Il concetto di insight in diversi modelli di psicoterapia

terapia. Nell’articolo di Schooler e colleghi, in particolare, viene indagata

l’ipotesi che la richiesta di verbalizzazione dei propri pensieri e strategie

che si stanno utilizzando interferisce con la soluzione corretta dei problemi

perché si sovrappone all’applicazione di processi non riportabili

insight

verbalmente, ipoteticamente associati a tali problemi. Gli esperimenti 1 e 2

studiano se la verbalizzazione disturba il problem solving tramite insight

esaminando l’effetto della verbalizzazione retrospettiva diretta, cioè i

soggetti erano interrotti mentre risolvevano il problema insight e sondati

riguardo alle strategie che stavano usando. Gli esperimenti 3 e 4 esaminano

l’effetto della verbalizzazione sulla soluzione di problemi insight usando la

verbalizzazione concorrente non diretta. Ne risulta che, in tutte le

condizioni sperimentali, i soggetti a cui è chiesto di verbalizzare hanno una

performance peggiore e ciò accade per i problemi insight, ma non per quelli

di altro tipo. Inoltre l’effetto di disturbo è mantenuto anche quando ai

soggetti è suggerito che potrebbero essere in un particolare setting mentale

e potrebbe essere necessario cambiare la loro visione del problema.

Anche in psicoanalisi si è affermato l’uso della parola inglese insight,

l’atto di vedere dentro una

indicante nel linguaggio comune il potere e

situazione, l’atto di afferrare l’intima natura delle cose (Webster’s, 1970).

Tuttavia prima veniva usato il corrispondente tedesco Einsicht che nel

linguaggio comune significa esame, accorgimento, giudizio, comprensione,

cioè un tipo di conoscenza che ha a che fare essenzialmente con le funzioni

intellettive nell’ambito di un atteggiamento vigile e raziocinante.

In psichiatria l’insight assume un significato diverso da quello della

psicologia e della psicoterapia, essendo definito come consapevolezza

33

(Lewis, 1934) che il paziente ha del proprio disturbo psichico ed

eventualmente della sua origine da attribuire a motivazioni intrinseche a sé.

L’assessment dell’insight è un aspetto informativo dello stato mentale del

paziente e, sia che sia esplicito o implicito, è cruciale per il processo di

diagnosi, specialmente quando interessa la psicosi.

Il termine insight in psichiatria fu usato da Bleuler (1911), da Kraepelin

(1913) e da Jaspers (1913). Bleuler (1911) considerava espressione

dell’insight il fenomeno del doppio binario, per cui “nello schizofrenico le

manifestazioni patologiche non avvengono in luogo di quelle sane, ma

collateralmente ad esse” (p. 56), cioè i pazienti possono avere

consapevolezza delle caratteristiche deliranti delle loro idee. Kraepelin

(1913) osservò che alcuni pazienti mostravano consapevolezza della

morbosità del loro stato precocemente, ma che questa li lasciava col

progredire della malattia. In seguito commentò che un certo insight per lo

stato di malattia è frequentemente presente nei pazienti con la forma

catatonica di dementia praecox. Jaspers (1913) riteneva che i pazienti

psicotici non avessero questa capacità di insight e perciò non accettassero

la loro condizione di malattia.

dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sulla

Lo studio pilota

schizofrenia in diverse culture (1973) confermava la visione di Jaspers

(1913) il quale affermava che “Nella psicosi non c’è insight duraturo né

completo” L’insight, considerato presente se c’era

(p. 421). qualche

consapevolezza di “malattia emotiva” e assente se il paziente negava

vigorosamente che era disturbato, mancava nel 97% del campione. Lo

studio fu condotto con casi a insorgenza recente, mentre un altro studio di

34

68 pazienti schizofrenici cronici ha rilevato che solo un terzo ha negato

qualsiasi malattia mentale (Brooks, Deane, Hugel, 1968). Quindi lo stadio

della malattia in cui si valuta l’insight è chiaramente importante (Heinrichs,

Cohen, Carpenter, 1985). Sviluppi successivi hanno invece dimostrato che

la possibilità di insight è presente anche nei pazienti psicotici e in quelli

appartenenti allo spettro borderline (Kernberg, 1996).

A partire da questa definizione è stata elaborata una teoria in cui si

distinguono tre componenti dell’insight nella malattia psichiatrica (David,

1990): capacità di riconoscersi malato, compliance al trattamento e capacità

di correlare eventi mentali abnormi, per esempio allucinazioni e deliri, a un

fenomeno patologico. Riconoscersi malato richiede che una persona veda

la propria esperienza oggettiva soggettivamente (Jaspers, 1913) e qualsiasi

consapevolezza di questo tipo richiederebbe standard di conoscenza di sé

più alti del normale, dato l’inevitabile affidamento per tale compito

sull’apparato mentale che è per definizione difettoso. Ciò implica una

modularità della mente (Fodor, 1983) in cui una facoltà o modulo, in

questo caso adibito all’osservazione, può rimanere funzionante mentre

un’altra facoltà è malfunzionante. In pratica, molti pazienti sono

consapevoli della loro malattia nonostante importanti disturbi psichiatrici.

Per quanto riguarda la compliance al trattamento, uno studio dimostra che

sebbene l’insight sia correlato, ne è uno scarso predittore (van Putten,

Crumpton, Yale, 1976). Da un altro studio (Heinrichs, Cohen, Carpenter,

1985) è emerso che l’insight aiuta chiaramente la compliance, ma i pazienti

possono non avere insight per la malattia, pur traendo beneficio dai

35

farmaci. I due aspetti vanno perciò considerati come separati, sebbene

sovrapposti che contribuiscono all’insight.

siano costrutti

La capacità di insight pare correlata ad un esito positivo della malattia (Mc

Evoy, Freter, Everett et al., 1989) e ad una migliore qualità di vita, anche se

alcuni la ritengono dannosa perché esporrebbe il paziente psicotico a

fenomeni depressivi e suicidari (Beck-Sander, 1998). Anche Zilboorg

(1952) afferma che nella cartella clinica dei pazienti era indicato se fossero

stati ricoverati con o senza insight. Si assumeva che il comportamento

normale del paziente era chiaro e noto al soggetto stesso e la conoscenza di

ciò che non era normale era sufficiente a guidarlo, o almeno dava un

grande vantaggio terapeutico. Così i pazienti schizofrenici erano

considerati in condizioni migliori se dicevano di sapere che tutti i loro

strani pensieri erano “pazzi”, che le voci che sentivano non erano reali. I

pazienti maniaco-depressivi erano in condizioni migliori se e quando

ammettevano a loro stessi che il loro umore era altalenante in modo

l’origine di ciò e scelto le soluzioni

anomalo; avrebbero poi riconosciuto

appropriate. Il problema con questo tipo di ottimismo clinico, che diventò

tradizione e per un certo periodo routine, è che il paziente, quando è nel

periodo fuori dalla malattia, ammette facilmente che le voci che sente non

sono reali, ma quando inizia un’altra fase acuta dei sintomi ride del suo

precedente insight o sembra averlo del tutto dimenticato o insiste sul fatto

che tutto ciò che ha detto nel periodo lucido era vero ma che in questo

momento è completamente diverso. 36

Capitolo 2. L’insight nella psicoanalisi e nelle terapie

psicodinamiche

1. L’insight nella psicoanalisi freudiana

L’insight è stato a lungo considerato un processo di cambiamento

centrale, se non il più importante o esclusivo. Il termine si riferisce al

processo grazie al quale il paziente diventa consapevole del significato e

dello scopo della sua attività psichica inconscia (Erwin, 2002). Questo

apprendimento è di tipo specifico, cioè il paziente diventa consapevole di

alcuni desideri, emozioni, motivazioni, fantasie o ricordi che influenzano la

sua vita mentale in modi nascosti, ma potenti.

Il primo articolo analitico che include il termine insight nel titolo fu scritto

da French (1939) che studiò le vicissitudini dell’insight nei sogni di un

paziente e suggerì di differenziare lo stadio della presa di coscienza del

conflitto inconscio, da quello della soluzione pratica, che implica una

riorganizzazione psichica in accordo con l’acquisita comprensione della

situazione.

L’insight completo contiene anche l’ingresso nella

definito

consapevolezza, quindi la comprensione, la scoperta, dei modi in cui il

paziente si manteneva nell’inconsapevolezza (resistenze, difese, inibizioni

e tratti caratteriali). 37

L’insight qualche volta avviene spontaneamente quando il paziente associa

liberamente in presenza del terapeuta. Più spesso, invece, segue alcune

interpretazioni offerte dallo psicoanalista, in cui al paziente viene

raccontato il contenuto del conflitto inconscio, le sue radici storiche e le

manifestazioni attuali. Un’interpretazione accurata porta al riemergere di

ricordi, all’arousal affettivo, alla consapevolezza di sentimenti nascosti,

desideri e percezioni di sé e degli altri. A questo segue un decremento

dell’ansia, della colpa, della vergogna o di altri correlati di questi stati

interni. Se l’insight avviene con regolarità durante la terapia, il paziente si

libera dalle difese, dai sintomi e dai comportamenti disadattivi che limitano

la sua vita intrapsichica.

Dagli anni ’50 in poi molti autori psicoanalitici, scrivendo del processo

terapeutico, assumono che l’insight è critico nell’effettuare il cambiamento

terapeutico (Eissler, 1953). Essi vedono il raggiungimento dell’insight

come un obiettivo superordinato della terapia psicoanalitica, un ideale che

va oltre il sollievo dai sintomi (Kris, 1956). Lavori più recenti nel campo

hanno notato che l’aumento dell’insight nei pazienti è un effetto del

trattamento psicodinamico, un’indicazione che un qualche tipo di

cambiamento è avvenuto.

Il termine insight con valore di fattore terapeutico appartiene, quindi,

alla psicoanalisi. Freud, il padre della teoria e della tecnica psicoanalitica,

non adoperò però mai il termine insight nel senso moderno di processo

psicologico che ristruttura cognitivamente ed emotivamente gli eventi

connotandoli di un nuovo significato, ma lo usò solamente in maniera

colloquiale nella prefazione della terza edizione americana

38

dell’Interpretazione (Freud, 1900), nella frase “Insight

dei sogni such as

this falls to one’s lot but once in a lifetime” (p. XXXII), riferendosi alla sua

scoperta dell’inconscio.

