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Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

scientifiche; non va considerato un buco nel ragionamento logico ma come una diversa

strategia di conoscenza, non è un fallimento del pensiero paradigmatico ma un pensiero ad

esso complementare e coordinato. Dipende dalla nostra esperienza poiché questa

modifica le nostre capacità e modalità di interpretazione ed è costruito a partire dalle

relazioni interpersonali (non posso dare significato al mondo se sono da solo) e trova

applicazione nel mondo sociale. Può quindi essere definito come una “specifica modalità di

pensiero utilizzata spontaneamente nel mondo sociale per comprendere e interpretare le

intenzioni, i desideri e le aspirazioni dei personaggi che ne fanno parte”. Esistono vari

approcci ai test narrativi, uno di particolare interesse è quello di Westen che ha l’obiettivo

di integrare le teorie delle relazioni oggettuali, basate sui pattern interpersonali, sulle

rappresentazioni di sé, degli altri e della relazioni tra sé e altri con la social cognition, un

filone della psicologia sociale che si occupa di comprendere con approccio empatico come

le persone si spiegano il mondo, gli eventi e gli altri.

TAT: Thematic Apperception Test

Dopo il test di Rorschach, il TAT è il test proiettivo più utilizzato; esso è stato utilizzato per

la prima volta da Murray nel 1935 in una ricerca sulla personalità ed è stato pubblicato in

forma definitiva nel 1943. Nasce all’interno della teoria di Murray secondo cui tema

centrale nello studio della personalità è la motivazione. Quest’ultima dipende dai bisogni e

dalle pressioni. I primi sono forze interne, che possono essere distinte in primarie o

viscerogene, legate ad eventi di carattere fisiologico (bisogno di cibo ad esempio) e

secondarie, o psicogene, derivate dall’esperienza psichica dell’individuo e dall’interazione

con il mondo (bisogno di autorealizzazione); le seconde sono forze ambientali obiettive

(essere obiettivamente isolato dal mondo circostante) e in questo caso sono dette

pressioni alfa oppure soggettive (sentire di essere isolato dal mondo anche nel momento

in cui si è circondati da persone) e in questo caso si parla di pressioni beta. I bisogni non

agiscono mai in modo indipendente ma agiscono in stretta relazione, in accordo o in

conflitto, e il loro intreccio e la loro interazioni con le pressioni ambientali determinano il

comportamento (una combinazione tra bisogni e pressioni che spiega il comportamento è

detta unità tematica, ha origine nelle esperienze infantili e si ripete nel corso della vita ed è

secondo Murray ciò che viene indagato dal test).

Dunque il test si compone di 31 tavole rappresentati immagini e quadri dal significato

ambiguo (11 tavole, di cui una bianca, vengono somministrate a tutti i soggetti, 20 sono

specifiche per età e genere) che rappresentano situazioni di vita con diversi personaggi e

diversi gradi di strutturazione. Ciò che viene chiesto al soggetto è di costruire una storia

intorno alla figura presentata con un presente, un passato e una conclusione dando spazio

ai possibili pensieri e sentimenti dei personaggi. Il presupposto è che il soggetto

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nell’inventare la storia si rifaccia ad esperienze personali passate ed esprima elementi

inconsci in via simbolica. Compito dello stimolo è quindi quello di elicitare la storia

(spesso non è però facile distinguere ciò che il paziente racconta perché “invitato” dalla

tavola e ciò che invece racconta perché desidera raccontarlo, per questo lo stimolo può

essere definito “conflittuale” e alcuni autori distinguono tra stimolo manifesto e stimolo

latente); obiettivo è creare un profilo della personalità del paziente che includa i suoi

bisogni, le sue motivazioni, le sue aspettative, il modo di percepire se stesso e l’altro in

modo da comprendere come egli si muove nel mondo interiore e nella realtà esterna. Il

test veniva originariamente somministrato in due sedute, oggi si preferisce una

somministrazione unica, con una durata pari circa a 50 minuti e utilizzando un numero

compreso tra le 10 e 14 tavole. Esistono varie versioni del test: una versione (Forma A) per

adulti e adolescenti di cultura e intelligenza media; una versione (Forma B) per adulti e

adolescenti di istruzione e intelligenza inferiore alla media o malati di mente e una

versione per bambini (CAT) o per gruppi etnici diversi. Per quanto riguarda

l’interpretazione dobbiamo indagare tre aspetti: l’aspetto formale cioè il modo in cui il

soggetto costruisce o presenta il racconto e la sua leggibilità che comprende aspetti

percettivi, aspetti narrativi (aspetti grammaticali e indici di psicopatologia) e aspetti

strutturali (modo in cui struttura le relazioni all’interno della storia, ad esempio il numero

dei personaggi), aspetti di contenuto cioè i conflitti e le caratteristiche dei personaggi del

racconto e aspetti psicodinamici. Ciò che viene indagato quindi non è solo il contenuto

della narrazione ma anche lo stile narrativo (la lunghezza della storia, la velocità o la

lentezza della narrazione, la presenza o l’assenza di riflessioni); il linguaggio e il tono

utilizzati; le tendenza e gli atteggiamenti del soggetto nei confronti delle tavole e gli

ostacoli di fronte ai quali pensa di trovarsi. Westen basandosi sull’integrazione tra social

cognition e teorie delle relazioni oggettuali introduce la SCORS (Social Cognition and Object

