Riabilitazione neurologica - risoluzione dei casi clinici neurologici

-PP

-verticalizzazione con ausili

-esercizi per la sensibilità: riconoscimento superfici, pressioni e movimenti articolari.

Lungo termine:

-deambulazione con ausili e assistenza

-miglioramento equilibrio e coordinazione

CASO CLINICO 16: uomo 72 anni.

Specifico patologico: iperteso, paziente cronico (arriva 4 anni dopo l’ictus per peggioramento

condizioni), deterioramento cognitivo, vive con la moglie necessità di assistenza continuativa,

peggioramento deambulazione (deambula con assistenza moglie e a passi piccoli),

agnosognosico, no svincolo cingoli, eloquio ridotto e inappropriato, aprassia costruttiva ed

ideomotoria (non sa come e cosa fare), adiadococinesia (non riesci a fare movimenti alternati

velocemente come prono-supinazione), lieve ipertono distale arto superiore con movimenti

possibili in sinergia flessoria/ non ha movimenti selettivi ditanon sempre utile eliminare sinergia

flessoria perché può avere utilità funzionale), lieve ipertono arto inferiore e sinergie estensoria nel

cammino (quando è in carico tende ad aumentare il tono di tutti gli estensori della gamba con

probabile andatura falciante), deficit sensibilità, PP con aiuto.

Obiettivi e trattamento:

-svincoli dei cingoli: esercizi da seduto come spostare il tronco a sinistra e il bacino a destra,

oppure esagerando movimenti durante il cammino

-miglioramento cammino (fare allungare passo,ecc)

-lavorare su sinergia estensoria arto inferiore: gli chiedi movimenti in flessione lenta, esercizi di

perfetti, ricerca movimenti selettivi (estende l’anca senza estendere ginocchio ecc).

lavorare su sinergia flessoria arto superiore: gli chiedi movimenti in estensione lenta, esercizi di

perfetti, ricerca movimenti selettivi per le dita.

-lavorare sull’aprassia sfruttando il proprio hobby del disegno, facendoli fare un uso finalizzato di

oggetti e facendoli fare sequenza giusta di compiti (es. costruire torre coi lego)

-miglioramento equilibro statico e dinamico e coordinazione (tallone-ginocchia, indice-naso)

-recupero autonomia nel cammino e nella BADL possibili.

SINDROME DA SPINTA: complesso di sintomi che compaiono in emiplegici soprattutto sinistri.

Soggetto con l’arto sano si spinge verso il lato plegico. Spesso associato ad anosognosia ed

aprassia. Di solito ipotono dal lato plegico e dimentica il lato plegico utilizzando solo quello sano.

Nell’alzarsi e mantenere la posizione eretta tende a spostare il carico sul lato plegicoquindi o

cade perché non lo regge o aumenta tono estensorio. Lui percepisce la linea mediana del corpo

spostata verso destra perciò si spinge a sinistra per ristabilire l’equilibrio.

Trattamento: ripristinare percezione della propria simmetria corporea (paziente seduto davanti a

specchio lo metto in posizione corretta e gli chiedo di mantenerla), stimolare muscolatura tronco e

arto inferiore emiparetico, esercizi di spostamento carico da entrambi i lati da seduto mantenendo

il tronco simmetrico, prima di impostare il cammino avere un carico fisiologico sul lato plegico e

una volta ottenuto impostare stazione eretta e poi deambulazione mantendo simmetria con

richiami verbali.

TOSSINA BOTULINICA: fatta per ridurre ipertono, quindi ai muscoli ipertono. Dopo iniezione:

mobilizzazione passiva e streching. Quando il tono muscolare si è normalizzato bisogna ricercare

movimenti fini e selettivi (es. gli faccio iniezione agli estensori di polsopoi mobilizzazione passiva

e strechting degli estensori di polsoinfine ricerco movimenti attivi dei flessori di polso).

