NIDCAP e sviluppo neurocomportamentale: la Care del pretermine in TIN

Il secondo senso che si sviluppa è quello dell’udito. Con lo sviluppo di questo senso, si viene

anche a sviluppare l’apparato vestibolare, che permette al bambino di adattarsi ai movimenti

della madre. Inizia attorno alla ottava settimana di gestazione, per completarsi poi al quinto

mese di gravidanza.

Alla ventesima settimana, l’udito è paragonabile a quello di un adulto.

Nell’ambiente intrauterino, il bambino percepisce sia i suoni provenienti dall’esterno, sia quelli

interni dell’organismo della madre.

Il terzo senso che si sviluppa è quello della vista. Il feto già a circa 7 mesi e mezzo è capace

di vedere, anche se lo stimolo visivo è ridotto, anche se è comunque in grado di riconoscere

perfettamente il volto della madre ad una distanza di circa 20 cm.

L’olfatto ed il gusto sono gli ultimi due sensi che si sviluppano. L’olfatto, aiuta a riconoscere

successivamente alla nascita l’odore della madre, mentre il gusto, si sviluppa a partire dalla

settima settimana, con la formazione delle papille gustative, che diventano funzionanti

pienamente a partire dalla quattordicesima settimana. Si sviluppa così anche la deglutizione,

funzionante dalla dodicesima settimana.

È importante comprendere l’importanza dei sensi in un bambino, specie se pretermine, in

quanto la percezione di tutti i sensi è differente da quando il neonato è ancora nell’utero

materno (qui le luci ed i suoni sono filtrati) e quindi possono portare a risposte fisiologiche e

24 Nell’embrionologia (scienza che studia i processi tramite i quali gli organismi crescono e si sviluppano prima della

nascita), viene definito come embrione, l’organismo presente dal momento della fecondazione fino al termine dell’ottava

settimana e feto l’organismo presente dalla nona settimana di età gestazionale.

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comportamentali tipiche dello stress, che possono quindi andare ad incidere sullo sviluppo

neurologico.

4.3.1.2: Luci e rumori

Nei reparti di TIN (così come nei reparti di TI), vi è sempre una fonte luminosa, sia che

provenga dall’esterno, sia che sia di tipo artificiale. Questo non permette il rispetto dei ritmi

giorno/notte e quindi non favorisce la maturazione dei ritmi circadiani.

Ci sono studi che hanno dimostrato che un alto livello di rumorosità e luminosità nell’ambiente

può influire negativamente sull’attenzione/distrazione per lo svolgimento delle procedure.

Aumenta, cioè il “rischio terapeutico” (14).

Le stimolazioni sia visive che uditive troppo precoci hanno effetti destabilizzanti, andando a

disturbare il neonato.

Per quanto riguarda i rumori, uno studio condotto da Levy G.D., afferma che il sonno del

neonato è interrotto mediamente 132 volte durante le 24 ore, mentre il bambino non viene

disturbato per circa 4-9 minuti consecutivamente.

Un altro studio, di Narrigan D., afferma che il ricovero per più di 2 giorni in una TIN, potrebbe

aumentare di circa 10 volte la possibilità di sviluppare un distrubo uditivo.

Un terzo studio, condotto da Bellini nel 2004, afferma che il normale rumore del reparto di TIN è

caratterizzato dal rumore dei macchinari, dal parlare del personale e dagli allarmi, che possono

25

generare un rumore che è compreso tra i 65 ed i 90 dB .

Per quanto riguarda le luci, in uno studio condotto da Lasky nel 2009, ha dimostrato che i livelli

di luce nelle TIN non superano i livelli definiti dalle raccomandazioni dell’AAP (American

26

Academy of Pediatrics) (15). Gli ELBW (Extrimely Low Birth Weight) durante la loro degenza

27

sono soggetti ad una media di 70,56 lx , il massimo del buio a cui sono sottoposti è 21,19 lx,

mentre il massimo della luce a cui sono sottoposti è 138,10 lx. Le raccomandazioni sono quindi

rispettate solamente per lo 0,63% del tempo.

VandenBerg afferma che i cambiamenti di luce che sono presenti nel reparto di TIN sono dovuti

essenzialmente all’attività assistenziale, che spesso non segue i ritmi sonno-veglia del bambino

(16).

Nelle seguenti tabelle sono illustrati gli effetti benefici e collaterali di un adeguato od alterato

livello di rumorosità (Tab. 4.1) e luminosità (Tab. 4.2):

25 dB: è il simbolo dei decibel, che è l’unità di misura del rumore

26 TdA: Peso alla nascita estremamente basso. È un neonato che ha il peso alla nascita inferiore a 1000 grammi.

27 Lx: è il simbolo di Lux, che è l’unità di misura per l’illuminamento.

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Rumori

Livelli adeguati Livelli inadeguati

• •

Riduzione stress Alterazione ritmo sonno-veglia

• •

Adeguato ritmo sonno-veglia Iperattività

• •

Maggiore stabilità motoria Inibizione o disorganizzazione delle

• risposte ai suoni

Stabilizzazione dei PV •

• Alterazione del normale sviluppo del

Miglior crescita neuroevolutiva linguaggio

• Adeguato sviluppo del linguaggio, • Riduzione dello sviluppo dell’attenzione e

dell’attenzione e della percezione della percezione

• Fonte enorme di stress

• Alterazione dei PV

• Aumento rischio di apnea

Tabella 4.1: Effetti benefici e collaterali dell'adeguato livello di rumore

Luci

Livelli adeguati Livelli inadeguati

• •

Riduzione della FC Alterazione dell’acuità visiva e dei colori

• •

Miglioramento dei valori di FR e SpO2 Alterazione dell’elaborazione e

• dell’attenzione visiva

Riduzione attività motoria •

• Arresto della crescita oculare

Migliora ritmi biologici •

• Alterazione della memoria di

Facilitazione del sonno riconoscimento visivo e della regolazione

• Favorisce l’alimentazione del neonato e motoria visiva

la sua crescita • Alterazione dei normali PV

• Facilitazione della stabilità motoria • Alterazione delle ore sonno-veglia

• Prevenzione della ROP • Alterazione della crescita e dello sviluppo

Tabella 4.2: Effetti benefici e collaterali dell'adeguato livello di luce

Sono state quindi redatte delle raccomandazioni per migliorare gli ambienti delle TIN, nelle

