Neurologia

MIASTENIA GRAVIS LAMBERT-EATON MIASTENIE CONGENITE

Malattia acquisita immunomediata con autoanticorpi Forme di miastenia atipica determinate dalla compromissione

Condizione opposta alla MG

DEFINIZIONE diretti contro il rec dell'Ach della trasmissione neuromuscolare a liv della placca

HLA DR3-BB, DR9-B7, DR14-DQ5, Bw46 HLA B8 e DR3

GENETICA Prevalenza bassa 1/100k che colpisce i M per lo più; Esordio precoce poco dopo la nascita o nei primi anni per

A qualsiasi età ma <40y F, >40 M

EPIDEMIOLOGIA >40 mutazione del gene del canale stesso (--> canale non funziona)

Gli anticorpi entrano nelle placche neuromuscolari e si Si formano degli anticorpi diretti contro il canale

legano ai recettori e o lo bloccano, o mediano la calcio voltaggio dipendente. Il calcio favorisce la

distruzione del recettore, oppure mediano la produzione fusione di Ach con la sinapsi e quindi permette la

EZIOLOGIA di citochine. Ad ogni modo bloccano la porzione post liberazione dello stesso Ach. In questa patologia i

sinaptica canali vengono distrutti o bloccati Disfagia e stridore, deformità ossee come scoliosi, debolezza

muscolare oculare, bulbare e degli arti.

A liv neonatale abbiamo ipotonia, cianosi, apnea, insuff

Affaticamento (principale, spesso sintomo di esordio. respiratoria.

Non è costante e peggiora se chiedi di reiterare I pz sono ipostenici ma più fanno esercizio e più Entro la 1^ decade si ha ritardo di sviluppo, ptosi palpebrale

l'esercizio), ptosi palpebrale (può essere mono ma migliorano perché si libera Ach. Viene colpita la fluttuante, debolezza muscolare extraoculare, diplopia, ritardo

spesso è bi laterale), diplopia (muscoli scoordinati per muscolatura prossimale e quasi mai si ha un nel riflesso della luce, disfagia, stridor, paralisi corde vocali,

affaticamento), disfagia, debolezza muscolare degli arti, coinvolgimento bulbare. Si ha anche disfunzione

CLINICA debolezza facciale, difficoltà a tossire e deglutire e deformità

disartria o disfonia, dispnea, drop head o debolezza autonomica (bocca secca, ridotta ventilazione, spinali.

assiale, coinvolgimento facciale (nelle forme costipazione, disfunzione erettile), visione offuscata Negli adulti, il pattern assiale e della cintura deli arti, faccia

generalizzate con chiusura palpebre e coinvolgimento senza diplopia, riduzione dei riflessi osteotendinei allungata, mascella stretta, piede cavo, dita a martello,

artuale che parte dalle braccia) affaticamento, no coinvolgimento cardiaco, skill cognitive della

norma, nessuna alterazione del sensorio, CK nella norma o

lievemente aumentata

La diagnosi si basa sulla clinica, sull'EMG, sulla

sierologia (50-30% sono sieronegativi), test

farmacologici, TC o RM mediastiniche per trovare il

timoma Sieronegativi per anti AchR e anti Musk, all'EMG si ha un

Simpson plus test (guarda verso l'alto per 1 min: se

DIAGNOSI Si basa sulla presenza degli anticorpi e sulla EMG decremento della risposta del CMAP a stimolazione a bassa

dopo 10s compaiono diplopia e ptosi è +) frequenza

Ice pack test (reversione della ptosi a seguit di

applicazione del ghiaccio sugli occhi perché il freddo

inibisce la colinesterasi) e vari test di affaticamento

come contare da 100 -7, accovacciarsi ripetutamente,

muovere braccio o mano contro resistenza...