Freud, invece, usò la parola tedesca Einsicht nel significato tedesco

comune di “comprensione”, ma non lo elevò a statuto di concetto

psicoanalitico e non lo usò quasi mai nei suoi scritti, dove anche i

riferimenti all’interpretazione, intesa come sforzo dell’analista per

promuovere l’insight del paziente rispetto a sentimenti, pensieri e

comportamenti, sono scarsi e limitati per la maggior parte a un saggio sulla

tecnica psicoanalitica (Freud, 1914). Freud intende col termine Einsicht la

perspicacia che è essenzialmente intellettuale, come citato in un passo

dell’Introduzione alla psicoanalisi (Freud, 1917) dove si minimizza

l’importanza dell’ insight intellettuale del paziente in analisi, che lo fa

ripiombare nella rimozione, rispetto a quella del suo rapporto col medico

“Il paziente è disposto a

come fattore di superamento delle resistenze:

discutere, ci sollecita continuamente a informarlo, a istruirlo, a

contraddirlo, a guidarlo in letture che possano approfondire la sua cultura

(…) Tuttavia noi riconosciamo in questa brama di sapere una resistenza,

una deviazione dai nostri compiti specifici” (p. 450).

Si suppone che il termine fu mutuato da Freud dalla psichiatria (Sandler,

Holder, Dare, 1973), il cui convenzionale assessment dello stato mentale

dell’insight

include la valutazione per la malattia, cioè la consapevolezza

del paziente di avere un problema.

Tuttavia il raggiungimento dell’insight sul funzionamento della mente

e il desiderio di trasmettere le sue scoperte agli altri furono l’obiettivo del

39

lavoro di Freud per tutta la sua vita. Condividere i suoi stessi insight e

incoraggiare quelli dei suoi pazienti era al centro del suo sforzo, anche se

non lo disse mai così esplicitamente. Con i suoi pazienti spesso parlava in

modo didattico, cercando di portarli a vedere quale senso avevano dato ai

loro problemi. Infatti in Freud era già presente l’idea che, per una effettiva

guarigione, dovevano essere simultaneamente presenti la componente di

consapevolezza cognitiva e la componente emotivo-abreativa (Breuer,

Freud, 1892-1895), cioè in termini moderni dovevano esserci sia un insight

“I singoli

cognitivo o intellettuale che un insight emotivo: sintomi isterici

scomparivano subito e in modo definitivo quando si era riusciti a ridestare

con piena chiarezza il ricordo dell’evento determinante, risvegliando

insieme anche l’affetto che l’aveva accompagnato e quando il malato

descriveva l’evento nel modo più completo possibile esprimendo

verbalmente il proprio affetto” (p. 178).

L’abreazione o catarsi avviene quando un paziente, che è in uno stato di

tensione, ha l’opportunità di fidarsi pienamente ed esprimere i propri

sentimenti ed emozioni ad un terapeuta fidato e ciò può portare ad una forte

scarica emozionale con conseguenze positive.

L’origine del focus psicoanalitico sull’insight può essere ritrovata anche nel

fatto che i primi pazienti di Freud furono donne isteriche, per le quali

l’insight sull’origine traumatica delle loro sofferenze risultava

apparentemente terapeutico (Horowitz, 1991) e permetteva la remissione

dai sintomi. Inoltre i meccanismi che causano l’isteria, cioè repressione e

dissociazione, possono essere ridotti integrando cognizione e affetti

40

attraverso l’insight, nel contesto di una relazione sicura, quale quella

terapeutica.

Nel corso della sua carriera e dello sviluppo della sua teorizzazione e

pratica psicoanalitica, Freud modificò il suo modo di intendere ed usare

l’insight All’inizio (Freud, 1894)

con i pazienti. suggeriva che ogni

desiderio, memoria o motivazione repressa poteva essere la fonte della

nevrosi che affliggeva il paziente e che il compito del trattamento era

l’abreazione, cioè il rilascio, dell’affetto che accompagnava tali contenuti

“All’interno delle funzioni psichiche va distinto come

cognitivi inconsci:

– importo d’affetto, somma di eccitamento –

qualcosa che ha tutte le

proprietà della quantità (…) un qualcosa suscettibile di aumento,

diminuzione, spostamento e scarica, e che si propaga sulle tracce mnestiche

delle rappresentazioni” (p.134) .

L’insight, o riconoscimento cosciente di questi contenuti, era il precursore

necessario a questa esperienza.

Più tardi, Freud (1905) mise enfasi esclusivamente sulla consapevolezza

del paziente dei desideri sessuali infantili repressi e dell’ansia associata,

“Nel corso dello sviluppo talune delle

che era il risultato di quei desideri:

componenti dotate di forza eccessiva subiscono il processo della rimozione

(…) Gli eccitamenti vengono regolarmente prodotti, ma l’intoppo psichico

impedisce loro di raggiungere la meta e li spinge su molteplici vie diverse

finchè si manifestano come sintomi” (p. 541).

Freud riteneva che l’insight e il ricordo fossero equivalenti e spesso si

riferiva al compito della psicoanalisi come quello di colmare i buchi nella

memoria del paziente. Ciò che doveva essere ricordato, però, non era ciò

41

che successe realmente, ma piuttosto quei piaceri sessuali che erano stati

desiderati, avevano spaventato ed erano stati ripudiati nei primi stadi di vita

L’insight

(Freud, 1914). è così equiparato alla modificazione e al

superamento delle resistenze verso il completo richiamo dei desideri erotici

“L’analizzato ripete invece di ricordare, sotto

infantili: le condizioni

impostegli dalla resistenza (…) La riconciliazione col rimosso testimoniato

dai sintomi è avviata fin dall’inizio (…) Si deve lasciare all’ammalato il

tempo di immergersi nella resistenza a lui ignota, di rielaborarla, di

superarla (…) Solo quando la resistenza è giunta a tale livello è possibile

scoprire i moti pulsionali rimossi che la alimentano” (pp. 357-361).

Se avviene l’insight e i desideri sono riscoperti, integrati e abbandonati, la

persona può lasciarli e muoversi verso la sessualità matura.

La concettualizzazione di Freud del ruolo terapeutico dell’insight cambiò

nuovamente quando la sua teoria fu espansa ad includere un focus sul

carattere, le resistenze alla scoperta del materiale inconscio e il transfert

sull’analista, diventando strettamente un precursore degli scritti dei

moderni psicoanalisti. Oggi, infatti, la psicoanalisi ha espanso la sua

comprensione della vita mentale inconscia a includere quei fenomeni come

la rappresentazione del sé e degli altri e delle relazioni interiorizzate con

persone significative del passato. Questi contenuti psichici diventano

accessibili alla consapevolezza attraverso il trattamento psicoanalitico,

favorendo l’insight nel paziente.

Poiché Freud non ha discusso l’insight per sé nei sui scritti teoretici, non ha

mai definito il termine. Se lo avesse fatto probabilmente lo avrebbe

42

interpretato in termini di sostituzione di desideri inconsci e conflittuali, di

motivazioni e di fantasie con la comprensione conscia e razionale.

A volte Freud mise in dubbio il ruolo terapeutico dell’insight nel

risolvere le nevrosi causate da pensieri, emozioni o desideri repressi,

perché i pazienti presentavano pattern ripetitivi tali per cui anche a seguito

di un insight in terapia, il materiale inconscio riemergeva in modo

problematico in momenti successivi, come accadde nel caso emblematico

1

dello psicoanalista Theodor Reik (Reik, 1949) .

2. L’insight secondo la psicologia dell’Io e la teoria delle relazioni

oggettuali

Il passaggio nella teoria freudiana dal modello topografico al modello

ha dato inizio alla psicologia dell’Io. Freud e i

strutturale (Freud, 1922)

suoi successori avevano capito che era più utile per i pazienti lavorare con

le loro difese contro l’ansia, piuttosto che lavorare direttamente con il

materiale di cui erano presumibilmente ansiosi. Il nuovo paradigma si

indirizza quindi all’Io, la struttura che opera i meccanismi di difesa, più che

all’Es.

1 Reik aveva descritto un insight, un riconoscimento del suo desiderio di morte verso

ma nell’intervallo di trentasei anni tra questo articolo e la sua

Ella, la moglie malata,

autobiografia ha spinto questo insight fuori dalla consapevolezza. Nella seduta

psicoanalitica con Freud tale pseudo-insight, fu riprodotto come insight vero e proprio,

per il fatto di aver sperimentato attualmente il sentimento di volere che Ella morisse ed

emerse solo quando Reik fu emotivamente pronto a lasciare Ella e fu capace di sentirsi

supportato da Freud in questa decisione. Tuttavia il valore curativo di tale insight è

dubbio, perchè i desideri inconsci di morte riemersero di nuovo nel matrimonio di Reik

con Maria, la ragazza per cui aveva la sciato la prima moglie.

43

Il modello topografico descriveva che durante l’insight i pensieri e i

sentimenti diventavano consci o preconsci appena si superava il

meccanismo di repressione, mentre il modello strutturale indica che

l’insight coinvolge l’integrazione nell’Io di alcuni aspetti dell’Es: “La

psicoanalisi è uno strumento inteso a rendere possibile la conquista

progressiva dell’Es da parte dell’Io” (p. 517).

quindi durante la psicoanalisi l’insight

In questo senso genera

un’espansione dell’Io, grazie ai processi di auto-osservazione, recupero

della memoria, partecipazione cognitiva e ricostruzione di un vissuto

affettivo in un nuovo contesto.

Gli psicologi dell’Io sostengono che l’insight arriva al paziente

attraverso le interpretazioni fornite dal terapeuta. James Strachey (1934) è

noto per aver articolato la prima teoria psicologica di guarigione dell’Io in

cui l’insight è implicitamente centrale. In un articolo sull’azione terapeutica

della psicoanalisi, infatti, coniò il termine interpretazione mutativa, cioè

che interrompe il circolo vizioso nevrotico del paziente, rendendolo

consapevole , o generando un insight, della differenza tra il comportamento

arcaici fantastici, buoni o cattivi, e quello dell’oggetto reale

dei suoi oggetti

che ora si trova davanti, cioè l’analista, su cui egli tende a proiettare le

stesse emozioni che provava verso gli oggetti infantili. L’autore fa quindi

notare la superiorità degli interventi che integrano affetto e cognizione

rispetto a quelli che ingaggiano solo le facoltà cognitive.

La funzione sintetica dell’Io (Nunberg, 1931) è essenziale per lo

sviluppo dell’insight. Con questo concetto si intende la tendenza dell’Io a

44

connettere, unire e legare elementi isolati nella mente in una nuova

organizzazione dell’Io stesso.

La funzione sintetica dell’Io lega e connette e permette l’assimilazione

all’interno dell’Io. Tuttavia, rimane sotto l’influenza delle forze libidiche e

quindi può portare a resistenze e alla formazione di nuovi sintomi. Diverso

è ciò che Hartmann (1939) chiama funzione organizzativa dell’Io, che usa

l’energia naturalizzata, cioè libera dalle influenze della libido e che Kris

(1956) definisce col termine “funzione integrativa” dell’Io.