Relations Scale) un metodo di scoring che nella prima versione si basa su 4 scale valutate

su 5 livelli: complessità delle rappresentazioni degli altri (CR); tono affettivo dei paradigmi

relazionali (TA); Capacità di investimento emotivo nei valori e negli standard morali (CIE) e

comprensione della causalità sociale (CCS). Nella seconda versione vengono aggiunte due

scale, capacità di investimento emotivo nelle relazioni e preoccupazioni interpersonali

dominanti (50 item), per un totale di 6 scale valutate su 7 livelli.

I vantaggi del TAT riguardano il fatto che può essere somministrato solo da clinici esperti;

che coglie l’individuo nella sua multidimensionalità cioè permette di evidenziare molte

sfaccettature del funzionamento del paziente e mostra tendenze e atteggiamenti del

paziente che sono indizi importanti delle sue caratteristiche di personalità. Le critiche

riguardano perlopiù le figure che sono datate e acromatiche, hanno un tono

prevalentemente negativo e non considerano alternative razziale; le modalità di

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somministrazione e interpretazione che sono molto variabili così come i sistemi di scoring

e la bassa attendibilità e validità. Alcuni di questi aspetti criticati sono stati migliorati

dall’introduzione della SCORS di Westen che aumenta la validità di costrutto e l’interscorer

reliability ma continua ad avere scarsa attendibilità. 53

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M

ODELLI E STRUMENTI 54

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C 1: Il dibattito contemporaneo sulla ricerca in psicoterapia

APITOLO

La ricerca in psicoterapia si organizza secondo tre direzioni che si intersecano tra loro: la

ricerca sui risultati (outcome research), la ricerca sul processo (process research) e

l’integrazione tra la ricerca sul processo e sui risultati (process-outcome research) che si

occupa di studiare la relazione tra ciò che accade in terapia e il risultato della terapia

stessa. La ricerca sull’outcome si occupa di valutare se e cosa è cambiato nel corso della

terapia; essa nasce dalla domanda “la psicoterapia è efficace?” e cioè dall’esigenza di

comprendere se essa sia un metodo utile per la cura della sofferenza psicologica. In

generale la letteratura sull’efficacia della psicoterapia è molto vasta e non è facile leggere

in modo unitario i risultati che ci propone; un metodo che può essere utilizzato è quello

della meta-analisi cioè una metodologia di ricerca che ci permette di sintetizzare i risultati

di studi differenti su uno stesso argomento in un indice di misura comune, l’effect size

(rientra tra i metodi cumulativi di analisi dei risultati). Per compiere una meta analisi sono

necessari sei passi fondamentali: - formulare la domanda di ricerca; - analizzare la

letteratura sull’argomento scelto; - selezionare gli studi che corrispondano ai criteri di

inclusione scelti; - stabilire come valutare l’effect size; - svolgere l’analisi statistica e –

interpretare i risultati. Questa tecnica prevede diversi vantaggi infatti permette di

esprimere l’efficacia di un trattamento in termini quantitativi su una scala continua, nel

caso esistano più outcome può esprimere un effect size per ogni outcome, permette di

ridurre la distorsione rispetto ai dati qualitativi e di controllare almeno in parte l’effetto di

variabili moderatrici; essa però non è esente da critiche in quanto non prende in

considerazione ricerche single-case, può invece considerare studi che presentano errori

metodologici, può moltiplicare le misurazioni sullo stesso paziente nello stesso studio, può

non pesare l’effect size rispetto alla numerosità del campione e inoltre il campionamento

degli studi può essere influenzato dal fatto che i ricercatori preferiscono pubblicare

ricerche che hanno un esito positivo. Al di la delle critiche ricerche di questo tipo ci

permettono di confermare che la psicoterapia è efficace, che il suo effetto non è

riconducibile ad un effetto placebo e che in alcuni casi essa sembra più efficace dell’uso dei

farmaci. La ricerca sull’outcome si occupa anche di studiare l’efficacia comparata dei

diversi trattamenti: le ricerche degli ultimi anni confermano la veridicità del verdetto di

Dodo (“Tutti hanno vinto e tutti devono ricevere un premio”) anticipato da Luborsky

secondo cui non esiste un trattamento che abbia un’efficacia maggiore di altri, ma non

possono essere espresse certezze definitive a causa dei problemi metodologici sottostanti

queste ricerche, delle variabili extra-terapeutiche che possono intervenire (come ad

esempio l’allegiance, il bias che si ottiene nei risultati e che è dovuto alle preferenze

mostrate dal ricercatore verso uno specifico tipo di intervento) e le limitazioni dei disegni

di ricerca impiegati. Per quanto riguarda i metodi e gli strumenti per la misurazione

