Valvulopatie

PROLASSO MITRALICO.

Vizio della valvola mitralica caratterizzato da protrusione sistolica di porzioni più o meno ampie di uno o entrambi i lembi

valvolari in atrio sinistro oltre il piano passante per l’annulus mitralico associata o meno ad insufficienza valvolare.

E’ la forma più comune di patologia valvolare (più frequente anche della valvola aortica bicuspide) ed è’ la causa che più

frequentemente produce insufficienza mitralica rilevante. E’ presente nel 3-8% della popolazione e può presentarsi come forma

familiare con trasmissione autosomica.

Si riconoscono forme primarie: familiari (ereditarietà con carattere autosomico dominante). Lo strato spongioso di cui è composto il

lembo valvolare è alterato, poiché invaso da tessuto mixomatoso con infiltrazione di mucopolisaccaridi. Nelle forme secondarie: in

corso di cardiopatie, in condizioni in cui le dimensioni del ventricolo sinistro sono ridotte.

Cause.

Ispessimento dei lembi per marcata degenerazione mixomatosa della spongiosa e degenerazione fibrosa sul versante ventricolare e

ridondanza ed allungamento dei lembi.

Esame obiettivo.

Auscultazione cardiaca

• Click MESO/TELE-sistolico

• Soffio TELE-sistolico

Origine click → stiramento delle corde tendinee allungate e funzionalmente ineguali messe in tensione quando il lembo valvolare

raggiunge la massima protrusione

Origine soffio → rigurgito mitralico quando la valvola prolassa in atrio sinistro.

La durata del soffio e la comparsa del click sono influenzate dal volume ventricolare sinistro

AUSCULTAZIONE DINAMICA:

Manovre che ↓ il riempimento ventricolare (ortostatismo, fase di pressione della manovra di Valsalva, inspirazione e tachicardia)

causano un prolasso precoce (click + precoce; Soffio + lungo).

Manovre che ↑ il volume del ventricolo sinistro (clinostatismo, fase di rilasciamento della manovra di Valsalva, espirazione e

bradicardia) determinano click tardivo e soffio + breve

Itto può essere spostato a sinistra (se ingrandimento del Vent sx); tono di galoppo S3 o rantoli polmonari.

Clinica.

Quadri clinici diversi corrispondono alla diagnosi di PVM:

• assenza di sintomatologia e di insufficienza valvolare (i pazienti vanno solamente rassicurati);

• sindrome del PVM con disturbi legati a un atteggiamento neuroendocrino costituzionale e di controllo barocettoriale, con

ipotensione orto statica, sintomi generici atipici di dolori precordiali, lieve dispnea, vertigini, accessi d'ansia e angoscia,

palpitazioni;

• presenza di insufficienza mitralica, malfunzione valvolare che caratterizza il quadro clinico.

Diagnosi.

ECG: BEV, TPSV, onde T negative nelle derivazioni inferiori.

RX torace: normale; anomalie scheletriche; ingrandimento atriale snx/ ventr snx.

Ecocardiogramma transtoracico:

• quale lembo

• quale scallop???

• quanta insufficienza

Ecocardiogramma transesofageo.

l’ETE tramite sonde multiplanari trova indicazione elettiva nel pvm:

• sospetta endocardite

• più accurata valutazione dell’entita’ del rigurgito (spt in presenza di jet di rigurgito eccentrico)

• migliore definizione delle caratteristiche morfologiche della valvola e del meccanismo di rigurgito

• in sala operatoria durante riparazione chirurgica del pvm per valutare pre e post riparazione

Decorso e storia naturale.

I portatori di PVM senza insufficienza mitralica, sono per lo più asintomatici e possono svolgere un'attività fisica normale. Le forme

con insufficienza mitralica, circa il 50%, vanno seguite nel tempo e le considerazioni quasi coincidono con quelle della malfunzione

valvolare. Le complicanze sono:

• rottura delle corde tendine e con insufficienza valvolare massiva acuta;

• endocardite infettiva;

• attacchi ischemici cerebrali transitori;

• morte improvvisa (rara).

Terapia.

1. beta-bloccanti in caso di palpitazioni o tachicardie sinusali

2. chirurgia nelle forme gravi e severamente sintomatiche (come insufficienza mitralica)

3. PREVENZIONE DELL’ENDOCARDITE BATTERICA

Il trattamento chirurgico grazie alla circolazione extracorporea ha fatto grandi passi in avanti.

Indicazioni al trattamento.

• Class I: Conditions for which there is evidence and/or general agreement that a given procedure or treatment is useful and

effective.

• Class II: Conditions for which there is conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of

a procedure or treatment.

o IIa. Weight of evidence/opinion is in favor of usefulness/efficacy.

o IIb. Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion.

• Class III: Conditions for which there is evidence and/or general agreement that the procedure/treatment is not useful and in

some cases may be harmful.

Dobbiamo seguire le linee guida, ma non sono la Bibbia.

Ci si deve orientare all'approccio chirurgico quando non si può fare un approccio meno invasivo. C'è un altro aspetto. Non tutti i

centri hanno l'esperienza di fare l'espansione con pallone per cui si ricorrerà all'intervento. Purtroppo stiamo in evoluzione in quanto

a sistema sanitario nazionale: molte cose si possono fare ma non ci sono i fondi. Non facciamo l'intervento con pallone anche quando

ci può essere un trombo atriale. Una delle complicazioni frequenti sono le embolie. Il corpo estraneo del catetere potrebbe stuzzicarli

e dare embolia. Ci possono essere degli episodi di non chiara genesi di emboli.