Nei suoi scritti Kris si riferisce continuamente alla funzione di insight e non

all’insight come esperienza o come prodotto finale. Infatti l’insight cambia

continuamente durante l’analisi, poiché ogni interpretazione e ogni

ricostruzione offerta al paziente è solo un passo che porta a una nuova

interpretazione e perfezionamenti nella ricostruzione, fino ad arrivare alla

fine dell’analisi con una nuova stabilità strutturale, una struttura dell’Io

riorganizzata. dell’insight

Secondo Kris (1956) il raggiungimento è possibile solo dopo

l’integrazione armonica di tre funzioni dell’Io. Nella regressione

temporanea e parziale controllata succede che l’Io sospende parte delle sue

censure permettendo al materiale inconscio di emergere; questo

è una delle parti centrali della funzione integrativa dell’io, che

meccanismo

include la capacità dell’Io di limitare le sue stesse funzioni (Hartmann,

1939). Quando al paziente viene fornita un’interpretazione, si attiva uno

in cui l’Io

stato di auto-osservazione distaccata, osserva se stesso o il suo

funzionamento. La terza funzione dell’Io che contribuisce allo sviluppo

dell’insight analitico è il controllo sugli affetti agiti.

45

infine, contesta l’affermazione che l’insight

Kris (1956), non è un fattore

ma l’evidenza della guarigione (Alexander, French, 1946),

curativo,

sostenendo che senza altri cambiamenti dinamici l’insight non sarebbe

emerso, ma senza l’insight e i traguardi dell’Io che permettono il suo

raggiungimento, la terapia stessa rimane limitata e non conserva il carattere

Tuttavia, la complessità delle funzioni dell’Io che

di psico-analisi.

partecipano al processo di raggiungimento e uso dell’insight può spiegare

la grande variazione dell’impatto dell’insight sui casi singoli.

Zilboorg (1952) afferma che, per essere veramente utilizzabile in

psicoanalisi, il concetto di insight dovrebbe essere specificato in modo tale

da servire come guida generale nel valutare il successo terapeutico e lo

stato di guarigione. Egli infatti concepisce l’insight come uno stato di

personalità o del funzionamento dell’Io, paragonabile alla nevrosi. È perciò

il modo di essere di una persona, uno stato mentale globale, quello maturo

o normale, contrapposto allo stato nevrotico o psicotico della personalità.

di un individuo è quello dell’insight,

Se il modo di essere automaticamente

questo è anche inconscio, poiché nell’inconscio c’è sempre una conoscenza

valida delle proprie esperienze, e in un altro modo di essere non si può

parlare di nessun insight. Perciò secondo Zilboorg (1952) il concetto di

riflette semplicemente un’organizzazione psichica e cioè l’ottimale

insight

funzionamento dell’Io. Sottolinea inoltre che l’insight è un aspetto dello

all’attività

sviluppo personale non legato in maniera lineare e immediata

interpretativa dell’analista, come invece sostenevano i primi psicologi

dell’Io. 46

I terapeuti delle relazioni oggettuali vedono invece l’insight come il

prodotto di una mutua scoperta, che origina dalla relazione significativa che

tra il paziente e il terapeuta e non come un evento con un’unica

si sviluppa

direzione dal terapeuta verso il cliente. Entrambi infatti hanno importanti

idee da condividere che portano il paziente a un nuovo modo di pensare la

sua vita.

La prima autrice a sviluppare una teoria delle relazioni oggettuali fu

Melanie Klein, la quale fondò una nuova prospettiva che provocò una

scissione interna alla Società britannica di psicoanalisi, poiché la sua teoria

dello sviluppo si contrappose a quella di Anna Freud (1927).

Melanie Klein ha adoperato spesso, dagli anni Trenta in poi, il termine

insight come sinonimo di integrazione psichica (1952) e quindi come

un’esperienza strettamente legata alla posizione depressiva e associata ai

rispettivi conflitti di ambivalenza e agli stati mentali di sofferenza e

“dai progressi nell’integrazione e nella sintesi deriva una

solitudine:

maggiore capacità dell’Io di riconoscere la sempre più dolorosamente

conturbante realtà psichica” (p. 473); “.

Gli autori kleiniani, successivamente, collegano il vero insight alla

posizione depressiva e lo pseudo-insight o mancanza di insight alla

posizione schizoparanoide.

Il termine posizione usato da Klein indica un modo di mettersi in relazione

d’amore o odio con gli altri. La posizione depressiva è uno stato

psicologico acquisito dal bambino nella seconda metà del primo anno di

vita, quando si rende conto che l’oggetto buono e l’oggetto cattivo sono in

realtà lo stesso oggetto e deve fare i conti con il senso di colpa per aver

47

precedentemente attaccato e distrutto, nella posizione schizoparanoide, il

oggetto d’amore. L’angoscia dominante è quella depressiva, che

proprio

riguarda le paure per il destino degli altri, esterni e interni, messi in

pericolo dalle fantasie di distruzione e di possesso create dal bambino. Il

passaggio alla posizione depressiva è centrale per lo sviluppo del senso di

insiste sul fondamentale aspetto dell’insight

realtà, infatti Klein (1957) che

“Una delle

consiste nel mettere insieme realtà interna e realtà esterna:

nel progresso verso l’integrazione nasce quando il paziente dice –

difficoltà (…) I nostri

Io posso capire quanto lei mi sta dicendo ma non lo sento-

tentativi di portare il paziente all’integrazione possono essere convincenti

solamente se siamo in grado di mostrargli, nel materiale sia attuale che

passato, come e perché egli ripetutamente operi una scissione di parti del

suo Sé” (p. 103). dell’insight

Questa caratteristica è in comune con il processo creativo

nell’arte e nella scienza (Sacerdoti, Spacal, 1985).

la psiche può funzionare secondo il registro schizoparanoide o

Nell’adulto,

depressivo, provocando così una patologia più o meno grave e portando

alla capacità o meno di acquisire insight, cioè, nel linguaggio kleiniano,

integrazione.

In un suo articolo Joseph (1983) riprende le intuizioni di Klein e ne

analizza le conseguenze sulle tecniche psicoterapeutiche. Afferma che gli

analisti dovrebbero approcciare la questione di comprendere il paziente in

modo diverso in base al fatto che opera più nella posizione schizo-

paranoide o più in quella depressiva. Quest’ultima categoria infatti

comprende i pazienti che non sono in grado di riferirsi a se stessi come

48

persone integre e percepire quindi delle responsabilità per i loro stessi

a relazionarsi all’analista come a una persona

impulsi e non riescono

completa. Tutti i pazienti arrivano in terapia per acquisire una

comprensione, ma come sperano di farlo varia in base alla posizione che

hanno acquisito, intesa nel linguaggio kleiniano. La natura delle difese

della posizione schizo-paranoide lavora contro la comprensione. Solo i

pazienti che hanno acquisito la posizione depressiva possono usare la

comprensione intesa come discussione, poiché hanno la capacità di stare

fuori, a margine del problema e soprattutto di considerare le spiegazioni,

aiutati dal terapeuta. Nei pazienti bloccati nella posizione schizo-paranoide,

invece, la parte dell’Io che potrebbe giungere alla comprensione e portare a

progressi per la persona è divisa e proiettata nell’analista attraverso il

transfert, perciò non è maneggiabile. Con questi pazienti è difficile

raggiungere la comprensione se l’attenzione rimane focalizzata su ciò che

dicono, in quanto utilizzano l’identificazione proiettiva come metodo di

comunicazione a un livello non verbale profondo, ma, secondo Joseph,

bisogna sintonizzarsi sulla loro lunghezza d’onda che è fatta di azioni.

Nella posizione depressiva emerge inoltre la capacità di simbolizzazione, si

sviluppa la funzione simbolica, da cui secondo Klein (1930) e secondo

emerge l’insight.

Bion (1971) Melanie Klein descrive la formazione del

simbolo come una particolare funzione che può disintegrarsi o essere

distorta e dare origine a un profondo disturbo della personalità. Secondo

Bion però l’area del disturbo è più vasta poiché ad esempio, il paziente

psicotico non si comporta sempre come se fosse incapace di formare

simboli, anzi spesso si comporta come se fosse convinto che certe azioni,

49

che per gli altri sono prive di qualsiasi significato simbolico, siano

ovviamente simboliche. l’importanza dell’oscillazione tra le

Bion (1962) deriva da Klein (1952)

due posizioni schizoparanoide e depressiva, ritenendola cruciale per la vita

mentale poiché rappresenta il meccanismo di base del pensiero. Tale

oscillazione descrive lo spostamento da uno stato di caos senza forma a uno

stato di coerenza, che si sviluppa improvvisamente attraverso la messa in

opera di un fatto selezionato, che ha capacità integrativa (Symington,

1996), come in un insight in cui si riorganizzano degli elementi per dargli

una nuova comprensione.

Bion (1962) prende da Klein (1952) anche il concetto di identificazione

proiettiva, intendendo una modalità di funzionamento della mente attiva

che rappresenta il primo atto mentale del bambino e il fondamentale

sostegno della capacità adulta di pensiero e relazione. Questa nozione si

lega al modello contenuto-contenitore, per cui il bambino proietta sulla

madre i suoi elementi beta, cioè emozioni e sensazioni per lui

incomprensibili, che vengono accolti dalla madre che li elabora e li

restituisce al bambino trasformati in elementi alfa. Nello stesso modo,

l’analista funge da contenitore per le comunicazioni del paziente e le

trasforma e scopo dell’analisi è sviluppare le sue potenzialità, rendendo

il cambiamento attraverso l’insight

così possibile dato dalla possibilità di

pensare le cose in modo diverso.

In una introduzione all’articolo di Strachey del 1934 The nature of the

therapeutic action of psycho-analysis Gabbard (1999) afferma che, negli

anni ’90, l’opposizione tra l’insight raggiunto con l’interpretazione e

50

l’interiorizzazione di una nuova relazione è diventata meno frequente.

Anziché la polarizzazione, c’è il riconoscimento che l’insight e l’esperienza

relazionale correttiva siano processi compatibili che lavorano

sinergicamente (Cooper, 1992), infatti una relazione di comprensione

sarebbe probabilmente impossibile da mantenere, a meno che non ci sia

anche insight riguardo a ciò che sta accadendo nel rapporto ( Pulver, 1992).

visioni dell’azione terapeutica della fine del secolo

Una delle più sofisticate

scorso, che è disegnata sull’effetto combinato dell’insight e della relazione

terapeutica è il modello di Jones (1997), che egli chiama “strutture

ripetitive di interazione”. Egli ha notato nella sua ricerca che il terapeuta e

il paziente interagiscono in modi ripetitivi durante la terapia e che questa

specifica struttura di interazione appare correlata al cambiamento del

paziente. l’interazione terapeutica stessa è inoltre rapportata al

riconoscimento delle interazioni, al loro sperimentarle e comprenderne il

significato. Così entrambi gli aspetti del trattamento esperenziale o

relazionale e esplicativo o interpretativo sono importanti.

