Strumenti di valutazione ADHD

Strumenti di valutazione

E

DITO DA TUTTI I PARTNER

1. Il processo diagnostico

La valutazione di un paziente con ADHD è un processo lungo e complesso che attraversa

numerose fasi: interviste cliniche, esami medici, test neuropsicologici e valutazione

comportamentale effettuata tramite questionari. Che si tratti di bambini, adulti o adolescenti

che presentano la sintomatologia dell’ADHD, i dati ottenuti dovrebbero essere messi a

confronto tra di loro e interpretati clinicamente in relazione alla storia del paziente stesso.

Se pensiamo che un bambino con difficoltà comportamentali possa essere affetto da ADHD, è

necessario prima di tutto raccogliere informazioni da fonti diverse (genitori, insegnanti,

educatori), utilizzando interviste semi-strutturate o questionari standardizzati (scale di

valutazione) che ci consentano di indagare sui vari aspetti del comportamento e del

funzionamento sociale e adattivo del bambino. La letteratura internazionale offre in tal senso

un’ampia gamma di strumenti d’indagine che vengono descritti qui di seguito.

1.1. Interviste comportamentali e diagnostiche

L’intervista comportamentale è uno dei principali strumenti impiegati per far fronte a problemi

del comportamento, soprattutto nei bambini e negli adolescenti. Essa consente, infatti, di

raccogliere informazioni sulla situazione clinica generale del soggetto e di indagare sulla

eventuale presenza di altri disturbi o comorbidità, nonché sul funzionamento complessivo del

comportamento problema nei differenti contesti, come quello familiare o scolastico. Questo

rafforzare l’alleanza terapeutica tra il medico e

tipo di intervista è oltretutto un mezzo utile per

il paziente (Ollendick e Greene, 1998), ma anche per coinvolgere genitori e insegnanti nella

fase di valutazione del trattamento, con lo scopo di creare un ambiente di supporto per il

bambino.

Le interviste comportamentali sono state utilizzate in vari contesti clinici e di ricerca: sono ad

esempio strumenti di indagine epidemiologica, ma vengono impiegate comunemente anche

nelle prove cliniche e negli studi di casi singoli, o durante la fase di valutazione nei trattamenti

clinici.

Rispetto ad altri strumenti maggiormente strutturati, come checklist e scale di valutazione, il

principale vantaggio dell’intervista comportamentale è dato dalla sua flessibilità. Essa può

infatti facilitare l’osservazione degli atteggiamenti espliciti ed impliciti dell’intervistato, i suoi

comportamenti verbali e non verbali, e il modo in cui i diversi pattern comportamentali oggetto

d’indagine siano vissuti.

Al fine di ottenere una valutazione più obiettiva della patologia, sono stati progettati degli

strumenti ancora più rigidi, come le interviste diagnostiche strutturate. In questo caso,

l’intervista è organizzata sulla base di criteri diagnostici come il DSM-IV o l’ICD-10, e

l’intervistatore deve seguire una traccia ben definita che gli permetta di esplorare l’albero

decisionale e stabilire una diagnosi.

L’intervista comportamentale è condotta di solito da un medico, un professionista della salute

mentale, o da altro personale appositamente addestrato. Nei casi di bambini, spesso si intervista

prima di tutto uno dei genitori, di solito la madre. Anche per l’ADHD quindi, l’intervista al

genitore rappresenta il principale strumento di valutazione indiretta, largamente usato per

raccogliere informazioni circa il comportamento del bambino e per formulare una corretta

diagnosi. L’utilizzo dell’intervista comportamentale può comunque essere esteso anche ad altri

adulti non facenti parte della famiglia, perlopiù insegnanti e caregiver. Infine, anche il soggetto

da solo o in presenza dei genitori, in relazione all’età e al tipo di

stesso può essere intervistato,

problematica. Ollendick e Green (1998) hanno sottolineato che, nonostante lo scopo

dell’intervista comportamentale sia quello di ottenere informazioni sul paziente, essa può anche

essere d’aiuto a genitori e bambini, i quali possono cominciare a sentirsi maggiormente a

proprio agio con il problema grazie alle attività di riflessione, chiarificazione e riepilogo.

