Appropriatezza prescrittiva farmaco

Farmaci antagonisti del recettore H2 istaminico: farmacocinetica,

farmacodinamica, usi clinici, dosi terapeutiche, effetti collaterali e

principali interazioni tossiche con farmaci.

Alla categoria dei farmaci antagonisti dei recettori istaminergici H2 compaiono

la cimetidina, ranitidina,famotidina e nizatidina. Tutti e 4 sono rapidamente

assorbiti attraverso il tratto gastrointestinale e ad eccezione per la nizatidina

l'effetto di primo passaggio è rilevante. Le emivite sono comprese tra 1 e 4 ore

ma la durata d'azione dipende dalla dose somministrata. Gli H2 antagonisti

sono antagonisti competitivi dei suddetti recettori, dei quali una delle principali

localizzazioni è rappresentata dalle cellule parietali della mucosa gastrica.

Pertanto, questi farmaci ,anche se sono stati progressivamente sostituiti nella

maggior parte delle indicazioni cliniche, sono impiegati nel trattamento del

reflusso gastroesofageo o nell'ulcera peptica da stress o da helicobacter pylori

in associazione con altri antibiotici. Per quanto concerne le dosi terapeutiche la

cimetidina ha una posologia usuale di 800 mg per 2 volte al giorno;la ranitidina

e la nizatidina di 150 mg per 2 volte al giorno;famotidina 20 mg per 2 volte al

giorno. Gli antagonisti H2 sono farmaci con alto indice di sicurezza e gli effetti

collaterali compaiono in meno del 3 % dei pazienti e consistono in diarrea o

stipsi,cefalea, astenia e mialgie. La cimetidina ad alte dosi o per lunghi periodi

può causare ginecomastia ed impotenza nell'uomo e molto raramente gli H 2

antagonisti possono dare discrasie ematiche. La cimetidina interferisce con

diverse importanti vie di metabolizzazione epatica dei farmaci mediate dagli

enzimi del citocromo p 450 e gli H2 antagonisti competono con la creatinina ed

alcuni farmaci (procainamide per esempio) per i trasportatori responsabili della

secrezione tubulare. Tutti questi agenti inoltre, ad eccezione della famotidina

,inibiscono la metabolizzazione gastrica dell'etanolo particolarmente nelle

donne.

Derivati dell’acido fibrico (fibrati): farmacocinetica, farmacodinamica,

usi clinici, dosi terapeutiche, effetti collaterali, tossicità e principali

interazioni tossiche con farmaci.

I fibrati svolgono un azione sul metabolismo delle lipoproteine attivando i

recettori PPARα che fungono da fattori trascrizionali determinando : aumentata

degradazione delle VLDL per attivazione delle lipoproteinlipasi ;regolazione

positiva di ApoA-I e ApoA-II; regolazione negativa di ApoC-III. L'assetto lipidico è

così modificato portando riduzione di VLDL,LDL,trigliceridi e aumento di HDL. I

fibrati dopo somministrazione orale sono rapidamente assorbiti, si legano alle

proteine plasmatiche e dopo essere stati glucoronoconiugati vengono escreti

quasi totalmente per via urinaria. Questi farmaci sono utili nelle

ipertrigliceridemie in cui predominano le VLDL e per quanto concerne la

posologia il gemfibrozil è somministrato alla dose di 600 mg 2 volte al giorno e

il fenofibrato alla dose di 145 mg/die. I fibrati sono in genere ben tollerati ma

possono dare rash cutanei, cefalee, mialgia, miopatia con rabdomiolisi e in

alcuni casi riduzione dell'ematocrito. Sia gemfibrozil che fenofibrato potenziano

l'attività degli anticoagulanti cumarinici e se dati con inibitori delle riduttasi si

aumenta il rischio di miopatia. Nonostante gli effetti collaterali in seguito all’

associazione con le statine, questo tipo di associazione con i fibrati è proposta

per i casi più gravi.