DIFFERENZE LESIONE CEREBRALE DESTRA E SINISTRA:

- Destra: emiplegia sinistra, neglect (perché emisfero destro è quello più esposto all’esplorazione

spaziale)

- Sinistra: emiplegia destra, aprassia, afasia (disturbo comprensione, formulazione e comprensione

gesti: dipende da tipo di afasia) perché nell’emisfero sx c’è il centro del linguaggio (area di

wernicke, area di broca,ecc).

DEFICIT VII NERVO CRANICO: nervo facciale, muscolatura mimica, deviazione della rima orale.

Trattamento: esercizi mimica facciale, fare “le facce”.

SINDROME ALGO – DISTROFICA: detto anche CPRS o morbo di Sudek. Produce rigidità,

dolore, sintomi vaso – motori, edema (rossore, calore, sudorazione, distrofia della cute, facilità di

lesione della pelle). Mobilizzazione passiva e attiva, terapia farmacologica, terapie fisiche,

trattamento dell’edema (massaggio, calza elastica). Avviene in genere in casi ortopedici dopo

fratture/traumi/immobilizzazione in gesso.

SINDROME SPALLA MANO: ipotono muscolo peri-scapolari causa discesa omero (segno del

gradino) e causa dolore agendo da causa scatenante per possibile Sudek.

SPALLA CONGELATA: patologia ortopedica per cui movimenti sono dolorosi negli ultimi gradi di

movimento, per cui persona si muove di meno, si instaura rigidità e quindi movimenti si limitano

sempre di più (circolo vizioso).

SINDROME DI RAYUNAUD: crisi di cianosi alle dita diventano prima pallide poi violacee,

accompagnata da dolore e lungo andare da fenomeni distrofici, di solito scatenato da freddo e

emozioni.

? verificareSEGNO DI BARRE’: per valutare forza muscolare in emiparetico per arti superiori.

Stazione eretta, spalla flessa 90°, gomito esteso, palmi rivolti verso soffitto e chiedo di tenere per 1

minuto e osservo (slivellamento, accenno di pronazione, flessione gomito,ecc)

? verificare MANOVRA DI MINGAZZINI: per valutare forza muscolare in emiparetico per arti

inferiori. Supino, anca, ginocchio e caviglia flessi a 90° e tieni per tot tempo: osservo slivellamento,

rapporto spazio/tempo tenuta.

Quali esercizi per la stazione eretta per un emiplegico destro con ipertonia ed aumento

RAAS (reazioni abnormi allo stiramento), controllo tronco, sensibilità alterata?

Metterlo quando ho normalizzato tono, spostamento corretto del carico, mantenere equilibrio in

stazione eretta (raggiunge con arto superiore sano degli obiettivo, leggere spinta spinte da parte

del terapista), esercizi perfettiani ossia di stare in appoggiato sull’arto sano e fare movimenti

(semi-passi) con l’arto plegico per raggiungere posizioni.

CASO CLINICO 11: uomo di 87 anni. morbo di Parkinson da 15 anni.

Segni generali che caratterizzano il Parkinson (degenerazione neuroni “sostanza nera”):

acinesia (bradicinesia: diminuzione movimenti volontari), amimia (riduzione espressività), tremore

a riposo, alterazioni marcia, festinazione (passi piccoli e veloci) perché ha atteggiamento

camptocormico (tronco piegato in avanti) quindi per non cadere fa passi veloci, no svincolo cingoli,

episodi di freezing (si blocca davanti agli ostacoli, quando deve cambiare direzione), scialorrea

(eccessiva saliva), seborrea (eccessiva salivazione), ipotensione ortostatica, apatia/depressione,

deterioramento cognitivo.

Specifico patologico: rigidità, disorientato, cammino difficoltoso (passi corti, no pendolarismo arti),

tremore importante a mani, limitazione articolare alla scapolo – omerale con dolore durante

flessione e abduzione, aumento di tono ai 4 arti. (ipertono plastico o a tubo di piombo: colpisce tutti

i gruppi muscolari, no velocità dipendente, rigidità a ruota dentata (si lascia andare

progressivamente a scatti mentre nel “coltello a serramanico” dell’emiplegico forzi e quando cede

cede completamente).

