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può modificarlo a seconda delle sue predilezioni teoriche e delle informazioni che ritiene rilevanti. Per formulare una

buona formulazione del caso si dovrebbe:

• Fornire informazioni sul modo di presentarsi cioè sull’aspetto, il modo di vestire, di muoversi, comportamento

verbale e non, il tipo di lavoro, da quanto tempo e il rendimento, hobbies, capacità uditiva e verbale…

• Chiarire qual è la motivazione per cui ha cercato il trattamento e quali sono le aspettative

• Riportare notizie dettagliate sull’eventuale sintomatologia comprese età di insorgenza, persistenza, cause

scatenanti e senso soggettivo. Info su medicinali e effetti

• Descrivere in che modo il paziente fa esperienza di se stesso nei diversi ambiti della vita: complessità, livello

di integrazione delle rappresentazioni che il soggetto ha di sé.

• Descrivere le rappresentazioni degli altri significativi, il loro livello di complessità, integrazione, qualità e

intensità degli affetti associati, la misura in cui il soggetto attribuisce agli altri una vita affettiva e mentale

differenziata dalla propria

• Modi relativamente stabili in cui la persona si mette in relazione con se stessa, con le altre persone e con il

mondo. Quali sono i copioni o pattern relazionali q quali credenze patogene. Sentimenti, atteggiamenti e

reazioni che tende a suscitare nelle altre persone

• Motivazioni, bisogni e desideri prevalenti nella vita relazionale, lavorativa e sociale e quelli assenti. Necessario

chiarire quali sono i conflitti o le aree di sinergia tra le motivazioni, le paure e le angosce

• Affetti prevalenti.

• Chiarire quale sia lo sile di regolazione affettiva e i meccanismi di difesa. Una buona distinzione è quella tra

primitivi, prevalentemente nevrotici e maturi. Il livello di maturità delle difese influenza anche la capacità di

percepire, discriminare e comunicare i propri affetti in modo flessibile.

• Fornire info sulle capacità di controllare i propri impulsi

• Standard ideali che guidano il comportamento e i valori morali cui tende e il livello di maturità della relazione

che ha con questi standard. In che misura sembrino coerenti con una morale realistica. Quali sono le persone

o le esperienze da cui ha derivato i suoi valori e se sembrano raggiungibili. Non trascurare il peso che ideali e

valori morali hanno nel motivare la persona ad assumere determinati comportamenti.

• Chiarire le risorse dall’esame di realtà alla capacità di tollerare frustrazione e sentimenti dolorosi. Funzioni

ottimali possono essere un punto di aggancio per lo sviluppo di una buona alleanza

• Resoconto dei principali eventi della storia della persona e dei principali passaggi del processo di valutazione

aiuta a rendere più viva e informativa laformulazione

Tutte le formulazioni proposte condividono alcuni obiettivi comuni: riassumere il nucleo problematico del paziente,

mostrare come le difficoltà emerse siano correlate l’una all’alta attraverso principi e teorie psicologiche; spiegare,

sulla base della teoria, perché il soggetto ha sviluppato queste difficoltà, in quel momento e in quella situazione; dare

origine ad un piano d’intervento che sia basato sul funzionamento psicologico e i principi già identificati; la necessità

di essere aperti ad una eventuale nuova riformulazione. I punti invece in cui gli approcci differiscono sono: quale sia il

fattore che ogni orientamento definisce come più rilevante (pensieri, sentimenti, comportamenti, circostanze

sociali...), i concetti esplicativi che guidano l’interpretazione (schemi, inconscio, eloquio..), l’importanza attribuita alla

riflessività; la posizione in relazione alla diagnosi psichiatrica

CAPITOLO 7: “Ritorno al futuro”.

La comorbilità tra i disturbi è la norma. Tutte le sindromi non psicotiche condividono fattori comuni ad altri quadri

psicopatologici. Questi fattori sono gli aspetti della personalità, cioè i modi stabili di pensare, sentire, regolare le

emozioni, gestire gli impulsi e agire se vogliamo comprendere i sintomi, dobbiamo conoscere qualcosa della persona

che li ospita. 2 significati del concetto di struttura di personalità:

1. Nella teoria psicoanalitica, il concetto di struttura fa riferimento a processi definiti funzionalmente e attivati

ripetutamente. Quando parlano di strutture psichiche pensano all’interazione dinamica di processi che si

attivano in modo ripetitivo e che in condizioni normali sono al servizio di funzioni adattive, ma possono

diventare disfunzionali sia di per sé sia quando interagiscono in modo anomalo tra loro.

2. Modello psicometricoTeoria dei tratti. La struttura di personalità è una struttura fattoriale pensata per

adattarsi bene ai dati, cioè un modo di identificare dei pattern di item intercorrelati tra loro che forniscono un

quadro coerente delle variabili latenti

La differenza è che nel modello psicometrico il concetto di struttura è nomotetico.

L’EVOLUZIONE DAL SINTOMO AL CARATTERE NELLA TEORIA PSICOANALITICA

Dalla nevrosi sintomatica alla nevrosi di carattere

Breuer, Freud I sintomi sono la soluzione di compromesso tra l’espressione di un desiderio e le difese contro esso.

Però avendo visto che il suo metodo (ipnosi e suggestione) produceva risultati a breve termine ha ripensato al ruolo

dei sintomi. Piuttosto che concepirli come bolle psichiche isolate, ha compreso che i sintomi si manifestano in un

contesto psichico caratterizzato da motivazioni e conflitti stabile e anche da un sistema immunitario psicologico che

ispeziona ed emette automaticamente le cellule killer quando individua materiale psichico minaccioso

Wilhelm Reich le perone sviluppano una corazza caratteriale, cioè delle modalità di difesa che poi diventano

automatiche e rigide. Mentre protegge dal confronto con gli aspetti spiacevoli de sé, finisce anche per limitare la

libertà psicologica di azione.

Freud, pur non abbandonando la nozione di compromesso, riconosce l’importanza del carattere nello sviluppo dei

sintomi (es. Paziente perfetto: nessuno può individuare i sintomi della nevrosi perché la nevrosi è il suo carattere).

La psicologia dell’Io

Anna Freud meccanismi di difesa sul continuum maturi/immaturi

Vaillantorganizzazione gerarchica delle difese. Più in basso difese primitive: proiezione. All’apice ci sono processi che

trasformano conflitti e angosce in forme più appropriate e socialmente adattive: sublimazione. Ha poi dimostrato

l’esistenza di una correlazione tra le modalità difensive caratteriali e le forme di psicopatologia e stili di vita: i soggetti

che utilizzano un numero inferiore di difese mature (quindi usano immature) evidenziano punteggi di salute mentale

globale più bassi.

o Gli psicologi dell’Io sostengono che il modo in cui le persone si difendono abitualmente influenza il modo in cui

è probabile che si ammalino dal punto di vista psicologico. Gli individui sviluppano modalità di regolazione

delle emozioni che diventano automatiche e inconsce e li rendono meno abili e veloci nel confrontare le

situazioni e nell’elaborare le informazioni con processi più lunghi, tanto che la soluzione diventa il problema.

Affermano che non possiamo comprendere un sintomo senza comprendere la sua implicatura caratteriale.

Teoria delle relazioni oggettuali

Le relazioni oggettuali si riferiscono al comportamento interpersonale che caratterizza le relazioni intime e ai processi

cognitivi, affettivi e motivazionali che mediano tale comportamento (Rappresentazioni mentali di sé e degli altri,

relazioni instaurate tra sé e gli altri). Le relazioni oggettuali interne (o pattern interiorizzati di pensieri, sentimenti e

comportamenti del sé in relazione ad altri) sono implicate in molte forme di psicopatologia. [Es. pazienti Asse II sono

distinti dalla complessità con cui percepiscono se stessi e gli altri, all’intensità con cui attribuiscono intenzioni

benevole o malevole alle azioni altrui].