Disturbi della menopausa :i principi generali della terapia ormonale

sostitutiva ,i farmaci usati in terapia, loro caratteristiche

farmacocinetiche e farmacodinamiche, effetti collaterali,

controindicazioni, preparazioni e posologia, e principali interazioni

tossiche con farmaci.

In aggiunta ai segni ed i sintomi che insorgono dopo la cessazione della

funzione ovarica, quali perdita delle mestruazioni, alterazioni del sonno ed

atrofia genitale , si può avere un'accelerazione della perdita di massa ossea e

modificazioni del profilo lipidico che possono contribuire ad accelerare le

patologie cardiovascolari aterosclerotiche rilevate nelle donne dopo la

menopausa. Gli estrogeni costituiscono insieme ai progestinici i componenti

della terapia ormonale sostitutiva. La terapia sostitutiva con estrogeni ha

effetto favorevole sui lipidi circolanti, sul controllo dei sintomi della menopausa

e nel prevenire e trattare gli effetti dell'osteoporosi. I progestinici in

associazione con gli estrogeni contrastano gli effetti trofici di questi ultimi

sull’endometrio. Sia i progestinici che gli estrogeni sono ben assorbiti per via

orale e dopo essere metabolizzati nel fegato sono escreti con le urine. Gli

estrogeni coniugati hanno posologia pari a 0,3-1,25 mg/ die o di 0,02 mg/ die di

etinilestradiolo ;dosaggi intermedi consentono di prevenire la riduzione della

densità ossea post menopausa. Pazienti a basso rischio osteoporotico possono

essere trattate con preparazioni topiche anche se in questo caso si ha

assorbimento e per questo dovrebbero essere somministrate ciclicamente. La

somministrazione di un progestinico con estrogeni previene il rischio di

sviluppo del carcinoma dell’endometrio. Somministrando estrogeno per i primi

25 giorni del mese e aggiungendo il progestinico medrossiprogesterone

durante gli ultimi 10-14 giorni, il rischio è solo la metà di quello delle donne non

trattate con la terapia ormonale sostitutiva. L'azione di questi farmaci è relativa

al legame con recettori specifici appartenenti alla famiglia dei recettori nucleari

(degli estrogeni o dei progestinici) e tra gli effetti collaterali compaiano

emorragie uterine , nausea, cefalea, ipertensione, cancro,come già accennato.

Gli estrogeni non dovrebbero essere usati in donne con neoplasie estrogeno-

dipendenti o in pazienti con malattie epatiche ed essere evitato da donne

fumatrici. Le preparazioni orali hanno più effetto di quelle transdermiche ;per

via transdermica è alla dose di 50-100 microgrammi l'estradiolo o di 0,625

milligrammi di estrogeni coniugati e 2,5 milligrammi di medrossiprogesterone

acetato. Gli estrogeni da soli sono assunti nei giorni 1- 14 e la combinazione nei

giorni 15-28. Gli estrogeni dati in associazione a benzodiazepine comportano

un aumento della sedazione mentre se dati con antiepilettici si ha un aumento

della loro clearance.

Amine simpaticomimetiche dirette: farmacocinetica, farmacodinamica,

usi clinici, dosi terapeutiche, effetti collaterali e tossici, principali

interazioni tossiche con farmaci.

I simpaticomimetici diretti agiscono direttamente su uno o più recettori

catecolaminergici e possono essere classificati in: catecolamine; agonisti Alfa

adrenergici; agonisti beta adrenergici; agonisti dei recettori dopaminergici. Tra

le catecolamine endogene compaiono: adrenalina, noradrenalina, dopamina.

L'adrenalina interagisce sia con i recettori Alfa che con i recettori beta e gli usi

clinici si basano sulle sue azioni sui vasi, cuore e muscoli bronchiali.

