Malattie ortopediche nel neonato

INTRODUZIONE

La prima valutazione del bambino avviene nella fase immediatamente post-natale. Questa valutazione viene

effettuata dal pediatra-neonatologo che è assolutamente in grado di vagliare correttamente il neonato e la sua storia

ed inviarlo ad una visita ortopedica neonatale in caso fosse necessario un accertamento diagnostico.

Nella valutazione neonatale si fa sempre riferimento sia all'anamnesi familiare (alla presenza cioè di patologie

ortopediche nei genitori) sia all'anamnesi prossima (cioè al tipo di gravidanza, alle modalità di parto e ai primi

momenti di vita extra-uterina). Esistono infatti delle patologie congenite nel campo ortopedico che necessitano di

trattamento immediato e non ci riferiamo ovviamente al piede torto che è tanto evidente nella sua manifestazione

clinica che non può certo sfuggire. Ci riferiamo specialmente alla lussazione evolutiva dell'anca che, a volte, è indotta

da un parto distocico o da una presentazione podalica del bambino.

È indispensabile, quindi, un corretto esame obbiettivo al fine di osservare soprattutto alla nascita e nei primi mesi di

vita: - La normalità dell’escrisione articolare,

- L’assenza di atteggiamenti deformi,

- La validità muscolare

Per quanto riguarda gli anni successivi invece si va ad osservare:

- Eventuali anomalie del rachide,

- E la correttezza nella deambulazione.

Dopo la valutazione post-natale la prima visita ortopedica va fatta appena il bambino ha assunto stabilmente la

posizione bipede e deambula senza ausili. Questa visita la riteniamo opportuna come accertamento preventivo.

Inizialmente si valuterà ovviamente che non vi siano deformità scheletriche nella forma del piede, nell'allineamento

degli arti inferiori e superiori e nella corretta postura della colonna vertebrale. Il piede piatto solitamente non può

essere valutato prima dei 3-4 anni. Deve cioè scomparire quel cuscinetto adiposo, caratteristico della prima infanzia, e

che può nascondere l'arco plantare. Nel caso in cui il piattismo persistesse dopo i quattro anni, e solo in presenza di

deambulazione scorretta (a punte extraruotate) e difficoltà nella corsa, si possono utilizzare piccoli plantari modellanti

l'arco, mai oltre gli 8-10 anni di età e poi mai la vecchia scarpa ortopedica che nel bambino sano e normale non

dovrebbe mai essere usata. A tale proposito vogliamo ribadire che il piede del bambino, nei limiti concessi dal clima e

dalle necessità sociali, deve essere lasciato senza calzatura il più possibile. Non va dimenticato che esso è un

importante terminale propriocettivo e non va privato del suo contatto diretto con il terreno e dello stimolo per quei

muscoli, cosiddetti cavizzanti, che possono anche parzialmente correggere il piattismo. 2

DISPLASIA EVOLUTIVA CONGENITA DELL’ANCA

La displasia dell’anca, detta anche lussazione congenita dell’anca è l’anomalia scheletrica più frequente alla nascita

per cui la testa del femore ha perduto parzialmente o totalmente i rapporto con il cotile. Interessa prevalentemente il

sesso femminile (con un rapporto di 5 a 1) e ha carattere eredo-familiare multifattoriale tra cui i fattori di sviluppo

acetabolare e fattori per quanto riguarda la lassità articolare; ha un incidenza dell’1 per 1000 e gli esiti di questa

condizione rappresenta il 70% delle cause di artrosi secondaria nell’adulto. Può essere riconosciuta con estrema

precocità e, con i dovuti provvedimenti può essere risolta senza alcuna conseguenza per il bambino, se la displasia

dell’anca viene trascurata si possono avere serie conseguenze sulla deambulazione del bambino.

Se ne distinguono vari morfotipi in base alla gravità:

 La cosiddetta pre-lussazione o displasia semplice in cui la testa del femore si trova nell’acetabolo ma può,

con manipolazione fuoriuscirne in maniera forzata e quindi diventare sub-lussata;

 la sublussazione in quanto la testa del femore è spostata lateralmente ed in alto, ma non ha perso il rapporto

con l’acetabolo e può essere ricondotta in posizione con particolari manovre;

 la lussazione non riducibile nella quale la testa del femore rimane permanentemente al di fuori della cavità

acetabololare.

Manifestazioni cliniche

Per esaminare l’anca di un neonato ci si avvale del test di Ortolani. Questo test consiste in una manovra in grado di

ridurre un anca dislocata recentemente (è più probabile che risulti positivo in bambini di 1-2 mesi di età perché deve

passare del tempo in modo che abbia luogo una vera dislocazione). Nel praticare questo test la coscia è flessa ed

abdotta e la testa femorale è sollevata anteriormente nell’acetabolo. Se è possibile una riduzione la rilocalizzazione si

avvertirà come un attrito. Al contrario contratture in abduzione possono indicare una displasia dell’anca contro

laterale.

Nel bambino si possono osservare un numero asimmetrico di pieghe cutanee della coscia e un apparente

accorciamento di un arto, il livello irregolare delle ginocchia quando i piedi del bambino supino vengono messi

entrambi su un piano d’appoggio rigido con le anche e le ginocchia flesse (segno di Galeazzi), che indicano la presenza

di DEA con dislocazione prossimale della testa del femore.

