Agorafobia: lo spazio fisico come spazio del sé

Università telematica "e-Campus" facoltà di psicologia

Corso di laurea in psicologia clinica e dinamica

Agorafobia: lo spazio fisico come spazio del sé

Relatore: Chiar.mo Prof Francesco Vincelli

Correlatore: Chiar.mo Prof Riccardo Mancini

Tesi di Laurea di: Ilaria Lavarini

Matricola n° 004450793

Anno Accademico 2023/2024

Indice

• Introduzione
• Capitolo 1: Agorafobia Primaria
  • 1.1 Classificazione nosografica
  • 1.2 Neurochimica dell’agorafobia
  • 1.3 Il sistema della paura: circuiti neuronali
• Capitolo 2: Psicodinamica dell’agorafobia
  • 2.1 Lo spazio fisico come spazio del sé
  • 2.2 Attaccamento e accompagnatore fobico
  • 2.3 Una patologia al femminile
• Capitolo 3: Approcci di cura dell’agorafobia
  • 3.1 Interventi tradizionali
  • 3.2 La realtà virtuale
  • 3.3 Nuove frontiere
• Conclusioni
• Bibliografia

Introduzione

L'Agorafobia (AG) è un disturbo psicologico complesso e debilitante, caratterizzato da un’intensa e persistente paura degli spazi aperti o delle situazioni in cui la fuga potrebbe essere difficile o imbarazzante (American Psychiatric Association, 2023). Questa patologia rappresenta una sfida significativa sia per i pazienti che per i professionisti della salute mentale, poiché può causare gravi limitazioni nella vita quotidiana e compromettere gravemente la qualità di vita (Bandelow & Michaelis, 2015). L'obiettivo di questo elaborato è esplorare l'AG non solo dal punto di vista clinico, ma anche come una condizione che coinvolge profondamente lo spazio fisico e il sé (Craske & Barlow, 2008). Attraverso un'analisi multidisciplinare verranno esaminati gli aspetti neurobiologici, psicodinamici e terapeutici di questo disturbo, cercando di comprendere meglio come l'AG possa essere trattata in modo efficace.

Il termine agorafobia, dal greco "paura dell’agorà o piazza del mercato", fu coniato per la prima volta da Carl Westphal, un eminente neurologo tedesco, che nel suo articolo ‘Agoraphobie: ein neuropathisches Symptom’, pubblicato nel 1871, fornì una dettagliata descrizione di alcuni suoi pazienti di sesso maschile che manifestavano disagio e paura di attraversare spazi aperti e di recarsi in luoghi affollati come piazze, chiese o teatri (Westphal, 1871). Questa definizione rivoluzionaria ha gettato le basi per la comprensione e lo studio dell'AG come disturbo specifico.

Le prime descrizioni di "individui che temono ciò che non necessita di essere temuto" risalgono ai medici ippocratici dell'antica Grecia, che avevano accomunato tali quadri psicopatologici nella categoria della "melancolia o bile nera" (Gelder et al., 2000). Questo dimostra che la paura irrazionale di situazioni o luoghi specifici è stata riconosciuta e documentata fin dall'antichità. Le fobie sono rimaste associate alla melancolia fino al XVIII secolo, quando vari autori iniziarono a occuparsi della loro classificazione e distinzione (Marks, 1987). Questo periodo ha segnato un importante passo avanti nella comprensione e nella differenziazione delle fobie come disturbi distinti dalla melanconia.

Con il suo articolo pioneristico, Westphal non solo diede all'AG il suo nome definitivo, superando la teoria della "vertigine degli spazi" precedentemente formulata da Benedikt (Benedikt, 1866), ma portò anche alla pubblicazione di numerose risposte da parte degli psichiatri americani, dando così inizio alla storia dell'AG e della moderna visione delle fobie (Westphal, 1871). Questo lavoro ha aperto la strada a una maggiore comprensione e studio dell'AG e delle fobie in generale. Il primo paziente descritto da Westphal, un rappresentante di 32 anni, riportava un'intensa sensazione di paura quando doveva affrontare spazi aperti, riferendo che, sebbene il cuore palpitasse, tale sensazione era per lo più localizzata alla testa; il secondo paziente, un mercante di 24 anni, presentava paura associata a vampate di calore e palpitazioni quando camminava negli spazi aperti o affrontava spostamenti in macchina, bus, treni o si recava in luoghi affollati (Westphal, 1871). Per Westphal, l'AG non era una forma di sindrome vertiginosa legata a un deficit della capacità visiva, come sostenuto da Benedikt, né una forma di epilessia, ma rappresentava un disturbo di tipo neuropatico (Westphal, 1871). Queste descrizioni dettagliate dei sintomi e delle manifestazioni dell'AG hanno gettato le basi per una migliore comprensione e diagnosi del disturbo.