Obiettivi e trattamento:

- mantenimento rom articolare con mobilizzazione attiva e stretching (soprattutto di catena

anteriore per prevenire atteggiamento camptocormico: estensione rachide con bastone ecc)

- normalizzazione tono con mobilizzazione passiva e allungamento

- svincolo dei cingoli: nordic walking, bastone con fisioterapista che lo tiene dietro e li da il ritmo,

toccare il ginocchio opposto durante il cammino (tipo marciatore), da supino con gambe piegate

portare ginocchia da una parte e testa dall’altra.

- mantenimento tono e trofismo

- esercizi di coordinazione

- esercizi attivi per contrastare bradicinesia/acinesia

- aumentare equilibrio in stazione eretta (rotolamento su tappeto, poi passaggio da cavalier

servente a quattro zampe a in piedi).

- aumentare lunghezza e altezza passo (dando il ritmo con le dita o con il metronomo) con percorsi

ad ostacoli, cammino all’indietro, di lato, incrociato, tapis roulant.

-esercizi di coordinazione durante il cammino (alzare braccia mentre si cammina).

-esercizi per anca- caviglia: su tavoletta oscillante (caviglia), tavoletta sotto il sedere o cammino su

superfici instabili (anca).

-rendere sicuri i trasferimenti.

-cambi di direzione e bastone per il freezing.

SCLEROSI MULTIPLA: malattia infiammatoria cronica demielinizzante che colpisce il sistema

nervoso centrale. Andamento esacerbante-remittente. Colpisce la guaina mielinica rallentando la

conduzione: a seconda di dove colpisce (di dove si trova il focolaio di demielinizzazione) avrò

deficit di motilità, sensibilità, di un tipo o di un altro ecc.

Segni sclerosi multipla: ipostenia, parestesie, danno vie vestibolari (vertigini), deficit di equilibrio,

deficit alla vista( diplopia, neurite ottica), disturbi urinari (vescica neurologica), disturbi cerebellari

(atassia della marcia: andatura disordinata, sbanda in tutte le direzione), tremore intenzionale,

eloquio disartico, possibile disfagia, nistagmo,

CASO CLINICO 9: uomo 54 anni. Sclerosi multipla diagnostica 3 anni fa.

Specifico patologico: si presenta in carrozzina, deficit sensibilità profonda all’emilato destro,

ipertono a destra (più lieve all’arto inferiore che superiore) perché il danno è centrale, mantiene

stazione eretta e cammina con doppio appoggio (2 canadesi).

Obiettivi e trattamento:

-recupero motorio: ex attivi rinforzo

-normalizzazione tono: mobilizzazione e allungamento

-esercizi per la sensibilità profonda (propriocettiva e tattile discriminativa): perfetti

-miglioramento equilibrio statico: mantenimento posizione ad occhi chiusi, a base ridotta o su

superficie instabile

-miglioramento equilibrio dinamico: semi-passi, gradini

-training del passo: far fare corretto schema del passo

NEUROAPRASSIA: danno alla guaina mielinica, non interessa il nervo. Porta a un deficit

sensitivo/motorio variabile. Di solito in qualche settimana/mese si recupera completamente.

ASSONOTMESI: danno alla guaina, colpisce anche il nervo ma senza interruzione completa del

nervo.

NEUROTMESI: lesione completa del nervo. Intervento chirurgico e poi lento recupero perché 1mm

al giorno.

Nervo radiale: innerva estensori di gomito, polso e dita: tricipite, anconeo, brachiale e

brachioradiale, estensori di polso e dita (deficit radiale nervo porta a “mano cadente”), supinatore,

abduttore lungo del pollice. Innervazione sensitiva: faccia dorsale avambraccio + prime 3 dita e

mano dorsalmente.

CASO CLINICO 10: uomo 43 anni. Neuro aprassia nervo radiale destro. Dopo frattura di radio e

ulna gli hann