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Chirurgia maxillo facciale

Appunti di chirurgia specialistica sulla Chirurgia maxillo facciale basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni del prof. Robiony dell’università degli Studi di Udine - Uniud, della facoltà di Medicina e chirurgia, Corso di laurea in infermieristica . Scarica il file in formato PDF!

Esame di Chirurgia specialistica docente Prof. M. Robiony

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CdL Infermieristica – Chirurgia Maxillo-Facciale | Davide Moro

SISTEMA EXTRAPIRAMIDALE (VIA EXTRAPIRAMIDALE)

È la via motrice che origina dalle aree motrici della corteccia cerebrale e giungono al corno anteriore del midollo spinale dove

contraggono rapporti coi motoneuroni α e γ. È deputata al controllo dei movimenti volontari del tono muscolare, coinvolti nei

movimenti automatici e semiautomatici oltre che ai movimenti della mimica e dell’espressione.

VIA CORTICO-STRIO-PALLIDO-RUBRO-RETICOLO-SPINALE

È la maggiore delle due vie extrapiramidali passanti per il corpo striato

- Origina nell’area motrice secondaria (area 6) e nell’area soppressoria (area 4s) del lobo frontale oltre che da alcune aree

corticali dei lobi parietale e limbico

- Le fibre-striate si portano al corpo striato – nucleo-caudato + putamen da cui originano le fibre strio-pallidali dirette al

globus pallidus

- Dal globus pallidus nascono le fibre pallido-nigre e pallido-rubre che vanno alla sostanza nera e al nucleo rosso

➢ Dalla sostanza nera originano fibre ascendenti come fascio nigro-striato che vanno al putamen + globus

pallidus

➢ Dal nucleo rosso la via prosegue in basso col fascio rubro spinale che decussa a livello del mesencefalo e scende

nel midollo spinale fino ad estinguersi nel corno anteriore. Altre fibre vanno alla formazione reticolare di

mesencefalo, ponte e midollo allungato

VIA CORTICO-STRIO-PALLIDO-IPOTALAMO-OLIVO-SPINALE

Fino al globus pallidus questa via è analoga alla precedente. Dal pallido le fibre vanno alla zona incerta dell’ipotalamo dove

originano le fibre ipotalamo-olivari per il nucleo olivare inferiore del midollo allungato. Da qui parte infine il fascio olivo-spinale

che discende dentro il cordone anteriore del midollo spinale e termina nel corno anteriore. Dai motoneuroni nascono poi le radici

anteriori dei nervi spinali destinate ai muscoli scheletrici

VIA CORTICO-PONTO-CEREBELLO-RUBRO-RETICOLO SPINALE (VIA MOTICE INDIRETTA)

Origina dalla corteccia con due fasci

- Il fascio cortico-pontino frontale dell’Arnold – Nasce dalla corteccia cerebrale dell’area motrice secondaria (area 6) del

lobo frontale dell’emisfero cerebrale e si dirige ai nuclei basilari del ponte

- Il fascio cortico-pontino temporale del Turck – Origina dalla corteccia dei lobi temporale, occipitale e parietale e termina

nei nuclei basilari del ponte

Dai nuclei basilari del ponte nascono le fibre ponto-cerebellari che si incrociano sulla linea mediana portandosi nel peduncolo

cerebellare medio eterolaterale fino a terminare nella corteccia cerebellare del neocerebello. Da quest’ultima nascono le fibre

cortico-nucleari che vanno al nucleo dentato del cervelletto. Dal nucleo dentato originano le fibre cerebello-rube che si incrociano

nella decussazione del Wernekink e fanno capo al nucleo rosso eterolaterale. Da qui la via continua con le fibre rubro-reticolari per

la formazione reticolare di mesencefalo, ponte e midollo allungato. Da quest’ultima originano i fasci reticolo-spinale anteriore e

reticolo-spinale laterale che vanno al corno anteriore del midollo spinale. I motoneuroni del corno anteriore del midollo spinale

danno origine alle radici anteriori dei nervi spinali le cui fibre terminano sui muscoli scheletrici.

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UMANIZZAZIONE DELLE CURE

Per umanizzazione s’intende quel processo in cui si deve porre il malato al centro della cura, questo concetto segna il passaggio da

una concezione del malato come mero portatore di una patologia ad una come persona con i suoi sentimenti, le sue conoscenze, le

sue credenze rispetto al proprio stato di salute.

