Percorso diagnostico terapeutico assistenziale - frattura del collo del femore

FEMORE

La frattura del collo del femore rappresenta una considerevole causa di

ricovero in ospedale, tale Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

infatti propone, di uniformare quanto piu

possibile le procedure di

gestione della persona con frattura del collo del femore, implementando

il modello organizzativo della rete intra ed extra ospedaliera al fine di

ridurre complessivamente la durata media della degenza, si intende

stabilire le modalita

di presa in carico, gestione clinico-assistenziale

della persona, pianificazione della dimissione dall'Ospedale e

conseguente continuita

delle cure riabilitative per la persona con frattura

del collo del femore.

Definizione: Il collo del femore unisce la testa, sferica, alla dia fisi femorale, sopportando

quindi il carico che si trasmette al terreno. Esso viene a formare un angolo di 125° con il

corpo del femore ed è leggermente ruotato verso l’avanti. Verso la base del collo

s’inserisce la capsula articolare, che unisce il femore al bacino, mantenendo fissa la testa

nell’acetabolo. La capsula articolare è molto robusta perché deve sopportare i limiti

estremi dell’estensione articolare, aiutata da appositi legamenti anteriori e posteriori, e

contiene la quasi totalità dei vasi che nutrono la testa del femore. Esiste anche un corto e

robusto legamento che si inserisce sulla testa, il legamento rotondo, ma il sangue che

arriva alla testa per tale via serve a nutrire una porzione molto piccola di questo importante

osso. È proprio tale particolare situazione circolatoria a creare le maggiori dif ficoltà nella

riparazione delle fratture a carico del collo del femore. In relazione specialmente alla

situazione circolatoria della testa del femore, le fratture del collo del femore si dividono in

due gruppi assolutamente diversi fra loro per quanto riguarda la diagnosi, la terapia e gli

esiti: le fratture intracapsulari e quelle extracapsulari. Del primo gruppo fanno parte le

fratture sottocapitate (appena sotto la testa) e mediocervicali (del collo vero e proprio) del

secondo, le basicervicali (dove termina il collo) e le pertrocanteriche (al limite fra il collo e

la dia fisi femorale). Le fratture del collo femorale sono discretamente frequenti (10% di

tutte le fratture) e lo diventano ogni giorno di più per il continuo prolungarsi dell’età media

di vita.Tipiche delle persone anziane, possono essere provocate da un trauma diretto a

livello della regione trocanterica o più spesso da una violenta sollecitazione in eccessiva

apertura o chiusura dell’arto inferiore.Subito dopo la f. il femore, per azione dei potenti

muscoli glutei inseriti sul trocantere e non più bilanciato dalla continuità del collo, ruota

all’esterno, risale in alto e si sposta verso il lato opposto. Il piccolo frammento costituito

dalla testa ruota invece in basso, in dentro e indietro. Si perdono cioè quasi

completamente i contatti fra la testa e il collo femorale. Il dolore di solito è vivo ma può

essere anche modesto può esistere una deformità della regione inguinale il paziente non

riesce a sollevare l’arto dal piano del letto.

Aspetti Epidemologici in Italia: Nelle persone anziane la frattura del femore

interessa generalmente l'estremità superiore ed è causa di notevole limitazione della

mobilità dell'arto. La frattura del femore è considerata un evento traumatico estremamente

grave; infatti, quasi un terzo delle persone anziane che si procurano tale frattura muore

entro un anno dall'evento. Si deve poi considerare che circa la metà di questi soggetti

andranno incontro alla perdita parziale o totale dell'autosuf ficienza.La frattura del femore è

molto più frequente nei soggetti di sesso femminile (75% dei casi circa) e, secondo le

stime più recenti, è in notevole aumento il numero dei casi annui. Per quel che riguarda il

nostro Paese, si stima che ogni anno si veri fichino dai 70.000 ai 90.000 casi di fratture

femorali. In base alle stime effettuate dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2050

si veri ficheranno circa 6,3 milioni di fratture del femore, circa 4,6 milioni in più rispetto al

1990. La frattura del femore nell'anziano è, senza ombra di dubbio, la conseguenza più

temuta delle cadute. La propensione delle persone anziane a subire questo evento è

correlata alla maggiore prevalenza di patologie, ai cambiamenti psico fisici legati all'età

avanzata, all'osteoporosi e al progressivo declino dei ri flessi di protezione. Nei soggetti

giovani e adulti le fratture del femore sono generalmente localizzate a livello della dia fisi

oppure nella parte distale. Come già accennato nella parte iniziale dell'articolo, la frattura

del femore in persone giovani o comunque non anziane è un evento abbastanza raro ed è

solitamente legato ad eventi traumatici particolarmente violenti come, per esempio, gli

incidenti stradali. Ancor più raramente può veri ficarsi come conseguenza di traumi di tipo

banale (quando questo accade, generalmente, i soggetti interessati sono affetti da

patologie congenite oppure sono malnutriti o anoressici) oppure in seguito a carichi ripetuti

e prolungati nel tempo.