quali sono definiti vari parametri per quanti riguarda i livelli di rumori (Tab. 4.3) e luci (Tab. 4.4),

come riassunto nelle seguenti tabelle: Rumori

• Livelli sonori di base in TIN non devono eccedere i 50 dB, con un limite massimo di 55 dB, ma

raggiungibili per un massimo di un’ora

• Livelli sonori notturni non devono essere superiori a 35 dB

• Livelli sonori dell’attrezzatura del reparto non devono eccedere i 40 dB

• I suoni di passaggio (campanelli, telefoni, etc.) non devono eccedere i 70 dB, in quanto sono

incompatibili con lo stato di sonno

• Livelli sonori nelle camere di degenza devono essere di 30 dB, nei corridoi di 40 dB

• Il lavoratore provvisto di DPI può essere esposto fino ad 87 dB; il lavoratore sprovvisto di DPI

può essere esposto ad un range tra 80 ed 85 dB

Tabella 4.3: Raccomandazioni livello di rumore

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Luci

• L’AAP raccomanda che i livelli di luce nelle TIN devono andare da 10 ad un massimo di 600 lx

• Il neonato nato prima della ventottesima età gestazionale, la protezione luminosa con

oscuramento continuo (< 20 lx) rappresenta la migliore condizione possibile

• Il neonato nato dopo la ventottesima età gestazionale, deve essere mantenuto oscurato

durante la notte (luce nell’area del paziente compresa tra 10 e 20 lx) e durante il giorno deve

essere tra 250 e 500 lx

• Le aree quali: modulistica, preparazione farmaci, PC, preparazione medicazione e lavaggio

mani possono produrre da 300 a 500 lx per area, fino ad un massimo di 1500-2500 lx nelle

aree di lavoro

• Le finestre esterne del reparto devono avere un vetro che impedisca la formazione o la perdita

di calore e devono essere situati ad almeno 61 cm dal letto del neonato per minimizzare la

perdita di calore. I vetri devono essere di colore neutrale oppure opacizzati, per limitare la

distorsione di luce e calore

Tabella 4.4: Raccomandazioni livello di luce

Un esempio di accorgimenti che possono essere presi, per quanto riguarda la riduzione del

rumore, sono quelli di utilizzare materiali fonoassorbenti, utilizzare guarnizioni di gomma nelle

porte, armadi e cassetti, modificare l’intensità di rumore degli allarmi, e dei telefoni e parlare a

bassa voce, evitando anche discussioni vicino alle incubatrici.

Per quanto riguarda la riduzione dei livelli di luce, si potrebbe attivare la luce solo sul neonato

che necessita di assistenza, lasciando spente le altre luci della stanza (soprattutto durante

l’assistenza notturna), oscurare le finestre, utilizzare il copri incubatrice.

Si deve tenere in considerazione anche un altro fattore. La luce “crea l’ambiente”, ovvero una

stanza ad elevati livelli di luminosità, produce un ambiente che da una sensazione di alta

tecnologia, ma al contempo crea disorientamento ed assenza di intimità.

L’obiettivo prefisso è quello di erogare un’assistenza infermieristica personalizzata e finalizzata

ad un armonico sviluppo neuroevolutivo di ciascun neonato pretermine.

È importante quindi osservare il neonato, al fine di individuare tutti i segnali che identificano che

la presenza di stress.

4.3.1.3: L’incubatrice

I neonati di età gestazionale bassa e di basso peso generalmente hanno una degenza più

lunga e la maggior parte di questa viene passata all’interno delle incubatrici.

Passando quindi la maggior parte del tempo al loro interno, oltre alle stimolazioni luminose e

rumorose del reparto ed alle prestazioni attuate, si vengono ad aggiungere anche stimolazioni

dell’ambiente interno all’incubatrice. Infatti, sono presenti il motore, l’umidificatore, la chiusura

e l’apertura degli oblò. 47

4.3.2: Le procedure e la gestione del neonato

Vediamo quindi adesso, quali sono le procedure che vengono attuate per la gestione del

neonato.

4.3.2.1: Le cure posturali

Curare non vuol dire solamente guarire, ma anche mantenere il benessere della persona,

accompagnandola e promuovendone le capacità.

Il posizionamento del pretermine nei primi mesi di vita è fondamentale per lo sviluppo

neuromotorio futuro, la promozione delle funzioni respiratorie, la prevenzione dello stress e la

facilitazione del sonno.

Il neonato pretermine non ha ancora i muscoli sviluppati. Il feto all’interno del liquido amniotico è

come se galleggiasse, quindi non risente o risente minimante della forza di gravità. Quando

nasce, la forza di gravità è circa 3 volte superiore rispetto a quella in cui si trova il feto, quindi

vince facilmente sul corpo del bambino. La sua pos