Riassunto esame Strumenti di Valutazione della Personalità, prof. Parolin

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

E SAME DI

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“S TRUMENTI DI ALUTAZIONE DELLA ERSONALITÀ

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ROFESSORESSA AROLIN

U S M -B

NIVERSITÀ DEGLI TUDI DI ILANO ICOCCA 1

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

P ERSONALITÀ E PSICOPATOLOGIA

C 1: La diagnosi psicologica: principi, caratteristiche e obiettivi

APITOLO

C 2: Dalla diagnosi alla formulazione del caso

APITOLO

C 7: “Ritorno al futuro”: la struttura di personalità come contesto per la psicopatologia

APITOLO

C 9: La diagnosi strutturale secondo Kernberg

APITOLO

C 16: Il Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM)

APITOLO

C 18: Testing psicologico e assessment diagnostico

APITOLO

C 19: La restituzione della diagnosi testologica

APITOLO

C 22: Fare diagnosi nell’infanzia e nell’adolescenza

APITOLO

I test narrativi e il thematic apperception test (TAT) 2

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“Strumenti di valutazione della personalità”

M

ODELLI E STRUMENTI

C 1: Il dibattito contemporaneo sulla ricerca in psicoterapia

APITOLO

C 6: La ricerca single-case

APITOLO

C 18: Il concetto di empatia tra clinica e ricerca empirica

APITOLO

C 19: L’attività referenziale

APITOLO

C 21: La ricerca sull’alleanza terapeutica

APITOLO

C 28: Due strumenti per la valutazione del processo terapeutico: le Analytic Process Scales e

APITOLO

lo Psychotherapy Process Q-set 3

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“Strumenti di valutazione della personalità”

P ERSONALITÀ E PSICOPATOLOGIA 4

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“Strumenti di valutazione della personalità”

I NTRODUZIONE

Il corso si occupa di illustrare gli strumenti che i clinici utilizzano per valutare la personalità,

intesa come funzioni mentali generali con cui è necessario interfacciarsi per poter

comprendere una persona, del paziente e per valutare la psicoterapia. Tali strumenti

vengono quindi usati per valutare qualitativamente (aspetto idiografico) e

quantitativamente (aspetto nomotetico) condizioni momentanee o durevoli di

funzionamento psichico normale o patologico, in termini di emozioni, relazioni, stati

interni, o di singole funzioni per rilevare tratti che siano predittivi di stati e comportamenti

futuri e, per poter essere utilizzati da un clinico questo deve conoscere la teoria che vi sta

alla base, le regole di somministrazione e le caratteristiche psicometriche. Essi possono

essere utilizzati in due fasi dal clinico: inizialmente, nella fase del processo diagnostico,

quindi strumenti applicabili al colloquio clinico e strumenti altri, e successivamente,

durante o alla fine della psicoterapia (nel processo terapeutico e/o nell’outcome), e quindi

strumenti applicabili ai trascritti delle sedute. Per quanto riguarda la seconda fase, gli

strumenti utilizzati durante la psicoterapia per valutare la stessa o al termine di questa,

sono diversi, alcuni sono più indicati per valutare la psicoterapia altri per l’outcome, e

vanno accuratamente scelti e combinati. Fonagy sosteneva che nella scelta dello

strumento devo tener conto di tre dimensioni: prospettive (del paziente o del terapeuta),

sintomi (negli affetti, nel comportamento, nella cognizione) e domini di funzionamento

(scuola, lavoro…). Devo poi tener conto che la psicoterapia stessa è un “fuzzy set” cioè un

insieme di modelli che si differenziano per moltissimi aspetti ma che si avvicinano per molti

tratti di base. Classificare le psicoterapie significa tener conto di numerose variabili sia di

tipo teorico che metodologico spesso non mutuamente escludentisi, ma strettamente

connesse: la teoria su cui si fonda il modello psicoterapeutico;la metodologia di intervento

che comprende il setting esterno (luogo, struttura dello studio); l’aspetto formale delle

sedute (frequenza, durata, conclusione prefissata o meno); la modalità di lavoro all’interno

delle sedute (struttura della relazione); la tipologia di intervento da parte del terapeuta;la

tipologia di partecipazione richiesta al paziente, ecc.

