La demenza: identificazione e strategie di assistenza infermieristica

Se stiamo attenti, mente e occhi ben aperti, troveremo

un significato anche nelle cose più comuni, troveremo

spiegazioni precise che altrimenti trascureremmo

attribuendole al caso. Richard Bach 3

INTRODUZIONE......................................................................................................................

....................................................................................... 4

CAPITOLO PRIMO: LA DEMENZA

.................................................................................................................................. 4

1.1 D EFINIZIONE .......................................................................................................................... 5

1.2 C LASSIFICAZIONE ........................................................................................... 5

1.2.1 D :

EMENZE REVERSIBILI O CURABILI

............................................................................................................................. 7

1.3 E

PIDEMIOLOGIA

..................................................................................................................................... 8

1.4 E

ZIOLOGIA ..................................................................................................................... 10

1.5 F

ATTORI DI RISCHIO

.............................................................................................................................. 11

1.6 P

REVENZIONE ................................................................................................................. 12

1.7 D D

EMENZA E ELIRIUM

..................................................................................................................................... 13

1.8 D IAGNOSI

1.8.1 GDS ..................................................................................................................................... 17

1.8.2 MMSE .................................................................................................................................. 20

1.8.3 CDR ..................................................................................................................................... 22

1.8.4 QUALID .............................................................................................................................. 24

............................................................................................... 25

1.9 T RATTAMENTO FARMACOLOGICO 27

CAPITOLO SECONDO: IL TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO...........................

................................................................................................................. 27

2.1 C ARATTERI GENERALI ............................................................................................................. 28

2.1 R EMINISCENCE THERAPY

............................................................................................................................ 29

2.2 D OLL THERAPY .......................................................................................................................... 31

2.3 A ROMA TERAPIA ....................................................................................................... 34

2.4 A A T

NIMAL SSISTED HERAPY

......................................................................................................................... 37

2.5 M T

USICO ERAPIA ................................................................................................ 39

2.6 R EALITY ORIENTATION THERAPY

.............................................................................................................................. 41

2.7 C ONCLUSIONI ........................................................................................................................ 42

2.8 R INGRAZIAMENTI

.................................................................................................................... 43

BIBLIOGRAFIA:

B , U. P , G. (2017).D C L M

ONUCCELLI E ALERMO EMENZA A ORPI DI EWY E ALATTIA DI

............................. 43

P : . F O B , 56(1) , 3-4.

ARKINSON CON DEMENZA DIAGNOSI E CLINICA OCUS N RAIN

B , Y. (2017). A : W . M N T , 55(10),

RAZIER ROMATHERAPY HAT YOU NEED TO KNOW EDICAL EWS ODAY

........................................................................................................................................ 43

1320-1323. ........................................................................................................................ 48

SITOGRAFIA: 2

Introduzione

Questo elaborato di tesi vuole indagare, tramite una revisione di letteratura,

l’efficacia dei trattamenti non farmacologici negli individui affetti da decadimento

cognitivo. Questo perché disturbi di memoria sono spesso i primi e più sensibili

indicatori della presenza di un danno cerebrale, malgrado possano rappresentare un

normale evento legato all’invecchiamento. L’aumento della vita media nel nostro

paese, cosi come negli altri paesi sviluppati, Ha comportato un progressivo

invecchiamento della popolazione con un incremento del numero di persone

implica un aumento dei rischi per la salute e l’autonomia

anziane, il quale

dell’individuo. Tra le tante problematiche più comuni che possiamo riscontrare nei

soggetti in età senile troviamo la demenza, la quale ad oggi non presenta ancora

una cura farmacologica efficace proprio perché si conosce poco sulla sua

eziopatogenesi e sulle sue dinamiche relazionali-comportamentali. Non essendoci

una cura definitiva, la persona affetta da demenza è destinata ad un progressivo

decadimento cognitivo e fisico. Dato che le persone affette da tale problematica

soffrono, è necessario offrire loro il maggior numero di strategie possibili per poter

vivere e transitare in modo sereno e dignitoso attraverso la loro malattia. Il presente