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dell’outcome è necessario innanzitutto definirlo; questo problema chiama in causa le

differenze tra i vari modelli di psicopatologia e psicoterapia e si riferisce essenzialmente

alla distinzione tra outcome inteso come cambiamento di un sintomo (terapie cognitive,

strategiche e comportamentali) e outcome inteso come cambiamento della personalità

che sostiene il sintomo (terapie psicoanalitiche, ad esempio Rogers definisce il

cambiamento come una maggior integrazione, una riduzione del conflitto e una maggior

quantità di energia spesa per vivere adattivamente, ma ciò non vale ad esempio per

l’approccio comportamentista). Gli strumenti che possono essere utilizzati sono vari e

possono essere distinti in base a diverse classificazioni, importante è distinguere tra

strumenti che valutano un singolo tratto del paziente (più agili ma più ristretti e meno

validi da un punto di vista statistico) o strumenti multitratto che valutano

contemporaneamente più dimensioni (utili soprattutto quando si suppone che la

popolazione studiata non sia omogenea). Uno degli strumenti più utilizzati è la Goal

Attainment Scaling, GAS, che richiede una formulazione degli obiettivi prima dell’inizio del

trattamento e misura il raggiungimento degli stessi al termine della terapia. Un problema

che riguarda gli strumenti per la misurazione dell’outcome è la loro sensibilità al

cambiamento della variabile misurata; questa dipende a sua volta dalla sensibilità al

cambiamento degli item che compongono lo strumento. L’Outcome Questionnaire-45, un

self report che attraverso tre sottoscale valuta il funzionamento sociale del paziente, le sue

problematiche interpersonali e la sua sintomatologia, risolve bene questo problema dal

momento che nella fase di costruzione sono stati inclusi solo gli item che avevano

mostrato una buona capacità di registrare il cambiamento sia in una popolazione clinica sia

in una non clinica. Altra difficoltà della ricerca sull’outcome è che spesso la significatività

statistica, che indica che la differenza tra due gruppi non è dovuta al caso ma alla variabile

studiata, non coincide con una significatività clinica e non può essere quindi considerata un

indicatore del cambiamento clinico ma solo della non causalità delle differenze osservate.

La significatività clinica può essere valutata tramite tre approcci: comparazione normativa

rispetto al valore medio della variabile in una popolazione significativa; indice della validità

del cambiamento che calcola il numero di soggetti che passano da un range disfunzionale

ad un range funzionale (Reliable Change Index, RCI); processo di validazione sociale

attraverso il confronto con un gruppo di pari. Infine un aspetto del dibattito sulla ricerca

sull’outcome riguarda il tipo di disegni sperimentali che vengono utilizzati e il conflitto tra

complessità clinica e rigore metodologico. La necessità di rispettare la complessità clinica si

esplica nei disegni single-case, più vicini alla clinica e indispensabili per metterne a fuoco

alcuni aspetti tecnici, ma criticati perché difficilmente generalizzabili; la necessità di rigore

metodologico si esplica nel Random Clinical Trials, RCT, studiati per rispondere alla

domanda sull’efficacia comparativa dei diversi trattamenti e in cui i pazienti vengono

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affidati casualmente a diversi gruppi con diversi tipi di terapie e a gruppi di controllo, ma

criticati poiché trascurano il paziente e il terapeuta secondo il mito dell’uniformità dei

pazienti e poiché non prendono in considerazione il cambiamento nel singolo. Una via di

mezzo è rappresentata dagli open trial in cui i pazienti sono selezionati attraverso criteri

abbastanza rigidi ma non vengono confrontati con gruppi di controllo. La controversia sugli

RCT rimanda al problema del movimento dei trattamenti empiricamente supportati, EST,

cioè quei trattamenti la cui validità è stata dimostrata da un punto di vista empirico; tale

movimento parte da intenzioni ineccepibili ma si basa su degli assunti fortemente

contestabili e contestati (ad esempio da Westen) ad esempio il fatto che i processi

psicologici e psicopatologici sarebbero molto malleabili e quindi modificabili in tempi brevi

(i dati mostrano come in realtà le psicopatologie siano fortemente resistenti al

cambiamento e come i trattamenti più lunghi siano più efficaci di quelli brevi), che la

maggior parte dei pazienti ha un unico problema principale o può essere trattata come se

fosse così (considerano la comorbilità come casuale e utilizzano diversi trattamenti in

sequenza per eliminare i diversi sintomi), che i sintomi possono essere compresi

prescindendo dalla personalità, che gli RCT sono il Gold Standard per valutare l’efficacia

terapeutica, che i pazienti desiderano e sono in gradi di riferire a inizio terapia i motivi

della loro sofferenza e che gli elementi di un trattamento efficace sono dissociabili e

cumulabili. Il movimento degli EST è poi collegato al tema della manualizzazione degli

interventi sulla cui utilità in clinica esistono posizioni diverse (alcuni sostengono che

effettivamente aumentino l’efficacia dei trattamenti, altri sostengono che non solo non

aumentano l’efficacia ma la riducono). Al di la degli EST e della manualizzazione ciò che più