Il primo capitolo di questo contributo sarà dedicato alla classificazione dell'AG secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5-TR), un sistema di classificazione ampiamente utilizzato per la diagnosi dei disturbi mentali. In questa sezione verranno discussi in dettaglio i criteri diagnostici specifici per l'AG, come la presenza di un'intensa paura o ansia in situazioni in cui è difficile fuggire o ricevere aiuto in caso di attacco di panico o sintomi simili al panico (American Psychiatric Association, 2023). Inoltre, sarà affrontato il dibattito in corso riguardante la diagnosi dell'AG in relazione al disturbo di panico, poiché spesso questi due disturbi coesistono, ma più raramente l’AG può manifestarsi come sintomo primario. L’AG primaria sarà, infatti, il centro di questo elaborato. Successivamente, il capitolo si concentrerà sui circuiti neurologici implicati nel disturbo dell'AG, con particolare attenzione ai sistemi della serotonina, noradrenalina e GABA, che svolgono un ruolo cruciale nella regolazione dell'umore, dell'ansia e della risposta allo stress (Nutt, 2001). Infine, saranno esaminate le recenti scoperte relative al circuito della paura, un complesso sistema neurale che coinvolge diverse regioni cerebrali come l'amigdala, l'ippocampo e la corteccia prefrontale, offrendo una visione aggiornata su come queste reti neurali contribuiscano alla manifestazione dell’AG e alla sua persistenza nel tempo (Gorman et al., 2000).

Il secondo capitolo esplorerà l'AG attraverso la lente delle teorie psicodinamiche, che si concentrano sui meccanismi inconsci e sulle esperienze precoci dell'individuo (Freud, 1926). In questo contesto verrà analizzato il ruolo dell'accompagnatore fobico, una figura spesso cruciale per il paziente agorafobico, che rappresenta una fonte di sicurezza e supporto nelle situazioni temute. Questo ruolo sarà esaminato in relazione alle teorie dell'attaccamento sviluppate da John Bowlby (1969), che sottolineano l'importanza dei legami precoci con le figure di accudimento per lo sviluppo di un senso di sicurezza e fiducia nell'affrontare le sfide della vita. Inoltre, sarà approfondito il tema dell'AG come patologia prevalentemente femminile, esaminando le implicazioni socio-culturali e psicologiche che influenzano questa predisposizione di genere (Kessler et al., 1994). Saranno analizzati i fattori sociali, come i ruoli di genere tradizionali e le aspettative culturali, nonché gli aspetti psicologici legati all'esperienza femminile, come la maternità e le dinamiche relazionali (McLean & Anderson, 2009). Questo capitolo intende offrire una comprensione più completa del disturbo dell'AG, considerando non solo gli aspetti individuali ma anche le dinamiche relazionali e di genere che possono contribuire alla sua manifestazione e al suo mantenimento.

Il terzo e ultimo capitolo si concentrerà in modo approfondito sugli approcci terapeutici più efficaci e promettenti per il trattamento dell'AG. Verranno discussi dettagliatamente i metodi più tradizionali e consolidati, come la terapia cognitivo-comportamentale (TCC), che numerosi studi clinici hanno dimostrato avere una notevole efficacia nel ridurre i sintomi dell'agorafobia e migliorare la qualità di vita dei pazienti (Diefenbach et al., 2002). Successivamente sarà analizzato in modo approfondito l'uso innovativo della realtà virtuale come strumento terapeutico per l'esposizione controllata e il trattamento dei pazienti agorafobici, consentendo loro di affrontare gradualmente le situazioni temute in un ambiente sicuro e monitorato (Anderson et al., 2005). Infine, il capitolo esplorerà le possibili innovazioni future nel campo della cura del disturbo d'ansia agorafobica, incluse le potenzialità offerte dal metaverso e lo sviluppo di biomarcatori specifici per una diagnosi e un trattamento sempre più personalizzati e mirati alle esigenze individuali dei pazienti (Pompili et al., 2012).