Gabbard (1999) afferma inoltre che oggi si è inclini a pensare alle terapie

psicoanalitiche come collocate su un continuum espressivo-supportivo.

3. L’insight nella psicologia del Sé e nella prospettiva intersoggettiva

Il Sé ha costituito un’entità separata già per Hartmann, dal 1950, che

distingueva l’Io definendola come la parte che interagisce con le altre

istanze psichiche cioè l’Es e il Super-Io, dal Sé visto come il prodotto delle

51

interazioni con gli oggetti significativi e con i propri oggetti interni

(Meissner, 1986).

Secondo Schafer (1983) il Sé è un agente attivo, che dà origine all’azione

ed è il soggetto dell’esperienza, che costruisce il mondo esperenziale

Nelle teorizzazioni psicoanalitiche dell’autore è l’elemento

partecipandovi.

costituente centrale, organizzato e organizzante della persona considerata

come un’entità psicologica strutturata. Il Sé è però anche oggetto

dell’azione e dell’esperienza di una persona, per esempio nell’auto-

osservazione o nell’autostima.

Heinz Kohut (1971) elaborò una teoria dello sviluppo del Sé e dei

bisogni narcisistici, parallelamente al tramonto del modello pulsionale e al

crescente diffondersi del modello delle relazioni oggettuali. La psicologia

del Sé, di cui Kohut è il padre, ritiene che il Sé derivi dalle rappresentazioni

mentali interne e si divide in tre poli (Kohut, 1971): il primo è più nucleare

e arcaico e vi sono le ambizioni di successo, nel secondo si trovano i valori

e gli ideali normativi e nel terzo le attitudini e le abilità. Il Sé nasce

inizialmente debole e amorfo e viene successivamente arricchito dalla

relazione costante con l’ambiente che accoglie i bisogni del bambino e ne

rispecchia l’integrità. Anche in analisi il paziente ha bisogni legati a un Sé

immaturo, che grazie al contesto terapeutico accogliente può riprendere il

suo sviluppo fino ad arrivare ad una coesione e integrazione.

Il raggiungimento di un Sé maturo nel bambino è possibile grazie alle

esperienze di oggetto-sé (Kohut,1971), cioè alla soddisfazione di bisogni

quali quello di essere idealizzato (oggetto-sé idealizzante), di essere

affermato e valorizzato (oggetto-sé rispecchiante) e di sentirsi simile ad un

52

altro essere umano (oggetto-sé alteregoico o gemellare). Inizialmente gli

oggetti-sé erano rappresentazioni interne, mentre successivamente si legano

alle persone che realmente costituiscono l’ambiente del bambino, che

devono possedere la capacità empatica per svolgere questo ruolo.

Successivamente, grazie alla frustrazione ottimale, cioè il mancato

soddisfacimento dei bisogni da parte dei genitori, avviene

l’internalizzazione trasmutante, per cui gli oggetti sé diventano strutture

psichiche e le loro funzioni vengono svolte da un Sé più autonomo, integro

e coeso.

Allo sviluppo del Sé si lega lo sviluppo della libido che viene distinta da

Kohut in libido oggettuale, che investe gli oggetti sperimentati come

separati dal soggetto e libido narcisistica, che invece investe gli oggetti

come un’estensione del Sé (Greenberg, Mitchell, 1983) e che

sperimentati

porta al narcisismo sano.

Un concetto fondamentale della tecnica kohutiana è quello di empatia,

“capacità

intesa come di pensare e sentire se stessi nella vita interiore di

un’altra persona. nostra capacità quotidiana di provare ciò che un’altra

È la

persona prova, anche se di solito, e giustamente, in misura attenuata”

(Kohut, 1984; p. 113). È il modo di cogliere informazioni di carattere

psicologico su altre persone e di raffigurarsi la loro esperienza interiore,

diretta. In analisi l’empatia ha un

anche se non è accessibile all’esperienza

effetto terapeutico, consentendo di convertire traumi potenziali in

esperienze più comprensibili ed elaborabili. Infatti l’ascolto empatico

permette la comprensione del sentire del paziente, valida il suo punto di

vista e permette così il recupero del blocco evolutivo causato dagli

53

insuccessi dei primi oggetti-sé. Nella psicologia del Sé il concetto di

empatia è legato a quello di esperienza emotiva correttiva (Alexander,

French, 1946), di alleanza terapeutica (Zetzel, 1956) e di esperienza

integrativa (Loewald, 1960), che favoriscono lo sviluppo dell’insight nel

paziente, sostituendosi all’interpretazione, come sostenevano invece gli

dell’Io. È importante notare che per Kohut

analisti freudiani e gli psicologi

(1984) l’insight è la conseguenza e non la causa del cambiamento.

Dopo le innovazioni introdotte da Kohut, in particolare l’applicazione

dell’empatia nell’interazione clinica, una delle strade che percorre la

psicologia è quella della prospettiva intersoggettiva (Atwood, Storolow,

1979). Questa corrente si basa sulla metafora psicoanalitica del campo o

sistema relazionale composto da soggettività, cioè persone e altre entità

l’attività psichica come un sistema aperto in

separate, in interazione e vede

cui i processi mentali emergono dall’interazione continua e reciproca di

influenze interpersonali che modellano e influenzano i meccanismi

intrapsichici (Atwood, Storolow, 1984). Il concetto di campo psicoanalitico

è stato introdotto dai coniugi Baranger (1969), i quali ritengono che lo

scambio psicoanalitico sia determinato dal paziente e dal terapeuta, ma

anche da una terza istanza o campo che include la loro interazione presente,

passata e futura e il setting.

Nonostante il legame tra Storolow e Kohut, il concetto di campo

intersoggettivo è solo in parte sovrapponibile a quello di relazione tra Sé e

oggetto-sé, poiché il primo si configura come un campo di influenza

reciproca e scambievole e non si riferisce solo al modo in cui il paziente

induce l’analista a svolgere una funzione di oggetto-sé, ma anche alla

54

stessa propensione da parte del terapeuta. Inoltre il costrutto di mondo

soggettivo della prospettiva intersoggettiva ricopre un territorio più

esperenziale rispetto a quello ricoperto dal concetto di Sé, poiché include

l’interazione di più sistemi soggettivi ponendosi a un livello di

generalizzazione più alto.

La teoria intersoggettiva è stata influenzata anche dall’approccio sistemico

degli studi sulle coppie madre-bambino, che evidenziano la reciprocità

della comunicazione e della regolazione affettiva tra neonato e caregivers

(Storolow, Lachmann, 1980). Gli autori hanno poi studiato l’analogia con

la diade paziente-terapeuta. Nel caso di pazienti più integrati che

sviluppano un transfert classico, l’analista può esercitare l’interpretazione,

mentre con pazienti che hanno un arresto evolutivo alla fase pre-edipica,

che vivono il terapeuta come incluso in un sistema di reciproche

porre l’attenzione analitica sul legame sé-

interrelazioni, è necessario

oggetto e sulla dimensione interattiva.

Storolow e Atwood (1992) inoltre criticano il mito della mente isolata,

cioè che esiste in modo indipendente e separato dall’esterno, ritenendo che

invece l’esperienza personale si sviluppi all’interno di un contesto

intersoggettivo, che è il sistema madre-bambino. La patologia deriva perciò

da una grave deficienza o distorsione di questo rapporto primario. Anche in

terapia, quindi, l’esperienza del paziente può essere modificata grazie al

campo intersoggettivo, all’interno del quale il paziente può anche

raggiungere l’insight. Nella terapia basata sulla teoria intersoggettiva

inoltre, così come in quella fondata sulla psicologia del Sé da cui in parte

deriva, il rapporto empatico con il terapeuta favorirebbe la formazione di

55

nuovi principi organizzatori dell’esperienza psichica, più funzionali, che si

aggiungono o sostituiscono ai vecchi principi disfunzionali (Storolow,

Brandchaft, Atwood, et al, 1999). sia passato dall’essere legato

Si nota come, così, il concetto di insight

all’abreazione o catarsi della prima modalità tecnica freudiana, passando

attraverso il legame con l’interpretazione della teorizzazione più matura di

Freud e degli psicologi dell’Io, all’essere favorito dalle caratteristiche

empatiche del terapeuta grazie alle nuove tecniche introdotte da Kohut

(1984), pur rimanendo un elemento fondamentale della terapia a

orientamento dinamico. 56

Capitolo 3. L’insight nelle terapie cognitivo-comportamentali

1. La terapia comportamentale e le terapie cognitive di prima

generazione ha l’obiettivo di modificare direttamente

La terapia del comportamento

i repertori comportamentali del paziente, a differenza della psicoterapia

l’organizzazione

tradizionale che è volta a modificare in modo diretto

intrapsichica del soggetto e ha, come conseguenza indiretta, la

modificazione del comportamento.

La terapia del comportamento inizia ad emergere negli anni Cinquanta, in

tre diversi ambienti: in Sud-Africa si studiano con esperimenti sugli

animali le modalità di decondizionamento/controcondizionamento delle

reazioni emozionali e in particolare Wolpe (1958) mette a punto la tecnica

della desensibilizzazione sistematica; a Londra Eysenck insegna ai suoi

allievi una pratica terapeutica pioneristica che si basa sui principi

dell’apprendimento anziché sugli assunti psicodinamici; negli Stati Uniti,

Skinner studia il condizionamento operante con pazienti psicotici.

Successivamente la terapia del comportamento si diffonde in modo rapido

e negli anni Ottanta acquisisce effettivamente dimensioni mondiali.

Negli anni Novanta e recentemente si individuano più filoni che si

dispiegano dal polo del comportamentismo estremo ad uno opposto

prevalentemente cognitivista; si trovano così un comportamentismo

57

radicale di derivazione skinneriana, il comportamentismo sociale di Staats

(1975) , la Social Learning Theory di Bandura (1969) e posizioni di altri

autori al confine tra comportamentismo e cognitivismo.

Il comportamentismo si basa sul retroterra filosofico dell’empirismo

inglese, del sensismo e del materialismo francesce, del positivismo

ottocentesco, dell’evoluzionismo e del pragmatismo, da cui derivano una

serie di presupposti: il determinismo psichico e comportamentale,

l’ambientalismo, cioè la tendenza a dare più importanza a ciò che è appreso

rispetto a ciò che è innato, l’evoluzionismo, cioè la convinzione della

continuità tra uomo e animale, l’atteggiamento a-mentalista e situazionale.