Altro argomento di questo corso sarà la ricerca in psicoterapia. In generale il laboratorio di

ricerca per eccellenza in psicologia risulta essere l’analisi della narrazione tra clinico e

paziente, o tra intervistatore e paziente. Il tema della narrazione è diffuso e utilizzato in

molte discipline come la politica, la sociologia, il marketing, ma diventa centrale nella

psicologia e nella psicopatologia infatti, come afferma Bruner, tutti i narratori hanno

versioni multiple di sé, che mettono in atto a seconda del contesto e delle condizioni, ma

se la divergenza tra queste molteplici versioni è troppo grande allora può casare danni

profondi che sono quelli di cui poi si occupa la psicoterapia. Dunque nella ricerca in

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psicoterapia oggetto di studio diventano i “blocchi di parole” (ad esempio posso

suddividere la narrazione in blocchi sulla base di tematiche che posso considerare riflessi

dello stato della mente del paziente relativamente ad esse). Qualora voglia effettuare una

ricerca qualitativa allora effettuerò una lettura esaustiva della narrazione del paziente

estrapolando i concetti clinici fondamentali, come avveniva ad esempio per Freud,

basandosi su quanto affermato da autori precedenti per arrivare poi ad una

concettualizzazione autonoma (in questo caso dalla ricerca deriverà poi la teoria della

tecnica) mentre se voglio effettuare una ricerca quantitativa cercherò nella trascrizione

della narrazione clinico-paziente dei marker, cioè dei segni che si riferiscono a variabili le

quali rappresentano gli epifenomeni che avvengono all’interno del setting. Tali marker

sono raccolti in strumenti, che consistono dunque in liste di marker e variabili, i quali

possono essere compilati a mano o inseriti in dizionari per facilitare il lavoro del clinico. La

ricerca in questo ambito può focalizzarsi su diversi aspetti: può andare ad indagare il

contenuto della psicoterapia, cioè solitamente i cambiamenti che avvengono durante e al

termine di questa; la dimensione temporale della psicoterapia; la fonte, cioè chi valuta il

cambiamento, o i metodi di misurazione utilizzati. Una distinzione importante per la

ricerca è quella tra Process e Outcome: la ricerca sul process si occupa di valutare

l’andamento della relazione tra clinico e paziente durante la psicoterapia rispetto ad alcuni

temi standard come ad esempio l’alleanza terapeutica; la ricerca sull’outcome si focalizza

invece sull’esito della terapia andando a valutare se questa è stata efficace e cioè se

qualcosa è cambiato nel paziente. Anche se si è provato a dare una definizione strutturale

del cambiamento in termini di una maggior energia investita per vivere adattativamente,

diminuzione del conflitto e integrazioni di parti del se lontane, valutare il cambiamento

non è semplice soprattutto all’interno di una terapia psicodinamica che va ad indagare

aspetti prettamente intrapsichici. Process e outcome non possono comunque essere

studiati separatamente: è importante vedere se qualcosa è cambiato e come questo

qualcosa è cambiato. Infine per quanto riguarda il rapporto tra psicologia e clinica esso

risulta complesso: le ricerche di Saffran hanno dimostrato come le ricerche empiriche

siano il materiale che meno influenza i clinici che invece traggono maggior informazioni

dalle supervisioni, dai lavori teorici e dallo stesso lavoro con i pazienti. Ciò che i clinici (ad

esempio Green) criticano delle ricerche è la loro eccessiva rigidità, infatti per essere

metodologicamente corrette le ricerche lavorano su pazienti rigidamente selezionati che

non corrispondono poi ai pazienti con cui i clinici avranno a che fare nel loro lavoro

terapeutico (ad esempio un gruppo di soggetti esclusivamente borderline). In realtà poi

molti strumenti derivati dalla ricerca come il PDM o l’OPD, vengono utilizzati in clinica e la

conoscenza della ricerca empirica può essere utile al clinico facendolo riflettere su

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qualcosa su cui in precedenza non aveva mai ragionato o permettendo al clinico in

formazione di comprendere alcuni aspetti prima di iniziare a lavorare con i pazienti. 7

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C 1 - La diagnosi psicologica: principi, caratteristiche, obiettivi

