Approccio alla telemedicina nei pazienti affetti da diabete

MOBILE”.

CONNECT- Fig. 12 Associazione glucometro (Tratto da accu-chek.ca) 13

L’app. MY SUGR una volta impostata sull’apparecchio mobile è in grado di procedere

all’arruolamento del paziente con i dovuti consensi relativi alla normativa sulla Privacy 2016/679 e

di visualizzare le varie misurazioni (Fig.17).

Fig. 13 Applicazione attiva (Tratto da accu-chek.com)

Essa è suddivisa in varie aree in base alla terapia che un paziente segue, ritroviamo nell’area

“TERAPIA INSULINICA”, il tipo di insulina, il microinfusore utilizzato, il tasso basale, le pillole ed

il calcolatore del bolo utile per impostare e variare le indicazioni fornite dal medico in base al

fabbisogno; l’area dove avviene “l’INVIO AUTOMATICO DEI VALORI GLICEMICI” rilevati dal

qui si può selezionare la voce “Diario” per aggiungere ulteriori informazioni, come la

glucometro,

localizzazione, la foto dei pasti per poter analizzare più facilmente i valori e successivamente

apportare le modifiche opportune, le informazioni sugli ingredienti mediante animazioni, inserimento

dei carboidrati ad ogni pasto della giornata, il peso, i passi, informazioni sui farmaci, emoglobina

glicata ed infine la pressione. Un’altra area è quella delle “SFIDE”, giochi ai fini educativi e

nell’utilizzo

stimolanti per il paziente. Un ulteriore lato positivo di questa applicazione, da non

sottovalutare, è l’inserimento manuale di tutti i valori relativi alle varie misurazioni riducendo il

tempo di sincronizzazione, motivando il paziente a mantenere o a migliorare il suo stato di salute,

contribuendo così ad una buona compliance al regime terapeutico.

Nel 2013 vennero effettuati i primi studi utilizzando questo tipo di tecnologia il cui scopo era quello

di determinare quali fossero i fattori e che impatto avesse la tecnologia sul controllo glicemico dei

2013). L’indagine è stata condotta su

pazienti (Rose et al., un campione di oltre 600 persone affette

da DMT1 e DMT2, in varie nazioni, per un periodo di 6 mesi, dove vennero raccolti ed analizzati dati

provenienti da un gruppo di 17 pazienti affetti da DMT1 di età media compresa tra 10-50 anni,

verificando un intervallo di insorgenza della malattia in età media tra i 10-30 anni, 43% in individui

maschi, ed un’emoglobina glicata (HbAc1) tra lo 0,5-7,0. A ciascun paziente venne fornita

l’applicazione all’interno del quale il sistema verificava l’andamento della malattia ed i progressi o

regressi dei vari pazienti nel corso di 12 settimane, risultando che vi era una percentuale di utilizzo

dell’88% dei pazienti in studio con un aumento del 10-20% delle misurazioni nelle prime 4 settimane

ed una riduzione dei livelli di HbAc1 tra lo 0,4-1,4% (Fig. 18), (Rose et al., 2013). 14

Fig. 14 Andamento utilizzo applicazione.

successivi, analizzarono l’effetto dell’assunzione di determinate quantità di carboidrati in

Studi

periodi festivi e non, sui livelli di glucosio nel sangue (Debong et al., 2013). I dati relativi alle

misurazioni venivano inseriti manualmente da ogni paziente, importati da vari tipi di glucometri, tra

cui il Sanofi iBGStar /BGStars, AccuChek di Roche, FreeStyle di Abbott e Countour di Bayer. Si è

registrata una frequenza media maggiore nelle misurazioni nel periodo feriale del 30.8 %, tra cui il

il 38.7 % nei paesi dell’Unione Europa e nell’assunzione media di

18 % negli USA ed (Fig. 19)

il 25,6 % negli USA e 37,6 nei paesi dell’Unione Europea

carboidrati del 34,48% tra cui (Fig.20).

Fig. 15 Misurazioni giorni non feriali e feriali.