Tali assiomi della teoria comportamentista sono stati criticati e rifiutati dal

paradigma cognitivista, in cui l’organismo è considerato come un sistema

capace di elaborare informazioni e quindi con capacità maggiori rispetto a

teoria dell’apprendimento.

quelle studiate dalla

I primi professionisti orientati al comportamentismo hanno rifiutato il

concetto di insight come era definito dalla psicoanalisi, perché implica il

coinvolgimento di processi inconsci (Cautela, 1993). Essi piuttosto

l’insight

intendono comportamentale come la consapevolezza degli

antecedenti che controllano il comportamento target, cioè il comportamento

da modificare, la consapevolezza di ciò che il comportamento target è, o

dovrebbe essere e la consapevolezza delle conseguenze.

Per Bandura (1969) l’insight, o consapevolezza, è visto come un fenomeno

di conversione sociale, in cui il cliente impara e adotta il punto di vista del

terapeuta e perciò solleva una questione morale rispetto al suo

raggiungimento in terapia. Altre figure storiche della terapia

58

comportamentale hanno assegnato un ruolo minore all’insight nel

cambiamento terapeutico. Tra questi, Shoben (1960) riconobbe che

l’insight poteva contribuire al recupero psicologico, ma ha anche dichiarato

che nei disturbi d’ansia è ancora necessaria l’estinzione o il contro-

L’insight,

condizionamento. anzi, è una condizione preliminare a queste

tecniche e avviene quando il paziente è in grado di verbalizzare le tendenze

represse associate all’ansia.

L’introduzione di una prospettiva cognitiva all’interno

dell’orientamento comportamentista ha preparato la via per una differente

visione dell’insight. Infatti, a partire dalla fine degli anni ’60, i terapeuti

comportamentali importarono i concetti di codifica, immagazzinamento e

recupero delle informazioni dal modello di processamento delle

informazioni della psicologia cognitiva (Goldfried, 2003). Così, nonostante

le differenze tra le varie terapie cognitivo-comportamentali, si è creato un

accordo riguardo alle componenti della cognizione, il loro ruolo nel

funzionamento umano e la loro relazione col cambiamento in psicoterapia.

Specificatamente la cognizione consiste in idee, credenze e assunzioni che

mediano il condizionamento classico e operante e quindi la relazione tra

stimoli e comportamento. Importante per il concetto di insight è il consenso

sul fatto che la comprensione di sé può portare direttamente al

cambiamento terapeutico (Westerman, 1989).

Uno dei maggiori esponenti della terapia cognitivo-comportamentale

che usò esplicitamente il concetto di insight fu Ellis (1962). Egli praticò

inizialmente la psicoanalisi freudiana, ma a causa dell’insoddisfazione per i

risultati ottenuti con i pazienti passò alla psicoterapia a orientamento

59

psicoanalitico; perciò il suo significato di insight è mutuato da queste

scuole psicoterapeutiche. Ellis però iniziò a ritenere che l’insight sulle

origini precoci dei disturbi, così come è inteso dalla psicoanalisi, da solo

non può portare l’individuo a superare i suoi problemi, che sono sostenuti

da emozioni, sentimenti e pensieri profondamente radicati, ma è necessaria

anche una azione diretta a combatterli. Perciò, in base alla sua esperienza

che si basa sull’idea che

clinica, elaborò una psicoterapia razionale-emotiva

i disturbi emotivi o psicologici sono ampiamente il prodotto dei pensieri

illogici o irrazionali del paziente, che egli ha appreso precocemente a causa

delle pressioni dei genitori e della società e che attualmente mantiene

di

attraverso un processo di autosuggestione (Ellis, 1962). L’obiettivo

questa terapia è insegnare ai pazienti a percepire o a considerare i loro

eventi e la loro filosofia di vita sotto una nuova luce e a modificare in tal

modo i loro pensieri, emozioni e comportamenti non realistici e illogici

(Ellis, 1959). Ciò avviene attraverso un attacco diretto e inequivocabile alle

idee irrazionali stesse e attraverso l’acquisizione da parte del paziente di un

sul proprio processo autosuggestivo e l’impiego di questo

chiaro insight

insight per contrastare e mettere in discussione efficacemente le

autosuggestioni negative e autodistruttive.

Ellis (1963) propose una distinzione tra insight intellettuale ed emotivo

nella REBT (Rational-Emotional Behavioral Therapy, terapia

Nell’insight

comportamentale razionale-emotiva). intellettuale il paziente

riconosce che le sue credenze sono erronee e che il suo comportamento è

controproducente e desidera cambiare, ma non fa sforzi consistenti in

questa direzione. Invece nell’insight emotivo il paziente desidera cambiare

60

i suoi modi di base di pensare e agire, ma crede anche pienamente di

In altre parole, l’insight

poterlo fare e lavora al cambiamento. intellettuale è

la comprensione del paziente dell’irrazionalità del suo comportamento e

della ragione per cui ha iniziato e continua tuttora ad avere un

comportamento disfunzionale, ma non è generalmente curativo. Un

paziente nevrotico necessita un insight emozionale prima di capire

veramente ciò che è sbagliato e cambiare il suo pensiero e il suo

comportamento. Prima che ciò avvenga devono però sussistere alcune

condizioni: il paziente deve avere un qualche grado di insight intellettuale,

deve comprendere che il suo comportamento attuale ha cause antecedenti e

ammettere che ora sta facendo egli stesso qualcosa per sostenere il suo

disturbo appreso precocemente, deve capire che può fare qualcosa per

cambiare e attivare la sua determinazione a sradicare le sue false credenze,

modificando le assunzioni su cui sono basate e agendo deliberatamente in

un modo che le contraddice. L’insight emozionale è perciò un processo a

più componenti che coinvolge vedere e credere, pensare e agire, desiderare

e praticare. Include una complessa sequenza di pensiero e azione, che inizia

con un qualche tipo di comprensione intellettuale e prosegue con un’ampia

catena di comportamenti che, se interrotta in un punto qualsiasi, si spezza e

non può mai ripararsi con un livello puramente intellettuale (Ellis, 1963).

Contemporaneamente alle teorizzazioni di Ellis, un altro psicoterapeuta

di origine psicoanalitica, Beck (1976), fondò un approccio terapeutico

cognitivo basato sulla teoria degli schemi, secondo la quale esiste una

connessione tra disturbi psicologici e del pensiero. In particolare l’ansia e

la depressione sono caratterizzate da pensieri automatici negativi e

61

distorsioni interpretative che derivano dall’attivazione di convinzioni

negative immagazzinate nella memoria a lungo termine. Lo scopo della

psicoterapia cognitiva è diventare consapevole, cioè avere un insight, sui

propri pensieri e convinzioni negative, per modificarli e di conseguenza

modificare i relativi comportamenti associati. In questo senso tale

approccio è simile a quello di Ellis (1962).

Secondo la teoria di Beck (1976) i disturbi emozionali sono legati

all’attivazione di schemi disfunzionali, cioè strutture mnestiche che

contengono due tipi di informazione: le convinzioni, cioè costrutti di base

riguardanti sé e il mondo che hanno carattere assoluto e generale e sono

considerati veri e gli assunti, che sono invece relativi e specifici e

rappresentano relazioni particolari fra eventi e valutazioni riferite a sé.

Quando gli schemi disfunzionali si attivano, introducono delle distorsioni

nell’elaborazione e nell’interpretazione delle informazioni provenienti

dall’esterno e dal proprio mondo interno, che si manifestano a livello

superficiale sotto forma di pensieri automatici negativi all’interno del

flusso della coscienza. Un cambiamento cognitivo più significativo, o un

più profondo, ha luogo secondo Beck con l’identificazione delle

insight

assunzioni che stanno sotto le distorsioni cognitive.

I modelli di Ellis (1962) e Beck (1976) vengono anche definiti terapia

cognitiva standard. All’inizio degli anni Ottanta cominciò ad esserci

insoddisfazione riguardo al paradigma epistemologico alla base della

psicoterapia cognitiva e si avvertiva la necessità di una rottura rispetto alla

terapia cognitivo-comportamentale. Uno dei primi autori che teorizza un

cambiamento in questo senso è Mahoney (1980), il quale critica il fatto che

62

la terapia cognitivo-comportamentale tende a ignorare o minimizzare la

rilevanza dei processi inconsci e a considerare le emozioni come

sottoprodotto delle convinzioni, vede tutti i processi cognitivi come

risposta allo stimolo, implica un isomorfismo pensiero-linguaggio,

enfatizza la razionalità come fattore di adattamento, ha una visione ristretta

della relazione terapeutica. Questi sei punti si pongono come una nuova

proposta per la terapia cognitiva.

Il primo tentativo di realizzare il programma di Mahoney fu quello di

Guidano e Liotti (1983). Il loro modello si basa su tre assunti fondamentali:

l’assunzione di una prospettiva evoluzionista che considera la conoscenza

umana come un prodotto dell’evoluzione biologica, la concezione che la

conoscenza è un processo dinamico e che la percezione di discrepanza è ciò

che spinge il sistema, cioè il soggetto, a costruire nuove strutture

gerarchiche per tornare alla coerenza. Da qui deriva una formulazione

teorica in base alla quale la conoscenza si divide in due parti, una tacita

appercettiva, preattentiva, preverbale e costituita da schemi emotivi e

senso-motori e una esplicita, conscia, che opera attraverso il linguaggio.

L’esperienza cosciente umana emerge perciò da processi inconsci. La

Guidano e Liotti è l’emergere

seconda formulazione teorica del modello di

dell’esperienza di identità personale, cioè di unicità e continuità del sé,

inteso come un processo dinamico emergente dal continuo e coerente

ordinamento compiuto dalle strutture di significato. La sofferenza psichica

è spiegata come non-integrazione, cioè il fallimento delle strutture

cognitive della coscienza a organizzare adeguatamente l’informazione

emergente dai processi taciti inconsci.

63

A livello epistemologico, il lavoro di Guidano segna un passaggio dal

paradigma empirista associazionista nordamericano a quello costruttivista

anglosassone, permettendo di sviluppare un approccio terapeutico definito

dall’autore “post-razionalista”, poiché ha come base filosofica il

razionalismo critico di Bertrand Russell.

Diverse critiche sono state fatte ai modelli cognitivi del disturbo

psichico poiché tendono a descrivere i fenomeni clinici, invece di offrire

una spiegazione più profonda dei meccanismi di interazione fra le

convinzioni e il funzionamento del sistema di elaborazione delle

informazioni delle persone con disturbi emozionali. La teoria degli schemi

e la psicoterapia cognitiva si sono concentrate principalmente sul contenuto

delle cognizioni a livello di conoscenze, convinzioni e valutazioni. Hanno

dato importanza all’origine del contenuto dei pensieri, mentre hanno

ignorato la forma che i pensieri negativi assumono e i meccanismi che

conferiscono ai pensieri disfunzionali la loro salienza. Non è stata data la

giusta considerazione ad aspetti più generali della cognizione, come la

metacognizione, l’attenzione, la regolazione e gli aspetti dinamici

dell’elaborazione delle informazioni. La teoria degli schemi, quindi, spiega

il contenuto dei pensieri, ma non le ragioni alla base di un certo stile di

pensiero, che può essere un fattore chiave nei disturbi psicologici.