Un sintomo o una sindrome possono essere il risultato di molti tipi diversi di dinamiche relazionali e un trattamento

appropriato richiede di prestare attenzione a queste dinamiche. [Es. depresso: ha interiorizzato comportamenti dei

genitori ostili, abusanti…quindi può essere vulnerabile a paure di abbandono, disprezzo di sé…].

I pazienti con gravi disturbi di personalità tendono ad avere difficoltà nella formazione di rappresentazioni mature,

stabili e sfaccettate di se stessi e degli altri. Questo può renderli vulnerabili a forti oscillazioni affettive (deficit di

mentalizzazione).

Fonagy, Bateman elaborano terapia basata sulla mentalizzazione tesa ad aiutare i pazienti con disturbo borderline a

immaginare e costruire una rappresentazione della mente degli altri

Kernberg terapia per aiutare i pazienti a formare rappresentazioni complesse e sfaccettate di sé e degli altri che

integrano sentimenti positivi e negativi

Conclusione psicoanalisi: non si può separare il sintomo dalla persona in trattamento

CONCETTUALIZZAZIONI CLINICHE DELLA STRUTTURA DI PERSONALITÀ

Weber: il nostro modo di classificare le cose non dipende solo dalla natura dei fenomeni che stiamo classificando, ma

anche dallo scopo che ci proponiamo per farlo. La differenza tra i modelli della struttura della personalità emersi nella

pratica clinica e quelli in ambito delle ricerche sulla personalità normale è che i primi riflettono interrogativi

dell’attività clinica: il bisogno di formulazioni sistematiche dei casi che possano guidare la pratica. Questi modelli

dinamico-clinici della struttura di personalità approfondiscono 3 aspetti dell’organizzazione di personalità:

1. Domini Funzionali Una valutazione utile della personalità è una valutazione funzionale, cioè una

valutazione di come l’individuo tende a funzionare dal punto di vista cognitivo, affettivo e comportamentale in

presenza di determinate condizioni rilevanti per l’adattamento psicologico e sociale. Tale valutazione si

focalizza anche sulle aree sane, quindi considera le caratteristiche della personalità su due registri: normale e

problematico.

Non esiste un modello predominante dei domini funzionali. Ci focalizziamo su un modello dei domini funzionali

designato a integrare i concetti dinamici sulla struttura della personalità con le ricerche empiriche sulla

personalità e sulla psicologia evolutiva. Secondo questo modello , tre insiemi di variabili, definiti da tre

interrogativi, possono fornire una mappa abbastanza completa della personalità. Ogni domanda comprende

variabili multiple specifiche. Questa concezione della personalità è dinamica perché: 1. Considera la

personalità come l’interazione di processi psicologici attivati da specifiche condizioni e non come un insieme di

tratti presenti in gradi diversi; 2. I tre interrogativi prendono in considerazione i temi della teoria psicoanalitica

classica(motivazione e conflitto), della psicologia dell’Io(adattamento) e della teoria delle rel.

oggettuali(esperienza del sé…)

a. Quali sono i desideri, le paure e le cose a cui il soggetto dà valore, e in quale misura queste motivazioni

sono consce e compatibili fra loro? Cioè: quali sono le rappresentazioni di stati desiderati, temuti e preferiti

che il paziente finisce per associare a un affetto tanto intenso da far sì che queste rappresentazioni

guidino il comportamento? I sistemi di avvicinamento ed evitamento sono motivati da affetti positivi e

negativi. La qualità e l’intensità delle emozioni legate a differenti rappresentazioni costituisce ciò che

tende a muovere ogni sforzo verso la sanità o attivare moti e conflitti problematici. Queste

rappresentazioni connotate affettivamente possono essere consce, inconsce o a livello intermedio.

Possono essere organizzate in livelli gerarchici mutevoli.

Psicodinamica: desideri, paure e valori possono essere in conflitto tra loro, e la risoluzione dei conflitti può

essere adattiva o disadattiva

Psicoanalitica: per conoscere una persona bisogna comprendere la struttura delle sue motivazioni.

Costellazioni motivazionali diverse possono mostrare comportamenti manifesti simili o avere le stesse

caratteristiche di personalità.

b. Quali sono le risorse psicologiche (cognitive, affettive e disposizioni comportamentali) di cui dispone

l’individuo? Riguarda il funzionamento adattivo. Insiemi di sottodimensioni:

1. Risorse cognitive di cui l’individuo dispone. Sottodim: -funzionamento intellettuale in domini multipli,

in particolare come si riflette nella capacità di problem solving; -grado in cui i processi di pensiero sono

intatti o disturbati; -stile cognitivo

2. Esperienza emotiva individuale. Gli individui si differenziano per una serie di sottodimensioni affettive

come la labilità affettiva, l’intensità affettiva, la cronicità degli affetti positivi e negativi, l’intensità

degli affetti specifici come la vergogna e il senso di colpa, la capacità di essere consapevoli dei propri

affetti senza esserne disturbati, la capacità di riconoscere e provare contemporaneamente stati

affettivi e valutazioni conflittuali

3. Regolazione emotiva. Procedure consce e inconsce usate per massimizzare le emozioni piacevoli e

minimizzare quelle spiacevoli. Le strategie esplicite sono quelle di coping. Quelle implicite sono le

difese. Le persone mettono in atto comportamenti con i quali cercano di distorcere la realtà per

eliminare situazioni avverse.

4. Regolazione degli impulsi. Blockdescritto i pericoli che possono assalire le persone che controllano

eccessivamente i loro impulsi o non riescono a controllarli affatto

c. Come l’individuo fa esperienza di sé, degli altri, e in quale misura può instaurare relazioni interpersonali

intime? Funzionamento interpersonale. Non solo contenuto, ma anche struttura cognitiva delle

rappresentazioni degli altri. Gli individui si differenziano per:

- Qualità affettiva dei loro schemi relazionali, cioè nella misura in cui si aspettano che le relazioni siano

distruttive o benevole

- Capacità di investire emotivamente nelle relazioni

- Comprensione della causalità sociale, cioè perché le persone fanno quello che fanno

- Identificazioni e disidentificazioni (paura di diventare come la madre)

- Aspetti del sé. Coerenza nel senso di sé, natura delle rappresentazioni del sé, autostima,

rappresentazioni di sé temute, desiderate e ideali

Questi domini di funzionamento sono essenziali per la formulazione del caso. Descrivono cosa una persona è

caratterialmente capace o incapace di fare. Importanti per capire in che modo le persone sviluppano dei sintomi.

2. Livello di patologia  McWilliamstutti siamo pazzi. Possiamo essere collocati su un continuum da

relativamente funzionale a relativamente disfunzionale. Questo continuum ha fatto svluppare la Global

Assessment Scale che valuta il funzionamento globale.

Kerberg sistematizza il concetto livello di salute/malattia distinguendo 3 livelli di organizzazione caratteriale:

nevrotico, borderline, psicotico. Il continuum riflette la misura in cui un individuo riesce ad amare, lavorare ed

essere felice.