lavoro si articola in due fasi: la prima fase è volta a definire cosa siano le demenze,

quali tipologie esistono e come si suddividano. Successivamente le demenze

vengono inquadrate in un contesto epidemiologico, segue la trattazione

dell'eziopatogenesi per passare poi ad analizzare gli aspetti sanitari, la diagnosi, gli

attori della diagnosi e gli strumenti d'ausilio per la diagnosi differenziale. Infine, il

secondo capitolo si articola nella descrizione generale sul perché vengano utilizzati

i trattamenti non farmacologici seguita da una approfondita revisione sulle terapie

non farmacologiche. 3

Capitolo primo: la demenza

1.1 Definizione dementĭa, dēmens ‘demente’ 1

La parola "demenza" deriva dal lat. deriv. di -ēntis . Il

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)definisce la

demenza come un disturbo acquisito e con base organica delle funzioni cognitive

precedentemente assimilate come : memoria,sia a breve che a lungo termine, almeno

un deficit che riguardi la capacità di giudizio,di comunicazione,il pensiero astratto e

l'orientamento nello spazio-tempo,con conservazione dello stato di coscienza vigile.

Per cui,si usa termine demenza per definire il declino delle capacità intellettive di

una persona, abbastanza grave da interferire con le attività della vita quotidiana e che

non fa parte del normale processo di invecchiamento; questo progressivo

deterioramento mentale può avere diverse origini dagli esiti sia reversibili che

irreversibili. Inoltre, risulta difficoltoso formulare una diagnosi precisa per le diverse

forme di demenza dato che esse tendono ad avere sintomi clinici significativamente

simili soprattutto nello stadio iniziale della malattia. Per cui possiamo definire le

demenze come il risultato di una complessa interazione tra fattori diversi come:

2

interazioni con malattie,fattori genetici e modificazioni neurochimiche . Oltre a tali

modificazioni,si è osservato che i pazienti affetti da demenza tendono a sviluppare

chiamati con l’acronimo di

disturbi comportamentali (Lyketsos et al. 2000)

behavioral and psychological symptoms in dementia (BPSD),si intendono i sintomi

non-cognitivi dei pazienti con demenza che includono: aggressività fisica e

verbale,agitazione,sintomi psicotici,disturbi del sonno,depressione e vagabondaggio.

(IPA Consensus conference, 1996).

l’Enciclopedia: Dizionario Medico.

1 Dati presi da: La biblioteca di repubblica (2004).

2 Dati presi da: Istituto superiore di Sanità (1992). 4

1.2 Classificazione

1.2.1 Demenze reversibili o curabili:

Esse rappresentano il 15% di tutte le demenze e sono distinguibili in

sistemiche(malattie deficitarie come carenza di vitamina b12,acido folico,ipo ed

ipertiroidismo,AIDS,malattia di Lyme,Vasculiti,sarcoidosi,L.E.S,demenza

alcoolica,alterazioni funzionalità surrenalica ed ipofisaria,insulinoma,sindrome apnee

morfiche,radiazioni,ipossia,dialisi,carenza di tiamina) o associate a malattie

neurologiche (idrocefalo normoteso,tumori cerebrali operabili,neurosifilide).

La demenza vascolare,detta anche VD (Baldinelli,Fiori e Silvestrini, 2016), è una

delle forme più diffuse insieme alla demenza di Alzheimer chiamata anche AD,tant’è

che è comune osservare quadri clinici in cui le due sono associate andando così a

formare un quadro clinico misto. Analizzando in maniera più approfondita, possiamo

osservare che il disturbo della demenza vascolare è qualitativamente differente

perché nelle AD si ha una progressiva compromissione della memoria,che man mano

viene persa diventando irrecuperabile. Al contrario, nei pazienti affetti da VD, si

presentano problemi esecutivi nel recupero delle informazioni che diventa sempre

più lento e complesso anche se può essere facilitato da stimolazioni semantico-

lessicali (Bressler et al. 2010).

