NIDCAP e sviluppo neurocomportamentale: la Care del pretermine in TIN

Scuola di scienze della salute umana

Corso di laurea in infermieristica

Il NIDCAP e lo sviluppo neurocomportamentale: la Care del pretermine in TIN

Relatore: Ilaria Ester Midea

Candidato: Alessio Serpa

Anno Accademico 2020/2021

Ringrazio i miei genitori Alessandra e Luigi, i miei nonni, gli zii e Tempesta per il supporto e l’aiuto che mi hanno dato in questo percorso.

Indice

• Introduzione ..................................................................................... 1
• Capitolo 1: Il neonato ...................................................................... 3
  • 1.1: Chi è il neonato .......................................................................................... 3
  • 1.2: Il neonato sano: le prime cure .................................................................. 4
    • 1.2.1: Il corretto posizionamento del neonato ....................................................................... 5
    • 1.2.2: Aspirazione delle vie aeree ......................................................................................... 5
    • 1.2.3: Prevenzione della perdita di calore ............................................................................. 6
    • 1.2.4: Clampaggio del cordone ombelicale ........................................................................... 7
    • 1.2.5: Attribuzione del punteggio Apgar ................................................................................ 8
    • 1.2.6: Identificazione del neonato ......................................................................................... 9
  • 1.3: Assistenza al neonato nelle prime ore di vita ......................................... 9
    • 1.3.1: Rilevazione dei parametri antropometrici .................................................................... 9
    • 1.3.2: Cure igieniche ........................................................................................................... 10
    • 1.3.3: Trattamento del cordone ombelicale ......................................................................... 10
    • 1.3.4: Esecuzione delle profilassi ........................................................................................ 11
    • 1.3.5: Registrazione dei dati ................................................................................................ 11
    • 1.3.6: Trasferimento al nido ................................................................................................ 12
  • 1.4: Osservazione e valutazione del neonato alla nascita .......................... 12
    • 1.4.1: Postura ...................................................................................................................... 12
    • 1.4.2: Lunghezza ................................................................................................................. 13
    • 1.4.3: Peso .......................................................................................................................... 13
    • 1.4.4: Cute ........................................................................................................................... 13
    • 1.4.5: Altre osservazioni ...................................................................................................... 14
    • 1.4.6: Sistema nervoso ....................................................................................................... 14
• Capitolo 2: Il neonato pretermine ................................................ 16
  • 2.1: Chi è il neonato pretermine .................................................................... 16
  • 2.2: Le cause della nascita pretermine ......................................................... 16
  • 2.3: Interventi per ridurre mortalità e morbilità del neonato pretermine ... 17
  • 2.4: Le principali difficoltà dei neonati pretermine ...................................... 17
    • 2.4.1: Difficoltà a mantenere una temperatura corporea adeguata ..................................... 18
    • 2.4.2: Difficoltà respiratoria legata all’immaturità dei polmoni ............................................. 18
    • 2.4.3: Difficoltà di alimentazione ......................................................................................... 19
    • 2.4.4: Rischio di infezioni .................................................................................................... 21
    • 2.4.5: Retinopatia del pretermine (ROP) ............................................................................. 21
    • 2.4.6: Rischio di emorragie cerebrali ................................................................................... 22
    • 2.4.7: Anemia ...................................................................................................................... 22
    • 2.4.8: Ittero .......................................................................................................................... 22
• Capitolo 3: La Terapia Intensiva Neonatale (TIN) ....................... 24
  • 3.1: L’ambiente ................................................................................................ 25
  • 3.2: Le stimolazioni sensoriali ....................................................................... 25
  • 3.3: Migliorare l’ambiente della TIN ............................................................... 25
  • 3.4: Chi lavora nelle TIN ................................................................................. 27
  • 3.5: Principali quadri patologici presenti in una TIN ................................... 27
  • 3.6: Interventi infermieristici in una TIN ........................................................ 28
  • 3.7: L’accoglienza dei genitori in TIN ............................................................ 29
    • 3.7.1: Il primo incontro con il padre ..................................................................................... 30
    • 3.7.2: Il primo incontro con la madre ................................................................................... 30
    • 3.7.3: Il primo incontro con entrambi i genitori .................................................................... 31
    • 3.7.4: Gli incontri successivi ................................................................................................ 31
    • 3.7.5: La comunicazione con i genitori stranieri .................................................................. 32
• Capitolo 4: La Care in TIN. Il metodo NIDCAP e lo sviluppo neurocomportamentale del pretermine ......................................... 34
  • 4.1: La teoria sinattiva .................................................................................... 34
  • 4.2: Il metodo NIDCAP .................................................................................... 35
    • 4.2.1: Il foglio di osservazione ............................................................................................. 36
    • 4.2.2: Il rapporto di osservazione ........................................................................................ 41
  • 4.3: Gli elementi del NIDCAP ......................................................................... 43
    • 4.3.1: L’ambiente ................................................................................................................. 43
      • 4.3.1.1: Lo sviluppo dei sensi ......................................................................... 44
      • 4.3.1.2: Luci e rumori ...................................................................................... 45
      • 4.3.1.3: L’incubatrice ...................................................................................... 47
    • 4.3.2: Le procedure e la gestione del neonato .................................................................... 48
      • 4.3.2.1: Le cure posturali ................................................................................ 48
      • 4.3.2.2: Il nido ................................................................................................. 50
      • 4.3.2.3: L’Holding ........................................................................................... 52
      • 4.3.2.4: Il Wrapping ........................................................................................ 52
      • 4.3.2.5: L’Handling e il Grasping .................................................................... 53
      • 4.3.2.6: Il pelle a pelle: la Kangaroo Mother Care (KMC) ............................... 53
    • 4.3.3: L’alimentazione ......................................................................................................... 55
      • 4.3.3.1: Alimentazione al seno ....................................................................... 56
      • 4.3.3.2: Alimentazione al biberon ................................................................... 59
    • 4.3.4: La TIN come reparto aperto ...................................................................................... 59
    • 4.3.5: Il dolore in TIN ........................................................................................................... 60
      • 4.3.5.1: Scala PIPP ........................................................................................ 62
      • 4.3.5.2: Scala NIPS ........................................................................................ 63
      • 4.3.5.3: Scala CRIES ..................................................................................... 64
      • 4.3.5.4: Scala DAN ......................................................................................... 64
      • 4.3.5.5: Scala EDIN ........................................................................................ 65
      • 4.3.5.6: Il NIDCAP e la gestione del dolore .................................................... 65
    • 4.3.6: Esempi di procedure stressanti o dolorose ............................................................... 67
      • 4.3.6.1: Le cure igieniche: bagnetto e cambio del pannolino ......................... 68
      • 4.3.6.2: La rilevazione del peso ...................................................................... 70
      • 4.3.6.3: Rimozione dei cerotti ......................................................................... 71
      • 4.3.6.4: Le visite mediche ............................................................................... 71
      • 4.3.6.5: L’aspirazione tracheale ..................................................................... 74
• Capitolo 5: La dimissione e la care a casa .................................. 77
  • 5.1: Preparazione alla dimissione ................................................................. 77
    • 5.1.1: La lettera di dimissione ............................................................................................. 79
  • 5.2: Educazione sanitaria e terapeutica ........................................................ 79
    • 5.2.1: Errori di terapia commessi al domicilio ...................................................................... 81
  • 5.3: Il proseguimento delle cure personalizzate .......................................... 85
• Conclusione ................................................................................... 86
• Bibliografia e sitografia ................................................................. 90