Nevrotico/normalerelazioni significative, trovare impiego lavorativo stabile, ma può avere conflitti nevrotici

sostanziali che riducono il senso di soddisfazione. Estremo più basso nevrotico a basso funzionamento:

compromissioni relazioni sentimentali, lavoro e gioco, ma si adattano alle richieste della realtà. Gran parte

delle patologie di personalità che si incontra nella pratica clinica è in questo range, infatti i pazienti con

disturbi di personalità sono in grado di differenziare la realtà dai loro pensieri (no allucinazioni), ma la capacità

di amare e lavorare è seriamente compromessa.

3. Forme di organizzazione della personalità (disturbi di personalità e stili di personalità) Stili o

costellazioni di personalità.

Kernberg asse di gravità ortogonale all’asse degli stili o tipi di personalità[es. un paziente può avere stile

narcisistico a livello nevrotico più o meno grave]

McWilliams griglia diagnostica. : colonne=stili righe=lamentele, affetti, problemi relazionali, difese, punti di

forza…Gli stili di personalità possono presentarsi a livello nevrotico, borderline, psicotico o a gradi intermedi.

Gli stili sono: psicopatico, narcisistico, schizoide, depressivo e/o maniacale, ossessivo e/o compulsivo,

masochistico e dissociativo.

Entrambi sostengono che differenti stili di personalità possono essere presenti a diversi livelli di organizzazione

della p. (gravità)

Queste 3 componenti si integrano. I pazienti con stili di personalità simili possono essere organizzati in differenti

livelli di patologia in base alla gravità, rigidità e pervasività. Teorici differenti hanno proposto particolari criteri per

collegare i domini funzionali ai livelli di patologia: Kernberg mette in rilievo la maturità delle difese e l’integrazione

delle rappresentazioni mentali di sé e degli altri distinguendo i pazienti a seconda dei diversi livelli di patologia.

Noi pensiamo che la diagnosi descrittiva dovrebbe essere derivata da una valutazione funzionale. L’obiettivo del

lavoro clinico è quello di modificare i domini disfunzionali in domini funzionali, quindi una diagnosi funzionale e una

diagnosi descrittiva devono essere strettamente congiunte se quella descrittiva vuole essere utile.

INTEGRARE LE PROSPETTIVE CLINICHE E PSICOMETRICHE NELLA STRUTTURA DI PERSONALITÀ

Se e in che modo i modelli della struttura di personalità emersi dall’osservazione psicoanalitica possono essere

integrati con gli approcci contemporanei dei tratti che hanno rinsaldato il legame tra personalità e psicopatologia dopo

lungo tempo. Due questioni:

1. Relazione tra i tratti derivati da self-report e report clinici: I tratti identificati con la SWAP-200 e i Big Four si

sovrappongono in modo sostanziale. Però alcuni tratti SWAP-200 non risultano facilmente comprensibili

secondo i tratti Big Four. Westen ha usato l’analisi fattoriale per scoprire i disturbi di personalità: la

convergenza con i Big Four è evidente. Spostandosi dai tratti ai pattern o prototipi di personalità, recenti

tentativi di derivare empiricamente queste costellazioni usando campioni hanno mostrato una concordanza coi

modelli dei tratti di Krueger.

2. Problema della misura in cui i modelli dei tratti possano essere adeguati per la pratica clinica: Né la diagnosi

tradizionale del DSM né la classica descrizione dei tratti risultano adatte a guidare la pratica clinica. Una sfida

per i tassonomisti che si servono dell’analisi fattoriale per derivare empiricamente i tratti sarà trovare dei modi

per evitare la perdita di precisione rispetto ai qualificatori e alle condizioni attivanti che normalmente l’analisi

fattoriale determina. Oltre alla scarsa attenzione dedicata al contesto e ai fattori attivanti, i modelli di tratto

non riescono a delineare i processi psicologici interni in un modo che i clinici trovano utile. Molti processi

psichici risultano di difficile rappresentazione attraverso le più comuni scale di tratto self-report. Una

potenziale strategia di inegrazione degli approcci tradizionali dei tratti e del linguaggio clinico può consistere

nel correlare i 200 item SWAP con le misure del Big Four. Inoltre si potrebbe tradurre il lessico empirico del Five

Factor Model in un linguaggio clinicamente più ricco. La difficoltà più grande è dimostrare l’utilità clinica dei

tratti che hanno individuato

Crediamo che una teoria della personalità e della psicopatologia clinicamente utile deve favorire sia previsioni

accurate sia una buona comprensione dei pazienti.

CAPITOLO 9: La diagnosi strutturale secondo Kernberg.

Fine anni ’70, inizio anni ’80. L’approccio strutturale nasce dall’applicazione clinica di un “modello integrato” in cui

confluiscono: psicoanalisi freudiana e kleiniana, psicologia dell’Io, teoria relazioni oggettuali, ricerche sull’infanzia e

sulla biologia delle emozioni.

Obiettivo della valutazione strutturale elaborazione di un profilo delle diverse organizzazioni di personalità che

faciliti la diagnosi differenziale e permetta di elaborare indicazioni prognostiche e terapeutiche affidabili.

La valutazione strutturale è indicata per situazioni diagnosticamente confuse o con elevati tassi di comorbilità.

Fornisce info piuttosto specifiche. Nata nel contesto clinico, ma sostenuta da solidi dati empirici.

La diagnosi strutturale si propone di superare i limiti delle diagnosi descrittive e genetiche: la sua attenzione non si

riduce alle costellazioni di segni e sintomi, né alle presunte origini eziologiche, ma alle configurazioni di processi

interrelati, a lento tasso di cambiamento, che costituiscono la struttura o organizzazione della personalità. La diagnosi

cerca di inferire il livello di funzionamento di un insieme ridotto di indicatori capaci di rendere conto di numerosi

processi emotivi, cognitivi, motivazionali e comportamentali direttamente osservabili. Secondo K. la struttura della

personalità, infatti, media tra i fattori eziologici e le manifestazioni cliniche dei disturbi.

Le organizzazioni di personalità sono 3: psicotica, borderline e nevrotica. I criteri per identificarle e differenziarle sono

3: 1. Diffusione vs. Integrazione dell’identità. Cioè il livello di integrazione delle rappresentazioni polarizzate

(tutte buone o tutte cattive) del sé e degli oggetti e degli affetti a esse connessi.

a. Sindrome di diffusione dell’identità: rappresentazioni di sé e degli oggetti bidimensionali, povere,

mutevoli, scisse e affetti e impulsi violenti, labili, non modulati. Si associa a vuoto interiore e senso di

discontinuità nell’esperienza del sé, forte aggressività e presentazioni di immagini di sé e degli altri

contraddittori e non integrabili. A volte perdita della differenziazione tra rappresentazioni di sé e degli altri.

Le relazioni sono superficiali, instabili, caotiche e prive di empatia. Il clinico ha difficoltà a farsi un’idea

adeguatamente complessa e articolata del paziente.

b. Identità integrata: rappresentazioni tridimensionali e differenziate in cui convivono aspetti positivi e

negativi. Chiara differenziazione tra sé e gli altri. Le relazioni sono intime, stabili, profonde. Il clinico riesce

a costruirsi un’immagine mentale viva e tridimensionale del paziente e del su modo interpersonale.

2. Meccanismi di difesa primitivi vs. maturi.

a. Primitivi: si organizzano intorno alla scissione delle rappresentazioni del sé e degli altri in tutto buono o

tutto cattivo, all’identificazione proiettiva, al diniego, all’idealizzazione, alla svalutazione…Impediscono la

formazione di rappresentazioni del sé e dell’altro adeguatamente differenziate e complesse nel tentativo

di evitare i conflitti associati alla percezione della propria ambivalenza, dipendenza e della possibilità di

perdere gli altri

b. Maturi: capacità di promuovere soluzioni di compromesso (rimozione, spostamento, formazione reattiva,

intellettualizzazione…). Tendono a non distorcere la realtà, si basano su un modo interno più evoluto, si

limitano ad allontanare dalla consapevolezza desideri, rappresentazioni e affetti dolorosi.

