Relazione d'esame per l'esame di Epidemiologia nutrizionale e statistica medica (analisi di un articolo scientifico) - 2024

ANALISI DELLO STUDIO

DISEGNO DELLO STUDIO .................................................................................. 18

SVILUPPO DELLO STUDIO .................................................................................. 21

ANALISI STATISTICA ......................................................................................... 21

DISEGNO DELLO STUDIO

Il presente studio è una sperimentazione clinica controllata randomizzata (RCT).

L'RCT è spesso considerato il gold standard per una sperimentazione clinica.

In questo tipo di studi (di tipo, appunto, sperimentale) il ricercatore applica un trattamento o un fattore

di esposizione ad un gruppo di persone, e ne controlla le associazioni con determinati eventi di

interesse, partendo da delle ipotesi prestabilite che, grazie allo studio, avranno modo di essere

confutate o confermate (o parzialmente).

In questo caso il fattore di esposizione è un dietary intake, ovvero la dieta vegana; gli eventi di

interesse sono i modelli di defecazione e la salute dell’intestino.

Si chiama clinica, perché è un trial effettuato su soggetti umani.

I soggetti coinvolti nello studio (che formano il campione, ovvero un sottogruppo della popolazione, in

questo caso composto da n=65) sono suddivisi in almeno due gruppi o bracci:

- il gruppo/braccio sperimentale che riceve il trattamento in oggetto d’esame (la dieta vegana),

- il gruppo/braccio di controllo che riceve un diverso o nessun trattamento (dieta ricca di carne).

In questo caso si tratta di gruppi paralleli: a ciascun partecipante viene assegnata una ed una sola dieta

durante tutto il periodo di intervento.

T trattati T non-trattati

0 0

(basale) (basale)

follow-up follow-up

T trattati T non-trattati

1 1

(outcome) (outcome)

Al termine si valutano le differenze tra:

T trattati e T trattati

0 1

T non-trattati e T non-trattati

0 1

T trattati e T non-trattati

0 0

T trattati e T non-trattati

1 1 18

Quindi in questo caso si sono valutate le differenze tra:

Parametri dei vegani prima e dopo la dieta

Parametri dei non-vegani prima e dopo la dieta

Parametri dei vegani e dei non-vegani prima della dieta

Parametri dei vegani e dei non-vegani dopo la dieta

Il termine randomizzato indica invece che l'assegnazione dei soggetti al trattamento deve avvenire con

un metodo casuale (random), ovvero un metodo statistico probabilistico (con un piano predeterminato,

noto e non manipolabile).

La randomizzazione aumenta la probabilità che altre variabili, non considerate nel disegno dello studio,

si distribuiscano in maniera uniforme nel gruppo sperimentale e in quello di controllo, rendendo i due

gruppi simili ed omogenei, cosicché le differenze eventualmente osservate tra i due gruppi al termine

dell’intervento possano essere attribuite al trattamento. Questo permette di ridurre al minimo i bias e

le variabili confondenti.

- Un bias è un errore di tipo sistematico (distorsione) che comporta una sovra o sottostima della

forza dell’associazione tra un’esposizione e la risposta a cui si è interessati.

Ed esempio, è risaputo che i movimenti intestinali diminuiscono col passare dell’età, quindi se i

pazienti fossero stati divisi nei bracci con una grande differenza di età, si sarebbero potuto credere

che i risultati dipendessero dalla dieta, quando in realtà dipendevano dall’età.

- Con variabili confondenti ci si riferisce a variabili che posso alterare l’associazione tra esposizione

e variabile di interesse, creando un confondimento.

In questo studio, però, per migliorare la precisione delle stime nei modelli statistici, sono state

misurate le covariate, che si differenziano dai confondenti perché non intervengono nel

meccanismo causale, al contrario delle variabili di confondimento che invece sono associato sia

all’esposizione, sia all’outcome.

Covariate misurate nel presente studio sono:

- lo stato sociale, misurando utilizzando la versione tedesca della Macarthur scale of subjective

social status (MASSS): rappresentazione grafica di una scala a 10 gradini che rappresenta le

posizioni della popolazione della società, dalle persone meno fortunate, con meno soldi e grado di

istruzione, alla base della scala, fino alle persone più ricche, istruite e agiate, all’apice. L’intervistato

deve mettere una X sul gradino in cui ritiene di trovarsi.

- l'attività fisica, tramite l'International Physical Activity Questionnaire - Short Form (IPAQ-SF).

- l’eventuale integrazione passata (è stato chiesto ai partecipanti di portare gli integratori assunti negli

ultimi 12 mesi).

- l’eventuale utilizzo di farmaci durante il periodo di studio.

In secondo luogo, tramite la randomizzazione, si assicura che il giudizio personale ed i pregiudizi del

ricercatore e del paziente non influenzino l'assegnazione al trattamento.

La randomizzazione è stata infatti effettuata da una persona esterna che non aveva familiarità con gli

obiettivi dello studio, creando un elenco di randomizzazione a 6 blocchi tramite il software Stata.

Per ottenere dati attendibili, una sperimentazione clinica va effettuata su un gruppo di individui con

caratteristiche simili. E ciò viene fatto determinando dei criteri di inclusione (caratteristiche che

consentono ad un singolo paziente di partecipare allo studio, es. individui sani di età compresa tra 18 e

60 anni) e criteri di esclusione (caratteristiche che ne impediscono la partecipazione, es. non essere

già vegani).

