Wound Care

-MUST

"Viene eseguita tc controllo che evidenzia complicanza intestinale. Sembra che durante la

procedura di chiusura ci sia stata una perforazione intestinale. Torna dalla SO in reparto con CV,

SNG, CVC. Monitorizzata e mantenuta a letto per le successive 24h, non potrà mangiare per altri

3gg. Risponde agli ordini verbali ed è in grado di girarsi da sola nel letto. Dagli EE risulta uno

scompenso glicemico corretto con terapia insulinica a orario."

Parte II - Luca Innocenti

Ulcere da pressione

La prima valutazione è l'inquadramento eziologico dell'ulcera; ciò permette di intervenire la dove

possibile, sulla rimozione delle cause.

Sono lesioni che si vengono a creare a causa di pressione, frizione, attrito, forze da taglio,

macerazione, ipomobilità e malnutrizione. La prevenzione consiste nell'eliminazione della pressione

attraverso cambio posturale e utilizzo di presidi e ridistribuzione delle pressioni. Inoltre può essere

utile l'utilizzo di fodere idonee e ausili per il posizionamento. Deve, ovviamente essere tenuta in

considerazione per prevenire le ulcere la cura della cute sana e un'alimentazione che possono

influire in maniera decisiva sulle ulcere da pressione. Le UdP sono indice di un basso livello

assistenziale.

Ma come si vengono a creare? L'eziologia delle UdP è molto semplice:

1. Ipertensione venosa e attivazione meccanismo a cascata;

2. Conseguente aumento di pressione del macro e microcircolo con alterazione capillare;

3. Fuoriuscita di macromolecole e riduzione della filtrazione del liquido interstiziale;

4. Edema, Trombosi capillare, necrosi tissutale

La prevenzione delle ulcere da pressione si basa sull'utilizzo dell'alimentazione, della

deambulazione, della chirurgia e dell'elastocompressione.

Il materiale per il trattamento delle UdP deve essere pulito e non sterile, poichè tutte le UdP sono

contaminate. 3

Stadiazione ulcere da pressione

Stadio 1: eritema della pelle non lacerata non reversibile alla digitopressione.

Stadio 2: ferita a spessore parziale che coinvolge epidermide e/o derma, che si può presentare come

abrasione, vescicole o leggermente cavitaria.

Stadio 3: ferita a tutto spessore che può coinvolgere la fascia muscolare senza attraversarla

Stadio 4: ferita a tutto spessore con danno muscolare e distruzione tissutale, necrosi fino al danno

osseo o strutture di supporto.

Valutare le dimensioni e eventuale tunnellizzazione, per valutare lunghezza e ampiezza possono

essere utilizzati vari metodi, ad esempio la pellicola con il pennarello.

Valutare la profondità per trovare direzione del tunnel e/o sottolineatura con l'ausilio di aghi cannula

senza ago. Quando le condizioni lo consentono, riempire la cavità di SF e conteggiando il

quantitativo introdotto fino alla fuoriuscita del liquido.

Valutare colore, odore, cute perilesionale e drenaggio intorno alla ferita; ricordarsi sempre che il

miglior modo di documentazione è la fotografia. È importante valutare il dolore con scale apposite.

Altre tipologie di lesioni cutanee sono:

-Le ulcere venose: Sono tipiche del terzo medio della gamba o della regione perimalleolare, che si

manifestano con cianosi, edema, assenza di dolore, parestesie, crampi notturni, prurito, senso di

pesantezza. Nasce da deficit di sangue, che ristagna a livello periferico. Fattori predisponenti

l'insorgenza sono il diabete e l'insufficienza cardiaca. Modalità di trattamento sono il bendaggio

elastocompressivo , le calze elastiche e le medicazioni avanzate.

-Le ulcere arteriose:colpiscono in genere la faccia anteroesterna della gamba sul terzo medio.

L'eziologia alla base è data dall'arteriopatia obliterante con riduzione del flusso >50%, deficit

irrorativo secondario a processi flogistico-trombotici o a distacco embolico. Possono essere

prevenute con chirurgia o anticoagulanti. Possono essere precedute da quadri eritematoso-

edematoso con coinvolgimento dei metatarsi, dita e talloni; altri segni e sintomi possono essere la

formazione di una placca necrotica secca e aderente a margini delimitati o ancora, la comparsa di

piccole ulcere a tipo satellitosi con probabile confluenza; infine il paziente può lamentare dolore

terebrante, a scossa, urenti, che aumenta in clinostatismo.

-Ulcere diabetiche: hanno eziologia data da neuropatia, arteriopatia o pressione. Deve essere

effettuata la prevenzione medica attraverso la stabilizzazione di valori glicemici e controllo della

viscosità ematica(più alti sono i valori glicemici e minori sono i risultati nel trattamento delle

lesioni, poichè le lesioni non guariscono. Monitorare l'HbA1c). Dovrà essere controllata

l'ipercolestrerolemia e l'ipertensione arteriosa. Ispezionare quotidianamente il piede e le unghie con

relativa cura della cute, del piede e delle unghie. Invitare ad utilizzare le calzature idonee e

correggere la postura. Utilizzare la classificazione di Wagner come scala di valutaizone di

riferimento.

-Deiscenza della ferita chirurgica

-Ulcera traumatica

-Ulcera tumorale

-Ustioni: sono improvvise e aggressive, da calore, da chimica o da radiazione. Prevenire lo

scompenso del BIE, delle complicanze infettive e della sintomatologia dolorosa

-Skin tears: lesioni da strappamento causate da rimossione di cerotto o da urto accidentale. Se il

lembo cutaneo c'è ancora, coprirlo. 4

Classificazione colorimetrica

Lesione gialla: indica una lesione nella fase sierosa, ricoperta da necrosi gialla umida (slough),

fibrina, pus, etc. In genere è maleodorante, ed è una lesione che non guarirà mai da sola. In base al

tipo di necrosi scegliere la medicazione. Obiettivo: sbrigliare, detergere, assorbire essudato e odore.