Limitato all'occhio, si ha diplopia e visione

Oculare offuscata. Entro 2y possono evolvere in

17% forma generalizzata

Oculo- Compaiono i bulbari come disfagia, disfonia..

bulbare

13%

Occhi-arti Sintomi oculari e affaticamento prossimale

20% agli arti

Il pz ha la somma delle altre varianti +

Generaliz

VARIANTI ventilazione assistita 11% e la mortalità sale

zata 50% all'8%

Tetraparesi generalizzata con debolezza dei

MIASTENICA muscoli respiratori con pericolo di vita. Di

solito è dovuta a un'infezione concomitante

che riattiva il sistema immunitario. Si

manifesta con fatica dei muscoli respiratori,

CRISI tachipnea, ipossiemia e ipercapnia

Può associarsi ad altre malattie autoimmuni come AR, Si associa a neoplasia nel 50%, in particolare al

LES, DM1… microcitoma polmonare per cui va sempre fatta un

Nel 70-80% ci sono anomalie timiche nelle donne

COMORBIDITA' TC torace. Altri tumori associari sono Timoma,

giovani in cui il timo normalmente dovrebbe essere sarcoma a cellule reicolari, leucemia a cell T, linfoma

atrofico e malattia di Castelman

e malattia di Castelman

10-15% timomi

Anti-AchR, presente nell'85% delle frome generalizzate e

AUTOANTICORPI nel 50% di quelle oculari

Anti-Musk, presente sul versante muscolare della placca Anti- VGCC

e consente l'assemblaggio ai recettori dell'Ach

Anti- recettore rianodinico

Anti-titina

Anti-KCNA4

Sintomatica con Piridostigmina (inib colinesterasico con Sintomatica con 3,4 diaminopiridina che blocca i Valutazione funzione respiratoria con test della funzione

polmonare basale compresa la capacità vital eforzata, lo

emivita breve 4-6h (effetti collaterali: scariche canali K cercando di aumenare il tempo di apertura

diarroiche) dei canali Ca o inibitori della colinesterasi scambio di gas nel sangue e la polisonnografia

Valutazione di contratture e deformità

Timectomia Cortisonici e immunosoppressori

Steroidi a dosaggio discreto per poi andarlo a scalare

mantenendo l'immunosoppressione con farmaci Plasma exchange Logopedia

classici che impiegano 4-8mesi a funzionare (bridge

TERAPIA therapy)

Immunomodulanti Piridostigmina

Nuova generazione: autoanticorpi 3,4 diamminopiridina

Immunoglobuline ev Albuterolo

In caso di crisi miastenica, ventila il pz con intubazione Quinidina

dando prima il cortisone, effettua plasma exchange e

somministra steroidi ad alte dosi e/o immunoglobuline. Rimozione del tumore

NON dare ossigeno, antibiotici, β bloccanti, statine, litio, Fluoxetina

calcio antagonisti BATTERICHE ASCESSI

VIRALI

La distinzione fondamentale tra meningiti infettive e non infettive è che nella prima il pz si presenterà con febbre. Cerebrali Epidurale/Empiema

Localizzato soprattutto a liv del midollo

5-10 casi /100k ogni anno; più comune in neonati e anziani Cause più frequenti di meningite infettive Gli ascessi si formano in seguito di spinale e lombo-sacrale

S. pneumoniae (49%) e N. meningitidis (34%) S. aureus (3%), L. monocitogenes (3%), H. influenzae (3%) e colpiscono maggiormente i giovani penetrazione diretta Lesione extrapiramidale che crea

I batteri possono penetrare nello spazio subaracnoideo per diffusione ematogena, penetrazione diretta, focolai infettivi contigui e per via venosa e linfatica adulti e i bambini

GENERALITA' compressione delle strutture sottostanti

Batteri: streptococci (40%), S. aureus (15%),

Enterovirus (80%, bambini), aerobic, Gram- (15%), bacteroides (20%), Cause principali: setticemia (gram+),

Paramyxovirus (10%), HIV, Retrovirus,

Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes Meningite da TBC mixedetiologies (50%) penetrazione diretta, estensione di

virus puntura insetto (<5%), Parvovirus Funghi (<10%): aspergillus spp, mucorales spp, un'infezione locale

(<5%) dimorphic fungi, Candida spp, C. neofromans

Tipicamente dato da batterio diplococco Diplococco Gram +, principale causa di

Gram- meningite batterica a liquor purulento Bacillo Gram+, alcol-acido resistente,

