Infermieristica clinica in area medica (Inf. 3)

PROGNOSI

Il BODE index può essere usata per predire la prognosi:

• B: indice di massa corporea.

• O: ostruzione delle vie aeree.

• D: dispnea.

• E: capacità di esercizio.

non c'è un peggioramento costante della patologia.

Riacutizzazioni -> peggioramento dei sintomi (tosse, espettorato, dispnea, confusione mentale o stato soporoso) con

1 o 2 esacerbazioni all'anno con ricorso alle cure mediche (spesso ospedalizzazioni).

le complicanze sono:

• insufficienza respiratoria acuta e cronica.

• infezioni respiratorie (tenere sotto controllo la TC).

• ipertensione polmonare-cuore polmonare.

• pneumotorace.

le ripercussioni sulla presa in carico sono:

• liberazione inefficace delle vie aeree: causato da riduzione della ciglia, della loro mobilità, eccessiva produzione

di muco, presenza di secrezioni abbondanti e vischiose, tosse inefficace.

• alterazione degli scambi gassosi: causato da mismatch ventilazione/perfusione.

• rischio di infezione/sepsi: per alterazione della funzione dei macrofagi alveolari danneggiati dal processo

infiammatorio/riduzione delle difese immunitarie.

non aumentare l'O2 in paziente con BPCO poiché si ha meno emoglobina desaturata e quindi si inibisce il meccanismo

di espulsione della CO2.

TRATTAMENTO

BPCO stabilizzata: nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO va ad eliminare la BPCO. Si

va ad agire quindi sulle cause come smettere di fumare attraverso programmi di counseling, terapia sostitutiva con

nicotina e Catapresan.

La terapia farmacologica avviene con:

• GOLD I: broncodilatatori a breve durata.

• GOLD II-III: broncodilatatori a breve e lunga durata.

• GOLD IV: 1 o + broncodilatatori e corticosteroidi.

Broncodilatatori: hanno lo scopo di agire sul tono della muscolatura liscia bronchiale alleviando il broncospasmo e

riducendo l'ostruzione delle vie aeree e migliorano lo svuotamento dei polmoni. le classi sono:

• Agonisti beta-adrenergici (salbutamolo, salmererolo) a breve e lunga durata. possono provocare tachicardia o

ipopotassiemia (soprattutto se associato a tiazidici).

• Anticolinergici (oxitropio bromuro) a breve e lunga durata. Possono determinare secchezza delle faci e sapore

amaro e metallico.

• Metilxantine (Teofillina, Aminofillina). Possono dare aritmie, attacchi epilettici di grande male, cefalea, insonnia,

nausea.

• corticosteroidi: alleviano i sintomi dell'infiammazione: i principi attivi sono il beclometasone (Clenil®),

Fluticasione e Budesonide (Pulmaxan®). Le vie di somministrazione sono: inalatori predosati di aerosol,

compresse ed EV. Gli effetti collaterali sono: candidosi orali, voce rauca ed ecchimosi (via inalatoria), riduzione

della densità ossea.

via di somministrazione:

• inalatori predosati (pMDI, a polvere secca).

• aerosol.

• compresse.

• EV.

(come aiutare le persone al corretto uso dell'inalatore pag. 698-700 Brunner)

Ossigenoterapia: allevia la dispnea e migliora la qualità della vita, riduce la PA polmonare e aumenta la sopravvivenza.

Le controindicazioni sono il rischio di ipercapnia. Si deve somministrare con PaO2 </= 55 mmHg o ipossia tissutale e a

lungo termine e bassi flussi. L'obiettivo è mantenere la saturazione dell'O2 > 90%. Una eccessiva somministrazione di

ossigeno può portare all'ipercapnia poiché:

• viene meno lo stimolo della ventilazione dato dall'ipercapnia.

• alterazione del rapport V/P.

• Effetto Haldane: incremento della saturazione dell'Hb da parte dell'O2 ne riduce la capacità di legare la CO2, che

aumenta quindi nel sangue nella sua forma libera o come bicarbonato.

viene somministrata O2 prima dei pasti e durante la notte. La dieta deve essere povera di carboidrati che aumentano

la CO2.

Liberazione inefficace delle vie aeree -> interventi terapeutici:

• istruire la persona sui metodi più appropriati di tosse controllata (lenta inspirazione massima - trattenere il

respiro per alcuni secondi - 2/3 colpi di tosse sedendo eretto).

• tosse soffiata: 2/3 espirazioni forzate a glottide aperta.

• usare la respirazione diaframmatica.

• educare misure idonee a ridurre la viscosità delle secrezioni con adeguata idratazione.

• mantiene una adeguata umidità dell'aria.

• incoraggiare o garantire una adeguata igiene orale dopo la tosse.

• fisioterapia respiratoria con drenaggio posturale ("mano a cucchiaio").

• somministrazione di farmaci (broncodilatatori e fluidificanti e mucolitici (limitano la produzione di muco e/o

facilitano la sua eliminazione, diminuendone la viscosità).

Scambi gassosi compromessi (ipossia/ipossiemia) -> trattamento:

• eliminare il fumo e gli odori dalla stanza.

• posizione alta di Fowler.

• usare la respirazione diaframmatica.

• monitorare la regolarità dell'alvo.

• farmaci e O2 terapia.

si monitorano inoltre i PV:

• EGA, FC

• aumento della FR e tipo di respiro: all'inizio di osserva un aumento della frequenza nel tentativo di compensare.

In seguito, respira più lentamente e con espirazioni più prolungate (acidosi respiratoria).

• modificazioni dello stato mentale dovuto ad ipossia del tessuto cerebrale.