La demenza a Corpi di Lewy detta anche DLB, è caratterizzata da lesione corticali

che sono,infatti,costituite dai cosidetti corpi di Lewy. Essi sono inclusioni

intracitoplasmatiche eosinofile che furono descritte per la prima volta dal medico

anatomopatologo F.H. Lewy 1912 nel mentre studiava i cervelli delle persone affette

dal Morbo di Parkinson dove tali inclusioni sono facilmente riscontrabili. La grave

compromissione si raggiunge in un arco di tempo che va da 1 a 5 anni e come

quadro clinico principale abbiamo: un oscillamento del livello di attenzione

,allucinazioni visive ricorrenti,tipicamente complesse e ben strutturate ed infine,il

parkinsonismo spontaneo.La demenza a Corpi di Lewy in assenza di aggregati neuro

5

fibrillari e di placche senili si identifica come sindrome clinica autonoma i confronto

alle altre categorie di demenze primarie (Bonuccelli,Palermo e Ceravolo, 2016).

La malattia di Pick,detta anche fronto-temporale ha la caratteristica, al contrario delle

altre tipologie di demenze, di manifestarsi nelle persone giovani comprese tra i 45-65

3

di anni età . Tale malattia è causata da proteine difettose che si accumulano nelle

cellule neurologiche impedendone il corretto funzionamento. Nel danneggiamento

dei lobi frontali si osservano sindromi apatiche,disinibitorie e ossessivo-compulsive

(Passafiume e Di Giacomo, 2017). Mentre invece in un danno avanzato del lobo

temporale può comparire la sindrome di Kluver-Bucy,caratterizzata dalla tendenza

esagerata dall’esplorazione degli oggetti con la bocca,l’ipersessualità e totale assenza

di aggressività e paura (Lilly, J. et al. 1983).

Il morbo di Parkinson fu descritto per la prima volta da James Parkinson 1817 ,è una

condizione neurodegenerativa comune che di solito presenta sintomi correlati a

bradicinesia asimmetrica, tremore a riposo, rigidità e instabilità posturale e si ha

degenerazione dei neuroni dopaminergici presenti nella sostanza grigia,infatti viene

definita come malattia progressiva del sistema extrapiramidale. La diagnosi corretta

può essere difficile poiché molte condizioni, tra cui tremore, andatura e disturbi

parkinsoniani atipici, possono imitare la malattia di Parkinson. Tale malattia può

presentare sintomi motori e non motori imprevisti, e quindi può mascherarsi da un

numero di disturbi reumatologici, neurologici, del sonno e dell'umore. Un'attenta

valutazione clinica, informata da criteri diagnostici ben validati, è importante nella

formulazione diagnostica iniziale. In casi incerti o ambigui, il follow-up con il

monitoraggio della risposta al trattamento di solito fornisce la diagnosi corretta,

come validato negli studi di follow-up post mortem. La malattia di parkinson

premotoria è una gamma di sintomi non motori, in particolare disturbi del sonno e

costipazione, che possono manifestarsi fino a 20 anni prima dell'insorgenza della PD.

(Ali, K. e Morris, H.R, 2015)

3 Dati presi da: Istituto Superiore di Sanità (2018) 6

La demenza di Alzheimer risulta essere la causa di demenza più diffusa nella

popolazione anziana a livello mondiale è caratterizzata da modificazioni

degenerative della corteccia cerebrale e si presenta sia in età presenile tra i 50 ed i 60

anni,sia in età senile sopra i 65 anni (Cappa,Farina e Foderaro 2012). Non si è ancora

scoperta la sua eziologia. Inoltre, l'alzheimer è caratterizzato da un inizio subdolo e

progressivo,per lungo tempo vi è assenza di manifestazioni fisiologiche o alterazione

neurologiche,infatti questo rende la suddetta demenza difficile da diagnosticare

(Cristini et al. 2017).

1.1 Epidemiologia

Oggigiorno si stima che la prevalenza delle persone nel mondo affette di demenza sia

di circa 47 milioni (vedi figura n.1) il cui numero è previsto aumentare a 131,5

milioni nel 2050 (Martin et al. 2015).