3. Esame di realtà. Capacità di differenziare se stessi e la propria vita interiore da quella delle altre persone e

di differenziare e mettere in relazione ciò che si pensa, percepisce e crede da ciò che viene consensualmente

definito reale. Capacità di valutare realisticamente i propri sentimenti, comportamenti e pensieri nel quadro

delle norme sociali condivise, capacità che in sede clinica si manifesta nella possibilità di comprendere con

chiarezza il punto di vista del clinico o del valutatore rispetto ai propri comportamenti…

Ci sono 3 criteri aggiuntivi soprattutto per identificare le strutture borderline: livello di integrazione del

Super-io, presenza di manifestazioni di aggressività primitiva e presenza di manifestazioni aspecifiche di forza vs.

debolezza dell’Io

Sulla base della valutazione dei 3 criteri ↑ si possono diagnosticare i livelli di organizzazione della personalità:

a. Psicotica sindrome di diffusione dell’identità con perdita differenziazione delle rappresentazioni di sé e altri.

Meccanismi primitivi, utilizzando scissione per mantenere diviso rappresentazioni tutte buone e tutte cattive e

l’identificazione proiettiva per mantenere un minimo di differenza tra sé e gli altri. Esame di realtà è perduto o

molto fragile

b. Borderline può essere di alto (vicino a nevrotico) o basso livello(vicino a psicotico). Diffusione identità, ma

mantiene inalterata la differenziazione tra le rappresentazioni di sé e degli altri. Meccanismi primitivi, ma

scissione e identificazione proiettiva sono utilizzate per allontanare la paura di perdere le relazioni positive e

lenire il senso di colpa associato alla forte aggressività e alla presenza di rappresentazioni degli altri tutte

cattive. Le strutture borderline con personalità narcisistica: possono non mostrare chiara diffusione delle

rappresentazioni di sé perché presentano un sé grandioso patologico che organizza un’immagine coerente di

se stessi in cui convergono le rappr. reali e idealizzate di sé. Una buona terapia deve smontare questa

struttura patologica mettendo in evidenza la diffusione sottostante

c. Nevrotica identità integrata, meccanismi maturi e esame di realtà integro

La presenza di spiccati elementi narcisistici e antisociali peggiora la prognosi di qualsiasi disturbo di personalità.

Le diverse organizzazioni possono declinarsi in manifestazioni cliniche orientate in senso più introvertito o estrovertito.

Terapie:

Nevrotico trattamento psicoanalitico classico: lettino, ¾ settimanali

Borderline terapia espressiva, 2/3 settimanali, setting vis-à-vis e interventi tecnici basati su chiarificazioni,

confrontazioni e interpretazioni della relazione clinico-paziente

Psicotico terapia di sostegno, 1 settimanale, setting vis-à-vis.

L’INTERVISTA STRUTTURALE

E’ una procedura di valutazione dell’organizzazione della personalità centrata sull’esplorazione della relazione

clinico-paziente e sui sintomi, tratti caratteriali patologici, difficoltà e confitti del paziente. Quindi è una procedura che

non vuole ridurre, ma creare una certa tensione nel paziente per poi chiarirla e risolverla per mezzo di:

Chiarificazione esplorazione fatta col paziente di tutti gli elementi delle informazioni da lui fornite che sembrano

vaghi, sconcertanti o contraddittori

Confrontazione Per far rilevare al paziente le aree di informazioni che sembrano contraddittorie o incongruenti e

quindi probabilmente indicative della presenza di conflitti, meccanismi di difesa, rappr. del sé e degli altri scisse o

allentamento dell’esame di realtà

Interpretazione intervento mirato a facilitare il collegamento tra il materiale conscio e preconscio e le funzioni o

motivazioni inconsce.

Oltre ai sintomi e ai tratti patologici, vanno indagati: vita sociale, relazioni significative, vita sessuale, studi, hobby,

vita lavorativa, interessi culturali…tra questi, le info principali da ottenere sono le rappresentazioni di sé e degli altri, il

mondo delle relazioni, i meccanismi di difesa prevalenti, standard morali e ideali, capacità di gestione di affetti e

impulsi.

L’intervista ha andamento ciclico. Fasi:

1. Fase iniziale domanda sui motivi che hanno portato in terapia. Il clinico ha già la possibilità di valutare

l’eventuale presenza di deficit o alterazioni del funzionamento cognitivo, percettivo e mnestico a base

organica o psicotica. In presenza di chiaro funzionamento psicotico o di danni cerebrali, il colloquio deve

procedere come un esame dello stato mentale rinunciando all’approccio esplorativo e confrontativo. La

risposta è utile alla diagnosi differenziale tra psicotico e borderline. Per K. se il clinico sottolinea un’

incongruità tra una descrizione della relazione col partner come molto buona e racconti relativi all’aggressività

con lo stesso partner, un borderline risponde con miglioramento, psicotico con ulteriore disgregazione.

Le domande successive si basano sulla prima domanda e possono approfondire aspetti particolari dei sintomi

(epoca comparsa, decorso, altri sintomi). In assenza di condizioni organiche si passa all’indagine dei tratti

caratteriali patologici.

2. Fase centrale indagine delle rappresentazioni relative a se stessi e alle altre persone. Tali domande

permettono di valutare i meccanismi di difesa prevalenti. Raramente quelli maturi si presentano in modo

esplicito, però la valutazione dell’organizzazione nevrotica è facilitata perché questi pazienti presentano

narrazioni che facilitano al clinico il compito di farsi un’idea del loro carattere. Nei borderline e psicotici invece

presente e passato sono confusi. Nei narcisistici bisogna valutare il livello di integrazione delle

rappresentazioni oggettuali perché le rappr. di sé possono essere apparentemente integrate sotto l’egida di

un’immagine di sé patologicamente inflazionata.

In questa fase la diagnosi differenziale borderline/psicotico è chiarita dall’indagine del modo in cui i pazienti

rispondono alle confrontazioni e alle interpretazioni relative a rappresentazioni contraddittorie di sé e degli

altri e della loro capacità di comprendere il punto di vista del clinico. Borderline migliorano, psicotici

peggiorano. Strategia più utile è esplorazione delle relazioni extratransferali per poi concentrarsi su quella

transferale

3. Fase conclusiva Rispondere a domande del paziente, intervenire con chiarificazioni, confrontazioni e

interpretazioni su domande inadeguate.

Un’ora e mezzo, divisa in due periodi con pausa (15 min.). Il clinico non deve avere altri pensieri e preoccupazioni

La valutazione strutturale permette di differenziare alcune sindromi lungo i continuum dell’isteria, del masochismo e

del narcisismo/antisocialità.

Strumenti correlati:

• Kernbegr et al. hanno sviluppato l’Inventory of Personality Organization (IPO): questionario autosomministrato

per valutazione di screening della struttura di personalità. 155 item che indagano i 3 criteri + relazioni

interpersonali.

• Nel 2006 costituita un’intervista sistematica per la valutazione dell’org. di personalità finalizzata a

operazionalizzare il colloquio diagnostio strutturale: Structured Interview of Personality Organization (STIPO)

indaga gli ambiti del colloquio strutturale. Ogni ambito ha un pool di domande. Prima versione 94 item che

comprendevano anche esame di realtà che poi è stato tolto perché è valutabile in via diretta e 94 erano troppi.

Meno di 2 ore, semistrutturata.