preoccupa i clinici è la non trasportabilità dei pazienti studiati negli RCT, i quali raramente

corrispondono ai pazienti che essi si troveranno di fronte nella pratica lavorativa. Inoltre

essi non prendono in considerazione molti tipi di interventi praticati e accreditati,

limitandosi a terapie di durata estremamente breve. Per quanto riguarda la ricerca sul

processo essa nasce dal tentativo di comprendere il paradosso dell’equivalenza andando a

verificare se effettivamente gli interventi effettuati nella pratica clinica differiscono tra di

loro, se ci sono differenze sistematiche tra i vari pazienti e se vi sono elementi comuni a

tutti i tipi di psicoterapia. Quindi logicamente e storicamente la ricerca sul process nasce

per descrivere, classificare e misurare ciò che avviene tra terapeuta e paziente, per

analizzare come il terapeuta lavora in terapia relativamente a determinati costrutti.

L’oggetto di studio è quindi l’andamento di una o più dimensioni che possono essere

misurate con molti strumenti diversi. La sola ricerca sul process non riesce però a

connettere empiricamente ciò che avviene durante la seduta con i risultati della terapia,

fornendo spesso quadri complessi e descrittivi ma statici e difficilmente sottoponibili ad

un’interpretazione causale. A questo limite risponde la ricerca process-outcome, la cui

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nascita può essere fatta risalire agli anni ’50, che si propone di collegare il come avviene un

cambiamento a se c’è un cambiamento. L’analisi della relazione tra process e outcome può

avvenire a diversi livelli; in particolare possono essere elencati nove livelli di analisi che

vanno dalla valutazione dei microprocessi e di segmenti di seduta a valutazioni che

comprendono periodi interi di trattamento e valutazioni di follow up. Anche per questo

tipo di ricerca il problema principale consiste nell’interpretare i numerosi studi a

disposizione, selezionando quelli più attendibili da un punto di vista metodologico; Orlinsky

ha proposto un “modello generico di psicoterapia” secondo cui si possono individuare sei

dimensioni del processo terapeutico: gli aspetti contrattuali, le tecniche impiegate, il

legame tra terapeuta e paziente e il livello di coinvolgimento nel processo terapeutico,

l’esperienza intrapsichica che sperimentano in terapia, l’impatto sulla seduta degli aspetti

sopracitati e i pattern sequenziali che si presentano nel processo terapeutico.

Un altro aspetto fondamentale della ricerca in psicoterapia riguarda il ruolo giocato dai

fattori specifici e aspecifici rispetto all’outcome. Per fattori specifici si intendono quei

fattori specifici appunto di un determinato orientamento, delle dimensioni tecniche

relative agli interventi che si muovono in terapia; per fattori aspecifici si intendono quei

fattori trasversali a tutte le terapia, ad esempio fattori emotivi o fattori quali l’alleanza, a

cui tutti i clinici prestano attenzione e che poi declinano secondo fattori specifici. I fattori

aspecifici possono essere classificati in molti modi, Lambert propone di dividerli in: fattori

supportivi (empatia, alleanza terapeutica), fattori di apprendimento (insight) e fattori di

azione (regolazione del comportamento). Il paradosso dell’equivalenza fornisce

indirettamente delle prove sul fatto che i fattori specifici non siano responsabili

dell’efficacia della terapia, infatti se terapie con interventi diversi si dimostrano

egualmente efficaci allora significa che i fattori specifici di tali interventi non sono

direttamente responsabili dell’outcome. Le ricerche più utilizzate per collegare fattori

specifici all’outcome sono quelle “per componenti” che confrontano l’efficacia in un

gruppo di pazienti (gruppo A) di una terapia caratterizzata da un elemento specifico con

l’efficacia del medesimo intervento senza l’elemento specifico (gruppo B). In una meta-

analisi su questi studi non è emersa alcuna prova di relazione tra fattori specifici e

outcome. Se tutto l’effetto della terapia è da attribuirsi a fattori aspecifici e trasversali

allora le ricerche comparative tra i vari trattamenti risulterebbe inutili; per rispondere a

questo problema possiamo riferirci alle Empirically Supported Relationship che validano

non tanto i modelli di intervento quanto le dimensioni più rilevanti della relazione

terapeutica (in particolare è emerso come tutti gli elementi di relazione ritenuti efficaci

fanno riferimento al costrutto dell’alleanza terapeutica). Anche se i fattori aspecifici

sembrano spiegare molto meglio l’outcome né questi, né i fattori specifici, né la loro

somma può spiegare l’outcome. È quindi necessario considerare l’interazione dei fattori

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relazionali con i fattori specifici e il loro potenziamento reciproco: fattori specifici e

aspecifici si influenzano a vicenda.