Inoltre, durante l’intervista possono emergere alcuni problemi non semplici da rilevare tramite

altri strumenti di osservazione diretta o indiretta. Ad esempio, può essere evidenziato il diverso

modo in cui adulti e bambini percepiscono il problema, o l’origine effettiva del comportamento,

cioè se esso sia realmente problematico oppure sia soltanto il risultato di aspettative poco

realistiche da parte dei genitori. hanno elencato gli scopi principali dell’intervista ai

Barkley e Edwards (2006, pag. 241-2)

genitori:

- stabilire una relazione tra genitore e medico;

- ottenere informazioni sul bambino e sulla famiglia in generale, in particolare sul punto di vista

dei genitori riguardo al problema del figlio;

- valutare il grado di stress presente nella vita familiare originato dal comportamento del

bambino, analizzando anche lo stato psicologico dei genitori;

- mettere in luce eventi specifici legati alla manifestazione del problema; - formulare una

diagnosi e programmare un intervento terapeutico adeguato;

come forma di “pura catarsi”.

- è l’impostazione dell’intervista diagnostica

Come evidenziato precedentemente, diversa

strutturata. Questo strumento subentra per superare il problema delle incongruenze

diagnostiche dovute a valutatori diversi, e anche alla scarsa familiarità da parte dei medici con

tali procedure. I risultati così ottenuti rischiavano di essere incongruenti alle informazioni

ricevute e poco oggettivi nell’interpretazione dei sintomi registrati. Per rimediare a tali

problemi, tutte le interviste diagnostiche strutturate utilizzano delle tecniche comuni. In

particolare, le domande poste mirano a chiarire gli aspetti specifici di una determinata area

psicopatologica, e specifiche definizioni sono fornite per facilitare la classificazione dei sintomi

dell’intervista diagnostica

(Blanchard e Brown, 1998). Le proprietà che consentono il controllo

sono la replicabilità degli esiti diagnostici ottenuti (affidabilità o precisione) e la concordanza

tra l’esito e la situazione reale del soggetto, cioè l’esattezza della diagnosi. Queste due proprietà

definiscono insieme l’accuratezza (o validità) di uno strumento. L’affidabilità, legata alla

capacità dello strumento diagnostico di distinguere il vero dal falso positivo, può essere stimata

utilizzando l’errore standard del punteggio differenziale, per esempio nella procedura del test-

retest o nel confronto tra valutatori (Margison et al., 2000). La valutazione dell’esattezza è

estremamente complessa: richiederebbe infatti un confronto tra “la media di un numero infinito

di repliche e il valore di riferimento” (JGCM 200, 2012). Quest’ultimo è però generalmente

sconosciuto e approssimato col “gold standard”, ovvero con il miglior valore disponibile.

Di conseguenza, la validità, o meglio l’accuratezza di uno strumento di valutazione diagnostica

può essere soltanto approssimativa, migliorando la specificità delle informazioni richieste e

usando, ad esempio, la procedura LEAD (Longitudinal, Expert, e All Data) proposta da Spitzer

(1983).

Nelle sezioni successive di questo framework saranno descritti brevemente alcuni degli

più adatti alla diagnosi dell’ADHD, in relazione al loro utilizzo in contesti diversi

strumenti

(casa e/o scuola) e alla loro diffusione nei paesi partner aderenti al progetto.

1.2. Questionari o scale di valutazione

I questionari o le scale di valutazione comportamentale sono tra gli strumenti più utilizzati per

raccogliere informazioni sui soggetti con ADHD. Questi strumenti hanno infatti diversi

vantaggi: fornire una visione quantitativa d’insieme dei comportamenti problematici, velocità

nella compilazione, e possibilità di suggerire una riconcettualizzazione del problema, a partire

dalla lista dei comportamenti analizzati.

Tali questionari possono inoltre indagare numerosi disturbi psichiatrici o focalizzarsi su

condizioni psichiatriche specifiche.

Le scale di valutazione e le checklist sono molto simili all’intervista diagnostica strutturata, e

si differenziano sostanzialmente per la chiusura delle possibili risposte, spesso in si/no o in una

scala di severità a tre punti.

L’utilizzo di queste scale è ampiamente diffuso in ogni settore di studi sociali o di psicologia,

e consente di misurare caratteristiche di gruppo o individuali. Gli studi incentrati sulle proprietà

psicometriche di tali strumenti hanno favorito la loro diffusione e permesso di migliorarne la

validità scientifica, nonché di costruire scale sempre più accurate e precise.