STIPO ≠intervista strutturale non indaga la presenza di disturbi di Asse I.

Lo scoring, come nell’intervista, è affidato al valutatore che l’ha condotta: 0= assenza patologia-2=patologia

di personalità. 3=impossibile dare punteggio, 9=mancata risposta. Per ogni dimensione poi deve dare

punteggio da 1 (funzionamento complessivamente sano) a 5(patologico): questa valutazione globale permette

al clinico di dare il suo parere sul funzionamento tenendo conto delle comunicazioni non verbali e attribuendo

diverso peso alle diverse risposte.

Ricerche: buona coerenza interna delle diverse dimensioni e un buon livello di accordo tra coerenza

dell’identità, difese primitive e esame di realtà.

Importante perché: 1. Valuta in modo attendibile e replicabile la struttura della personalità secondo il modello

di kernberg; 2. Permette al ricercatore di disporre di uno strumento psicodinamico empiricamente affidabile

per la valutazione del cambiamento strutturale nel corso della terapia.

CAPITOLO 18: Testing psicologico e assessment diagnostico

Valutazione psicologica=metodi scientifici impiegati per comprendere la personalità umana. Quando si integra con info

ricavate da interviste, osservazioni e atre fonti, può aiutare il cliente a esplorare modi nuovi e più efficaci di risolvere i

problemi. Può ridurre i tempi di un trattamento basato solo sul colloquio clinico. Alla fine feedbackScopo: promozione

di una maggiore capacità di comprensione del sé e la possibilità di pianificare un trattamento appropriato.

I test sono un momento di valutazione clinica affidabile e attendibile.

Psychological testing è un insieme di tecniche, tattiche e strategie ceh va sotto l’etichetta di metodi psicologici.

Testing: attività caratterizzata dalle caratteristiche proprie degli specifici strumenti utilizzati; assessment: l’intero

processo di valutazione di cui il testing fa parte.

ASSESSMENT E’ un processo complesso di problem solving in cui i test sono uno dei metodi per la raccolta di info. E’

processo dinamico e dipende dai quesiti posti, dalla persona coinvolta, dal tempoprocesso variabile di problem

solving. Il senso della valutazione è definire le caratteristiche della personalità che risultano rilevanti nei diversi

contesti: clinico(diagnosi differenziale e trattamento), forense (intendere e volere), scolastico (difficoltà

apprendimento).

Il valutatore non è solo un somministratore di test, favorendo così il passaggio dal modello psicometrico a quello

clinico. Può utilizzare tecniche psicometriche, ma non per individuare i tratti bensì il carattere e la personalità. Diversi

ruoli assunti dallo stesso valutatore durante il processo:

Consulente: comincia il processo di valutazione definendo la natura del quesito che gli viene posto. Esperto di

misurazioni: collega le esigenze del compito con quelle delle procedure di misurazione disponibili e sviluppa un

progetto per sondare le condizioni di interesse. Tecnico psicologico: somministra gli strumenti ed effettua lo scoring.

Poi torna esperto di misurazioni e alla fine consulente quando comunica le conclusioni.

Allport un buon valutatore: esperienza, capacità di entrare in contatto col soggetto valutato, capacità di

comprensione psicologica, intelligenza, complessità conoscitiva, conoscenza di sé, abilità sociale e capacità di

adattamento, distacco, atteggiamento estetico. La sua personalità ha ruolo centrale: otto tipi di esaminatore: incerti

della propria identità, socialmente inibiti e chiusi, dipendenti, quelli che si difendono dai bisogni di dipendenza,

intellettualizzanti, sadici, masochisti, quelli con difese rigide contro l’ostilità.

La psicologia propone due approcci alla valutazione: idiografico (comparazione dei valori ottenuti dal soggetto con dei

dati normativi) e nomotetico (concettualizzazione individualizzata dei casi specifici).

TESTING Criterio per scegliere il test è la sua capacità di rispondere al quesito d’invio. Tipologie: test di livello,

questionari di personalità e tecniche proiettive.

Tecniche proiettive stimolo e consegna sono relativamente poco strutturati così da indurre il soggetto a proiettare su

un terreno malleabile il proprio mondo privato di sentimenti e significati personali. La distinzione oggettivo/proiettivo

ha fatto ritenere erroneamente che le misure oggettive fossero più scientifiche e attendibili. In realtà nessuno è

totalmente oggettivo o soggettivo. APAE’ più utile distinguere tra: strumenti self-report(ciò che le persone sanno di

sé) e misure performance-based (esame dell’esecuzione di un compito).

Lo psicologo si troverà a dover affiancare più strumenti. Integrazione di vari test per formare un singolo strumento

diagnostico. Una batteria esaustiva deve affiancare un questionario self-report e una misura performance-based (nello

specifico MMPI-2 e Rorschach) a cui si possono aggiungere, a seconda del quesito, un test di livello (scale Wechsler),

un test tematico (TAT) e test grafici. L’uso congiunto di MMPI-2 e Rorschach ha trovato consenso: MMPI rileva aspetti di

stato(rileva presenza e gravità della patologia), Rorschach aspetti di tratto(non rileva patologia, ma tendenze,

atteggiamenti di base e motivazioni implicite). La convergenza dei risultati dei due test aumenta la certezza delle

inferenze che si possono fare sui dati. Conclusioni divergenti non sono necessariamente contraddittorie. Se Rorschach

suggerisce una problematica mentre il MMPI-2 non riporta un quadro particolarmente disturbato, è verosimile che il

soggetto sia in grado di muoversi meglio in situazioni strutturate e tenda a disorganizzarsi in contesti liberi e

viceversa.

Test tematiciperformance-based. Serie di figure somministrate allo scopo di ottenere il racconto di storie. TAT(Murray)

Uso dei disegni criticato per debolezza psicometrica. Stabilire l’attendibilità e la validità dei disegni è difficile.

RicercheSuccesso: disegni come misura approssimativa della maturità intellettiva. Successo moderato: per valutare

capacità globali. Scarso successo: valutazione di aspetti specifici della personalità. Ci sono 3 gruppi di metodi per

l’interpretazione dei disegni: 1. usare le proprie impressioni globali per arrivare a conclusioni sulle caratteristiche della

personalità. Si affida alla sua esperienza fenomenologica. 2. Collegare i singoli segni con aspetti specifici della

personalità. 3. Frequenza degli indicatori di patologia. Comparando il numero degli indicatori con le info normative

riguardo alla frequenza attesa, possono essere tratte conclusioni circa la presenza di un aspetto disadattivo.

Test cognitivi  Scale Wechsler: WISC-III, WAIS-R, WPPSI.

Interpretazione dei risultati: per l’interpretazione bisogna considerare le varie e contrastanti congetture suggerite

dai test, ponderando e decidendo tra interpretazioni concorrenti, integrando le molte info raccolte in una descrizione

significativa e teoricamente coerente dei sintomi e dei problemi del p. Integra i dati ottenuti con i test con quelli

dell’anamnesi e dei colloqui e li sintetizza in un report che descrive l’organizzazione della sua personalità e il suo

funzionamento, la presenza di problemi di adattamento, pattern difensivi…Il report è la sintesi scritta del lavoro di

valutazione, è un unico funzionale in modo che le info possano essere utili al soggetto e al clinico inviante. Un mezzo

strutturato attraverso il quale comunicare quali sono le caratteristiche cognitive, comportamentali ed emotive di un

individuo. Ci sono più modi per scriverlo, l’importante è che fornisca info utili. Comunque un buon clinico deve avere

un’immagine mentale di uno schema preciso da seguire. Il report sarà diverso a seconda del destinatario: bisogna

considerare il livello di conoscenza, l’impostazione teorica e le richieste del destinatario.