È importante sottolineare come i trattamenti analitici siano sistematicamente esclusi da

meta-analisi e review dal momento che non rientrano nei canoni metodologici dell’EST e

per questo non vengono considerati (dai sostenitori di questi studi) validi ed efficaci. In

realtà dovremmo domandarci se il modello metodologico sottostante la metodologia degli

EST sia sempre e comunque applicabile nella ricerca in psicoterapia; la ricerca

psicoanalitica ha infatti prodotto strumenti e disegni che hanno dato un grosso contributo

alla ricerca in psicologia in generale. Dobbiamo tener presente che in ambito

psicodinamico esistono due tipi di interventi: interpretativi in cui il clinico tenta di collegare

il materiale consapevole con quello non consapevole, collegando attuali funzioni di un

comportamento specifico con angosce, motivazioni e conflitti profondi contribuendo ad

esplicitare le difficoltà generali; ciò che è inconsapevole riguarda sempre ricordi legati ad

emozioni inconsce molto forti che si ripresentano nella vita attuale nel tentativo di

illuminare il presente con delle emozioni di fondo del passato. Gli interventi non

interpretativi sono interventi di supporto che introducono il discorso e preparano il campo

per interventi più profondi. 59

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C 6: La ricerca single-case

APITOLO

Uno dei meriti della ricerca single-case, che ha origine nella psicoanalisi, nella

neuropsicologia e nella psicologia della personalità, è stato sicuramente quello di aver

promosso la costruzione di strumenti atti a valutare la personalità e il cambiamento

strutturale. Negli ultimi anni infatti vari gruppi di ricerca hanno perseguito lo stesso

obiettivo di creare scale di valutazione valide ed attendibili. In generale è possibile

distinguere le strategie di ricerca in strategie sperimentali, distinte a loro volta in studi

estensivi between-group e studi intensivi single-case, e strategie di ricerca sul campo. Il

disegno single-case è dunque un disegno sperimentale che deve essere distinto dallo

studio sul caso singolo che non è necessariamente sperimentale. La ricerca sul caso

singolo, che si propone di correlare gli interventi del terapeuta, altre variabili terapeutiche

e l’outcome, ha raccolto sempre più consensi da parte degli studiosi; per Fonagy e Moran

si tratta dello strumento più appropriato per sostituire i resoconti clinici in quanto coniuga

la ricchezza dell’incontro clinico alla necessità di rigore metodologico andando a costituire

il legame tra il racconto aneddotico e la ricerca di laboratorio, favorendo al contempo

verifiche cliniche sul singolo caso e metodi di ricerca sul processo terapeutico. Dunque la

ricerca sul caso singolo è un’alternativa ma anche una diretta discendente del resoconto

clinico; questo ha inizialmente permesso il confronto e la comunicazione tra i clinici e sta

alla base dello sviluppo concettuale e tecnico di psicoanalisi e psicoterapia. Tali resoconti

clinici presentano delle criticità: le osservazioni riportate non sono pubbliche ma sono

rilevabili solo da colui che effettua il trattamento; il modo in cui vengono gestite tali

osservazioni riporta alle idiosincrasie e ai pregiudizi dell’analista; i resoconti sono soggetti

alle distorsioni mnestiche; vi è la tendenza a generalizzare basandosi su un solo, o pochi,

casi, infine si tende a non prendere in considerazione la possibile influenza di fattori extra-

terapeutici sulla psicoterapia. Dunque il rischio è quello di giungere a conclusioni

scarsamente valide ed attendibili. L’uso del resoconto clinico come testo unico per la

ricerca ha infatti sicuramente favorito teorie articolate ed affascinanti ma espresse in

forma allusiva e metaforica e non in forma di ipotesi da verificare, con la conseguente

impossibilità di giungere a conclusioni sulle variabili sottostanti ai fenomeni osservati.

Nonostante il resoconto clinico rimanga un elemento fondamentale per la riflessione

clinica e ci permetta di comprendere le ipotesi speculative e le dinamiche controtrasferali

del clinico, emerge la necessità di usare nella ricerca empirica strategie e metodi di

raccolta dati più strutturati ed obiettivi. Nascono così le ricerche single-case. Tutte le

ricerche su caso singolo condividono la caratteristica per cui l’unità di osservazione, N=1,

non può essere ulteriormente scomposta; tale unità è rappresentata da un soggetto su cui

vengono effettuate numerose osservazioni attraverso misure operazionalizzate con lo

scopo di valutare la consistenza e la qualità dei cambiamenti ottenuti in un arco di tempo

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stabilito dal ricercatore; le osservazioni possono quindi essere replicate in ogni momento

attraverso strumenti affidabili. La replicazione è un punto centrale della ricerca single-case

in quanto permette di dimostrare che i dati sono generalizzabili; ciò avviene quando validi

e non dovuti alle circostanze del momento; quando possono essere applicati ad altre

persone e replicabili in diversi contesti con diversi terapeuti. A questo proposito Sidman

distingue tra replicazione diretta in cui è lo stesso terapeuta a replicare i dati con pazienti

diversi e replicazione sistematica in cui differenti terapeuti compiono lo stesso trattamento

su pazienti simili. Il disegno single-case è il privilegiato in psicoterapia, dove le osservazioni

possono essere condotte sul paziente, sul terapeuta o su variabili della loro relazione,

poiché permette un’analisi macro e micro analitica che a sua volta rende possibile il