Le scale di valutazione comportamentale sono strumenti che consentono di analizzare e

misurare il comportamento problema nei bambini, ragazzi e adulti. Esse mirano di solito a

valutare lo stato comportamentale complessivo del paziente, ma possono essere impiegate

anche per monitorare l’efficacia di un trattamento o per guidare l’osservazione di un soggetto

specifico. Chiaramente, la richiesta di rigore scientifico deve essere calibrata in relazione allo

scopo specifico della scala. Va considerato, inoltre, chi ha il compito di utilizzare la scala: in

alcuni casi, essa è progettata per esperti, medici o professionisti della salute mentale, ma spesso

(e soprattutto nella valutazione dell’ADHD) tali scale sono ad uso di soggetti inesperti, come

i quali non possiedono alcuna preparazione in materia. In quest’ultimo

genitori e insegnanti,

caso, esse devono essere di semplice utilizzo, con punteggi facilmente calcolabili e una chiara

interpretazione dei risultati.

Di solito la scala di valutazione comportamentale è formata da un elenco di comportamenti

osservabili o di descrizioni comportamentali. Ciascun item di questa lista, che rappresenta

appunto un comportamento osservabile o la descrizione di una manifestazione

con l’insegnante, con i genitori o con le altre

comportamentale, può essere stabilito in accordo

presone coinvolte nell’intervento e da coloro i quali conoscono il bambino. La persona che

somministra la scala può usare la lista per indicare la presenza di un particolare item, e in alcuni

L’analisi delle risposte può essere utile al fine di ottenere una visione

casi anche la frequenza.

d’insieme del funzionamento del bambino. Come discusso in precedenza, i problemi principali

di questa procedura sono legati all’affidabilità e alla validità dei punteggi, motivo per cui

vengono impiegate sempre più spesso delle scale standardizzate. L’uso del punteggio standard

permette di effettuare confronti tra diversi gruppi di bambini della stessa età e dello stesso sesso.

Nelle seguenti sezioni dedicate verranno descritte le diverse scale di valutazione impiegate in

presenza di soggetti con ADHD.

1.3. Esame medico obiettivo

L’esame medico obiettivo, corredato anche da quello strumentale laddove necessario (EEG,

TAC, RSM), è utile per avvalorare le ipotesi diagnostiche, valutare se esistono altre patologie

in atto ed evidenziare gli eventuali effetti collaterali legati al trattamento farmacologico.

1.4. Test neuropsicologico per l’ADHD

I test neuropsicologici sono metodi validi che consentono di valutare un bambino con ADHD,

grazie alla loro capacità di definire le caratteristiche del soggetto in termini di attenzione,

memoria, funzioni esecutive e strategie utilizzate. Essi però non sono in grado di effettuare una

diagnosi definitiva, dal momento che non esiste un test capace di distinguere al 100% un

bambino con ADHD da uno non affetto da tale disturbo. Il test è uno strumento per definire un

quadro neuropsicologico e non consente, quindi, alcuna reale diagnosi.

2. Classificazione degli strumenti di valutazione identificati

dalla Partnership

Partendo dalla considerazione che il comportamento è funzione delle caratteristiche individuali

e ambientali e della interazione tra esse [C= F (P, A, P x A)], in questo FW i differenti strumenti

necessari per condurre una analisi funzionale multidimensionale sono elencati secondo la

seguente classificazione:

1. Strumenti per valutare le caratteristiche individuali nei soggetti con ADHD, sia in

termini di sintomatologia patologica che di disturbi comunemente associati all’ADHD

(ad es. difficoltà dell’apprendimento, ansia, depressione, autostima, problemi sonno-

veglia, adattamento sociale, ecc.). Il codice che identifica questa categoria è la lettera

P (Persona).

Strumenti per valutare le caratteristiche ambientali associate alla gestione dell’ADHD

2. sia a scuola che a casa (ad es. stili genitoriali, stress genitoriale, ecc.). Il codice per

questa categoria è la lettera A (Ambiente).

Strumenti in grado di valutare direttamente l’interazione tra i soggetti affetti da ADHD

3. e il loro ambiente, nel quale gioca un ruolo fondamentale la relazione con i genitori, gli

insegnanti e i pari (ad es. codici di osservazione, metodi di osservazione diretta, diari

per il monitoraggio quotidiano, ecc.). Il codice che identifica questa categoria è P x A.