IL CONSENSO INFORMATO

È quella trasmissione di informazioni che deve avvenire ad un paziente per il trattamento che si sta eseguendo, è necessario

trasmettere al paziente in maniera comprensibile, che cosa faremo e cosa dovrà fare lui, per trasmettere delle nozioni, precise,

corrette e coerenti, è necessario essere preparati.

L’infermiere è parte integrante di questo, perché il trattamento non inizia e finisce con l’intervento chirurgico o con la terapia

somministrata, ma inizia nel momento in cui il paziente entra in ospedale.

LIQUORREA

Quando si opera sul cranio, in collaborazione con il neurochirurgo, anche se il tumore non è di tipo cerebrale, si devono incidere le

meningi, nel momento in cui queste vengono incise ed asportate si ha la necessità di ricostruirle.

Il liquido cefalo-rachidiano che crea quella separazione tra l’encefalo e la dura madre durante queste operazioni fuoriesce, nel

momento in cui mettiamo in contatto l’encefalo con l’ambiente esterno, il paziente è a rischio meningite.

Una delle liquorree più frequenti, in generale post-traumatica, è la rinoliquorrea. C’è frattura del centro facciale con frattura della

base del cranio e apertura delle meningi, che causa uscita di liquor, questa rinoliquorrea può chiudersi spontaneamente o può

creare una fistola, nel momento in cui si forma la fistola abbiamo una zona di passaggio tra naso e base cranica in cui possono

passare germi.

Un altro punto da cui può esserci perdita di liquor è l’orecchio, (otorrea), sempre su base traumatica.

ELEMENTI DENTARI

La masticazione è l’articolazione tra i denti dell’arcata superiore e quelli dell’arcata inferiore.

Questo contatto tra i denti delle de arcata va sotto il nome di occlusione, che altro non è se non l’articolazione delle varie cuspidi

dei denti tra le 2 arcate. Le dentature del bambino (decidua) e dell’adulto sono differenti, sia per numero che per composizione. È

possibile in fase di crescita trovare dentature miste.

FORMULA DENTARIA 8

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ANATOMIA DEL DENTE

Il dente può essere diviso in 3 parti:

- Corona – Al suo interno troviamo la camera pulpare che contiene

l’arteria, il nervo e la vena

- Colletto

- Radice – In questa parte del dente non troviamo lo smalto, ma una

zona di cemento alveolare che entra in contatto con l’osso

alveolare attraverso il legamento parodontale, al suo interno

troviamo il canale radicolare che viene attraversato dal nervo

alveolare inferiore o superiore e da innervazione

Gli elementi che lo costituiscono sono:

- Smalto – Rivestimento dell’elemento dentario

- Dentina

- Cemento

Altri elementi sono:

- Osso alveolare – Osso che accoglie l’elemento dentario

- Gengiva Assieme formano il parodonto

- Legamento parodontale (alveolo-dentale)

CARIE – È la patologia più frequente del cavo orale, insiste sullo smalto, consiste in un processo destruente dei tessuti duri del

dente, ad opera di batteri. Se questi arrivano alla polpa del dente, possono causare una patologia che provoca un dolore intenso ed

acuto, che prende il nome di pulpite. Quando arriviamo a questa patologia, il dente deve essere devitalizzato, va rimossa tutta la

polpa, il fascio vascolo-nervoso al suo interno, perché la polpa è diventata necrotica.

Se la polpa diventa necrotica prima che sia possibile eseguire la devitalizzazione, si viene a creare una pulpite cronica, che permette

al paziente di non provare più dolore, ma lascia un buco che permette il passaggio dei batteri nel dente e all’apice dell’elemento

dentario, si viene a formare una zona di infiammazione cronica che prende il nome di granuloma apicale, questo è uno stato

infiammatorio cronico che può non dare segni e sintomi, ma può degenerare, aumentando di volume, ed inizialmente diventa un

granuloma cistico, ed alla fine una cisti di natura infiammatoria, cioè causate da uno stimolo irritativo cronico che non viene

rimosso, e le cisti di sindromi genetiche, che sono neoformazioni cistiche che colpiscono mandibola e mascellare e hanno a che fare