confronto tra il funzionamento della personalità del paziente, il processo di trattamento e i

risultati ottenuti nell’ottica del principio di congruenza “Paziente-terapeuta-esito”. Una

delle maggiori difficoltà che la ricerca single-case ha dovuto affrontare per affermarsi

deriva dalla convinzione che solo i risultati delle ricerche sui gruppi possono essere

generalizzati; in realtà l’uso di un vasto campione di soggetti non assicura di per sé la

generalizzabilità dei risultati mentre l’ultra-specificazione della popolazione di ricerca nel

caso singolo permetterebbe di generalizzare facilmente i risultati ad una popolazione

specifica. I disegni single-case possono essere divisi nelle due grandi categorie quantitativi

e qualitativi. I primi permettono di accrescere la comprensibilità dei dati, permettendo

analisi statistiche e riducendo le molte osservazioni ad un numero di indicatori gestibili e si

concentrano sul trovare una relazione tra due o più variabili (ad esempio interventi del

terapeuta e livello di alleanza terapeutica) basandosi sulla co-occorrenza delle stesse e non

sulla loro manipolazione sperimentale. Esistono vari tipi di analisi quantitativa che

richiedono l’uso di tecniche statistiche diverse rispetto a quelle parametriche: - Replica per

segmentazione (Replication by Segmentation): è una metodologia ideata da Luborsky e

particolarmente adatta alla ricerca sul processo terapeutico. Essa si compone di quattro

fasi: il materiale raccolto viene campionato e segmentato in diversi episodi o eventi; i

segmenti vengono scelti sulla base di un particolare tipo di evento che si ripete; si

identifica e si misura una dimensione specifica misurabile che si presume essere in

rapporto causale con gli eventi che si ripetono; si formula l’ipotesi e la si sottopone a

verifica presumendo una possibile associazione tra la dimensione identificata nella fase 3,

e gli eventi identificati alla fase 2. – Analisi delle serie temporali usata per studiare

fenomeni contingenti rispetto alla loro posizione nel trattamento (esempio caratteristiche

dei trattamenti che durano centinaia di sedute) consiste in misurazioni effettuate a

intervalli regolari più o meno uguali in un gran numero di momenti (per avere una serie

temporale devo avere almeno 100 osservazioni). Questa tecnica possiede però dei limiti

infatti le osservazioni devono comparire più volte e con varie intensità all’interno delle

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serie temporali; devono essere piuttosto omogenee in modo da poter paragonare

osservazioni fatte in momenti diversi e devono essere contenute nell’unità di tempo scelta;

bisogna presupporre che le variabili osservate siano presenti lungo tutta la serie temporale

e infine non è possibile eliminare l’influenza della naturale fluttuazione di alcune variabili

psicologiche e biologiche nel corso della serie (crea problemi di debolezza interna). – Serie

di pazienti e disegni quasi sperimentali: i metodi precedentemente descritti possono

essere utilizzati anche su gruppi di pazienti in modo da evidenziare somiglianze e

differenze. È necessario mantenere il focus sull’individuo piuttosto che sulla media del

gruppo; esaminare come fattori non controllati possono essere la causa della deviazione

dalla tendenza media dei soggetti; integrare in un modello causale le specifiche di

personalità dei singoli, i fattori non controllati e gli eventi che avvengono in terapia e

rinviare le generalizzazioni sottolineando le eccezioni tanto quanto le regole. Questo tipo

di disegno può essere utilizzato ad esempio quando si cerca di stabilire la probabilità che le

caratteristiche personali di ciascun paziente influenzino la risposta ad un certo tipo di

intervento. – Disegni sperimentali single-case non prevedono una procedura standard ma

condizioni sperimentali che il ricercatore modula volontariamente al fine di dimostrare

una relazione tra un intervento clinico e un cambiamento ad esso successivo. Quindi esso

necessita del mantenimento costante di tutte le variabili ad eccezione della variabile

indipendente che viene manipolata dallo sperimentatore; questo è molto difficile da

ottenere in psicoterapia. – Disegni a baseline multipla: possono essere attraverso i

soggetti, i problemi e il setting. Ad esempio un disegno a baseline multipla attraverso i

soggetti può essere un’indagine su quattro soggetti che presentano lo stesso problema

clinico: dopo la misurazione della baseline di tutti i soggetti applico l’intervento sul primo e

continuo a raccogliere i dati sugli altri tre; dopo un intervallo di tempo applico l’intervento

sul secondo soggetto, poi sul terzo, poi sul quarto. Dato che il cambiamento dovrebbe

verificarsi solo dopo l’applicazione dell’intervento una controindicazione è la lista d’attesa

che si viene così a creare. Parte di quanto detto finora può essere riassunto facendo

riferimento ai quattro livelli di osservazione empirica sul caso singolo proposti da Kachele e