L’Italia presenta circa 12.639.000 di anziani aventi età uguale o superiore a 65

anni,classificandosi cosi al secondo posto a livello europeo (ISTAT 2013).

Le stime effettuate nel 2015 in Europa è stata rilevato un aumento di casi di demenza

del 25%,in Asia del 49%,in Africa del l’8% e nelle Americhe del 18% (Mecocci, P. e

La prevalenza della malattia aumenta con l’età, ed è maggiore nel

Ferracci, F. 2016).

femminile, soprattutto per la malattia dell’Alzheimer

sesso (Skoog, I. 1994). 7

F 1: D

IGURA IAGRAMMA A TORTA CHE MOSTRA LA PREVALENZA DI CIASCUN TIPO DI

.

DEMENZA NELLA POPOLAZIONE ITALIANA

Ripreso da: Incidence and risk of dementia, The Rotterdam Study.

1.4 Eziologia

Come già riportato,a seconda della tipologia di demenza si hanno cause sconosciute

o generalmente multifattoriali. Esse possono derivare da diverse condizioni ma

principalmente da malattie primitive,infatti la demenza si verifica spesso in pazienti

con la Corea di Huntington,paralisi sopranucleare progressiva ,malattia di

Creutzfeldt-Jakob,Neurosifilide ed anche malattie prioniche. Oppure da condizioni

trattabili come depressione,disfunzioni tiroidee,infezioni,deficienze vitaminiche ed

ematomi subdurali oltre che intossicazioni da farmaci (Vedi figura n.2) 8

J 9

F 2: E F .

IGURA ZIOLOGIA E ATTORI DI RISCHIO PER LA DEMENZA

Ripreso da: Journal of Geriatric Mental Health, (2016).

1.5 Fattori di rischio

Possiamo suddividere fattori di rischio per le demenze in modificabili e non

modificabili (Tipton et al. 2018):

Fattori non modificabili:

1. Genetica

2. Età avanzata

3. Sesso

Fattori modificabili:

1. Livello di educazione basso

2. Fumo

3. Consumo di stupefacenti

4. Ridotta attività fisica

5. Obesità

6. Diabete

7. Ipertensione

8. Avitaminosi

9. Consumo di alcohol

10. Isolamento Sociale

11. Dieta

12. Sordità

13. Farmaci 10

1.6 Prevenzione

Come precedentemente citato,le demenze risultano difficili da prevenire perché

spesso le cause sono sconosciute. Tuttavia, anche se la maggior parte dei

cambiamenti a livello cerebrale responsabili della demenza sono permanenti e

peggiorano nel tempo,i problemi della memoria e del pensiero possono però

migliorare quando alcuni dei fattori modificabili vengono gestiti nel modo corretto.

L'infermiere,come garante della sicurezza e salute dell'individuo,gioca un ruolo

chiave nell'educare i familiari ed i pazienti su come si manifestino segni e sintomi

della demenza. L’Organizzazione Mondiale della Sanità in un rapporto del 2015

stabilisce che i segni e i sintomi indotti dalla demenza si verificano in maniera

diversa a seconda dell’impatto che la malattia ha sulla persona e del grado della

patologia stessa. Possiamo avere la seguente classificazione:

1) Fase iniziale

o dimenticanza, perdita memoria a breve termine

o perdita cognizione del tempo

o perdersi nei luoghi familiari

difficoltà nell’eloquio

o

2) Fase intermedia: i segni e i sintomi progrediscono causando maggiori limitazioni

o dimenticanza di eventi recenti e nomi di persone

o comportamenti sociali inappropriati

o incapacità di comprensione

o disorientamento

o confusione mentale

o cambiamenti di personalità

3) Fase avanzata: la persona diventa totalmente dipendente

o inconsapevolezza spazio temporale

o calo significativo o completa perdita delle funzioni di base

o perdita della memoria a breve e a lungo termine 11

o aprassia ( incapacità di eseguire movimenti coordinati e mirati, anche su

richiesta)

o diverse forme di alterazioni comportamentali, causate da tale patologia com