Questo contributo mira a fornire una panoramica esaustiva e aggiornata dell'AG, integrando conoscenze provenienti da diverse discipline, come la psicologia clinica, le neuroscienze e le tecnologie emergenti, per offrire una comprensione approfondita del disturbo, delle sue cause, dei suoi sintomi e delle sue implicazioni sulla vita dei pazienti. La speranza è che questo lavoro possa contribuire a migliorare le strategie di intervento terapeutico e il benessere complessivo dei pazienti che soffrono di questo debilitante disturbo d'ansia, promuovendo una maggiore consapevolezza e una migliore gestione dell'AG.

Capitolo 1: Agorafobia primaria

1.1 Classificazione nosografica

L'Agorafobia (AG) è un disturbo d'ansia riconosciuto a livello internazionale e classificato dai principali sistemi diagnostici, come il DSM-5-TR (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) e l'ICD-11 (Classificazione Internazionale delle Malattie dell'Organizzazione Mondiale della Sanità) (American Psychiatric Association, 2023; World Health Organization, 2018). Questo disturbo si caratterizza per la paura e l'evitamento di situazioni in cui potrebbe essere difficile ricevere aiuto o fuggire in caso di emergenza, come luoghi affollati, mezzi di trasporto pubblici o spazi chiusi (American Psychiatric Association, 2022). Secondo il DSM-5-TR, l'AG si manifesta con l'insorgenza di sintomi simili a un attacco di panico, come palpitazioni, sudorazione, tremori e sensazione di soffocamento. Questi sintomi fisici sono accompagnati da un intenso disagio psicologico e da una paura irrazionale di trovarsi in situazioni potenzialmente pericolose o imbarazzanti (American Psychiatric Association, 2023).

Le tipologie di evitamento nell'AG possono variare notevolmente da persona a persona, andando da poche situazioni specifiche, come guidare o affrontare folle, a una molteplicità di contesti, come centri commerciali, cinema o ristoranti (Kessler et al., 2006; Hofmann et al., 2012). Nei casi più gravi e debilitanti, l'ansia e la paura di avere un attacco di panico in pubblico possono portare la persona a rimanere confinata in casa, uscendo raramente e solo se accompagnata da una persona di fiducia, solitamente un familiare (Hofmann et al., 2012). Questa condizione di isolamento e restrizione delle attività quotidiane può avere un impatto significativo sulla qualità di vita dell'individuo, limitandone l'autonomia e le relazioni sociali (Kessler et al., 2006; Hofmann et al., 2012). È importante sottolineare che l'AG è un disturbo mentale serio e invalidante, che richiede un approccio terapeutico specialistico per aiutare le persone affette a superare le loro paure e ristabilire un funzionamento più adattivo nella vita quotidiana (Hofmann et al., 2012).

Gli spazi aperti, come i parcheggi e i mercati all'aperto, possono rappresentare un trigger per le persone che soffrono di AG. Allo stesso modo, anche gli ambienti chiusi, come negozi e teatri, possono causare ansia e paura, soprattutto se c'è il rischio di ritrovarsi in mezzo a una folla o in attesa in una coda (American Psychiatric Association, 2023). Anche il semplice fatto di trovarsi fuori casa da soli può essere fonte di grande inquietudine per chi soffre di questa condizione. La paura associata all'AG include l'idea che la fuga da queste situazioni potrebbe essere particolarmente difficile o che il soggetto non sarebbe in grado di chiedere aiuto se sopraffatto dalla paura o da attacchi di panico (American Psychiatric Association, 2023).

Secondo il DSM-5-TR per soddisfare i criteri diagnostici, il paziente deve avere una paura o un'apprensione marcata e persistente (più di sei mesi) di due o più delle seguenti situazioni:

• Utilizzo di mezzi di trasporto pubblici
• Stare in spazi aperti (ad esempio parcheggi, mercati)
• Stare in spazi chiusi (negozi, teatri)
• Aspettare in coda o in mezzo alla folla
• Essere soli fuori casa (American Psychiatric Association, 2023)

La paura deve includere l'idea che la fuga sarebbe difficile o che il paziente non sarebbe in grado di chiedere aiuto se incapace di reagire alla paura o agli attacchi di panico. Inoltre, devono essere presenti tutti i seguenti aspetti:

• Quasi sempre la stessa situazione provoca paura o ansia.
• Il paziente evita attivamente la situazione e/o richiede la presenza di un accompagnatore.
• La paura o l'ansia sono sproporzionate rispetto alla minaccia reale.
• La paura, l'ansia e/o l'evitamento causano un disagio significativo o compromettono in modo significativo il funzionamento sociale o lavorativo.
• In presenza di un'altra condizione medica (ad esempio malattia infiammatoria intestinale, morbo di Parkinson), la paura, l'ansia e/o l'evitamento sono chiaramente eccessivi (American Psychiatric Association, 2023).

