Wound Care

Trattamento delle lesioni cutanee

Daniela Bonanni - Luca Innocenti

Parte I - Daniela Bonanni

Cocci Nella, 75 anni, con arteriopatia agli arti inferiori e DM2 gestito con la dieta. Presenta incontinenza da sforzo gestita con pannolino, fa uso di antipertensivi e diuretici per un pregresso ictus avvenuto 3 anni fa e disfagia di grado 2. Usa occhiali e protesi acustica. Deambula con bastone. A volte non ricorda i giorni della settimana o in che stagione siamo. È curata dalla figlia anche nell'abbigliamento ma riesce a andare in bagno, vestirsi e lavarsi con un minimo aiuto. Vive da sola con il sostegno della figlia e 4 volte la settimana con la nipote.

Nell'ultimo anno ha avuto 2 coliche addominali e le è stata diagnosticata una calcolosi alla colecisti per la quale è in lista di attesa per un intervento programmato di colecistectomia. Viene ricoverata, pesata (60 kg) e misurata (1.63 m) e preparata per l'intervento.

Accertamento infermieristico in funzione della prevenzione delle UdP

Fattori predisponenti

• AAI: L'arteriopatia è un fattore di rischio (FdR) perché i pazienti con malattie arteriose hanno alta probabilità di sviluppare una UdP anche a seguito di compressione locale relativamente bassa, poiché è ridotta la perfusione tissutale.
• Difficoltà di deambulazione
• DM2
• Età avanzata: L'età aumenta la suscettibilità alle UdP per:
• Diminuzione del tessuto adiposo
• Diminuzione della percezione al dolore
• Ridotta elasticità cutanea
• Rallentamento nella guarigione delle ferite
• Ridotta risposta immunitaria
• Riduzione del microcircolo
• Pregresso ictus
• Disfagia grado 2 e correlata malnutrizione: La malnutrizione e/o cachessia è strettamente collegata con la formazione di UdP ed è caratterizzata da ipoalbuminemia, bilancio azotato negativo, anemia.
• Incontinenza e correlata macerazione: Il coefficiente di frizione di una pelle umida è 2 volte superiore a quella di una pelle secca. La pelle umida è più fragile e facilmente lesionabile. Le linee guida raccomandano di utilizzare, se possibile, sapone 1 volta al giorno, possibilmente con un pH di 7.3 (neutro). In alternativa, si raccomanda di utilizzare oli detergenti, che ricostruiscono lo strato lipidico.
• Percezione sensoriale: Ansia, paura e difficoltà psicologiche e distacco pratico e affettivo possono causare nell'anziano stato confusionale acuto. È una condizione frequente: basti pensare che all'ingresso il 15% dei pazienti sono in stato confusionale acuto, può insorgere durante il ricovero nel 20-30% dei ricoverati in medicina e fino al 60% nei reparti chirurgici, specialmente in seguito a interventi ortopedici e di chirurgia toracica.

Valutazione del soggetto a rischio

• Condizioni generali dell'assistito attraverso l'EO
• Autonomia di movimento
• BARTHEL
• Nutrizione
• MUST
• BRADEN

Nel paziente chirurgico si suggerisce una rilevazione a tempo 0 (ricovero) per poi ripeterla 4 giorni post-operatori. Se il percorso clinico è stato lineare il paziente in 3-4 giorni ritroverà le funzioni di autonomia che aveva al tempo 0; se la rivalutazione mette in evidenza un ritardo nel recupero funzionale è necessario intervenire sulla prevenzione valutando il livello di rischio di UdP.

Inviata in sala operatoria alle 10 e rientra alle 11.30. La figlia chiede informazioni e il medico informa che è stato eseguito in laparoscopia e che è in probabile dimissione per il giorno successivo. Per la sera viene mantenuta a dieta idrica e mangerà dieta leggera a colazione.

Il giorno dopo la signora presenta TC 37.9, spossatezza, tanto da non potersi alzare dal letto. All'esportazione dello staff infermieristico tenta di alzarsi ma rischia di cadere per lipotimia. La signora rimane a letto e viene somministrato paracetamolo. La figlia la trova ipertermica, dolorante, in un bagno di sudore. Il medico dice che faranno tutti gli esami del caso, RX di controllo e eventuale TC torace per valutare la situazione polmonare e eventuali complicanze dell'intervento. Il medico esclude un'infezione della ferita, dato che l'intervento è stato eseguito in laparoscopia, ma non è convinto circa la situazione polmonare. Si imposta antibiotico a ampio spettro, si prelevano emocolture e si aspettano le risposte del laboratorio. La paziente rimane a letto altre 24 ore e viene impostata una dieta idrica. Impostata terapia del dolore con morfina. Nella si sente gonfia con poca voglia di mangiare, stanca e con poche forze. Da quando è entrata non ha evacuato né sembra canalizzata all'aria. Si alza solo per andare in bagno, ha vertigini per cui chiama per farsi accompagnare. Torna a letto e tra febbre e stanchezza, cade in uno strano torpore. Nonostante lo stimolo da parte del team, non riesce a stare seduta, ha dolori dappertutto e principalmente dorme.

Meccanismi di insorgenza delle UdP

• Frizione
• Macerazione
• Attrito
• Pressione

La pressione è il fattore di base nel meccanismo di insorgenza. La pressione di occlusione dei capillari a livello dei capillari si dice sia 32 mmHg. Quando un tessuto viene sottoposto per lungo tempo a una pressione esterna superiore a questo livello si verifica una riduzione dell'apporto ematico. Un danno tissutale si verifica per bassi livelli di pressione mantenuti per lungo tempo sia per pressioni elevate mantenute per poco tempo. Una pressione di 60-70 mmHg mantenuta per tempo superiore a 2 ore induce danni irreversibili.

Nei soggetti allettati e immobili i talloni devono essere sollevati mediante posizionamento di cuscino sotto la gamba dall'incavo del ginocchio alla caviglia. Nessun MAD riesce a ridurre efficacemente la pressione sui talloni.