APITOLO

Con il termine diagnosi si intende sia il processo per mezzo del quale cerchiamo di capire il

funzionamento psichico di una persona, sia l’etichetta che attribuiamo a questo

comportamento. Dunque la diagnosi si configura come una mappatura più precisa

possibile del funzionamento psichico del soggetto, un tentativo di spiegare l’altro, senza

valutarlo o giudicarlo, nel modo più esaustivo possibile in forma di ipotesi e probabilità che

possono essere successivamente confermate attraverso l’uso di strumenti o particolari

approcci clinici. Essa deve rispondere sia al criterio di specificità, e cioè spiegare quali sono

le caratteristiche di quel determinato individuo, sia al criterio di generalizzabilità, cioè cosa

ha in comune quell’individuo con il coloro che presentano caratteristiche simili. Il tema

della diagnosi si basa su alcuni presupposti. Il primo è che è impossibile non fare una

diagnosi; questo vale all’interno di qualunque relazione stabile, in cui un individuo

necessariamente si crea una teoria e una rappresentazione di come l’altro funziona e come

si rapporta con gli altri, ma ancora di più vale per chi svolge una professione psicologica,

qualunque sia la sua finalità. Ciò che cambia sono gli informatori a cui si ricorre per la

diagnosi; il livello di esplicitazione della diagnosi formulata; il tipo di informazioni utilizzate;

le funzioni e le dimensioni psichiche esplorate; il livello di inferenzialità accettabile e gli

strumenti utilizzati. Il professionista psicologo è tenuto a esplicitare tutti questi elementi in

modo che la diagnosi sia scientifica e verificabile. Il secondo presupposto è che la diagnosi

debba essere un luogo di incontro tra la ricerca empirica e la letteratura clinica e

applicativa infatti deve tener conto dei risultati e delle informazioni derivanti da entrambi

gli ambiti che ne segnalano i punti di forza e di debolezza, l’utilità e gli ambiti applicativi. Il

terzo presupposto riguarda il fatto che tutte le diagnosi cambiano nel tempo: un buon

sistema diagnostico deve essere al contempo stabile, cioè riflettere le caratteristiche

strutturali dell’individuo e non mutare indipendentemente dal mutare del suo

funzionamento psichico, e flessibile, cioè deve riflettere le modifiche a cui l’individuo va

incontro a causa delle esperienze di vita e dei processi maturativi. Quarto presupposto è

che la diagnosi avviene sempre all’interno di una relazione che ne è la base e la influenza;

essa non può dunque avvenire senza una buona alleanza diagnostica che è anche un

presupposto importante per una successiva alleanza terapeutica. Quinto presupposto è

che la diagnosi psicologica è qualcosa di multidimensionale e multi strumentale poiché

deve tener conto di molteplici dimensioni psichiche (motivazioni, stili cognitivi, tratti di

personalità che regolano la relazione con il Sé e con gli altri, strategie di regolazione

emotiva, intelligenza, eventuali disturbi clinici, valori, ideali, meta cognizione, autostima e

rappresentazione di sé e degli altri) valutabili attraverso molteplici informatori e strumenti

(strumento principe rimane comunque il colloquio clinico). Sesto presupposto è che la

diagnosi non può mai prescindere dal senso soggettivo che la persona ha delle proprie

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condizioni psichiche (la diagnosi è la comprensione del senso che un soggetto attribuisce a

sé). Infine ultimo presupposto riguarda la distinzione tra conoscenza idiografica e

conoscenza nomotetica dove la prima si concentra sulle caratteristiche e le peculiarità del

singolo, sulla sua specificità e irripetibilità, mentre la seconda cerca di trovare leggi sulle

ricorrenze che accomunano il funzionamento psichico delle persone in circostanze diverse.

Lo psicologo dovrebbe osservare entrambe le polarità.