2. Terapie cognitive di seconda generazione: la metacognizione

Per sopperire ai limiti delle teorie cognitive standard, nella seconda

metà del 900 emerge un nuovo approccio basato su un modello

64

comprensivo che collega molteplici dimensioni della cognizione, in

all’autoregolazione e all’emozione. Questo

particolare la metacognizione

nuovo paradigma, definito teoria e terapia metacognitiva, è utile per

concettualizzare e trattare un ampio range di disordini (Wells 1995) ed è

costruito sul modello della funzione autoregolatoria di Wells (Wells,

Matthews 1994) e sui successivi modelli metacognitivi (Wells 1995, 2009),

sul principio di base secondo il quale ‘‘le persone rimangono

che si basano

intrappolate in disturbi emotivi perché le loro metacognizioni causano un

particolare pattern di risposta alle esperienze interne che mantiene

l’emozione e rafforza le idee negative” (Wells 2009, p. 1).

La metacognizione è l’insieme delle abilità che consentono di attribuire

e riconoscere la presenza di stati mentali, per esempio emozioni, pensieri e

desideri, in noi stessi e negli altri (Dimaggio, Semerari, 2003). Grazie a

questo riconoscimento è possibile riflettere e ragionare su questi stessi stati

mentali.

Le abilità metacognitive sono divise in tre aree: autoriflessività, cioè le

abilità che consentono di riflettere e ragionare su se stessi; comprensione

della mente altrui, le abilità che permettono di riflettere e ragionare sugli

stati interni e il comportamento delle altre persone; funzioni di mastery,

cioè le abilità che consentono di gestire gli stati mentali problematici.

Secondo la definizione di Moses e Baird (2001) il concetto di

metacognizione è un concetto composito, infatti comprende le conoscenze

o convinzioni, i processi e le strategie che valutano, monitorano o

controllano la cognizione. La maggioranza dei teorici distingue tra due

aspetti della metacognizione: la conoscenza metacognitiva e la regolazione

65

metacognitiva. La conoscenza metacognitiva coincide con le informazioni

che ogni persona ha in merito alla cognizione in generale e alla sua in

particolare. Flavell (1979) divide ulteriormente la conoscenza

metacognitiva in conoscenza delle persone, dei compiti, delle strategie e

delle loro interazioni. La regolazione metacognitiva riguarda invece una

gamma di funzioni cognitive superiori, come la distribuzione

dell’attenzione, il monitoraggio, il controllo, la pianificazione e la

rilevazione degli errori nella prestazione (Brown, Bransford, Campione et

al., 1983). Questi processi cognitivi operano su due livelli, il metalivello e

il livello oggetto (Nelson, Narens, 1990). Esistono così due processi che

corrispondono alle direzioni del flusso di informazioni fra i due livelli: il

monitoraggio, in cui le informazioni vanno dal livello oggetto al

metalivello e informano quest’ultimo sullo stato del primo e il controllo, in

cui le informazioni vanno dal metalivello al livello oggetto e lo informano

su cosa fare. La relazione fra un metalivello e un livello oggetto può essere

applicata alla comprensione delle cognizioni nei disturbi psicologici. Gli

errori o le distorsioni del monitoraggio potrebbero contribuire alla

disfunzione psicologica. I disturbi o i bias che riguardano il controllo, per

esempio la scelta di certe strategie di fronteggiamento inappropriate,

possono dare un contributo ai disturbi psicologici.

Secondo Wells (1995) si possono distinguere tre varietà fondamentali di

metacognizione.

Le conoscenze metacognitive si dividono in esplicite, che sono consce e

possono essere espresse a parole e implicite, che non sono accessibili alla

66

coscienza e non possono essere espresse in forma verbale; queste sono le

piani che guidano l’elaborazione delle informazioni.

regole o i

Le esperienze metacognitive sono le valutazioni circa il significato di

eventi mentali specifici, le sensazioni metacognitive e i giudizi sullo stato

della cognizione. Queste possono essere connesse ai disturbi emozionali in

vari modi poiché vari disturbi sono associati a giudizi e valutazioni

metacognitive negative. Due tipi di informazioni sono alla base dei giudizi

metacognitivi: le impressioni e le sensazioni momentanee e le teorie

ingenue o implicite, che sono più stabili (Nelson, Kruglanski, Jost, 1998).

Wells e Matthews (1994) hanno applicato ai disturbi psicologici l’idea che

le sensazioni forniscano informazioni metacognitive. In particolare, a

livello implicito, l’emozione può distorcere la selezione dei piani di

elaborazione delle informazioni, mentre su un piano più esplicito, i pazienti

con disturbi emozionali tendono a utilizzare alcune informazioni basate

sulle sensazioni come guide per valutare il pericolo e per regolare

l’esecuzione di strategie di fronteggiamento.

Le strategie di controllo metacognitive sono risposte che le persone

emettono per controllare le attività del loro sistema cognitivo. Nei disturbi

clinici spesso consistono in tentativi di controllare il flusso della coscienza.

Da queste teorizzazioni emerge il modello della funzione

Matthews, 1994) che si fonda su un’architettura

autoregolatoria (Wells,

formata da tre livelli interagenti di cognizione. Al primo livello si trova una

rete di unità di elaborazione inferiore e guidata dallo stimolo, che funziona

al di fuori della consapevolezza cosciente. Il secondo livello è costituito

dall’elaborazione controllata on-line, che partecipa alla valutazione

67

cosciente degli eventi e al controllo dell’azione e del pensiero. Il terzo

livello consiste in un magazzino di conoscenze su di sé, o convinzioni nella

memoria a lungo termine che hanno una componente metacognitiva e

consistono, almeno in parte, in piani di elaborazione.

Questa architettura supporta l’intera gamma di operazioni di elaborazione

disponibili all’individuo, ma possono essere eseguiti modi e configurazioni

differenti. Il termine modo indica la prospettiva assunta dalla persona nei

confronti dei suoi pensieri e delle sue convinzioni. Nel modo oggetto le

percezioni e i pensieri vengono presi come rappresentazioni degli eventi

accurate e libere da valutazioni. Nel modo metacognitivo la persona è

distaccata dai suoi pensieri, che possono quindi essere valutati. Il termine

configurazione indica il modello di processi cognitivi che sono attivi a un

certo momento. La configurazione di maggiore interesse per i disturbi

psicologici è quella della funzione autoregolatoria che è intimamente

connessa all’elaborazione di informazioni rilevanti per il Sé. Essa svolge la

funzione cognitiva superiore, governata dagli scopi di ridurre le

discrepanze esistenti fra una rappresentazione dello stato attuale del Sé e

una rappresentazione desiderata o normativa. In condizioni normali gli

episodi di attività della funzione autoregolatoria on-line sono di breve

durata, ma quando una persona ha un disturbo psicologico non riesce a

conseguire lo scopo dell’autoregolazione e la configurazione della funzione

autoregolatoria diventa persistente.

Secondo il modello della funzione autoregolatoria la sofferenza psicologica

è fortemente associata a una sindrome cognitivo-attentiva , che consiste in

catene di pensiero verbale in forma di preoccupazione e ruminazione, una

68

tendenza a focalizzare l’attenzione sulla minaccia o sul monitoraggio della

minaccia e in strategie di coping cognitivo-comportamentali che hanno

effetti paradossali. Questa sindrome è causata e mantenuta da credenze

sottostanti sul pensiero o sulle conoscenze metacognitive positive e

negative.

Sul modello della funzione autoregolatoria si fonda la teoria

metacognitiva dei disturbi psichici , in particolare all’inizio riferita al

disturbo d’ansia generalizzata (Wells, 1995), la quale propone che la

preoccupazione patologica è il risultato specifico di credenze negative sulla

preoccupazione e di controproducenti strategie di controllo mentale.

Le credenze negative portano a giudizi negativi dell’esperienza della

preoccupazione come incontrollabile e pericolosa. Queste interpretazioni

negative sono chiamate “meta-preoccupazioni” e causano un’escalation

dell’ansia per cui la minaccia appare più imminente ed emergente dalla

preoccupazione in sé . Le credenze negative sulla preoccupazione minano il

senso di sicurezza delle persone e la loro confidenza nel coping, che prima

era fornita dalle credenze positive sulla preoccupazione. Esiste cioè uno

stato di dissonanza nelle credenze sulla preoccupazione, che interferisce

con l’uso delle forme efficaci di controllo mentale. Gli individui con

disturbi psichici, in particolare il disturbo d’ansia generalizzato, vacillano o

mostrano motivazioni contrastanti nell’impegnarsi nella preoccupazione da

una parte o evitare o controllare l'attività dall'altra; preferiscono non

innescare la preoccupazione che significa cercare di sopprimere dubbi

iniziali o pensieri riguardanti argomenti preoccupanti. Questo è raramente

e contribuisce a un’altra forma di

del tutto efficace (Wegner, 1994) 69

perseverazione sull’argomento, rafforzando così le convinzioni negative

sull’incontrollabilità del pensiero. Secondo gli autori quando un pensiero

non può essere soppresso la persona con disturbo d’ansia non interrompe o

ferma il processo di preoccupazione, ma utilizza un incremento del

pensiero come mezzo per ridurre il pensiero, creando così un paradosso

nella regolazione mentale. Questo fallimento nel disimpegnarsi dal

pensiero esteso priva la persona della possibilità di modificare le credenze

erronee sull’incontrollabilità della preoccupazione .

In aggiunta a questi pattern di controllo del pensiero, anche comportamenti

espliciti contribuiscono al mantenimento del problema. Tentativi comuni

per prevenire la preoccupazione o i pericoli che si ritiene siano associati

con questa consistono in chiedere rassicurazione o evitare informazioni che

potrebbero scatenare preoccupazione. Il problema del cercare

rassicurazioni è che ciò trasferisce il controllo della preoccupazione a

qualcun altro e l’individuo fallisce nello scoprire che ha un controllo

interno. In alcuni casi c’è una strategia di ricerca delle informazioni, ma

spesso si trovano informazioni negative o si generano ulteriori domande

che innescano nuovi attacchi di preoccupazione. In ogni caso l’individuo

non applica la più appropriata o efficace forma di controllo metacognitivo e

ciò accade a causa della mancanza di conoscenza di strategie alternative.

L’obiettivo della terapia metacognitiva (Wells 2009) è rimuovere la

sindrome in risposta ai pensieri ed esperienze negative facendo emergere la

consapevolezza di questo processo, cioè generando un insight su tale

processo e così potenziandone il controllo selettivo. Per facilitare l’insight,

la terapia metacognitiva si focalizza sulla modificazione delle credenze

70

metacognitive. Il terapeuta assiste il paziente nello sviluppo di stili di

risposta più flessibili alle idee e pensieri negative così può diventare meno

dipendente da schemi fissi di pensiero e di controllo mentale come mezzo

per far fronte a disturbi emozionali. In questo approccio, quindi, il

terapeuta non cambia il contenuto dei pensieri, come è tipico delle terapie

cognitive classiche, ma aiuta il paziente a riconoscere le catene inutile di

perseverazione e controllo mentale disfunzionale e poi li riporta sotto il

controllo adattivo.