Valutazione radiografica

La stabilità dell’anca, come pure lo sviluppo aceta bolare, vengono valutati accuratamente in neonati tramite l’ausilio

dell’ultrasuonografia dinamica. La valutazione radiografica nei bambini include le radiografia anteropoteriori e quelle

laterali (a rana) di Launstein della pelvi.

Trattamento

La cura della displasia dell’anca varia in funzione della serietà del problema ed al periodo diagnostico:

 Alla nascita: quando un anca instabile viene riconosciuta al momento della nascita, è di solito sufficiente

mantenerla nella posizione di flessione e di abduzione per 1-2 mesi.

 Età 1-6 mesi: a questa età si può sviluppare una vera e propria dislocazione, di conseguenza la cura è

orientata verso la riduzione della testa femorale nell’acetabolo. Il tutore di Pavlik è lo strumento

maggiormente usato in questa fascia d’età.

 Età 6-18 mesi: nei lattanti più grandi una riduzione chirurgica a cielo chiuso è il metodo di cura maggiormente

usato.

 Età 18mesi 8 anni: dopo il 18esimo mese di vita le malformazioni sono tanto gravi che si effettua una

riduzione a cielo aperto seguita da uno osteotomia del cinto pelvico, un’osteotomia femorale o entrambe per

riallineare l’anca. 3

EPIFISIOLISI (SETF)

Per epifisiolisi si intende lo scivolamento dell’epifisi della testa del femore dovuta ad una lesione ossea-cartilaginea,

rappresenta il più frequente disturbo adolescenziale dell’anca le cause non sono ancora ben conosciute ma i possibili

fattori di rischio possono essere l’obesità ed il forte sovrappeso, gli squilibri ormonali o traumi dovute a possibili

attività sportive brusche e di contatto.

Manifestazioni cliniche

La sintomatologia all’ispezione si limita a dolore che il bambino prova all’inguine e all’anca e nei tentativi di

mobilizzazione dell’anca. In uno SETF cronico e duraturo, il paziente lamenta un andatura antalgica, di solito zoppica, e

l’arto affetto è ruotato esternamente. Alla mobilizzazione dell’anca si evidenzierà una perdita di rotazione interna, e

un accentuazione della rotazione esterna. Inoltre quando l’anca è flessa progressivamente ruoterà esternamente. Per

evidenziare il problema è sufficiente una radiografia dell’anca.

Trattamento

Gli obiettivi del trattamento sono prevenire un ulteriore scivolameto e ridurre le complicanze. l’unico rimedio è

l’intervento chirurgico (epifisiodesi) in anestesia generale ed il paziente viene dimesso dopo uno o due giorni ma per il

successivo mese dovrà servirsi dell’ausilio delle stampelle per rischio di caricamento sulla gamba operata e

successivamente dopo circa quattro-sei mesi, salvo complicazioni e una corretta riabilitazione il bambino potrà

tornare a fare sport e seguire tutte le attività che svolgeva in precedenza. 4

IL MORBO DI PERTHES

Il morbo di Perthes, è una malattia tipica dell'infanzia, caratterizzata da un'interruzione del flusso di sangue diretto

alla testa del femore. Tale interruzione fa sì che la testa del femore vada incontro, prima, a un indebolimento, poi ad

una rottura.

Il morbo di Perthes è anche noto come morbo di Calvé-Legg-Perthes in quanto deve il suo nome ai chirurghi

ortopedici Jacques Calvé, Arthur Legg e Georg Perthes, i quali furono i primi, nel 1910, a descrivere la malattia.

L'indebolimento e la rottura della testa del femore sono causati da un'interruzione del flusso ematico diretto a

questa stessa porzione ossea. Infatti, private della normale irrorazione sanguigna, le ossa vanno lentamente incontro

a un processo di morte, noto come osteonecrosi.

Secondo una ricerca anglosassone, nel Regno Unito, il morbo di Perthes colpisce un bambino ogni 1.200.

Sebbene possa insorgere a qualsiasi età dell'infanzia, è più frequente tra i 4 e gli 8 anni.

Gli individui che maggiormente ne soffrono sono i soggetti di sesso maschile: il rapporto maschi/femmine, infatti, è

risultato di circa 4:1.

In genere, le manifestazioni patologiche legate al morbo di Perthes tendono a comparire in modo graduale. Tra

i sintomi e i segni tipici abbiamo:

 Zoppia. È il segno più caratteristico; inizialmente è appena accennata ma, nel giro di poche settimane, la

zoppia diventa un problema evidente.

 Senso di dolore e rigidità in corrispondenza dell'anca colpita e dell'inguine adiacente. Talvolta, dolore e

rigidità si estendono anche all'intera gamba (compresa l'articolazione del ginocchio).

 Ridotta mobilità articolare dell'anca

 Indebolimento e ipotrofia dei muscoli dell'arto inferiore interessato. La frattura ossea della testa del femore

impone al paziente di stare a riposo assoluto. Con l'immobilità forzata, i muscoli inutilizzati riducono il loro

volume e questo porta ad un ipotrofia di questi ultimi; tutto ciò emerge dal confronto tra l'arto inferiore

malato con quello sano.

 Accorciamento dell'arto inferiore affetto. Le ripetute fratture rendono l'arto inferiore colpito leggermente

più corto di quello sano.

Il morbo di Perthes è solitamente unilaterale (cioè a carico di un'anca soltanto). Tuttavia, in alcune circostanze

piuttosto rare può essere bilaterale ed interessa entrambe le anche.

Complicanze

Talvolta, il processo di saldatura ossea può avvenire in maniera errata. Ciò fa sì che la test