con lo sviluppo dell’elemento dentario

MALATTIA PARODONTALE – È la seconda malattia più frequente, colpisce il parodonto, un tempo veniva

chiamata piorrea. L’accumulo di placca e tartaro, crea un’infiammazione cronica della gengiva che

lentamente, se non viene eliminata, va a creare uno spazio dove non troviamo più osso, questa zona prende

il nome di tasca parodontale, segno caratteristico della malattia parodontale, questo processo solitamente

avviene su ogni lato del dente, e ne causa il movimento, che porta alla perdita del dente, e causa atrofia che

rende impossibile la protesi e difficile la masticazione

DISODONTIASI – È la difficoltà nell’eruzione di elementi dentari, in genere dovuta a mancanza di spazio utile o all’orientamento

scorretto del dente. È un evento tipico dei terzi molari (denti del giudizio) mal collocati, ma anche dei canini e dei secondi molari

superiori. Questo problema può presentarsi anche sulla dentatura decidua, la terapia consiste nella somministrazione di antibiotici

ed antinfiammatori, e quando la zona non è più infiammata, il dente viene estratto

PERICORONITE – È un’infiammazione acuta della gengiva che circonda un dente parzialmente erotto che si gonfia. La

gengiva è dolente e arrossata. I fenomeni infiammatori ed infettivi legati al dente del giudizio non ben erotto e

posizionato possono essere determinati da batteri presenti nel cavo orale, che, penetrando all'interno dello spazio tra

dente e gengiva, creano un processo infiammatorio ed infettivo di quest'ultima, dando origine alla pericoronite, questa

è caratterizzata dalla comparsa di un dolore nella regione posta nell'angolo della mandibola, dove si troverebbe il

dente del giudizio. Il dolore va aumentando con i movimenti della masticazione, inoltre la mucosa si presenta arrossata

e gonfia. Questa condizione può peggiorare, causando un dolore più intenso e spesso irradiato all'orecchio, difficoltà e dolore

durante la masticazione, a volte rendendo doloroso anche semplicemente parlare. I linfonodi del collo si ingrossano in presenza

anche una componente purulenta, pus che fuoriesce in seguito a compressione. L'ultimo stadio della pericoronite è rappresentata

dall'ascesso, ove la raccolta del pus può estendersi verso diversi settori della bocca e della faringe

ASCESSO – Complicanza più frequente e pericolosa, che si manifesta con tumefazione ed una raccolta di pus,

normalmente è rivolto verso l’esterno, può drenarsi nel cavo orale, oppure a livello dell’angolo mandibolare crea

una situazione per cui diventa drenabile dall’esterno. Se l’ascesso è rivolto all’interno c’è il rischio che causi

difficoltà respiratoria, per il drenaggio di un ascesso del genere è necessario intubare ed operare in sala operatoria,

gli ascessi possono potenzialmente trasformarsi in flemmoni causando un coinvolgimento più esteso dei tessuti

circostanti o adenoflemmoni quando il processo infiammatorio colpisce la struttura ghiandolare, questo attraverso

le fasce del collo può far verificare una fascite ed una mediastinite, nella cavità restante dopo il drenaggio vengono

eseguiti lavaggi per detergere (SF+H O +Betadine), e vengono inserite garze iodoformiche, che medicano la zona e

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tengono aperta la via di drenaggio 9

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TRAUMATOLOGIA DEL VOLTO

Per comprendere bene la traumatologia del volto è necessario avere chiari i concetti di anatomia e fisiologia.

ANTOMIA – Ci permette attraverso la conoscenza dei segmenti ossei scheletrici di sapere dove si verificano queste fratture

FISIOLOGIA – Ci permette di capire come i monconi di frattura si possono orientare, quali possono essere le alterazioni della

funzione

Se per trauma intendiamo un colpo inferto al viso, questo colpo sprigiona una forza che si trasmette sullo scheletro facciale, e a

seconda della forza che viene sprigionata, si verificano più o meno delle fratture, traumi o contusioni. Queste fratture possono

avere più o meno implicazioni con la funzione.

Genericamente noi consideriamo:

- Trauma semplice

- Trauma complesso

Che può essere:

- Semplice

- Associato

Il trauma della faccia può essere parte di un trauma molto più complesso il politrauma. In caso di politrauma, non è detto che il

trauma facciale rappresenti la priorità.