Thoma: - studio di un caso clinico è un livello preliminare di valutazione basato sulla

memoria dell’analista e sulle sue annotazioni sul processo, è utile per comunicare tra

professionisti ma non per provare ipotesi esplicative; - descrizioni cliniche sistematiche in

cui ho un resoconto completo, qualitativo del trattamento basato su ricordi, appunti e

note del terapeuta e un adeguato numero di trascritti delle sedute; - procedura di giudizio

clinico guidato in cui traduco i dati qualitativi in dati quantitativi e utilizzo strumenti idonei

alla valutazione dei costrutti rilevati rispetto al processo terapeutico; - analisi linguistica del

testo con metodi computerizzati in cui valuto i trascritti con l’ausilio di strumenti

computerizzati. 62

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Per quanto riguarda il confronto tra disegni single-case e studi RCT dobbiamo sottolineare

come entrambe le metodologie presentino dei punti di forza e dei punti di debolezza. I

vantaggi dei disegni empirici single-case sono molteplici: permettono di mettere in

discussione una teoria generale; forniscono una validità euristica a ricerche successive e

meglio controllate; facilitano lo studio, anche se non propriamente controllato di fenomeni

clinici importanti e permettono l’applicazione di nuovi principi; assicurano un sufficiente

controllo sperimentale nello studio di fenomeni legati al processo; aiutano a rimpolpare lo

scheletro teorico; facilitano la comunicazione dei risultati e sono più vicini all’esperienza

clinica grazie all’immediatezza nella lettura dei dati e alla loro implicazione con la realtà

clinica; sono il metodo più indicato per lo studio di trattamenti di lunga durata grazie alla

loro flessibilità; hanno costi contenuti e sono immediatamente applicabili alla clinica. Essi

non sono però esenti da critiche: comportano problemi nella generalizzazione dei risultati

a popolazioni cliniche più ampie; comportano difficoltà nell’interpretazione dei dati dal

momento che mancando il paragone con altri trattamenti è difficile capire se un risultato

dipende dalla diretta applicazione di una tecnica piuttosto che da fattori aspecifici e

prevedono un elevato livello di selezione dei pazienti e un’assegnazione non casuale di

questi ultimi. Se confrontati con i disegni RCT si evidenziano numerose divergenze infatti a

differenza delle ricerche sul caso singolo gli RTC confrontano esplicitamente l’efficacia dei

trattamenti, hanno il massimo controllo sulla manipolazione della variabile indipendente e

prevedono l’assegnazione casuale dei partecipanti a ciascuna condizione sperimentale e

prevedono il confronto tra pazienti che ricevono il trattamento e pazienti che ricevono un

trattamento già testato o sono trattati con un placebo. Anche gli RCT presentano dei limiti:

comportano la scarsa specificità e generalizzabilità dei dati a popolazioni cliniche reali;

utilizzano campioni numericamente limitati; manca spesso una chiarezza circa la terapia

offerta; i requisiti di assegnazione casuale e di numerosità del campione sono difficilmente

applicabili nella ricerca in psicoterapia; comportano l’impossibilità di misurare alcuni

aspetti fondamentali del funzionamento mentale del paziente. Inoltre anche l’aspetto dei

gruppi di controllo presenta delle difficoltà infatti non è facile stabilire cosa sia un placebo

e cosa no e lasciare il paziente in attesa di un trattamento o somministrargli un

trattamento ininfluente non prende in considerazione aspetti importanti come

l’aspettativa della cura o il transfert. Questi disegni quindi tenderebbero a iper-

semplificare la situazione clinica, rilevando il cambiamento senza essere in grado di

fornirne una spiegazione causale, cosa che non avviene invece nei disegni single-case. Gli

RCT infatti considerano il paziente come un recipiente passivo di trattamenti standardizzati

e non come collaboratori attivi nella terapia e non prendono in considerazione la relazione

che si instaura tra clinico e paziente; inoltre non si dà importanza al fatto, dimostrato, che

differenze statisticamente rilevanti possono non corrispondere a differenze cliniche

63

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

altrettanto significative e viceversa. In sostanza mentre gli RCT si propongono di capire se

c’è un cambiamento ma non perché e come esso avviene, i disegni sul caso singolo

valutano i cambiamenti in relazione all’individuo favorendo l’aspetto idiografico, e

tentando di spiegare il motivo dell’efficacia di un intervento. Questi ultimi sembrano

quindi i disegni che meglio raggiungono un equilibrio tra validità interna ed esterna della

ricerca, bilanciando allo stesso tempo il rigore scientifico e la fedeltà alla realtà

dell’incontro clinico (sono la filosofia e l’atteggiamento del ricercatore che permettono di

ottenere questo risultato non tanto l’applicazione ipso-facto di un disegno single-case).