2° causa di meningite batterica negli adulti, negli adulti e negli anziani(50%) Bacillo Gram+, meningite a liquor limpido intracellulare che causa meningite di Il virus colonizza una mucosa e si replica

associata a liquor purulento; sono acquisite

EPIDEMIOLOGIA >60-65 anni o pz giovani con FR (otite FR: età neonatale o molto avanzata, terzo tipo subacuto/cronico, a liquor limpido causando viremia primaria --> replicazione

soprattutto in comunità Maggior parte su base infettiva, soprattutto

medie, mastoiditi, sinusiti, trimistre di gravidanza, Infezione di tipo opportunistico, --> invasione SNC --> viremia secondaria

Edemica di certe regioni come Toscana e batterica, ma negli immunocompromessi

immunosoppressione, DM, IRC, abuso immunocompromissione, terapie depletive soprattutto in pazienti Esordio più lento e manifestazioni più

Veneto, tendenza a manifestarsi ogni 3-6 possono esserci altri agenti

alcolico, neurochir) dei linfociti T, abuso alcol, cirrosi epatica, immunodepressi. eclatanti, a volte anche assenti (tendono

anni. Ci sono 13 diversi sierotipi (B e C più Forma endemica IRC Letale e nel 25% dà sequele ad essere subacute e croniche)

diffusi e virulenti) ma c'è vaccinazione. Il Negli anziani spesso si associa a Coinvolgimento esteso del basicranio

contagio avviene per via salivare. La principale polmonite

riserva sono i portatori sani

1500-1800/anno in Italia Sistemiche: febbre, mal di testa, alt Sistemiche (meno eclatanti): febbre, Danno su base arteriosa avviena per setticemia

comportamentali, rigidità nucale nausea/vomito, atralgie, mialigie. In base embolica per focolai localizzati a liv di vari

Elevato sospetto clinico: rash cutaneo Deficit NC: III, IV, VI, VII al patogeno possono esserci organi e che poi diffondono per via ematica al

Può dare romboencefalite, con

purpurico, DIC, S. di Waterhouse-Friderichsen Lesioni parenchimali manifestazioni associate che aiutano con SNC

coinvolgimento delle strutture localizzate

Se non trattata tempestivamente può essere Sequele: deficit VII NC (20%), deficit II Sindrome di Weber: fa parte delle la diagnosi: dolore addominale (parotite), Danno su base venosa: focolai infettivi che si

CLINICA in fossa cranica posteriore e tronco Mielopatia compressiva che va a

letale per sepsi (30%) o sequele importanti (10- NC (<5%), infarto cerebrale (5-30%), sindromi alterne, stroke dei piccoli vasi faringite (enterovirus), rash cutanei trovano vicino alla sede dove si è formato

dell'encefalo anche cervelletto danneggiare tutti i principali fasci

20%) come sinecchie sui nc per poi dare idrocefalo (3%) paremediani talamo -mesencefalici, (enterovirus), vesiche nella cavità orale l'ascesso e crea infezione per continguità

Segni: deficit nervi cranici, nistagmo,

deficit del VII, II e III nc, infarti cerebrali, deficit emisindrome controlaterale (coxsackie) Triade: mal di testa (70%), febbre (50%), segni

atassia/tremori

deficit cognitivi e idrocefalo Infezione polmonare che si sviluppa a Neurologiche: meningoencefalite con neurologici (50%) variabili con crisi epilettiche,

dare meningoenfefalite, coinvolge tutto segni focali a seconda di dove sono le nausea/vomito, alt stato mentale, ipertensione

il SNC lesioni intracranica e rigidità nucale

Terapia di supporto: mantieni equilibrio

idroelettrico, PA adeguata e monitorare la

pressione intracranica

Per chi è entrato a contatto: profilassi entro Se crisi epilettiche: terapia antiepilettica

24h dal contatto: ciprofloxacina (500 mg x os

TRATTAMENTO Lo steroide con desametasone (0.15mg/kg

in singola dose), ceftriaxone (250 mg x