Nel report è importante evidenziare le risorse, le parti sane(aiuta a ricavare indicazioni utili e punti di alleanza per un

intervento.

Un formato test per test è da evitare perché dà info sui test e non sul soggetto, ma neanche fare report da un unico

test. Non scrivere ai da una prospettiva cieca, cioè senza aver avuto neanche un colloquio. Le interpretazioni non

devono venire solo dai test, che sono solo strumenti di ausilio, ma dall’intera situazione di valutazione. Non mettere

formule statistiche che chi legge non può comprendere. La lunghezza non è correlata alla qualità: lungo=molte info

estranee, però una pagina non rende giustizia ad una persona. Deve essere tempestivo. Importante training e

esperienza, per clinici inesperti è utile la supervisione di uno esperto. E’ utile avere, in ogni caso, anche l’oggettività di

un’altra persona. Il clinico deve avere ampia conoscenza delle differenti teorie della personalità e della psicopatologia.

Software: quelli che aiutano nello scoring sono utili, quelli che generano ipotesi diagnostiche possono fare errori

grossolani. Obbligo etico e legale: prima di iniziare bisogna ottenere consenso informato dal soggetto.

CAPITOLO 19: La restituzione testologica

Klopfer non fornire una relazione scritta sull’interpretazione Rorschach nel timore che il soggetto potesse mal

interpretare quanto affermato e suggeriva di utilizzare un altro clinico per mediare il rapporto. Oggi la valutazione è

per il soggetto, è necessario incontrarsi.

Brodsky condivisione dei risultati è un mezzo per favorire un coinvolgimento efficace

Constance Fisher collaborative assessment. Il feedback ha ruolo centrale

Stephen Finn ha strutturato una modalità di valutazione/restituzione: Therapeutic Assessment. Il momento della

restituzione non è più unidirezionale, ma un processo interattivo in cui il soggetto partecipa, esprime la sua opinione

sui risultati, sugli aspetti su cui concorda e non. Ogni perplessità del soggetto richiede ulteriori spiegazioni. Ha messo

in evidenza che soggetti che ricevono un feedback presentano una soddisfazione maggiore di quelli che non la

ricevono: provano attenuazione del malessere, incremento autostima e maggiore speranza per la risoluzione dei

problemi. Il Therapeutic Model of Assessment è inteso come una modalità di valutazione concepita per fornire al

soggetto una visione di sé trasformativa. Lo scopo è fornire nuove esperienze e nuove info su se stesso che gli

possano essere di aiuto per apportare dei cambiamenti nella propria vita. Il valutatore è considerato un osservatore

partecipe (partecipant-observer) che gioca un ruolo attivo e influenza la modalità del processo di assessment. La

personalità dell’assessor, il suo aspetto, l’esperienza…sono elementi che possono facilitare o ostacolare il processo

valutativo. L’assessor deve essere abile nel facilitare il cambiamento, conoscere i test, la personalità, la psicopatologia

e avere ottime capacità interpersonali. Deve essere sensibile, attento, comprensivo. All’interno del Therapeutic Model

è collocato il Therapeutic Assessment, un approccio alla valutazione in cui il processo di assessment è considerato un

potenziale intervento terapeutico. E’ concepito come un processo trasformativo.L’aspetto centrale è la condivisone dei

risultati.

Il modello collaborativo (Therapeutic Assessment) è particolarmente utile in età evolutiva. Handler benefici con i

bambini e adolescenti:

1. Può essere usato per stabilire più rapidamente un rapporto perché o considerano più come un gioco

2. I problemi diventano più chiari più rapidamente: permette al clinico di valutare e trattare nella stessa seduta o

subito dopo

3. Permette di seguire i progressi del soggetto, consentendo di valutare in che misura abbia recepito i vari aspetti

del trattamento

4. Consente di risparmiare tempo e denaro, colma lo iato tra l’assessment e la terapia

5. Offre importanti informazioni ai genitori, che possono così ottenere un giudizio di prima mano sui suoi

problemi.

La restituzione, quando data con modalità attenta e costruttiva, tende a incrementare le emozioni positive del

soggetto e a dare una maggiore fiducia nel trattamento. Feedback≠ comunicazione tout court della diagnosi, ma una

descrizione degli aspetti utili emersi e delle caratteristiche psicologiche attraverso un linguaggio vicino all’esperienza

del soggetto.

Graham linee guida generali:

Comunicare in modo che sia facilmente compreso dal soggetto – Usare un vocabolario che possa capire. Evitare gergo

psicologico, nel caso chiarirne il significato – Presentare aspetti positivi e negativi. E’ più probabile che i soggetti

accettino le interpretazione equilibrate – Evitare parole come: anormale, deviante e patologico – Non confondere il

soggetto con una lista di aggettivi. Limitare le comunicazioni alle cose più importanti – incoraggiare a fare commenti e

domande. Spesso fornisce info aggiuntive – Non mettersi a discutere col soggetto e non provare a convincerlo che le

interpretazioni siano corrette – chiedere al soggetto di riassumere i punti di maggior interesse.

La comunicazione sembra facilitare il riconoscimento delle competenze del clinico.

CAPITOLO 22: Fare diagnosi nell’infanzia e nell’adolescenza

La plasticità del funzionamento mentale nell’infanzia e nell’adolescenza si riflette nella fluidità e instabilità della

diagnosi e del loro significato psicopatologico. La complessità dello sviluppo ha implicazioni importanti sia per

l’identificazione dei quadri psicopatologici sia per la metodologia della valutazione clinica. Problematiche:

• Non è possibile trasferire i quadri nosografici e la fenomenologia degli adulti all’età evolutiva perché alcuni

quadri adulti non si presentano in età evolutiva e altri vengono diagnosticati in età evolutiva ma sulla base di

caratteristiche sintomatiche almeno in parte diverse

• Discontinuità evolutiva: il significato psicopatologico di alcuni segni clinici varia nel corso del tempo

• C’è una specificità di quadri diagnostici strettamente legata al processo evolutivo. Alcune manifestazioni

compaiono solo in questa fase

• Esistono aspetti dell’adattamento in età evolutiva che possono apparire come patologici, ma in realtà sono

espressione dell’avvicendarsi dei processi nelle diverse fasi evolutive

Queste problematiche sono affrontate nella psicopatologia dello sviluppo si occupa di studiare il percorso normativo

dello sviluppo bio-psico-sociale e i fattori che ne determinano una deviazione in senso disadattivo. La psicopatologia è

intesa come esito della deviazione dal percorso normativo e come un processo esteso nel tempo.

Principio epigenetico: Nelle diverse fasi dello sviluppo i processi evolutivi vanno intesi come il prodotto dell’interazione

tra cause di varia natura (genetiche, ambientali…). In ogni fase l’adattamento assume una forma specifica che riflette

sia la storia delle precedenti forme di organizzazione adattiva, sia il compito evolutivo caratteristico per ciascuna fase.

La qualità dell’adattamento viene analizzata rispetto alla capacità di affrontare un compito specifico. Questa

valutazione consente di formulare previsioni sullo sviluppo successivo: il modo in cui affronta sfide evolutive

costituisce un vincolo per l’organizzazione dei processi dell’adattamento nei periodi successivi. E’ possibile, quindi,

definire la traiettoria evolutiva. E’ solo probabilistico, infatti il modello della psicopatologia dello sviluppo non è

deterministico e viene sintetizzato da due principi:

Equifinalità: una condizione disadattiva caratteristica di una certa età può essere preceduta da traiettorie evolutive

molto diverse

Multifinalità: una condizione di partenza può dar luogo a traiettorie evolutive diverse.

una manifestazione comportamentale in una determinata fase dello sviluppo può avere un significato adattivo che

diviene disadattivo nelle fasi successive o viceversa. In ogni caso, le precedenti organizzazioni limitano i processi di

riorganizzazione che hanno luogo nelle fasi successive. La plasticità diminuisce col tempo.