La terapia metacognitiva segue una sequenza di stadi (Wells, 1997).

Inizialmente il terapeuta e il paziente lavorano assieme per costruire una

concettualizzazione del caso singolo basata sul modello metacognitivo,

cioè esaminando le caratteristiche di un recente episodio di preoccupazione

stressante il terapeuta fa emergere il ruolo delle credenze metacognitive,

diversi tipi di preoccupazione e i meccanismi di mantenimento. Il passo

successivo consiste nell'introdurre il concetto di meta- preoccupazione e di

credenze sulla preoccupazione. Il terapeuta usa i dialoghi socratici e gli

scenari ipotetici per illustrare come le credenze metacognitive

contribuiscono al problema con la preoccupazione. In seguito il terapeuta si

focalizza sulla modificazione delle credenze riguardo l’incontrollabilità

della preoccupazione, suggerendo che il problema è che il paziente non ha

usato la più efficace forma di controllo. Questo è seguito dall’introduzione

dell’idea di stato mentale distaccato (Wells, Matthews, 1994), che consiste

nell’essere consapevole dei pensieri che innescano la preoccupazione e nel

non impegnarsi nella preoccupazione o alcuna forma di soppressione o

ricerca di informazioni. 71

3. Terapie cognitive di terza generazione: la mindfulness

Nel corso degli ultimi anni sono emerse un certo numero di terapie

cognitive che non si adattano facilmente alle categorie tradizionali, poiché

non appartengono né alle terapie di prima generazione né a quelle di

seconda generazione. Queste nuove terapie cognitivo comportamentali si

basano sul concetto di mindfulness, in particolare la Mindfulness Based

Cognitive Theraphy (MBCT; terapia cognitiva basata sulla mindfulness;

Segal, Williams, Teasdale, 2002), che assieme alla Mindfulness Based

Stress Reduction (MBSR; riduzione dello stress basata sulla mindfulness;

all’Acceptance

Kabat-Zinn, 1982), and Commitment Therapy (Hayes,

Wilson, 1994) e alla Dialectical Behavior Therapy (Linehan, 1993) sono

“Terapie cognitive di terza ondata” (Hayes,

definite collettivamente come

2004) e hanno fornito un’iniziale operazionalizzazione cognitiva della

mindfulness , sulla quale si basa gran parte della letteratura psicologica

attuale.

Il concetto di mindfulness deriva dalla tradizione meditativa buddista

ed è classicamente definita come consapevolezza, nei termini di maggiore

accettazione e minore tendenza al giudizio. È uno stato di presenza mentale

che permette di vedere i fenomeni interni ed esterni così come realmente

sono e distinguere tra i fenomeni e le proprie proiezioni e distorsioni

Epstein (1995) l’ha definita

mentali (Thera, 1973; Tsoknyi, 1998).

“attenzione pura”, che implica il prestare intenzionalmente attenzione

costante a un'esperienza sensoriale, cognitiva ed emotiva, senza elaborarla

o giudicare alcuna parte di tale esperienza (Kabat-Zinn, 1994), ma ciò che

72

viene sperimentato è semplicemente registrato (Brown, Ryan, Creswell,

2007).

L’obiettivo della pratica della mindfulness è raggiungere una maggiore

chiarezza riguardo a ciò che deve essere fatto (azioni e pensieri salutari) e

ciò che non dovrebbe essere fatto (azioni e pensieri non salutari)

(Dhammika, 1990), attraverso lo sviluppo della consapevolezza delle

proprie intenzioni, pensieri, emozioni, parole e azioni e dell’impatto che

hanno su noi stessi e sugli altri. Mira all’eliminazione di un tipo di

sofferenza che si suppone derivi da una scorretta comprensione della realtà,

per questo usa tecniche che non riguardano la modificazione di situazioni

esterne, ma la modificazione di specifici stati cognitivi ed emotivi interni.

Nella psicologia moderna la mindfulness è intesa come consapevolezza

che emerge dal prestare attenzione di proposito, nel momento presente e in

maniera non giudicante, allo scorrere dell’esperienza, momento dopo

momento (Kabat-Zinn, 2003). Germer (2005) la definisce brevemente

come “consapevolezza dell’esperienza presente con accettazione” (p. 5), al

di là delle idee e dei preconcetti che si hanno riguardo a ciò che sta

avvenendo. distinguono due tratti distintivi dell’esperienza di

Bishop et al (2004)

mindfulness: l’autoregolazione dell’attenzione verso il momento presente e

l’adozione di una particolare attitudine caratterizzata da curiosità, apertura

e accettazione.

Shapiro (Shapiro, Carlson, Astin, Freedman, 2006) aggiunge a queste una

terza componente, l’intenzione, cioè la motivazione. Assieme queste

portano ad avere una maggiore autoregolazione emozionale, alla

73

chiarificazione dei propri valori, alla conquista di una flessibilità

comportamentale e della capacità di esporsi al materiale mentale e alle

situazioni esterne precedentemente temute.

Teasdale et al (2002) definiscono la mindfulness all’interno della struttura

teorica del cognitivismo contemporaneo come forma di consapevolezza

metacognitiva, cioè processo di sperimentazione dei propri pensieri ed

emozioni da una prospettiva decentrata. È diversa dalla metacognizione,

che è la capacità di riflettere e criticare le proprie cognizioni, poiché la

mindfulness è una modalità specifica di attenzione alle esperienze del

momento presente, caratterizzata dallo sviluppo di una crescente abilità di

disidentificarsi dai propri contenuti mentali precedentemente scambiati per

la realtà e da un concomitante incremento dell’abilità di vivere l’esperienza

com’è in ogni dato momento.

così Molti processi psicologici sono associati alla mindfulness, sia essa

considerata un costrutto, una pratica o un processo, anche se tale ricerca è

ancora aperta e non è ancora chiaro se questi siano reali mediatori della

relazione tra mindfulness e cambiamento comportamentale. Il più

comunemente citato di questi processi è il rilassamento (Dunn, Hartigan,

Mikulas, 1999), sebbene sia stato suggerito che questo sia solo un effetto

benefico collaterale e non un processo centrale (Baer, 2003), dal momento

che la meditazione mindfulness implica essere aperto a qualunque cosa sia

sperimentata, piuttosto che il tentativo di cambiare lo stato di arousal

dell’individuo. Kabat- Zinn (2003) ha esplicitamente dichiarato che la

pratica meditativa mindfulness non mira a produrre il rilassamento, ma

74

piuttosto ha lo scopo di coltivare l’insight e la comprensione attraverso

l’esperienza diretta di ogni momento, senza giudizio o elaborazione.

dell’insight

La mindfulness può facilitare in particolare lo sviluppo

metacognitivo (Bishop, Lau, Shapiro et al., 2004; Mason, Hargreaves,

2001; Teasdale, 1999), per cui i pensieri sono percepiti come eventi mentali

transitori e inconsistenti piuttosto che accurate rappresentazioni della realtà.

Anche la riduzione della ruminazione può risultare dalla pratica della

mindfulness (Kumar, Feldman, Hayes, 2008), che dà anche una bassa

regolazione dei sistemi di attivazione della difesa incrementando così il

comportamento adattivo (Lanius, Lanius, Fisher, Ogden, 2006).

Soprattutto, la meditazione mindfulness può migliorare i livelli di

accettazione delle proprie esperienze (Brown, Ryan, 2004; Roemer,

1995), in contrasto all’abituale

Orsillo, 2002; Teasdale, Segal, Williams,

risposta con reazioni appetitive ed evitanti.

È stato dimostrato che la mindfulness facilita l’autoregolazione

attenzionale e la regolazione emozionale (Kabat-Zinn, 1994). La

consapevolezza non giudicante può facilitare un sano coinvolgimento nelle

emozioni (Hayes, Feldman, 2004), permettendo agli individui di

sperimentare ed esprimere genuinamente le loro emozioni (Bridges,

(cioè evitare l’esperienza;

Denham, Ganiban, 2004) senza sotto-impegnarsi

Hayes, Wilson, Gifford et al, 1996, e sopprimere il pensiero; Wegner,

1994) o iper-impegnarsi (cioè preoccuparsi ; Borkovec, 1994, e ruminare;

Nolen- Hoeksema, 1998). Questi esiti sono dati dal cambiamento della

relazione di un individuo con la sua stessa esperienza (Ivanovski, Malhi,

75

Tuttavia l’esatta relazione tra la mindfulness e le strategie di

2007).

regolazione emozionale rimane poco chiara.

La Terapia Cognitiva Basata sulla Mindfulness (MBCT) è un

protocollo della durata di 8 settimane (Segal, Williams, Teasdale, 2002)

basato largamente sul programma MBSR di Kabat-Zinn (1990), che

comprende pratiche di consapevolezza come la meditazione seduta, il body

scan e lo yoga. A queste integra elementi della terapia cognitiva che

facilitano una visione distaccata e decentrata dei propri pensieri, delle

proprie emozioni e delle sensazioni corporee. Questo genera un insight che

libera i pazienti dalle costrizioni dei loro pensieri, modificando il loro

rapporto con le proprie cognizioni. La MBCT infatti è progettata per

prevenire le ricadute depressive insegnando precedentemente agli individui

depressi a osservare i loro pensieri e sentimenti senza giudicarli, e a vederli

semplicemente come eventi mentali che vanno e vengono, piuttosto che

aspetti di se stessi o come riflessioni necessariamente accurate della realtà.

Questo atteggiamento verso l’espressione delle cognizioni si crede

prevenga l’escalation di pensieri negativi in pattern ruminativi (Teasdale,

Segal, Williams, 1995).

Ci sono altri interventi catalogati sotto l’etichetta “interventi basati

sulla mindfulness”, che possono essere largamente basati sulla pratica

meditativa, come la MBCT, oppure meno (Chiesa, Malinowski, 2011) e

quindi sono più simili ai tradizionali approcci cognitivi.

La Spiritual Self focus Schema Therapy è una integrazione della Self focus

Schema Therapy (Young, Klosko, Weishaar, 2003) con la tradizione

76

buddista delle pratiche di consapevolezza (Nikaya, 2001) e il suo obiettivo

è sostituire gli schemi disfunzionali con lo “schema spirituale”.