Invece, la definizione dell’AG che fornisce l’ICD-11, pubblicato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), è la seguente: “L’AG è caratterizzata da una marcata ed eccessiva paura o ansia che si presenta in risposta a diverse situazioni dove la fuga potrebbe essere difficoltosa o ricevere aiuto possa essere difficile, come usare trasporti pubblici, stare in mezzo alla folla, essere fuori casa da soli, stare in coda. La persona è molto ansiosa riguardo queste situazioni, per la paura di specifiche conseguenze negative, come attacchi di panico o altri sintomi fisici imbarazzanti o invalidanti. Le situazioni sono attentamente evitate, se non con il supporto di una persona di fiducia, oppure, in assenza di costui, vissute con intensa paura o ansia. I sintomi possono perdurare per mesi e invalidare il funzionamento della persona in una o più aree della propria vita” (World Health Organization, 2018).

Attualmente, la classificazione dell'AG è ancora oggetto di un acceso dibattito all'interno delle principali classificazioni diagnostiche, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) e la Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD). La questione principale riguarda il legame tra l'AG e il disturbo di panico (DAP), nonché la collocazione tassonomica dell'AG all'interno delle categorie diagnostiche (Marks & Mathews, 1979; Taylor, 1998). Nell'ultima edizione dell'ICD, l'ICD-11, la classificazione dell'AG si basa principalmente sui suoi aspetti sintomatologici e sulla sua controversa relazione con il DAP, un tema che ha profondamente diviso gli esperti.

Da un lato, gli psichiatri nordamericani, sulla base di evidenze cliniche e casi di studio, tendono a considerare l'AG come un fenomeno secondario, una manifestazione derivata dal disturbo di panico. Questa posizione mette in discussione l'esistenza dell'AG come sindrome autonoma e distinta (Barlow, 2002). Dall'altro lato, la scuola di pensiero europea, seguendo le teorie di eminenti figure come Isaac Marks e Martin Roth e i risultati di numerosi studi epidemiologici condotti su vasta scala, si è sempre opposta a questo paradigma interpretativo, affermando con fermezza l'autonomia dell'AG nella classificazione della malattia e la sua indipendenza dal disturbo di panico (Marks, 1987; Roth & Marks, 1988). Vi sono gli esperti che sostengono l'indipendenza dell'AG rispetto al DAP, affermando che si tratta di un disturbo caratterizzato da una sintomatologia specifica e da un decorso clinico distinto. Questi studiosi ritengono che l'AG debba essere riconosciuta come una condizione diagnostica a sé stante, con implicazioni terapeutiche e prognostiche proprie.

Martin Roth, eminente clinico e ricercatore nel campo dell'ansia generalizzata (AG), si è sempre opposto con fermezza al paradigma interpretativo che associava l'AG al disturbo di panico. Basandosi sui risultati di numerosi studi epidemiologici su larga scala, Roth ha sostenuto con determinazione l'autonomia dell'AG nella classificazione delle malattie mentali e la sua indipendenza dal disturbo di panico (Marks, 1987; Roth & Marks, 1988). Egli ha argomentato che l'AG e il disturbo di panico rappresentano entità cliniche distinte, con sintomatologie, eziologie e traiettorie evolutive differenti. Mentre il disturbo di panico si caratterizza per attacchi di panico improvvisi e ricorrenti, l'AG è contraddistinta da uno stato di apprensione e preoccupazione persistente, spesso legata a molteplici fonti di stress. Inoltre, Roth ha evidenziato come i fattori di rischio e i correlati neurobiologici dei due disturbi non siano sovrapponibili, avvalorando l'esigenza di una classificazione nosografica autonoma per l'AG.

Le ricerche condotte da Roth e dai suoi collaboratori hanno fornito un contributo fondamentale per la comprensione dell'AG come entità clinica a sé stante, permettendo di superare la visione riduttiva che la inquadrava come una semplice manifestazione del disturbo di panico.