Quando si sostituisce la valvola?

Quando non si possono fare gli altri due approcci: quando non si può dilatare con pallone e perchè magari anche la semplice

riparazione non è fattibile perchè è un processo troppo avanzato.

Abbiamo un intervento tramite riparazione e l'altro intervento è la sostituzione che si fa una volta su quattro. Inizialmente non c'era

questa esperienza e questo studio che ha poi portato all'esecuzione della riparazione mitralica. Inizialmente si sostituiva soltanto.

Insufficienza mitralica.

L'insuff mitralica viene sempre eseguita quando si tratta di una insuff acuta, sintomatica. Poi in pazienti che hanno sintomi di III e IV

classe NYHA e che hanno un leggera insufficienza cardiaca ventricolare e infine anche quando la funzione cardiaca è depressa

perchè c'è una possibilità notevole di recupero del ventricolo. In tutti gli altri casi non c'è pieno accordo per l'intervento.

Sostituzione valvolare.

Dobbiamo fare il punto sulle protesi.

Abbiamo 2 possibilità:

• protesi meccaniche: le usiamo quando abbiamo aspettative di vita lunghe. Grazie all'allungamento della vita può esistere il

caso in cui un pz ha avuto sostituzione di una valvola, ma per persistenza della malattia o cause diverse, anche l'altra

valvola si può ammalare. Questo implica un altro intervento. Le valvole meccaniche necessitano di una manutenzione

garantita dall'anticoagulante. Se a un pz di età avanzata preferiamo dare una valvola biologica per evitare anticoagulazione,

se ha già una valvola meccanica si sostituisce con un'altra valvola meccanica, tanto la terapia anticoagulante è la stessa.

• protesi biologiche. Si fa in caso di controindicazioni per la terapia anticoagulante, in persone anziane che hanno maggiore

fragilità per urti e cadute che possono mettere a rischio la vita del paziente.

Anche i pz che hanno necessità di sostituzione valvolare aortica senza rischi tromboembolici è già da favorire anche a 65 anni una

valvola biologica.

Valvole meccaniche.

• valvola a palla: prima valvola con funzionamento banale. Quando c'è la sistole la palla va verso l'anulus e non si ha

reflusso. Hanno permesso i primi interventi,ma poi sono state sostituite.

• Valvola a disco: il disco si alza e si abbassa nelle vari fasi cardiache.

• Altre valvole determinano una notevole turbolenza, per cui il problema è quello di dare bene gli anticoagulanti.

Le valvole monodisco hanno turbolenza minore rispetto a quelle bidisco. Da un dischetto si è passati a due emidischi. Il limite è

rappresentato dal fatto che bisogna mantenere cmq una inclinazione delle porte di apertura.

Protesi biologiche.

Sono parzialmente biologiche perchè sono montate su qualcosa che le deve mantenere. Queste valvole hanno imitato la geometria

delle valvole semilunari e il sostegno è un anello circolare con dei pilastri su cui vengono cuciti i lembi della valvola. Questa valvola

ha un certo ingombro. Questo riduce un po' di più la normalità della situazione. Quali sono i tipi usati?

• valvole aortiche suine di cui si prendono due lembi e uno si scarta perchè è vestigiale e abbastanza fisso.

• Abbiamo anche delle valvole che sono di pericardio bovino o equino che trattati in glutaraldeide che è un fissativo che

mantiene la pieghevolezza delle valvole e le conserva.

Il vantaggio delle valvole biologiche è che il flusso è centrale e la quantità di turbolenza generata è minore. Questo è il motivo

fondamentale per cui non c'è bisogno di anticoagulazione tranne nei primi periodi. Le parti non biologiche, cioè il tessuto di

sostegno, dopo 2 o 3 mesi è ricoperto di endotelio, per cui non espone più zone trombogene.

Attualmente c'è una evoluzione delle valvole. Dato che sono valvole ingombranti e soggette ad ospitare germi, si è cercato di

utilizzare valvole senza cestello, si chiamano stentless. Queste sono artificiali, di pericardio di maiale, che si usano quando l'annulus

del pz è molto piccolo. Queste si sono ulteriormente evolute e hanno permesso ai cardiologi di sostituire i cardiochirurghi. Immettere

una valvola pieghevole in un cestellino tipo stent che si può espandere ed inserirla fino al ventricolo ci fa sostituire la valvola. Dalle

protesi biologiche tali e quali si è arrivati ad impiantare valvole senza fare sternotomia ecc.

L'intervento si fa o per sternotomia mediana o per toracotomia laterale. Attualmente si stanno studiando metodiche mini-invasive.

Una volta sistemata la circolazione extracorporea e stabilizzato il cuore, si fa un taglio in atrio sinistro, si espone la valvola e la si

escinde nel caso della sostituizone valvolare, cioè si tolgono i lembi e si lascia l'annulus. In caso di riparazione si apre sempre

l'atrio si espone la valvola. In caso di riparazione si deve aggredire quella parte dei valvola prolassante, che genera una mancata

coaptazione dei lembi e trattarla.

Vantaggi della riparazione:

• migliore conservazione della funzione del ventricolo sinistro.

• Minore incidenza di endocarditi.

• Minore incidenza di tromboembolia.

• minore incidenza dei materiali dei fenomeni emorragici legati alla terapia con anticoagulanti.

Commissurotomia mitralica.