2.1. Strumenti inseriti nella categoria P

La Conners Rating Scale - Revised (CRS-R) (Conners, 1997) è uno strumento ormai da tempo

utilizzato e largamente impiegato per valutare i bambini con ADHD. La CRS-R è composta da

un numero di item che varia da 27 a 87, a seconda della lunghezza della versione. Della scala

esiste una versione destinata ai genitori, un’altra agli insegnanti (CTR-S), e una terza di

autovalutazione comportamentale per adolescenti, usata direttamente dagli stessi per

riconoscere il comportamento problema. Le scale di valutazione per genitori e insegnanti

possono essere somministrate ai soggetti di età compresa fra i 3 e i 17 anni, mentre le misure

di autovalutazione sono adatte agli adolescenti fra i 12 e i 17 anni. Le scale per genitori e

insegnanti comprendono le seguenti subscale: Oppositiva, Cognitiva-Problemi/Inattenzione,

Iperattività, AnsiaTimidezza, Perfezionismo, Problemi Sociali, Disturbi Psicosomatici (solo

nella versione per Genitori), Conner’s Global Index (comprende Irrequieto-Impulsivo e

Emotiva), indice dell’ADHD e sintomi del DSM-IV

Responsabilità (inclusi Inattentivi,

Iperattivi-Impulsivi). Genitori e insegnanti devono valutare, su una scala Likert a 4 punti

(0=mai; 4=troppo spesso), la frequenza con la quale si attuano i comportamenti descritti in ogni

item. La scala di autovalutazione per adolescenti (CASS:L) comprende le seguenti subscale:

Condotta, Cognitiva, Famiglia, Controllo della Rabbia, Problemi Emotivi e Iperattività, indice

dell’ADHD, e sintomi del DSM-IV.

La versione MTA di Swanson, Nolan And Pelham questionnaire (SNAP-IV) (Swanson et al.,

2001) contiene 26 item riguardanti i sintomi chiave dell’ADHD e del DOP specificati nel DSM-

IV (APA, 2000). Il questionario è dotato di subscale che misurano iperattività/impulsività (9

item), inattenzione (9 item) e DOP

(8 item). Per quanto riguarda la versione rivolta all’insegnante, sono stati riportati valori

dell’alpha di Cronbach corrispondenti a 0,92 per la subscala

dell’inattenzione, subscala dell’iperattività/impulsività

0,96 per la e

0,92 per quella del DOP (Bussing et al., 2008). La “affidabilità tra valutatori” (inter-rater

reliability), in questo caso tra genitore e insegnante, era dello 0,49 (inatt.), 0,43 (iperatt./imp.)

e 0,47 (DOP). Tali valori indicano che nella somministrazione dello SNAP-IV, tra le

valutazioni effettuate dai genitori e quelle degli insegnanti in merito al comportamento del

bambino, esistono comunque delle differenze.

L’ADHD –

Rating Scale IV (Du Paul et al., 1998) è un metodo di misurazione dei sintomi

dell’ADHD nei bambini e ragazzi di età compresa fra i 5 e i 18 anni. Lo strumento comprende

18 item suddivisi in due subscale, Inattenzione e Iperattività/Impulsività, ognuna delle quali

composta da 9 item. La scala permette di ottenere le valutazioni di genitori e/o insegnanti

riguardanti la frequenza con cui si è presentato ciascun sintomo dell’ADHD nei sei mesi

precedenti alla somministrazione, sulla base dei criteri stabiliti dal DSM-IV. La ADHD Rating

Scale - IV può essere completata in maniera indipendente da genitori e insegnanti, mentre il

calcolo del punteggio è affidato a un medico specializzato.

Lo Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) (Goodman, 1997; Goodman et al., 1998)

è un breve questionario di screening comportamentale per bambini/ragazzi dai 3 ai 16 anni. I

25 item di cui è composta la scala sono utili per raccogliere informazioni sulle 5 seguenti

dimensioni: sintomi emotivi del bambino, problemi di condotta, iperattività o inattenzione,

problemi relazionali con i pari e comportamento pro sociale. Oltre a una versione per genitori

e una per insegnanti, è disponibile anche un questionario da autocompilare destinato ad

adolescenti dagli 11 ai 16 anni.

Il manuale e il test sono disponibili sul sito http://www.sdqinfo.org/.

Il Child Behaviour Checklist (CBCL) (Achenbach, 1991a; 1991b) è disponibile nelle due

versioni per genitori e insegnanti ed è composta da 113 domande che si riferiscono al

comportamento del bambino nel presente e nei sei mesi precedenti. L’attribuzione del

punteggio avviene tramite una scala Likert a 3 punti (0=non vero, 1= qualche volta vero,

2=molto vero). La versione revisionata nel 2001 del CBCL è strutturata intorno a 8 scale

sindromiche: ansia/depressione, ritiro/depressione, lamentele somatiche, problemi sociali,

problemi di pensiero, problemi di attenzione, comportamento di trasgressione delle regole,

comportamento aggressivo, le quali vengono raggruppate in altre due dimensioni generali,

internalizzazione ed esternalizzazione. La versione del 2001 permette inoltre di valutare il

comportamento attraverso sei scale che si basano sui criteri diagnostici del DSM: problemi

affettivi, problemi d’ansia, problemi somatici, problemi di attenzione e iperattività, problemi

oppositivi-provocatori e problemi di condotta.