• diminuzione della diuresi, cute fredda, pallida o cianotica (vasocostrizione periferica per garantire l'O2 agli organi

centrali).

• diuresi contratta.

Rischio di infezione/sepsi -> trattamento:

• vaccinazione antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale: riduce del 50% la comparsa di patologie

gravi e la mortalità.

• evitare la permanenza all'esterno se temperatura e umidità elevate.

• raccogliere un campione di escreato per coltura e antibiogramma.

• monitorare tipo di tosse e la TC.

• evitare l'esposizione al freddo o ambienti affollati.

• somministrazione di farmaci -> antibiotici in caso di sepsi.

CONSEGUENZE SU ATTIVITA' PERSONALE E PARTECIPAZIONE SOCIALE

• intolleranza allo sforzo/attività fisica (fatigue): adottare un corretto stile di vita per migliorare la resistenza allo

sforzo fisico. aiutare il paziente a:

A. tecniche di rieducazione respiratoria - tecniche di "buona respirazione" (rilassamento-respirazione

diaframmatica-respirazione a labbra socchiuse).

B. esercizi e mobilizzazione al fine di migliorare la tolleranza allo sforzo, il senso di dispnea e la qualità della

vita, come esercizi per gli arti superiori, cammino, bicicletta: insegnare l'importanza di sostenere il peso

delle braccia).

C. non eseguire attività troppo faticose con le braccia.

• alterazione del ritmo sonno-veglia (disturbi del sonno): spiegare il ciclo del sonno e il suo significato e

promuovere il rilassamento. Garantire un adeguato microclima chiudendo la porta della camera e garantendo

una buona ventilazione e l'oscurità. Evitare l'uso di ipnotici e sedativi (perdono efficacia dopo 1 settimana e si

rischia la dipendenza) mentre si consulta il medico per farmaci sedativi per la tosse (Codeina, Silomat, ecc..) che

trattano la tosse inutile o improduttiva poiché disturba il paziente, ostacola la funzione circolatoria, fa

aumentare la pressione endoaddominale con possibili sfiancamenti erniari, ecc.

• isolamento sociale -> depressione.

• peggioramento dello status sociale (perdita del ruolo familiare e sociale).

• malnutrizione in difetto (quantitativa): l'ipossia cronica porta a dispnea, inappetenza e difficoltà

nell'assorbimento intestinale e digestione con importante impegno dei muscoli respiratori e ridotta tolleranza

allo sforzo (fabbisogno calorico -> catabolismo dei muscoli respiratori) con rischio di malnutrizione calorico

proteica. Al paziente quindi si consiglia:

A. seguire una dieta equilibrata preferendo proteine e lipidi e povera di carboidrati.

B. assumere liquidi in quantità adeguata (1.2 L).

C. evitare assunzione di latte, cioccolato e altri alimenti che aumentano la densità della saliva.

D. evitare l'assunzione di alcool e caffeina (azione diuretica).

E. ridurre la quantità di liquidi assunti durante i pasti (per evitare distensione gastrica).

F. evitare cibi molto caldi e asciutti (irritano la gola e stimolano la tosse).

G. assumere da 4 a 6 pasti (evita la distensione gastrica).

H. utilizzare sempre il tratto gastroenterico (ridurre la traslocazione batterica -> infezioni in altre sedi).

I. favorire l'assunzione di una dieta mediterranea, in particolare ricca di frutta, verdura e pesce: effetto

protettivo nel moderare la progressione della malattia.

J. eventuale supplemento a breve termine (max. 3 mesi) con integratori dietetici.

K. garantire riposo prima e dopo i pasti.

L. privilegiare gli alimenti preferiti dal paziente.

M. conciliare il momento del pasto con quello di massimo appetito.

N. rinforzare l'importanza di masticare lentamente il cibo per evitare di inghiottire aria durante i pasti.

O. se necessario somministrare O2 in corrispondenza dei pasti.

P. evitare cibi che producono gas (cavoli, fagioli, ecc.

• lesioni da decubito (soprattutto sacrali da posizione seduta-alta e per bassa O2).

• deficit della comunicazione.

• rischio di non aderenza alla terapia: bisogna gestire le problematiche e sulle modalità di utilizzo del dispositivo

per inalazione del farmaco (utilizzare i distanziatori se necessario), utilizzo dello spirometro incentivante (se

prescritto) e mancata cessazione del fumo. Bisogna inoltre porre attenzione all'uso eccessivo dei farmaci

(inalatore di emergenza). Il paziente si autovaluta con:

A. monitoraggio della FC

B. monitoraggio della PAO

C. monitoraggio del ritmo.

D. utilizzo scala di Borg

E. invitando il paziente a fermarsi se si sente dispnea, FR aumentata o profondità e minore livello di coscienza

o del coordinamento, dolore al torace o alle gambe e senso di affaticamento.

• senso di impotenza: esplorare gli effetti della condizione su lavoro della persona, attività ricreative o svaghi,

responsabilità di ruolo/relazioni, permettere alla persona di condividere le perdite (le persone con BPCO grave

sperimentano una sensazione di perdita di sé), aiutare la persona ad identificare i propri punti di forza e

debolezza, aiutare la persona ad identificare i propri punti di forza e debolezza, aiutare la persona a identificare

il proprio modello di energia e programmare le attività.

• deficit della cura di sé: attività di sostituzione del paziente in fase acuta con interventi di miglioramento della

forza e della resistenza muscolare, dell'intolleranza all'attività e della malnutrizione calorico-proteica (tenere

pulito il cavo orale).

• ansia, paura e preoccupazione: correlazione a