Fattori che possono influenzare le traiettorie evolutive:

Fattori di rischio: interferiscono con l’adattamento e aumentano le probabilità di comparsa di psicopatologia. Sia

interni all’individuo che esterni;

Fattori di vulnerabilità: fattori di rischio che costituiscono una predisposizione allo sviluppo di psicopatologie.

La presenza di fattori di rischio e di vulnerabilità non esclude la presenza di competenze adattive che possono ridurne

l’impatto.

Fattori di protezione: interni o esterni. Promuovono l’adattamento e riducono l’impatto di fattori stressanti;

Fattori di resilienza: fattori di protezione che consentono di resistere a diversi fattori di rischio noti.

Le condizioni psicopatologiche dell’età adulta vengono lette come esito di una traiettoria evolutiva su cui hanno inciso

diversi fattori di rischio e di cui è possibile identificare precursori e prototipi organizzativi infantili e adolescenziali—

Continuità diagnostica2 concetti complementari:

1. Continuità omotipica: definisce una condizione di continuità delle forme psicopatologiche nel corso dello

sviluppo fino all’età adulta;

2. Continuità eterotipica: si ha quando due variabili apparentemente dissimili tendono a correlare

significativamente se misurate in due momenti molto distanti. Si presuppone, in questo caso, che esista un

processo evolutivo che connette i due tipi di manifestazione comportamentale disadattiva facendo in modo

che, pur non avendo un significato clinico non immediatamente accomunabile, siano sottesi dai medesimi

processi evolutivi e psicopatologici.

Nella psicopatologia dello sviluppo, accanto all’approccio categoriale, si affianca l’approccio dimensionale, più adatto a

cogliere l’elemento di continuità delle traiettorie evolutive e delle forme del disadattamento. Infatti è opportuno

valutare il significato evolutivo delle singole manifestazioni psicopatologiche in senso sia diacronico sia sincronico:

diacronico bisogna valutare il significato prospettico delle singole manifestazioni, prevedendo un’eventuale continuità

con possibili sviluppi psicopatologici;

sincronico bisogna valutare le manifestazioni psicopatologiche rispetto al disagio e alle difficoltà adattive attuali che

determinano.

Quindi il problema della diagnosi e della valutazione in età evolutiva richiede:

• Identificazione di sintomi e sindromi cliniche specifici per l’età e la loro eventuale connessione con i disturbi

delle fasi successive;

• Identificazione dei fattori di rischio/protezione;

• Definizione di costrutti in grado di cogliere l’avvicendarsi delle diverse forme organizzative nel corso dello

sviluppo;

• Importanza della valutazione delle dinamiche relazionali e l’estensione del setting ai contesti rilevanti di ogni

fase evolutiva.

VALUTAZIONE e DIAGNOSI DEL BAMBINO

Devono tenere conto del fatto che i bambini partecipano attivamente fin dalla nascita alle relazioni e che ogni

bambino è caratterizzato dalla sua modalità di sviluppo. Il processo diagnostico richiede che, alla semplice

individuazione di pattern sintomatici e comportamentali manifesti, si affianchi un’indagine approfondita sul percorso di

sviluppo, funzionamento sistema familiare, caratteristiche individuali dei genitori, caratteristiche della relazione

adulto-bambino, pattern di interazione, particolari caratteristiche costituzionali e maturazionali, aspetti ricorrenti

nell’affettività, el linguaggio, nelle attività cognitive, motorie e sensoriali.

E’ stato necessario elaborare sistemi diagnostici specifici

1. Classificazione diagnostica della salute mentale e dei disturbi di sviluppo nell’infanzia (CD:0-3).

Sistema di classificazione multiassiale, specifico su questioni evolutive:

Asse I: Disturbi clinici Asse III: Disturbi e condizioni mediche e dello sviluppo Asse

V:Funzionamento emotivo e sociale

Asse II: Classificazione della relazione Asse IV: Agenti psicosociali di stess

Aspetti innovativi a. Individuazione di criteri soglia specifici per la fascia d’età; b. Considerazione di quadri clinici che

si presentano unicamente o prevalentemente nella prima infanzia (deprivazione, maltrattamento); c. Valutazione del

funzionamento emotivo e sociale (Asse V) perché considera una serie di capacità fondamentali (attenzione,

regolazione…) in base al processo evolutivo in corso e ai rapidi mutamenti a cui va in contro il b. nei primi anni di vita;

d. Considerazione determinante della valutazione del parametro relazionale. L’Asse II è fondamentale, infatti, per una

valutazione diagnostica: è all’interno delle relazioni primarie che si sviluppa la personalità e si costruiscono le

rappresentazioni di sé e degli altri. La CD:0-3 attribuisce un rilievo cruciale alla qualità della dinamica relazionale. Due

strumenti per valutarla: 1. Scala per la valutazione globale della relazione genitore-bambino(PIR-GAS); 2. Checklist dei

problemi della relazione (RPCL).

LIMITE: è sistema di classificazione relativo alla prima infanzia(0-4). Per l’età prescolare viene utilizzato DSM-IV-TR

2. PDM (Manuale Diagnostico Psicodinamico).

Include una classificazione specifica per le diverse fasce d’età riservando due sezioni all’età evolutiva:

1. Prima infanzia. Approccio multiassiale Asse I: Diagnosi primaria Asse II: Capacità evolutive funzionali

ed emotive Asse III: Capacità di regolazione dell’elaborazione sensoriale Asse IV: Pattern

bambino-caregiver e familiariAsse V: Altre diagnosi mediche e neurologiche.

L’Asse I considera 3 grandi categorie di disturbi: a. Disturbi interattivi; b. Disturbi regolatori dell’elaborazione

sensoriale; c. Disturbi neuroevolutivi della relazione e della comunicazione

2. Bambini più grandi e adolescenti. 3 assi: Asse MCA. Profilo del funzionamento mentale Asse PCA. Pattern

e disturbi di personalità

Asse SCA. Pattern sintomatici e l’esperienza soggettiva.

Entrambi i sistemi diagnostici danno importanza alle relazioni nella strutturazione della personalità. Una valutazione

attenta dei disturbi relazionali permette di considerare le caratteristiche dell’interazione, il modello di regolazione, la

tonalità affettiva e la fase evolutiva della relazione per comprendere le loro differenti potenzialità nel predire problemi

a breve o a lungo termine.

Anders classifica i problemi relazionali in base alla durata e pervasività:

Turbe relazionali (perturbations): breve durata. Caratterizzate da presenza di alterazioni passeggere nell’ambiente o in

relazione a compiti dello sviluppo senza he la qualità della relazione sia alterata in maniera significativa

Perturbazioni relazionali (disturbances): 1-3 mesi. All’interno di un modello di regolazione dell’interazione

inappropriato o insensibile, dove la qualità disfunzionale dell’interazione è limitata a una sola area di sviluppo e i

modelli interattivi non sono rigidamente fissati.

Disturbi relazionali (disorders): >3 mesi. Modelli di interazione disfunzionali, rigidi e difficili da modificare. Compiti

evolutivi si uno o entrambi i partner non sono stati portati a termine e il disturbo interessa più campi funzionali e

contesti interattivi.