Fig. 16 Assunzioni CHO. 15

rappresentare un’opportunità concreta nell’attuazione di

I dati raccolti con la app. Mysugr possono un’analisi

interventi ai fini educativi nei pazienti affetti da diabete nel periodo festivo e non, fornendo

approfondita sull’impatto che ha l’alimentazione sulla vita reale di questi pazienti (Debong et al.,

Per studiare l’impatto

2013). che avesse la tecnologia sul controllo glicemico venne sviluppato un

LogBook, utile per la registrazione dei dati e delle varie misurazioni di circa 800.000 utenti al

settembre 2016, e di 1.000.000 utenti a gennaio del 2017. Venne utilizzato in uno studio retrospettivo

mostrando dei risultati significativi nella riduzione dell’emoglobina glicata (HbAc1) dello 0,3% con

intervalli compresi dal 7,3 - 7.0, in un campione randomizzato di 440 pazienti di età tra 15-30 anni,

con una percentuale del 47% di individui di genere femminile per un periodo di 6 mesi, utilizzando

come criteri di inclusione gli eventi iperglicemici ed ipoglicemici (Hompesch et al., 2017). I valori

glicemici variavano da 210,75 ÷ 69,36 mg/dl, verificando una riduzione media al t del 17,88%,

2

e l’aumentato

evidenziando la riduzione del rischio di iperglicemie passando da t (5,39) a t (3,36)

2 0

rischio di ipoglicemie da t (0,22) a t (0,44) (Fig.21). La riduzione dei parametri registrati con

0 2

l’applicazione Mysugr potrebbe aver migliorato il controllo metabolico dei pazienti, ma tali risultati

necessitano di uno studio clinico approfondito, in modo da esaminare i dati in maniera più precisa

(Hompesch et al., 2017).

Fig. 17 Livelli di rischio iperglicemie ed ipoglicemie.

Ulteriori studi hanno dimostrato il miglioramento sul controllo della patologia nel lungo periodo

indicando i benefici combinati a strategie di trattamento della patologia stessa (Bankosegger et al.,

2019). Il campione utilizzato era di 61 individui, di cui il 59% era composto da pazienti affetti da

DMT1,32,8% DMT2, 6,6% LADA e 1,6% pazienti non diabetici, suddivisi in 3 sottogruppi visionati

per un periodo di 16 settimane. Sono stati osservati significativi miglioramenti nelle glicemie medie

con una riduzione dell’emoglobina glicata (HbAc1) dello 0,41%, tra t e t (Fig.22) e la frequenza di

0 3

monitoraggio delle glicemie (+21,4%) tra il periodo t e t (Fig.23).

1 3 16

Fig. 18 Valutazione misurazioni intervalli t e t .

0 3

I partecipanti allo studio erano 61 utenti. Tutte le metriche mostrano un miglioramento significativo

quando si confrontano t3 con il t0 basale. Sono stati osservati significativi miglioramenti nelle

glicemie medie, BG-media (-11,8 mg / dl), BG-SD (-5,48 mg / dl), TIR o tests in range (+ 6,8%),

test al di sopra dell'intervallo (-7,2%) e eA1c o emoglobina glicata (-0,41%) 6 tra t0 e t3.

Fig. 19 Frequenza monitoraggio.

La variabilità della frequenza dei test all'interno del campione (n = 61) e tra t1, t2 e t3. Si verifica

in seguito l’inizio della sperimentazione

un aumento significativo della frequenza dei test t2(0-8

sett.) e t3(8-16 sett.) rispetto al periodo t1. 17

3.1 I microinfusori e CGM. sono strumenti che imitano l’azione del pancreas nel

I microinfusori insulinici sottocutanei (Fig.24)

secernere l’ormone, essi rappresentano apparecchi molto utili ed importanti nella gestione della

malattia diabetica. Sono composti da un serbatoio, contenente l’insulina, un set infusionale ed un ago-

giorni per evitare l’insorgenza d’infezioni.