L'adrenalina viene impiegata per lo più per la rapida risoluzione delle reazioni

di ipersensibilità a farmaci, per prolungare l'azione degli anestetici locali o per

ripristinare il ritmo cardiaco in pazienti con arresto cardiaco. Questa amina può

essere data per via sottocutanea, intramuscolo, endovena e inalatoria e una

volta assorbita è degradata dalle MAO o COMT epatiche. Tra gli effetti

collaterali più gravi compaiono emorragie e aritmie cardiache e il suo utilizzo è

controindicato in pazienti con antagonisti non selettivi dei recettori beta per

aumento del rischio di emorragia cerebrale. La noradrenalina ha invece Minore

azione sui recettori beta 2 con azioni dunque rilevanti sul sistema

cardiovascolare ed è disponibile sia per via orale che endovenosa. La

noradrenalina è usata nelle fasi complicate dello shock cardiogeno alle dosi di

1,5 μg/Kg/min dando bradicardia e aumento della pressione. La dopamina

agendo con i recettori dopaminergici è usata nel trattamento dello shock

settico e cardiogeno ma a dosi elevate può esercitare un effetto inotropo

positivo agendo sui recettori beta 1. Somministrata per via endovenosa ha

un'emivita di 2 minuti, durata d'azione di 5 minuti e il metabolismo è anche in

questo caso ad opera delle MAO e delle COMT. Questa catecolamina è usata

nello shock cardiogeno alle dosi di 10 μg/Kg/min causando però vasocostrizione

e tachicardia. Gli agonisti Alfa 1 inducono vasocostrizione e sono usati come

decongestionanti o midriatici in preparazioni per uso topico o sistemico. Le dosi

previste sono pari a 300 μg/die con emivita di circa 3 ore e aumento delle

resistenze vascolari come effetto collaterale che può aumentare sia tali farmaci

sono associati gli inibitori delle MAO. Gli Alfa 2 agonisti sono disponibili per via

orale e transdermica rispettivamente alle dosi di 150-300 μg e 1-3mg

manifestando tuttavia ipotensione addirittura additiva se dati insieme ad altri

farmaci antipertensivi. L’ emivita è di 12 ore e causano xerostomia e

sedazione. Sono usati nell'ipertensione arteriosa. Tra i beta1 agonisti solo la

dobutamina è impiegata per via intracardiaca in casi estremi, mentre i beta 2

agonisti sono essenziali e nel trattamento del broncospasmo dei pazienti

asmatici alle dosi di 1 mgper via inalatoria. Si danno preferibilmente per via

inalatoria in modo da dare rapida insorgenza d'azione e l'emivita è di 3-4 ore

circa. Per brevi periodi tali farmaci possono causare tachicardia, ipossiemia e

per lunghe terapie tachifilassi abitudine. E’ sconsigliata la concomitante

assunzione dei beta 2 agonisti con i beta bloccanti non selettivi in quanto

questi ultimi potrebbero dare broncospasmo. Gli agonisti D1 trovano impiego

nella ipertensione arteriosa nel 3 gli agonisti D 2 nel morbo di Parkinson per via

orale con effetti spiacevoli quali nausea, cefalea, ipotensione ortostatica.Gli

agonisti D 2 sono forniti per via orale alle dosi di 7,5 mg con emivita compresa

tra le 2 e le 8 ore . Con gli inibitori delle MAO possono manifestare crisi

ipertensive e pertanto è sconsigliato il loro concomitante utilizzo.

Noradrenalina e dopamina nel trattamento dello shock cardiogeno:

farmacocinetica, farmacodinamica, principi generali della terapia, dosi

terapeutiche, effetti collaterali e tossici.

Lo shock cardiogeno è una condizione medica molto grave che insorge molto

spesso a seguito di un infarto del miocardio e che si caratterizza per una ridotta

capacità ventricolare con conseguente inadeguata irrorazione e ossigenazione

degli organi e tessuti del corpo. La terapia farmacologica è fondamentale

soprattutto nelle prime fasi dello shock in quanto evita un peggioramento della

situazione e tra questi figurano la noradrenalina e la dopamina. La