Chirurgia maxillo-facciale

O

Individuazione istmo tiroideo e scelta del tipo di incisione

3 sopraistmica

transistmica

3 sottoismica

>

Incisione tracheale tra. e. anello tracheale

o 30

2

4

Posizionamento cannula previa accurato controllo dell integrita

Complicanze Intraoperatorie

* - Emorragie

- Lesioni strutture anatomiche contigue

O Turbe ritmo ed arresto cardiorespiratorio

O Post operatorie Precoci Tardive

> · 7

Emorragia Emorragie

& &

Dislocazione cannula Stenosi tracheale

= &

Ostruzione cannula Fistole tracheo esofagee e tracheo cutanee

= &

Pneumotorace Dislocazione o ostruzione cannula

&

& Pneumomediastino Cheloidi

- O

Enfisema sottocutaneo Granulomi

O -

Infezioni

O

Iter post-operatorio

• Rimozione progressiva della cannula: cuffiata → non cuffiata → fenestrata

• Chiusura dello stoma con cerotti (inizialmente)

Tracheotomia percutanea procedura poco invasiva eseguita da anestesisti:

• Vantaggi, rapida, praticabile al letto del paziente

• Svantaggi difficoltà a controllare il sanguinamento

Emorragie e Epistassi

Irrorazione della cavità nasale Arterie

• sfenopalatina

• etmoidale anteriore/posteriore

• nasale esterna

• labiale superiore

Derivano dall’arteria mascellare interna e oftalmica

Tipologie di epistassi

• Anteriore sanguinamento nasale

• Posteriore // visibile in faringe

Gestione dell’epistassi

• Farmaci Tranex, Ugurol (controindicati in pazienti anticoagulati)

• Tamponi catetere Bivona per tamponamento selettivo

• Legatura dell’arteria carotide esterna x sanguinamento massivo

• Embolizzazione selettiva x malformazioni artero-venose o tumori maligni estesi

Fratture del complesso orbito-maxillo-malare (OMM)

Anatomia

1. Orbita pareti ossee (frontale, sfenoide, etmoide, zigomatico, mascellare, lacrimale, palatino)

2. Zigomo ossa che costituiscono il contorno orbitario laterale

3. Mascellare superiore supporto alla cavità orbitale inferiore

Classificazione delle fratture

Fratture orizzontali (Fort)

• Fort I (Guérin) frattura orizzontale del mascellare (spina nasale anteriore → mascella superiore)

Clinica

– mobilità del blocco alveolare

– malocclusione

– dolore

– retrazione del palato duro

• Fort II piramide nasale → parete orbitale mediale → apofisi pterigoidea.

• Clinica

– diplopia

– mobilità del mascellare

– ecchimosi congiuntivale

• Fort III disgiunzione cranio-facciale (naso → sotto fessura orbitaria superiore → zigomo)

• Clinica

– edema massivo

– diplopia

– discontinuità neurocranio / splancnocranio

Fratture parziali/alveolari

• Comuni nei bambini e adolescenti

• Interessa l’osso alveolare (es. fratture dentali)

Fratture sagittali (Lannelongue)

• Traumatismo mediano (palato duro → spina nasale posteriore)

• Gravi con compromissione del palato

Clinica delle Fratture del Complesso OMM

• Generali: edema facciale, dolore, epistassi, ecchimosi

• Specifica:

• malocclusione → alterazione dell’occlusione dentale

• diplopia → x coinvolgimento orbitario

• enfisema sottocutaneo → x comunicazione tra seni paranasali e tessuti molli

• anestesia / ipoestesia → x coinvolgimento del nervo infraorbitario (ramo del trigemino)

Diagnosi

TC cranio-facciale

• Standard per fratture OMM

• Approfondimenti in 3D per chirurgia

RM → quando danno al nervo ottico

Rx cranio → — utilizzato rispetto alla TC

Trattamento

Esposizione della frattura, vie d’accesso:

– bicoronale

– soprapalpebrale

– transcongiuntivale

– endorale

Riduzione e contenzione:

• Placcaggio → placche / viti in titanio

• Blocco intermascellare → ferule metalliche per stabilizzazione intraoperatoria

Tempistiche chirurgiche:

• Miglior risultato se operato entro 72 h

• Esiti peggiori se ritardato oltre 10 gg

Fratture del mascellare con coinvolgimento del complesso orbito-zigomatico (COMZ)

Segni e Sintomi principali

Ipo/anestesia della II branca del trigemino (n. infraorbitario)

• Il nervo infraorbitario è una branca del nervo mascellare (V2), la seconda divisione del nervo trigemino (V). Il trigemino origina dal ganglio di Gasser,

si ÷ • V1 (oftalmico) → sensitivo (orbita e fronte)

• V2 (mascellare) → sensitivo (guancia, palato, denti superiori)

• V3 (mandibolare) → misto (sensitivo + motorio)

Nel COMZ, il coinvolgimento del nervo infraorbitario provoca ipo/anestesia della regione sotto l’occhio e parte del labbro

Diplopia (visione doppia), per:

• fratture del pavimento orbitario / margine orbitale che coinvolgono muscolo retto inferiore, che può incastrarsi tra i frammenti ossei fratturati,

limitando il movimento verso

• disallineamento pupillare → il globo oculare si abbassa per cedimento del pavimento orbitario, causando visione doppia

Conseguenze cliniche:

• Alterazioni estetiche

• Limitazioni nella motilità oculare

Diagnosi strumentale

– TC massiccio facciale (standard) → evidenzia fratture del pavimento orbitario e dei margini ossei

– Schermo di Hess → x valutare la motilità oculare e la presenza di diplopia

– RMN → x valutare lesioni dei tessuti molli o del nervo ottico

Trattamento chirurgico: le fasi seguono il protocollo standard

1. Esposizione → accessi chirurgici variabili (bicoronale, transcongiuntivale)

2. Riduzione → riallineamento dei frammenti ossei

3. Contenzione → uso di placche e viti in titanio

Trattamento specifico del pavimento orbitario → icostruzione con materiale alloplastico (es. mesh in titanio o polietilene)

Frattura dell’arco zigomatico e mandibola

La frattura scomposta dell’arco zigomatico interferisce con il processo coronoideo della mandibola.

Durante l’apertura della bocca, il processo coronoideo si incastra nei frammenti ossei fratturati, limitando il movimento mandibolare.

Trattamento → Riduzione a cielo chiuso

Procedura minimamente invasiva (senza taglio diretto sull’arco zigomatico), preferita perché l’accesso diretto può danneggiare il nervo facciale. Di solito,

queste fratture hanno un impatto estetico maggiore rispetto a quello funzionale. La frattura non viene contenuta con placche e viti a meno di ulteriore instabilità.

Eccezioni → se necessario il contenimento con placche, si utilizza un accesso bicoronale (incisione nascosta nel cuoio capelluto)

Fratture dell’orbita

Classificazione

1. Blow-out fracture (la più frequente) → cedimento del pavimento orbitario, con dislocazione del contenuto orbitario nel seno mascellare

• Eziopatogenesi: traumi diretti (es. gomitata, pugno, impatto con un pallone)

• Conseguenze cliniche

– diplopia → da intrappolamento del muscolo retto inferiore o del grasso orbitario tra i frammenti ossei

– enoftalmo → spostamento del globo oculare posteriormente a causa del cedimento del pavimento

– chemo-congiuntivite o emorragie sottocongiuntivali

– ipo/anestesia infraorbitaria → da interessamento del nervo infraorbitario

2. Blow-in fracture (meno comune) → i frammenti ossei si spingono verso l’interno dell’orbita, aumentando la pressione orbitale

• Conseguenze: possono causare

– proptosi (sporgenza anomala del globo oculare)

– compressione del nervo ottico

– ostruzione del drenaggio venoso orbitario

Diagnosi

E.O. • Limitazione della motilità oculare (test di motilità forzata)

• Disallineamento oculare (es. diplopia)

• Valutazione delle alterazioni estetiche (enoftalmo/proptosi)

Diagnostica per immagini

• TC massiccio facciale → sezioni coronali + sagittali per valutare fratture del pavimento o della parete orbitale

• RMN → quando coinvolgimento del nervo ottico / tessuti molli

Trattamento

Fratture del pavimento orbitario (blow-out)

• Materiale alloplastico o retina in titanio → utilizzato per ricostruire il pavimento orbitario. Le placche e le viti non vengono usate, poiché il pavimento

orbitario è troppo sottile per sostenerle

• Ripristino della mobilità oculare → se mm retto inferiore è incarcerato, si può tentare il test di motilità forzata per liberarlo prima dell’intervento

definitivo

Fratture con corpo estraneo

• Rimozione del corpo estraneo

• Riduzione delle fratture orbitomaxillari associate

• Complicanze associate al corpo estraneo:

– Infezioni 2º

– Rischio di danno vascolare o neurologico durante l’estrazione

Complicanze delle fratture orbitarie

• Diplopia persistente

• Enoftalmo o proptosi residua

• Alterazioni estetiche e funzionali

• Danno del nervo ottico (nei casi più gravi)

Fratture della mandibola e del condilo

considerate due entità separate:

• Fratture della mandibola → coinvolgono il corpo mandibolare o le sue porzioni (angolo, ramo, etc.)

• Fratture del condilo → riguardano il segmento articolare, che fa parte dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM)

Fratture della mandibola

Eziopatogenesi, traumi:

• diretti → frattura nel punto d’impatto

• indiretti → frattura in una sede lontana dal punto di applicazione della forza, es. condilo

Cause comuni

1. Incidenti stradali

2. Incidenti sportivi o sul lavoro

3. Aggressioni

4. Cadute accidentali

5. Manovre odontoiatriche (es. estrazione dentale)

6. Neoplasie

Classificazione

1. Secondo il numero e l’estensione

• Monofocali, bifocali, plurifocali

• Complete / incomplete

• Composte (allineamento conservato) / scomposte (allineamento perso)

• Comminute / con perdita di sostanza

2. Secondo la sede

• Condilo mandibolare (33%)

• Corpo mandibolare (25%)

• Angolo mandibolare (21%)

• Parasinfisi (14%)

• Ramo mandibolare

• Apofisi coronoide

3. Secondo l’orientamento della rima di frattura

• Fratture favorevoli → i muscoli contribuiscono alla chiusura della rima di frattura

• Fratture sfavorevoli → // tendono ad aprire la rima di frattura, complicandone la stabilità

Diagnosi

1. Clinica → ispezione e palpazione (intraorale ed extraorale), segni e sintomi:

• ferite, edemi, ecchimosi

• deviazione della linea interincisiva

• malocclusione o morso aperto

• limitazione dei m