Si valuta lo stato di coscienza e la possibilità di risposta del paziente, in base a questo viene valutata la priorità d’intervento.

Il paziente con politrauma deve seguire 4 punti fondamentali:

Ⓐ Airways Controllo del tratto aereo e delle vie respiratorie

Ⓐ Breathing Garanzia della ventilazione

Ⓐ Circulation Blocco e comprensione dello stato emorragico del paziente

Ⓐ Disability L’impegno neurologico, le eventuali disabilità degli arti o delle estremità, in relazione al trauma

RICOSTRUZIONE DEL VOLTO

La separazione del volto avviene secondo delle aree anatomiche

prestabilite.

OSTEOTOMIA – Taglio dell’osso, su questa si base gran parte del

lavoro del chirurgo maxillo-facciale

OSTECTOMIA – Asportazione dell’osso SOVRASTRUTTURA

Ci sono fondamentalmente 3 strutture scheletriche:

INFRASTRUTTURA – Fondamentalmente la parte della mandibola

MESOSTRUTTURA – Dal mascellare alle orbite MESOSTRUTTURA

SOVRASTRUTTURA – Dalle orbite all’osso frontale

La ricostruzione del volto in seguito ad un trauma viene effettuata INFRASTRUTTURA

partendo dal mascellare e salendo.

Per bloccare i monconi di una frattura si utilizza il RIF (Rigid Internal

Fixation – Fissazione Rigida Interna), delle placchette in titanio, che

permettono e favoriscono la fissazione rigida dei monconi di frattura.

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TRACHEOTOMIA

È una via d’accesso alla trachea che permette la ventilazione del paziente. La trachea è la continuazione della

laringe, in cui troviamo le corde vocali, coperte dalla cartilagine tiroidea, dopo la cartilagine tiroidea troviamo il

primo anello tracheale, che prende il nome di cricoide, leggermente sopra la cricoide troviamo una piccola fovea

palpabile, tra la cricoide e la cartilagine tiroidea, quello è il legamento crico-

tiroideo. Immediatamente sopra questo legamento troviamo le corde vocali, in

alcune situazioni questo punto può diventare la via d’accesso alla trachea

attraverso una mini-tracheotomia o, crico-tiroidotomia.

In linea generale tra il 2° ed il 3° anello, a seconda dell’anatomia del collo del

paziente, si effettua la tracheotomia.

In emergenza la tracheotomia è trans-istmica, ovvero passa attraverso l’istmo

della tiroide, che viene così tagliata a metà, separando i 2 lobi che continuano a

funzionare indipendentemente, l’incisione per la tracheotomia può essere

orizzontale o verticale.

PILASTRI DI RESISTENZA

Sono le zone dove andranno posizionate le placche e le viti che serviranno a stabilizzare i monconi di frattura, 3 paia di pilastri di

resistenza pari e simmetrici, che caratterizzano il terzo medio del volto, questi sono:

- Pilastro anteriore (naso-frontale) – Inizia dall’apertura piriforme e segue la cornice orbitaria mediale, circondando

inferiormente la regione canina

- Pilastro laterale (zigomatico) – Dalla regione molare segue la parete laterale dell’orbita

- Pilastro posteriore (pterigo-mascellare) – Dalla tuberosità del mascellare si porta ai processi pterigoidei dell’osso sfenoide

Le linee di frattura tendono a presentarsi alla periferia delle zone attraversate da questi traiettori.

ZONE DI MINORE RESISTENZA

- Zona centrale del mascellare in corrispondenza dei seni

mascellari

- Zona sopra-alveolare che si estende dall’apertura piriforme alla

tuberosità mascellare

- Giunzione pterigo-mascellare

- Parete orbitaria mediale (celle etmoidali) e laterale

- Zona sottostante la cornice orbitaria inferiore (emergenza

nervo) 11

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CLASSIFICAZIONE DELLE FRATTURE

- Chiuse/Aperte – Nella frattura aperta abbiamo l’esposizione dei monconi di frattura, la maggioranza delle fratture sono

chiuse, il pericolo delle fratture aperte sono le infezioni, dell’osso o delle meningi