Segni e Sintomi: Una frattura del femore può essere composta o scomposta; si parla di

frattura composta nel caso in cui l'osso conservi il suo normale allineamento, mentre si ha

frattura scomposta quando i due capi ossei perdono tale allineamento. Le fratture

scomposte possono essere esposte se uno o più frammenti ossei fuoriescono in seguito

alla perforazione dei tessuti muscolare e cutaneo. Nelle fratture del femore di tipo laterale

(meno gravi delle mediali in quanto la zona interessata dal problema è maggiormente

irrorata), i sintomi principali sono extrarotazione e accorciamento dell'arto, dolore nella

zona esterna dell'anca e impotenza funzionale totale. Nella frattura del femore di tipo

mediale i sintomi principali sono il dolore inguinale e una ridotta impotenza funzionale. La

diagnosi di frattura del femore si basa sull'osservazione dei segni clinici citati

precedentemente che dovranno poi essere confermati dagli esami radiogra fici i quali

vengono effettuati in diverse proiezioni. Le radiogra fie consentono una rapida

individuazione delle fratture scomposte, mentre per quelle composte è necessaria una

lettura più attenta.

Prognosi: All’ingresso in ospedale vengono di regola effettuati le seguenti operazioni:si

controlla il meccanismo lesivo per capire se esiste il sospetto di frattura femorale. Se i

sintomi corrispondono, l’esame clinico mostra una gamba più corta ed extra-ruotata per

via della trazione esercitata dai muscoli e dalla gravità. Il test fisico più indicato per queste

fratture è la flessione più rotazione interna passiva, quando è positivo evoca molto dolore.

La radiogra fia è l’esame diagnostico più adatto per veri ficare la presenza di una frattura

femorale. Le lastre mostrano eventuali interruzioni di continuità dell’osso. In caso di

piccole infrazioni, è possibile che il giorno stesso del trauma non si veda ai raggi X, ma

dopo 2/3 giorni, la rima di frattura diventa più visibile perché tende ad espandersi. In caso

di microfrattura, può essere necessaria una risonanza magnetica o una scintigra fia ossea

per confermare la diagnosi perché sono più precise e hanno una risoluzione maggiore

della radiogra fia.

Fattori di rischio: I fattori di rischio delle fratture del collo del femore si distinguono in

ambientali e clinici. Fattori ambientali: collegati all’habitat, e possibile (e utilissimo)

identi ficarli e rimuoverli. I principali sono: Pavimenti a cera scivolosi o bagnati. Tappeti con

bordi sollevati o che non aderiscono stabilmente al pavimento. Oggetti sparsi sul

pavimento (scarpe, cavi elettrici, ecc.). Locali con scarsa illuminazione. Scale non fornite

di corrimano o con gradini di diverse dimensioni. Mobili troppo alti che comportano il dover

salire su scale o sedie. Bagni con tazze troppo basse, sprovvisti di maniglie di sostegno e

con piatto doccia o vasca da bagno scivolose. Fattori clinici: dovuti a malattie concomitanti

che compromettono la stabilita e l'equilibrio, favorendo le cadute. I principali sono:

Improvviso calo della pressione arteriosa. Disturbi del ritmo cardiaco. Malattie croniche

invalidanti a carico dell'apparato locomotore (artrosi, artrite reumatoide, ecc.). De ficit della

vista. Scarsa coordinazione dei movimenti. Alterazione dello stato cognitivo. Alterazione

dell'equilibrio. Uso di farmaci in grado di alterare lo stato di vigilanza (sedativi, ipnotici,

antidepressivi, ecc.) o di alcool.

Criteri di accesso al PDTA: Il paziente che accede al pronto soccorso (PS) con la

tipica sintomatologia sospetta per frattura di femore (dolore all’inguine, arto accorciato ed

extra ruotato, impossibilita alla mobilizzazione) insorta dopo eventi traumatici minori o

anche semplici spostamenti, viene accettato in codice giallo e avviato a visita presso il PS

traumatologico, se attivo, o presso il PS generale.I pazienti con sospetta frattura di femore

devono comunque essere tempestivamente valutati dal medico di PS in modo da poter

essere trasferiti in reparto entro e non oltre le prime 4 ore dall’accesso al PS. In ospedale

l'esecuzione di una radiogra fia dell'anca confermerà la diagnosi, mostrando se sia una

frattura mediale, che ha scarse possibilità di guarigione, perché intrarticolare, o laterale. Il

trattamento è sempre chirurgico perché è necessario ridurre per quanto possibile

l'allettamento dei pazienti anziani, che altrimenti vanno incontro alle complicanze da

ipomobilità. Prima dell'intervento è necessario che il paziente sia ben valutato, ed

eventualmente riequilibrato, dall'anestesista.

Mappatura del percorso di

massima 0giorni:MMG e medico

specialista

Valutazione clinica e

raccolta di dati

anamnestici,

INGRESSO rilevazione dei

parametri vitali,

indice di massa

corporea,

informazioni su

abitudini alimentari,

fumo, alcol, attività

f isica.

___________________

1 giorni: MMG e

infermiere

VALUTAZIONE/STADIAZIONE Esecuzione

emocromo.

Consulenza

specialistica per

valutazione e

stadarizzazione da

parte del radiologo.

Esecuzione RX.

___________________

TRATTAMENTO 1giorni:MMG,medico

specialista e

infermiere

Impostazione

terapeutica

Intervento chirurgico

___________________

15 giorni: medico e

infermiere

counseling

MONITORAGGIO individuale

parametri vitali

gestione ferita

chirurgica

impostazione

riabilitazione

___________________

follow-up 3/6