In fase di reclutamento, per questo studio, si sono inizialmente presentate 170 persone, di cui 97

rispettavano completamente i criteri di inclusione ed esclusione, ma poi solo 67 hanno superando

screening ed esami iniziali, di cui 13 si sono ritirati per motivi personali, e 2 hanno iniziato lo studio per

poi interromperlo (uno per motivi personali e uno perché si è ammalato), con un campione finale di

n=65 persone. 19

In questo caso non vengono applicate tecniche di cecità, in quanto l’intervento di tipo alimentare è

difficile da mascherare: il paziente, indubbiamente, sa a che dieta è stato associato, lo stesso vale per

gli sperimentatori che assistono i pazienti e li aiutano, mentre la cecità degli statistici che analizzano i

dati non è specificata.

Questo studio si differenzia dai precedenti effettuati nello stesso campo, che erano di tipo trasversale,

i quali esaminano nello stesso istante la presenza dell’esposizione e della condizione, per poi misurare

la prevalenza della condizione (quindi andavano a studiare, ad esempio, il modello di defecazione in

individui già vegani).

Per la valutazione degli eventi di interesse, che sono i modelli di defecazione e la salute dell’intestino,

sono stati indagati i relativi oucomes, ovvero la forma e la consistenza delle feci, perdite di incontinenza

anale, sintomi e disagi dell’intestino.

La valutazione di ogni outcomes deve essere effettuata tramite strumenti validati.

La validità di uno strumento è fondamentale per garantire la correttezza delle misurazioni e dei risultati.

La validità si riferisce alla capacita dello strumento di misurare e di fornire una misura accurata.

L’accuratezza indica la capacità di misurare il valor vero: lo strumento è tanto più accurato, tanto

minore è l’errore sistematico e minore sarà la differenza tra la rilevazione media ed il valore vero.

Gli strumenti utilizzati sono stati 3 specifici questionari.

Si tratta di questionari auto-compilati, i cui limiti sono: la precisione del candidato che non è

monitorabile, la memoria e la capacità di stima delle frequenze, le quali possono essere sotto o

sovrastimate.

- Bristol stool Form scale (BSFS) per la valutazione della forma e la consistenza delle feci.

La scala va da 1 (grumi duri separati) a 7 (feci totalmente liquide), dove 1 e 2 sono stati definiti come

stitichezza, 6 e 7 come diarrea.

- The Cleveland Clinic Fecal Incontinence score o Jorge-Wexner score (CCFIS/JW SCORE): individua

potenziali perdite di incontinenza anale.

I punteggi complessivi vanno da 0 (che indica una continenza perfetta) a 20 (che suggerisce

un'incontinenza completa).

- The Gastrointestinal Quality of life index (GIQLI): valuta le alterazioni della qualità della vita

gastrointestinale.

Comprende 36 elementi (tutti i possibili disagi) e sono disponibili 5 opzioni di risposta per ciascun

elemento e il punteggio varia da 0 punti a 4 punti.

Si tratta, per tutti gli outcome, di variabili quantitative discrete.

Le variabili quantitative discrete sono variabili misurabili numericamente, che possono assumere solo

un numero finito di valori tra due valori qualsiasi.

Sono state effettuate anche analisi di laboratorio, tramite prelievo di sangue e valutazione, in

particolare, di livelli di proteina C-reattiva e di albumina che sono ritenuti potenzialmente rilevanti nella

discussione della salute dell'intestino.

Per la valutazione dell’intake di nutrienti è stato invece utilizzato il diario alimentare a pesata.

Il diario alimentare è lo strumento gold standard per la rilevazione del consumo alimentare.

Prevede una dettagliata descrizione degli alimenti/bevande consumati in un breve intervallo di tempo

(in questo caso 3 giorni), con dettagli specifici, in questo caso: ora e luogo di consumo, marca, nome

esatto del prodotto, dettagli dell'imballaggio, stato al momento dell'acquisto, quantità pesata e

quantità rimanente.

Per analizzare i protocolli è stato poi utilizzato il software NutriGuide® plus.

Punto di forza è il fatto che quantifica in modo accurato l’informazione alimentare e fornisce una misura

dell'esposizione dietetica con il più piccolo errore possibile, perché la raccolta dell'informazione

avviene contestualmente al consumo del cibo e quindi non dipende dal ricordo individuale.

Inoltre ogni soggetto è stato aiutato e guidato tramite istruzioni di compilazioni, modelli precompilati e

con la consegna di una bilancia di precisione per alimenti

Limite è invece l’auto-compilazione da parte del soggetto, con il rischio di errori di trascrizione,

quantificazione e registrazione, o addirittura bugie ed omissioni. 20

SVILUPPO DELLO STUDIO biocampionamento

e compilazione dei

fase di run- diario

sessione di randomizzazione

SET questionari BSFS,

in: dieta alimentare con

coaching ed assegnazione GLQI, CCFIS, IPAQ,

onnivora pesata per tre

1 MASS + esclusione

individuale diete tramite buste

equilibrata giorni partecipanti con

valori anomali

SET Inizio diete

sessioni di coaching

individuale

2 (vegana, ricca di carne)

biocampionamento e

SET compilazione dei

seminario di gruppo questionari BSFS, GLQI,

6 CCFIS, IPAQ

biocampioname