cannula che verranno sostituiti in genere ogni 2-3 La

somministrazione dell’insulina avviene mediante due tipi di infusioni, attraverso un’infusione basale

un’infusione di boli,

continua che mantiene normali i valori post-prandiali, ed che permette di fornire

la giusta quantità di insulina pre-prandiale in base ai pasti. Questo tipo di apparecchio viene utilizzato

maggiormente nei pazienti affetti da DMT1 in quanto essi soggetti a variazioni eccessive della

di glucosio nell’arco della giornata

concentrazione offre una gestione più precisa e flessibile rispetto

alla terapia convenzionale. Gli studi valorizzano l’efficacia della terapia nel miglioramento del

controllo glicemico con conseguente riduzione delle ipoglicemie, episodi di chetoacidosi,

complicanze microvascolari e macrovascolari (Nimri et al., 2020).

Fig.24 Microinfusore (Tratto da pro.medtronic-diabete.it)

Un’altra applicazione utilizzata è il Libreview dall’FDA,

(Fig.25) approvata nel 2016 associata al suo

sensore veloce FREE STYLE LIBRE (Fig.26), applicato sulla parte posteriore del braccio per un

periodo di 15 giorni, utilizzato principalmente nei pazienti affetti da DMT1, necessario per

contrastare le eccessive iperglicemie ricorrendo alla misurazione automatica e continua dei livelli di

glucosio nel sangue attraverso una tecnologia integrata che permette la misurazione dei valori in

tempo reale. . Fig. 25 Libre View (Tratto da freestylelibre.de) 18

.

Fig.26 Free Style Libre (Tratto da myfreeStyle.com)

Le misurazioni avvengono mediante rilevamento sottocutaneo, individuando i livelli di glucosio nel

fluido interstiziale, ogni minuto e le letture vengono memorizzate ad intervalli di 15 minuti, attraverso

il Libre Reader. Il sistema non viene utilizzati nei bambini o nelle donne in gravidanza, in dialisi o in

condizioni critiche, inoltre i pazienti disidratati o che presentano alti livelli di vitamina C o acido

salicilico, potrebbero non ottenere lettura accurate (Blum 2018).

Norwegian Institute of Public Health nel 2017, mise a confronto l’utilizzo del FreeStyle

La Lybre e

l’autocontrollo della glicemia (SMGB), dimostrando la riduzione di alcune ipo ed iperglicemie in

pazienti con sensore, rispetto a pazienti con autocontrollo, senza differenze nel miglioramento

dell’emoglobina glicata e nella qualità della vita (Bidonde et al., 2017). Recenti studi nel Regno Unito

(Leelarathna et al., 2018), consideravano dati clinici provenienti da studi osservazionali e

derivanti dall’utilizzo del FreeStyle Libre nei pazienti affetti da diabete. I risultati

randomizzati,

che l’utilizzo del sensore, negli studi randomizzati, è associato alla riduzione delle

furono studi osservazionali, invece è associato a miglioramenti dei livelli dell’emoglobina

ipoglicemie. Negli

glicata. I dati relativi alle misurazioni possono essere visualizzati in più dispositivi e riassunti in un

profilo glicemico ambulatoriale per facilitarne il riconoscimento dei pattern e l’adeguamento della

dose di insulina (Leelarathna et al.,2018). Moser e colleghi studiarono le prestazioni del sistema di

monitoraggio durante l’esercizio fisico in soggetti affetti da DMT1, così strutturato da un campione

l’esercizio

randomizzato di 19 individui con somministrazione di insulina prima e dopo fisico. La

degenza durava 14 ore dove venivano somministrati pasti ricchi in carboidrati seguiti da un esercizio

d’intensità moderata e le misurazioni delle glicemie venose e capillari venivano confrontate con le

concentrazioni di glucosio interstiziale (Fig.27). 19

Fig.27 Degenza individui.

La precisione del sistema veniva valutata in base al MARD, utilizzando il metodo Bland-Altman e la

griglia degli errori di Clark (M