Il processo diagnostico deve essere basato su un numero molto ampio di informazioni data la complessità dello

sviluppo, e deve prevedere l’integrazione di osservazioni dirette e valutazioni cliniche del contesto relazionale che

possano essere convogliate in un quadro diagnostico globale. Una valutazione completa secondo la CD:0-3R dovrebbe

comprendere:

-Intervista ai genitori sulla storia dello sviluppo del b. – Osservazione diretta del funzionamento familiare – acquisizione

di info sulle caratteristiche individuali del bambino – valutazione della reattività e dell’elaborazione dell’informazione

sensoriale, del tono motorio e della capacità di pianificazione motoria.

Per una valutazione esaustiva si devono raccogliere info sufficienti per valutare, oltre alle difficoltà specifiche, anche i

punti di forza. Il PDM sottolinea la necessità di prendere in considerazione un ampio numero di aree e funzioni, che

possono essere rilevate nell’Asse MCA:

-Capacità di regolazione, attenzione e apprendimento – capacità di relazioni e intimità – qualità dell’esperienza interna

– esperienza, espressione e comunicazione degli affetti – pattern e capacità difensive – capacità di differenziazione e

integrazione – capacità di auto-osservazione – capacità di costruire o ricorrere a standard e ideali interni.

Per valutare quindi considerare ampio num di contesti e strumenti valutativi:

Osservazione del funzionamento del bambino: A seconda dell’età e delle competenze. Attraverso tecniche di

osservazione dal gioco libero all’osservazione strutturata

Osservazione delle caratteristiche interattive delle relazioni con i caregiver: indagine approfondita delle caratteristiche

interattive delle relazioni primarie attraverso osservazione dell’interazione e tecniche narrative che indagano

l’esperienza soggettiva e la qualità delle rappr delle relazioni

Colloqui clinici e/o interviste con i genitori: importante le rappresentazioni del genitore sul bambino e su di sé come

genitore. Si pensa che tali rappr guidano i comportamenti dei genitori e la qualità della loro capacità di riconoscere gli

stati mentali del bambino in relazione ai suoi bisogni.

Da questi colloqui il clinico deve cogliere due livelli di informazioni: dati oggettivi (anamnesi) e soggettivi(stati emotivi

e affettivi).

VALUTAZIONE e DIAGNOSI DELL’ADOLESCENTE

Adolescenza è periodo di contraddizioni. Piena maturazione fisiologica e delle competenze psicologiche e relazionali

incrementando resilienza ai fattori stressanti. Però si assiste a incremento della mortalità (suicidi, droghe…). Perché? Il

problema è la sincronizzazione tra modificazioni corporee e motivazionali (sessuali) e ricerca continua di novità e

stimolazioni ambientali. L’esito ideale è maggiore flessibilità nel controllo delle proprie reazioni emotive e nella

gestione delle proprie motivazioni. E’ possibile se le modificazioni fisiologiche, motivazionali e cognitive vengono

integrate all’interno del proprio sistema di ideali, obiettivi. Tale percorso può essere accidentato o interrotto. Possibili

forme di asincronia. La divaricazione tra questi percorsi maturativi è incrementata dalle caratteristiche

dell’organizzazione sociale che tende ad anticipare gli eventi cerebrali e procrastina l’impiego delle abilità mentali

attraverso l’assunzione di ruoli sociali più definiti. La maturazione differenziale sarebbe responsabile di aspetti di forte

intensità del vissuto emotivo, labilità emotiva…e costituisce il fattore di rischio per comportamenti a rischio.

Per molto tempo ci sono stati 2 approcci contrapposti alla diagnosi e alla valutazione:

1. Considera l’adolescenza come il periodo di esordio delle patologie mentali dell’età adulta trascurando il

funzionamento caratteristico dell’età

2. Adolescenza come un periodo di crisi normativa, aperto a qualsiasi tipo di evoluzione

Le manifestazioni di disagio nell’adolescenza si possono raggruppare in:

• Forme di disagio che assomigliano a manifestazioni psicopatologiche dell’età adulta ma che rappresentano

una variante para-fisiologica dell’adattamento fase-specifico. Es. depressione su base di noia e pessimismo,

ritiro sociale, senso di goffaggine.

• Manifestazioni psicopatologiche legate in modo specifico al funzionamento adolescenziale. Breakdown

evolutivo, condotte antisociali che possono avere esordio nelle fasi precedenti e tendono a persistere

strutturandosi in una patologia antisociale di personalità o esordio nell’adolescenza e non presentano sviluppo

longitudinale.

• Manifestazioni psicopatologiche che corrispondono ai quadri diagnostici dell’età adulta. Psicosi, depressione.

Opportuno differenziarli da manifestazioni tipiche dell’adolescenza: bouffées deliranti o depressione da crisi

identitaria.

• Aree di inibizione comportamentale dell’esperienza. Non sempre l’assenza di sintomi è indice di salute

mentale

Costrutti:

. Sviluppo della metacognizione Flavell. Metacognizione= (stadio del pensiero operatorio formale) aspetti specifici

legati alla possibilità di estendere il controllo a una serie di operazioni in diverse aree del funzionamento mentale con

importanti implicazioni per le capacità di automonitoraggio e autoregolazione. Accesso alla ricorsività del pensiero.

. Funzione riflessiva Fonagy. Capacità di concepire il comportamento come prodotto di stati mentali che possono

essere costituiti da intenzioni, desideri, emozioni, credenze…La funzione riflessiva si sviluppa a partire dalle prime

esperienze evolutive, ma in adolescenza subisce una crescita particolare perché è potenziata dall’accesso alla

metacognizione, ma rischia di essere indebolita dalle angosce tipiche legate alla separazione dagli investimenti e dalle

identificazioni genitoriali. Alcune manifestazioni di psicopatologia potrebbero essere spiegate dalla caduta dei processi

riflessivi prodotta da esperienze traumatiche.

. Relazioni oggettuali Kernberg. Indica il processo di costruzione di modelli di relazione sé-altro a partire

dall’interiorizzazione di esperienze fondamentali con le figure significative della propria infanzia. Gli schemi di

relazione si differenziano nel corso dello sviluppo e guidano le aspettative e il tipo di esperienza he l’individuo fa delle

proprie relazioni significative nel corso della vita. Westen ridefinisce il concetto di relazione oggettuale sulla base di 4

linee di sviluppo: tono affettivo, capacità di investimento nella relazione, complessità e articolazione della

rappresentazione è-altro, causalità psicologica. Le rel oggettuali vengono viste secondo un percorso evolutivo che

modifica alcuni aspetti delle rappresentazioni interne sé-altro sulla base delle operazioni cognitive, affettive. Quindi

l’evoluzione della complessità delle esperienze affettive subirebbe in adolescenza un balzo in avanti.

A causa dell’asincronia, lo sviluppo adolescenziale è fortemente dipendente dall’esperienza. I contesti di interazione

sono importanti nel determinare l’adattamento e nel promuovere lo sviluppo di abitudini comportamentali e capacità

sociali adattive. Di rilievo: riorganizzazione relazioni familiari, relazioni scolastiche, relazioni col gruppo di pari,

relazioni sentimentali e amicali. Ciò richiede una metodologia articolata di valutazione:

Colloquio individuale. Importante per stabilire livello di funzionamento, le competenze relazionali e la presenza di

forme di disagio. Anche per sostenere autonomia psicologica dai genitori.


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia clinica dello sviluppo e neuropsicologia
SSD:
A.A.: 2014-2015

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher sax.francy di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Strumenti di Valutazione della Personalità e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano Bicocca - Unimib o del prof Parolin Laura.

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