Lesione rossa: lesione detersa, in fase granulativa coperta di tessuto di granulazione. Obiettivo:

fornire un buon isolamento termico, una protezione al tessuto neoformato e ambiente umido

adeguato.

Lesione rosa: lesione in fase di riepitelizzazione, ferita che sta guarendo.

Lesione verde: indica infezione, complicanza del processo di guarigione e non una fase del

processo stesso. Obiettivo sarà sbrigliare, detergere e assorbire l'essudato e l'odore.

Lesione nera: lesione con escara o necrosi secca; obiettivo sarà detergere e rimuovere la necrosi.

Valutazione della lesione

Esistono delle scale di valutazione per valutare le lesioni, tipo la PUSH Tool o la PSST. La PSST è

più complicata rispetto alla PUSH Tool, ma è la più usata nella sperimentazione scientifica ma non

utilizzabile quotidianamente come la PUSH Tool, ma una tantum.

Preparazione del letto di ferita

Dopo 6 settimane una lesione che non è cicatrizzata viene considerata cronica poichè il processo di

riparazione prevede un processo di coagulazione che dura poche ore seguito da un processo

infiammatorio di durata di poche ore, seguito ancora da un processo di migrazione e proliferazione

e infine, da settimane a anni il processo di rimodellamento, che avvengono in questo ordine.

Le ferite è stato scientificamente dimostrato che guariscono meglio in un ambiente umido di

temperatura intorno a quella corporea intorno a 37°C, piuttosto che in ambiente secco. Con

ambiente umido si intende un particolare microcosmo che si realizza tra l'interfaccia della lesione e

la medicazione.

La disidratazione dei tessuti interferisce negativamente, riducendo la riproduzione cellulare a livello

della lesione.

In natura la crosta che si forma sulle ferite agisce da medicazione naturale mantenendo il letto della

ferita termostabile (non avremo nè dispersione di calore, nè entrata di freddo).

In questo caso la rigenerazione dell'epidermide comincia dopo 18 ore dal trauma, sotto una buona

medicazione semiocclusiva avviene dopo 6 ore.

La ricerca si è orientata verso le conoscienze dell'ambiente di guarigione e l'ambiente di

medicazione.

Obiettivo della Wound Bed Preparation è suggerire agli operatori un approccio completo alla

gestione del paziente con lesioni cutanee. Deve essere valutato il TIME, ossia:

Tessuto vitale o non vitale; la pulizia si fa con il debriedement del tessuto non vitale, che può

• essere:

-Autolitico: idogel, idrocolloidi, film

-Osmotico: alginati, pasta e granuli, poliacritati (se c'è veramente tanto essudato)

-Enzimatico: collaginasi, papaina, fibrinolisina (se c'è veramente molta necrosi o molto

tessuto fibrinico) 5

-Meccanico: ultrasuoni, terapia a pressione negativa (VAC), terapia a acqua a alta pressione

-Chirurgico: curettage

-Biologico: larve di Lucilia Sericata

Se si ha fretta di sbrigliare, come nel caso di una sacca di raccolta, si utilizza il curettage.

Infezione o infiammazione: le ferite croniche sono frequentemente colonizzate da batteri o

• funghi, quindi non si utilizza materiale sterile ma materiale pulito. Una carica batterica molto alta

(10^6 unità formanti colonie) limitano seriamente la guarigione della lesione. La presenza di

biofilm, cioè colonie di batteri rivestite da uno strato polisaccaridico, può ritardare la guarigione

della lesione. Per gestire la carica batterica residente sulla pelle, effettuare una buona detersione

con acqua del rubinetto o SF o RA effettuando un'irrigazione compresa tra 0.5-1 atm. Non è

necessario fare sempre antisepsi: è necessario quando ci sono segni locali di infezioni o

infiammazione, nei pazienti diabetici o immunocompromessi; quando necessario avvalersi di

medicazione a base di argento, composti a base di iodio o preparati a base di clorexidina.

Ricordarsi sempre che l'antisettico deve essere risciacquato. Approntare una terapia ATB mirata

nei pazienti ocn batteriemie, sepsi, cellulite ingravescente o osteomieliti.

Macerazione o secchezza: utilizzo di medicazioni in grado di creare un ambiente umido. Per

• questo posso intervenire con medicazioni avanzate, bendaggio compressivo e/o pressione topica

negativa.

Epidermide: c'è? Come è?

•

Medicazioni avanzate: classificazione

Idrocolloidi

• Alginati

• Idrogeli

• Film

• Schiume

• Idrofibre

• M. A contenuto salino

• M. All'argento

• M. All'cadexomero iodico

• M. A captazione batterica

• Altre

•

Idrocolloidi

Utilizzare come medicazioni primarie o secondarie, sono miscele di polimeri naturali o sintetici,

sospesi in migrogranuli in una matrice adesiva. Interagiscono con la lesione in modo lento, subendo

una trasformazione fisica nel cedere i componenti alla lesione. Questa caratteristica permette la non

aderenza al letto di ferita e l'aderenza alla cute sana. Sono relativamente permeabili ai gas; l'ultimo

strato è costituito da film di copertura di poliuretano.

Da cambiare ogni 5/7 giorni.

Controindicati in presenza di ferite infette e su ferite essud