La Prevenzione delle Ricadute basata sulla Mindfulness (Witkiewitz,

Marlatt, Walker, 2005) unisce le pratiche di meditazione basate sulla

mindfulness, che hanno lo scopo di incrementare la consapevolezza e

l’accettazione degli stati fisici ed emotivi spiacevoli, con alcuni elementi di

psicoeducazione e di esercizi pratici derivati dalla terapia cognitiva

proposta negli anni ’80 da Marlatt (Marlatt, Gordon, 1985) per gli abusatori

di sostanze.

La Terapia Comportamentale basata sull’Accettazione (Roemer, Orsillo,

2005) comprende sessioni di psicoeducazione ed esercizi tratti dalla terapia

cognitiva tradizionale, dalla MBSR e dalla MBCT, aventi lo scopo di

promuovere la consapevolezza e l’accettazione del momento presente come

alternativa al desiderio di controllo e di volontà di cambiare le esperienze.

77

Capitolo 4. L’insight nelle terapie sistemiche

1. La terapia sistemica famigliare

L’interesse per lo studio della famiglia nacque negli anni cinquanta

quando si cominciò ad osservare la sintomatologia dei pazienti nel loro

ambiente naturale, anziché nello studio del medico. Il movimento della

terapia della famiglia crebbe poi in diversi ambienti e grazie a diversi

professionisti, soprattutto ricercatori (Guerin, 1978). Essi consideravano la

famiglia come sistema, cioè un’entità le cui parti siano covarianti l’una con

l’altra e che mantenga l’equilibrio.

Studiando i pazienti con schizofrenia in un grande progetto di ricerca

sui livelli della comunicazione umana, Bateson e i suoi collaboratori

notarono come, nel contesto famigliare, se il paziente migliorava, qualcun

altro della famiglia peggiorava. Per questo il gruppo di Bateson identificò

l’idea della famiglia come entità di mantenimento dell’equilibrio (Haley,

1964). In particolare Jackson coniò il termine “omeostasi della famiglia” e

descrisse l’interazione famigliare come un sistema di informazione chiuso,

in cui le variazioni di output o di comportamento subiscono un feedback

allo scopo di correggere la risposta del sistema (Jackson, 1957). Haley

sviluppò ulteriormente questo concetto arrivando a formulare la prima

che afferma che “quando una persona mostra

legge delle relazioni umane,

un cambiamento in relazione ad un’altra, quest’ultima agirà sulla prima in

modo tale da diminuire o modificare quel cambiamento” (Haley, 1963).

78

Altri ricercatori con una formazione più di tipo clinico, come Murray

Bowen, hanno ricoverato, a scopo di osservazione e cura, intere famiglie in

cui uno dei membri era schizofrenico. Bowen formulò le idee di

trasmissione plurigenerazionale della malattia emotiva, l’importanza di

lavorare con le famiglie di origine e il concetto di differenziazione (Bowen,

1978). Uno dei maggiori contributi di Bowen alla teoria della famiglia è

però il suo studio sul ruolo dei triangoli nelle interazioni famigliari. La

triangolazione è un processo che si verifica in tutte le famiglie e in tutti i

gruppi sociali, come forma di interazione a due che porta all’esclusione di

un terzo o che agisce direttamente contro di lui. Se in un sistema emotivo

bipersonale sorge una tensione, il membro della coppia che è più a disagio

allevia lo stress triangolando, cioè coinvolgendo, una terza persona

(Bowen, 1966).

Da questi primi concetti si svilupparono negli Stati Uniti diversi

indirizzi di terapia della famiglia. Tra questi l’approccio ecologico-

sistemico di Auerswald, collaboratore di Salvador Minuchin in un

programma di ricerca teso a studiare e lavorare con le famiglie di ragazzi

delinquenti nella seconda metà degli anni sessanta, si rivolge al campo

totale di un problema includendo altri professionisti, la parentela, le figure

della comunità e le istituzioni. Si creava così una nuova figura di

professionista della salute che abbia una visione olistica, sistemica del

problema (Auerswald, 1968).

Un altro approccio per la terapia della famiglia è quello strutturale di

Minuchin (1977). Secondo questo autore esiste un modello normativo di

famiglia che funziona bene, cioè organizzata in modo appropriato con

79

confini chiaramente delineati. Il terapeuta ha il compito di individuare il

grado di deviazione della famiglia che gli si presenta da questo modello e

di riprogettare l’organizzazione famigliare per far sì che vi aderisca

maggiormente.

Nel 1968 la terapia della famiglia comincia ad essere praticata anche in

Europa grazie al cosiddetto gruppo di Milano, fondato da Mara Selvini

Palazzoli, psicoanalista che a causa dei suoi risultati scoraggianti aderisce

alle idee del gruppo di Palo Alto di Bateson (Selvini Palazzoli, 1978). Il

gruppo utilizza un approccio definito sistemico e chiama il proprio

trattamento una lunga terapia breve, poiché le sedute sono ad intervalli

mensili o più, perciò il tempo di riorganizzazione della famiglia può essere

molto lungo (Selvini Palazzoli, 1980).

Al centro del pensiero di questi ricercatori è il processo di causalità

circolare derivato da Bateson, che si contrappone al pensiero lineare

aristotelico, per cui è possibile ricostruire storicamente da cosa è causato un

evento e cosa questo provoca a sua volta in un procedere sempre nella

stessa direzione. Il concetto di causalità circolare invece implica che, in una

famiglia, il comportamento di ognuno dei membri influenza quello degli

altri e ne è a sua volta influenzato, formando così una catena di cui non è

più individuabile l’origine né la fine. L’approccio sistemico indica così che

ciò su cui il terapeuta deve intervenire è il gioco famigliare, cioè quella

catena di comportamenti per cui ciascun membro della famiglia cerca di

ottenere il controllo delle regole famigliari mentre nega di farlo. Per

cambiare il gioco famigliare il gruppo di Milano inventò lo stratagemma

terapeutico della connotazione positiva, cioè validava tutti i comportamenti

80

sintomatici di tutti i membri della famiglia, dicendo che apparivano dovuti

allo scopo comune di mantenere l’unione e la coesione del gruppo

famigliare (Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin et al, 1975). Questa

strategia si abbina alla prescrizione paradossale, cioè una tecnica per cui il

terapeuta indica ai membri della famiglia dei comportamenti che

sembrerebbero controproducenti rispetto al problema presentato, allo scopo

di ristrutturare i rapporti. Questi interventi generano nei componenti della

famiglia reazioni di insight rispetto alle loro relazioni e comportamenti

problematici e ciò può aprire la strada al cambiamento.

Un’altra tecnica adottata dal gruppo di Milano nella conduzione delle

interviste, che hanno lo scopo di definire il problema per cui la famiglia

arriva in terapia, è quella del porre domande in modo circolare (Selvini

Palazzoli, Boscolo, Cecchin et al, 1980), cioè domande riguardanti una

differenza o che definiscono una relazione, oppure che si occupano del

prima e del dopo rispetto ad un evento. Le domande circolari in particolare

possono essere domande triadiche, in cui si chiede a una persona di

commentare la relazione tra altri due membri della famiglia, domande su

differenze nei comportamenti fra due o più persone, domande su

cambiamenti nel comportamento prima o dopo un evento specifico,

domande su circostanze ipotetiche, oppure graduatorie dei membri della

famiglia rispetto a un particolare comportamento o interazione. Questo tipo

di domande costringe le persone a soffermarsi a pensare, anziché agire in

modo stereotipato, producendo così una maggiore quantità di pensiero

differente, cioè circolare poiché contiene l’idea di legami che si basano su

81

prospettive di cambiamento e favorendo così gli insight su ciò che succede

nella famiglia e ciò che potrebbe cambiare la situazione.

Le domande circolari sono state oggetto di studio da parte di diversi autori.

Karl Tomm (1985) le ha divise in domande circolari informative e

riflessive in base all’intenzionalità del terapeuta nel porle. Le prime hanno

soprattutto l’obiettivo di raccogliere informazioni, mentre le seconde di

suscitare cambiamenti, anche se spesso hanno un carattere misto. La

distinzione più che nella formulazione sta nel timing del dialogo, cioè nel

momento in cui la domanda è posta. Viaro e Leonardi (1990) hanno

analizzato le domande circolari nei termini della teoria conversazionale,

ritrovando nei diversi tipi di domande i tre livelli della comunicazione

umana: descrizione, esperienza e spiegazione.

2. La terapia sistemica individuale

Sulla base dei successi del lavoro del gruppo di Bateson a Palo Alto e

del gruppo di Milano, l’approccio sistemico è stato introdotto anche nella

terapia individuale, considerando la persona come appartenente ad una rete

di relazioni che lo condizionano e su cui egli stesso esercita un’influenza

con i suoi comportamenti, anche se si presenta in terapia da solo (Boscolo,

Bertrando, 1996).

Questa unione fu avviata da Luigi Boscolo, che lavorava sia come

psicoanalista privato sia nel gruppo di Milano dove conduceva terapie di

coppia e famigliari. Egli iniziò ad introdurre alcune idee e tecniche

dell’approccio sistemico-strategico nelle terapie individuali a orientamento

82

psicodinamico, ma i primi casi così trattati non ebbero successo a causa di

differenze all’epoca presenti tra i due diversi tipi di terapia. In primo luogo,

nel modello psicodinamico il sintomo era considerato un epifenomeno di

l’obiettivo primario era la risoluzione dei conflitti

un conflitto inconscio e

più che la scomparsa dei sintomi. Nell’approccio strategico-sistemico,

basato sulla causalità circolare, il sintomo era invece considerato all’interno

di relazioni in cui i tentativi di soluzione diventavano il problema e perciò

l’obiettivo era rompere i rigidi pattern ripetitivi legati al sintomo, per far

emergere pattern più funzionali. Si deduce che la psicoanalisi usava

l’insight, cioè la presa di coscienza, come strumento terapeutico per

eccellenza, mentre la terapia sistemica usava le prescrizioni di

comportamenti per cambiare quelli indesiderati. In secondo luogo, nel

modello psicodinamico il terapeuta dedicava particolare attenzione

all’inconscio del paziente, che metteva in atto resistenze contro il lavoro

terapeutico di risoluzione dei conflitti inconsci. Nel modello strategico-

sistemico invece il terapeuta si occupava solamente del contesto relazionale

attuale e dei pattern comportamentali rigidi ripetitivi.

Successivamente il modello sistemico si aprì a considerare anche il mondo

interno dell’individuo e quindi i processi interni oltre a quelli esterni

(Breunlin, Schwartz, Mac Kune-Karre, 1992), arricchendosi dei contributi

del costruttivismo (Maturana, Varela, 1984) e del costruzionismo

(Hoffman, 1988) e della cibernetica di secondo ordine (Maruyama, 1963).

Il modo di lavorare con i singoli individui di Boscolo e di Bertrando

segue quindi il modello sistemico del gruppo di Milano, con lo scopo di

creare un contesto relazionale tra terapeuta e paziente di deutero-

83