Sono disponibili anche alcune scale di competenza opzionali tra cui attività, socialità, scuola e

competenza globale. dispone anche di un’integrazione contenente norme multiculturali che

La scala revisionata

consentono la somministrazione del questionario anche in diversi contesti culturali e sociali .

Sono state inoltre aggiunte scale per il disturbo ossessivo compulsivo (DOP) e per il disturbo

da stress post-traumatico (DPTS).

Le Vanderbilt ADHD Teacher and Parent Rating Scales (VARS) (Wolraich et al., 1998)

comprendono una versione per l’insegnante (VADTRS) e una per il genitore (VADPRS). Sia

la CRS-R che la VAR contengono degli item che misurano il DOP e il DC, nonché una subscala

per ansia e depressione. La VARS però, include item in grado di valutare il funzionamento

scolastico, e la VADPRS comprende una subscala analoga per valutare le percezioni dei

genitori in merito al comportamento scolastico e sociale del bambino. La VADTRS è composta

da 6 subscale, relative ai comportamenti problematici e al funzionamento scolastico:

inattenzione, iperattività/impulsività, disturbo oppositivo-provocatorio/di condotta,

ansia/depressione, performance scolastica e performance comportamentale. La versione per

genitori include le subscale appena menzionate e altre due supplementari dell’inattenzione e

dell’iperattività/impulsività (Wolraich et al., 2003). La frequenza dei comportamenti viene

valutata su una scala a 4 punti da mai (0) a molto spesso (3).

Il questionario comprende inoltre una scala che misura il funzionamento del bambino in classe,

le sue relazioni con insegnanti e compagni e il rendimento scolastico. Per valutare queste

performance si utilizza una scala da 1 a 5 (1=problematico, 5=sopra la media).

Le Brown Attention-Deficit Disorder Scales per bambini e adolescenti (BADDS) (Brown,

2001) indagano una gamma di problemi nel funzionamento esecutivo dell’ADHD più ampia

rispetto ai criteri proposti dal DSM-IV. Le scale di valutazione si suddividono a seconda

dell’età alle quale sono rivolte: 3-7 anni, 8-12, e 12-18. La diversa formulazione degli item in

ognuna delle subscale riflettono la natura evolutiva dell’ADHD. Sono disponibili anche

versioni per insegnanti e genitori che permettono di valutare i comportamenti di bambini fra i

3 e i 7 anni, scale di autovalutazione per soggetti dagli 8 ai 12 anni, e nel caso di adolescenti,

sia misure di autovalutazione che di etero valutazione da parte del genitore.

Tutte le versioni comprendono 5 subscale di derivazione clinica: 1) organizzare, costruire una

gerarchia delle priorità e attivarsi nel lavoro, 2) focalizzare, sostenere e indirizzare l’attenzione

su compiti diversi, 3) regolare lo stato di attivazione, sostenere lo sforzo ed elaborare

velocemente le informazioni, 4) gestire le frustrazioni e modulare le emozioni, 5) sfruttare la

memoria di lavoro e capacità di rievocazione. Una subscala supplementare, monitorare e auto-

regolare l’azione, è presente nelle versioni destinate ai soggetti 37 anni e 8-12 anni, e fornisce

un punteggio di inattenzione totale per queste subscale.

Le BADDS sono in grado, in maniera esclusiva, di rilevare sfumature dell’ADHD che le stesse

scale di valutazione del DSM-IV non riescono a mettere in luce. In particolare, esse vengono

impiegate per la valutazione della forma inattentiva dell’ADHD.

Le Impairment Rating Scales (IRS) (Fabiano, 2006) sono delle scale di valutazione per

genitori e insegnanti, utili per la comprensione del funzionamento del bambino in domini come

quello del rendimento scolastico, del comportamento in classe e in famiglia e della relazioni.

Genitori e/o insegnanti segnano una linea analogico-visiva che rappresenta un continuum di

problematiche da 0 (nessun problema/non necessita assolutamente di un trattamento) a 6

(problema eccessivo/necessita assolutamente di un trattamento), al fine di indicare la

compromissione del bambino in ciascuno dei domini. Le IRS sono estremamente efficaci per

distinguere i bambini affetti da ADHD dai pari che non presentano il disturbo.

Le scale, disponibili in inglese e italiano, sono brevi, di semplice utilizzo e accessibili a tutti.

La versione per genitori della Disruptive Behavior Disorders Rating S