- Complete/Incomplete – Una frattura che non coinvolge tutto lo spessore dell’osso è incompleta, una frattura incompleta

evocherà dolore, ma non darà un’alterazione della funzione

- Semplici/Complesse – Una frattura che si manifesta secondo delle linee già classificate sarà semplice, una frattura che

non segue linee “standardizzate” sarà complessa

- Mono/Pluri-frammentarie – A seconda del numero di frammenti ossei che si creano

- Orizzontali/Verticali A seconda di dove si verifica l’impatto abbiamo diversi tipi di frattura

Se il trauma è ad un livello alto, ha la possibilità di staccare le ossa dello splancnocranio da

quelle del neurocranio, si parla in questo caso di distacco cranio-facciale (frattura che si

ripara molto velocemente)

Un trauma a livello basso causa questo tipo di frattura che coinvolge prevalentemente le

ossa nasali ed il mascellare

Un trauma a livello del processo alveolare alto determina una linea di frattura del

mascellare

FRATTURE DI LEFORT

LeFort ha classificato le fratture facciali, colpendo i

cadaveri degli ebri in diversi punti e on diversa forza, e

ha successivamente studiato le linee di frattura

LeFort I

- Frattura del mascellare

- Pilastri naso-mascellari

- Pilastri zigomatici-mascellari

- Pilastri pterigo-mascellari

LeFort II

- Frattura radice del naso

- Disgiunzione zigomatico-mascellare

IIa – Con frattura nasale associata

IIb – Con frattura naso-orbito-etmoidaria associata

LeFort III

- Disgiunzione cranio facciale 12

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LE FRATTURE PANFACCIALI

sono fratture abbastanza complesse e

abbastanza gravi, che coinvolgono Livello 1A

simultaneamente tutte le ossa della faccia, in

questo caso parliamo di fratture panfacciali o di

fracasso facciale. Livello 1B

SINTOMATOLOGIA

Variabile a seconda della gravità e del tipo di Livello 2

trauma e dalle strutture coinvolte.

- Alterazioni dello stato di coscienza

- Dolore spontaneo localizzato o diffuso

- Alterazione della sensibilità del labbro

superiore e delle ali del naso

- Diplopia, alterazioni del visus

ESAME OBIETTIVO

- L’alterazione dello stato di coscienza è segno di lesioni neurologiche (cerebrali, spinali)

- Lesioni oculari – Enoftalmo, rottura del bulbo

- Ematomi, ecchimosi, enfisema (va trattato in maniera conservativa solo con antibiotici), ferite, lacerazioni mucose, fino

ad ampie perdite di sostanza

- Emorragie facciali ed intraorali, epistassi

- Avulsioni dentarie (perdita degli elementi dentari) – L’elemento dentario

può fratturarsi a causa del truma oppure può lussarsi (spostarsi dalla sua

posizione), si deve eseguire uno splintaggio (ingessatura dentaria con una

barra rigida, solitamente esterna per 30-40 giorni), se un elemento dentario

subisce un’avulsione completa l’elemento dentario può essere raccolto e

messo sotto la lingua o nel latte fino all’ospedale (per aumentare le

possibilità di reimpianto, più velocemente avviene il reimpianto maggiori

sono le probabilità di successo)

- Alterazione del profilo osseo/esposizione monconi

- Malocclusione

- Epifora (lacrimazione), oto/rinoliquorrea

- Palpazione scalini ossei

- Valutazione mobilità monconi

- LeFort I – Motilità del solo processo alveolare (segno della dentiera)

- LeFort II – L’arcata alveolare si muove in monoblocco con la piramide nasale o con la branca montante del mascellare

(diastasi fronto-nasale e bordo orbitario inferiore)

- LeFort III – Motilità in blocco di tutto il III medio del viso con diastasi a livello delle pareti laterali dell’orbita e della radice

del naso

TIPI DI TRATTAMENTO CHIRURGICO

Lo scopo è la riduzione e la contenzione, ripristinando i pilastri di resistenza

RIDUZIONE E CONTENZIONE CHIUSA – Bloccaggio rigido intermascellare

- Fratture incomplete

- Fratture parcellari (di Richet, di Walter, di Huet, di Basserau)

- Pazienti con problemi sistemici

RIDUZIONE E CONTENZIONE APERTA – Intervento chirurgico a cielo aperto

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PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