Esistono diverse tipologie di diagnosi psicologica: una prima distinzione, che riguarda il

livello di inferenzialità, può essere fatta tra diagnosi descrittive e diagnosi interpretativa-

esplicativa. Le nosografie descrittive (ad esempio il DSM) si basano su informazioni che i

pazienti stessi possono esplicitare o su informazioni direttamente osservabili allo scopo di

classificare gli individui sulla base di un modello ateorico che possa essere utilizzato da

tutti i clinici. In psicologia però la classificazione, in cui tutti gli individui che presentano

caratteristiche in comune dovrebbero far parte di un’unica classe, non è semplice e deve

affrontare il problema della comorbilità. Le diagnosi interpretative-esplicative invece

mirano a spiegare la modalità di fare esperienza del singolo, prendendo in considerazione

processi impliciti, che poi ogni clinico declinerà secondo il suo impianto teorico grazie al

quale genererà ipotesi inferenziali. Un esempio di diagnosi interpretativa -esplicativa è la

diagnosi strutturale di matrice psicodinamica di Kernberg che prende in considerazione il

livello di diffusione dell’identità, la maturità delle difese e l’integrità dell’esame di realtà,

costrutti che non possono in gran parte essere osservati direttamente ma devono essere

inferiti dal clinico sulla base della valutazione del comportamento, delle narrazioni e delle

reazioni emotive del paziente. Quindi in questo tipo di diagnosi viene spostato il focus

dell’attenzione: non si tratta più di distinguere e classificare tipologie di fenomeni ma di

vedere tali fenomeni come segnali di un gioco di forza che avviene all’interno della psiche,

come tendenze rivolte verso un fine che possono cooperare o agire l’una contro l’altra. A

seconda che il clinico opti per una diagnosi descrittiva o per una strutturale cambiano i

potenziali informatori e il format di raccolta dei dati, infatti indicativamente nel primo caso

sono adeguate delle check-list valutate da un osservatore esterno o self report mentre nel

secondo caso è più adeguata l’osservazione da parte di un clinico esperto in processi

impliciti ed inferenziali. Un’altra distinzione è quella che riguarda le diagnosi funzionali e le

diagnosi di contenuto. Le diagnosi funzionali prediligono la valutazione delle funzioni

psichiche e quindi la valutazione del funzionamento dell’individuo dal punto di vista

comportamentale, affettivo e cognitivo in relazione a determinate condizioni importanti

per l’adattamento psicologico e sociale. Questo approccio si è imposto a partire dalla metà

degli anni 90 a seguito della diffusione della psicologia dell’Io e ha come autore di

riferimento Westen, redattore della SWAP, in cui individua quattro domini funzionali che

devono essere indagati nella diagnosi: il primo dominio riguarda le motivazioni, i bisogni, i

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“Strumenti di valutazione della personalità”

valori morali e gli ideali con i relativi conflitti e ci permette di identificare gli aspetti primari

e secondari e i relativi conflitti nel paziente; il secondo riguarda le risorse e le

caratteristiche affettivo-cognitive di queste (possono essere maggiormente

cognitivamente orientate o affettivamente orientate); il terzo riguarda l’esperienza del sé,

degli altri, e delle relazioni tra sé e altri che non sono mai basate sulla realtà realmente

esperita ma su ciò che ciascuno sente e infine il quarto dominio riguarda la comprensione

etiopatogenetica cioè si focalizza sulla esperienze evolutive che hanno maggiormente

influito sulla vita psichica dell’individuo e ci permette di capire come in parte gli aspetti

precedentemente citati si siano evoluti a partire dalla storia dell’individuo. Si può poi

distinguere tra diagnosi categoriali e diagnosi dimensionali: secondo la prima tipologia è

necessario pensare alle caratteristiche del funzionamento psichico e ai tipi di personalità

come “presenti o assenti” mentre per le diagnosi dimensionali, da sempre sostenuti

dall’approccio psicodinamico, è necessario descrivere le persone facendo riferimento a

dimensioni psichiche di base che tutti condividono ma che sono presenti in ciascuno in

gradi diversi; in questo caso ognuno si differenzia dall’altro perché si specializza in un certo

stile di pensiero, personalità, affettività e ricorre prevalentemente a quello. Se i vantaggi

della logica categoriale sono la chiarezza concettuale e comunicativa e una certa semplicità

di comprensione data dalla logica diagnostica biomedica, le recenti ricerche hanno

sottolineato sempre più la necessità di una diagnosi dimensionale soprattutto nell’ambito

della personalità, in cui si ha un alto tasso di comorbità, bassa test-retest reliability e un

alto numero di varianti all’interno dello stesso di