Introduzione

In Italia, circa il 90% dei neonati nasce vivo dopo una gravidanza a termine, è di peso appropriato e non presenta patologie oppure deficit congeniti. Benché i neonati che richiedono cure particolari siano relativamente pochi, essi incidono maggiormente sulla mortalità. Dato che non sempre si possono identificare in anticipo, è necessario quindi assicurare a tutti i neonati una nascita in condizioni di sicurezza.

Secondo un rapporto della OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), ogni anno circa 15 milioni di bambini nascono prima del termine delle 37 settimane di gravidanza. La prematurità è un evento traumatico che interrompe un processo molto complesso di maturazione fisica e psicologica del bambino, ma anche della madre. Grazie ad uno sviluppo di tecniche di terapia intensiva, negli ultimi anni si è assistito ad un miglioramento della sopravvivenza dei neonati pretermine.

Rispetto ad un neonato a termine, il pretermine deve affrontare molte difficoltà. Queste difficoltà sono tanto maggiori quanto più precoce avviene la nascita. Passa da uno stato di calma e serenità presenti nell’ambiente intrauterino, ad uno stato opposto, caratterizzato dalla separazione dalla madre e dalle prestazioni terapeutiche che possono essere anche molto invasive.

Il bimbo pretermine non è ancora in grado di sopravvivere autonomamente, per questo viene accolto nelle incubatrici e necessita quindi di personale medico ed infermieristico ad altissima preparazione per risolvere i problemi in cui il bambino può incorrere.

Inoltre, il bambino pretermine è anche soggetto a fattori stressanti che possono incidere sulla maturazione neurocomportamentale. Alcuni tra gli elementi stressanti sono relativi all’ambiente della TIN, in cui vi è la presenza di rumori e luci, ma anche le manipolazioni frequenti da parte del personale, che alle volte eseguono procedure interrompendo il sonno del bambino.

Con il passare del tempo, si è venuto ad affermare il concetto della Developmental Care, che è un insieme di interventi il cui obiettivo primario è quello di ridurre lo stato di stress nel bambino durante il periodo di degenza. Gli strumenti di cui questa terapia si avvale sono numerosi e vanno dalla partecipazione dei genitori alle cure del bambino, la cura posturale, la corretta manipolazione, i metodi di contenimento, la nutrizione, il contatto pelle a pelle (Kangaroo Mother Care) ed il controllo ambientale.