- Posizione supina

- Braccia lungo il corpo

- Testa in ipertensione con cuscino preformato e rotolo sotto le spalle

- Testa fissata al letto operatorio con cerotto TNT e allineata al corpo del paziente (inclinata, se necessario)

- Pomata oftalmica protettiva della cornea

- Predisposizione set per intubazione rino-tracheale, SNG, profilassi antibiotica

- Predisposizione accesso emicoronale e cresta iliaca

OPERAZIONE DI RICOSTRUZIONE

- 1 – FASE PROPEDEUTICA

➢ Aspirare il cavo orale e posizionare una garza baritata in faringe (lunghetta)

➢ Divaricare con 2 retrattori curvati verso l’alto

➢ Infiltrare con vaso costrittore

➢ Posizionale un divaricatore apribocca a cuneo

➢ Umettare la mucosa labiale con olio di vaselina

➢ Tarsorafia se indicato (sutura temporanea delle palpebre per evitare danni alla

cornea)

➢ Tracciare linee di incisione con dermografica

- 2 – POSIZIONAMENTO FERULE

➢ La ferula è una barretta in acciaio morbido, che viene impiantata sull’arcata

inferiore o superiore per favorire il bloccaggio rigido intermascellare.

Utilizzate per tenere bloccata la bocca del paziente se necessario.

- 3 – ESPOSIZIONE DELLA FRATTURA

➢ Si taglia la gengiva per esporre i monconi di frattura, si arriva allo strato

muscolare, e con uno strumento chiamato scollaperiostio, si stacca il periostio dall’osso, in questo modo

riusciamo ad esporre tutti i monconi di frattura

➢ APPROCCIO SUBCILIARE

▪ Circa 3mm al di sotto del ciglio

➢ APPROCCIO TRANSCONGIUNTIVALE

▪ SI incide nel forbice congiuntivale,

spostiamo la palpebra e arriviamo

direttamente sull’osso

➢ APPROCCIO CORONALE

▪ Espone tutta la parte del cranio

fino alle orbite superiori 14

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- 4 – RIDUZIONE DELLA FRATTURA

➢ È quella manovra che ci

permette di unire i segmenti

scheletrici che si sono

posizionati in maniera

errata, l’occlusione ci aiuta

guidandoci nel rimettere le

ossa nella posizione corretta,

una volta che abbiamo

trovato l’occlusione

possiamo bloccare le ossa in

quella posizione

- 5 – FISSAZIONE DELLA FRATTURA

➢ Le ossa vengono bloccate tramite

placche e viti in titanio, esistono

anche placche e viti riassorbibili

che vengono utilizzate

principalmente in chirurgia

pediatrica

- 6 – PROCEDURE AGGIUNTIVE

➢ Si possono utilizzare delle retine in

titanio per sostituire il pavimento

dell’orbita o degli innesti ossei

prelevati dall’ala iliaca o dalla teca

cranica

- 7 – SUTURA E MEDICAZIONE GESTIONE POST-OPERATORIA

- Terapia antibiotica

- SNG ed alimentazione liquida

- Possibile mantenimento del bloccaggio

intermascellare

- Medicazione a caschetto se approccio coronale

- Ghiaccio per almeno 24h

- Rx di controllo

Le fratture panfacciali, hanno bisogno di un approccio completo e complesso, che può

anche non essere una priorità maxillo-facciale.

In casi rari c’è da ricostruire completamente la mandibola, o dei tessuti molli, con dei

lembi microchirurgici, in altri casi ancora è possibile utilizzare delle protesi mandibolari

su misura.

FRATTURE DI CONDILO

Sono quelle maggiormente implicate nella operazione funzionale della mandibola.

Solitamente avvengono per trauma diretto sulla zona o per trauma indiretto sulla punta del mento. Il trauma sul mento può

causare una frattura mono o bilaterale, nel caso in cui ci sia una frattura monolaterale il morso si apre dal lato leso, e avremo un

precontatto dal lato sano, se il morso si apre anteriormente la frattura è bilaterale.

CLASSIFICAZIONI

- Testa – Quasi mai operate

- Collo Hanno indicazione chirurgica

- Sub-condilare 15


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22

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5 mesi fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (MESTRE, PORDENONE, UDINE)
SSD:
Università: Udine - Uniud
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher ridingforaliving di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Chirurgia specialistica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Udine - Uniud o del prof Robiony Massimo.

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