I neonati pretermine, quindi, non sono soggetti passivi, ma possono contribuire al loro stesso sviluppo. Su questo concetto si basa il NIDCAP, metodo che parte da una osservazione sistematica dei comportamenti spontanei del bambino, con lo scopo di fornirgli un’assistenza adeguata e personalizzata in base ai bisogni di quel momento.

Il NIDCAP è quindi un programma di assistenza e cura personalizzata per lo sviluppo del neonato, ed è una pratica innovativa per promuovere lo sviluppo ed il benessere, partendo dai segnali che invia per creare un ambiente tranquillo e contenitivo, che simuli l’ambiente intrauterino.

I primi due capitoli di questo elaborato, vanno ad illustrare chi sia il neonato, dandone la definizione e le sue caratteristiche nel primo capitolo, dove si parla del neonato sano, per poi nel secondo capitolo andare a parlare dell’attore principale del metodo NIDCAP, ossia il neonato pretermine, definendo chi sia e quali sono le potenziali cause che possono far sì che un bambino nasca prima del termine delle 37 settimane.

Il terzo capitolo andrà ad illustrare quale sia l’ambiente nel quale si viene a ritrovare il bambino prematuro, la Terapia Intensiva Neonatale, discutendo del macro e del micro ambiente, andando ad individuare quali siano le potenziali forme di stress per il bambino, ma anche l’importanza del dialogo con i genitori durante la degenza.

Nel quarto capitolo andiamo ad illustrare la metodica del NIDCAP, partendo dalla sua creazione ad opera della dottoressa H. Als, disquisendo dei vari approcci utilizzati per andare a ridurre lo stress nel bambino, aiutandolo a svilupparsi dal punto di vista neurocomportamentale.

Infine andremo, nel quinto capitolo, a parlare dell’importanza dell’educazione dei genitori per il proseguimento delle cure a casa, si andrà quindi ad analizzare soprattutto la parte relativa alla terapia farmacologica, in quanto è quella che mediamente mette più a rischio la vita del bambino, se somministrata in modo errato.

Capitolo 1: Il neonato

1.1: Chi è il neonato

È un tipo di bambino del tutto particolare che richiede attenzioni particolari. Al termine dello stress del travaglio e del parto, il neonato si trova in contatto con la realtà del mondo esterno che ha costretto il cambiamento fisiologico da fisiologia fetale a fisiologia neonatale (si ha il passaggio alla respirazione polmonare ed alla circolazione sanguigna autonoma, l’attivazione dell’apparato digerente e la vista che inizia a funzionare solamente al termine del parto) ed un adattamento all’ambiente dovuto al passaggio da ambiente intrauterino (ambiente estremamente confortevole, al riparo da luce e rumori, con una situazione di assenza di gravità) all’ambiente esterno, ambiente ricco di stimolazioni (anche sgradevoli, come luci e rumori forti, gravità).

Tutte queste trasformazioni permettono di individuare quali possono essere le difficoltà adattive che il neonato può incontrare nelle prime ore di vita e di quali stimoli si deve tenere conto per la valutazione del suo stato di salute.

Diamo delle definizioni:

• Periodo neonatale (sotto il profilo biologico e clinico): periodo che intercorre dalla nascita al 15^° giorno di vita.
• Periodo neonatale (fini statistici e di studio): periodo che intercorre dalla nascita al 28^° giorno di vita. È neonato solo il bambino dal giorno della nascita fino al 28^° giorno di vita. Questo è diviso in:
  • Periodo neonatale precoce: dalla nascita alla fine della 1^{^} settimana di vita
  • Periodo neonatale tardivo: dall’inizio 2^{^} settimana di vita alla fine della 4^{^} settimana di vita
• Periodo perinatale: dalla 28^{^} settimana di età gestazionale (bambino ancora non nato) al 7^° giorno di vita extrauterina.

I neonati possono essere classificati anche in base all’età gestazionale:

• A termine: nato tra la 37^{^} settimana e la 42^{^} settimana
• Pretermine: nato tra la 26^{^} settimana e la 36^{^} settimana + 6. In realtà ci sono anche nascite prima della 26^{^} settimana
• Post-termine: nato oltre la 42^{^} settimana
• Grande pretermine: se nato prima della 26^{^} settimana

Altra classificazione è quella in base al peso alla nascita. Qui entra in gioco il concetto di adeguatezza per il peso all’età gestazionale. Il bambino può nascere prematuro ma con un peso adeguato a quello dell’età gestazionale, ma può nascere anche a termine ma con un peso inferiore o superiore a quello dell’età gestazionale. È appropriato alla corrispondente età gestazionale quando è compreso tra il 10^° ed il 90^° percentile (Fig. 1.1) della popolazione di cui fa parte.

• Appropriati per l’età gestazionale (AGA = Adequate for Gestional Age): peso compreso tra il 10^° ed ...