Un’altra differenza sostanziale sta nella considerazione dei fattori aspecifici e fattori

specifici della psicoterapia: mentre i disegni RCT si fondano sull’ipotesi implicita che il

successo delle terapie sia dovuto ad aspetti specifici, i disegni single-case sono in grado di

scomporrei fattori e di riconoscere i contributi di quelli specifici e di quelli aspecifici. In

realtà entrambi i disegni hanno poi sottolineato l’importanza dei fattori aspecifici, rispetto

a quelli specifici, della terapia. Studi RCT e studi sul caso singolo sembrano appartenere a

due filosofie diverse: i primi appartengono alla filosofia degli EST, Empirically Supported

Treatments che si propone di verificare empiricamente l’efficacia di alcuni trattamenti

seguendo alcuni criteri (i trattamenti devono avere durata breve e prefissata, vengono

quindi escluse la psicoanalisi e i trattamenti psicodinamici; devono utilizzare principi teorici

manualizzati che standardizzino le terapie secondo il modello medico; devono avere come

unico scopo la riduzione della sintomatologia; hanno un approccio sequenziale ai sintomi

ordinati in base alla rilevanza funzionale e escludono i soggetti con comorbilità e disturbi

della personalità. Gli assunti alla base degli EST sono stati sistematicamente criticati da

Westen e altri: - i processi psicologici sono fortemente malleabili: se fosse vero disturbi

stabili e ricorrenti come la depressione e l’ansia generalizzata potrebbero facilmente

essere trattati con psicoterapie a breve termine ma ciò non avviene. Le meta analisi

mostrano infatti come la maggior parte delle psicopatologie sia fortemente resistente al

cambiamento e che i trattamenti più lunghi, in particolare quelli più lunghi di due anni,

siano più efficaci dei trattamenti brevi; - la maggior parte dei pazienti ha solo un sintomo o

può essere trattato come se così fosse: questo assunto è scorretto alla luce della ricerca

sulla comorbilità dei disturbi psichiatrici, che per quanto riguarda Asse I e Asse II va dal 50

al 90% per la maggior parte delle psicopatologie. Secondo gli EST invece la comorbilità

sarebbe causale e bisognerebbe approcciarvicisi utilizzando diversi trattamenti in sequenza

finchè non siano stati trattati tutti i sintomi; - i sintomi psicologici possono essere compresi

e trattati in modo isolato dalla personalità del soggetto: questo assunto è essenziale per gli

EST sia per quanto riguarda l’uso del manuale, sia per la brevità del trattamento. In realtà è

chiaro che i sintomi non possono prescindere dalla personalità, che disturbi come ansia e

disturbi dell’umore sono sistematicamente associati a variabili di personalità e che il

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Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

significato di sintomi in Asse I può essere molto diverso se associato ad un disturbo un Asse

II e tali aspetti di personalità non possono certo essere modificati in un trattamento di

breve durata; - i pazienti, all’inizio della terapia desiderano riferire, e sono in grado di farlo,

i motivi della loro sofferenza: molte ricerche dimostrano che nella maggior parte di casi i

pazienti non presentano un unico sintomo ma un quadro più complesso che richiede una

formulazione del caso più estesa rispetto al conteggio dei criteri diagnostici. Questo non

viene considerato dagli EST in quanto così facendo possono limitare il numero di sedute e

prescriverle in anticipo a discapito di un’approfondita diagnosi e di una flessibilità

terapeutica e in quanto la manualizzazione prevede che la tecnica funzionerà

indipendentemente dalle idiosincrasie del caso; - gli elementi di un trattamento efficace

sono dissociabili gli uni dagli altri e cumulabili tra di loro: questo sicuramente non vale per

tutte le psicoterapie infatti tanto meno è strutturato un trattamento tanto meno è utile

isolarne i fattori poiché il trattamento stesso non può essere rigidamente prescritto e gli

interventi rigidamente distinti; - gli elementi di un trattamento efficace possono essere

manualizzati e gli interventi specifici del manuale sono gli unici che possono essere messi

in relazione con l’esito del trattamento: bisogna distinguere i diversi usi del manuale infatti

mentre nei trattamenti a breve termine i manuali costituiscono un insieme di regole rigide

che dicono al clinico come procedere nei trattamenti esplorativi a lungo termine essi

costituiscono delle linee guida per l’esplorazione e l’interpretazione. Inoltre l’utilizzo del

manuale viene messo in crisi dalla sempre maggior importanza che viene data alla

relazione tra clinico e paziente coma fattore decisivo per l’esito del trattamento) mentre i

disegni sul caso singolo appartengono alla filosofia delle ESR, Empirically Supported

Relationship, in cui viene sottolineato il contributo all’efficacia terapeutica di variabili quali

la personalità del terapeuta, le caratteristiche personali del paziente e la qualità della

relazione clinica. In questo senso emerge come i single-case possano essere applicati anche

ad interventi di lunga durata, come la psicoanalisi, e a pazienti con disturbi di personalità e

con presenza di comorbilità. In conclusione si può sostenere che disegni RCT e disegni

single-case sono entrambi strategie che devono far parte del bagaglio di un ricercatore che

saprà utilizzarle in base alla caratteristiche e alle necessità dell’oggetto di studio in esame;

la capacità di integrare differenti strategie d’indagine può infatti incrementare sia la

potenza delle analisi statistiche, sia la tenuta della conoscenza clinica. 65

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

C 18: Il concetto di empatia tra clinica e ricerca empirica

APITOLO

L’empatia è intesa come la capacità di leggere fra le righe, di captare gli stati emozionali, di

cogliere anche i segnali non verbali rilevatori di uno stato d’animo e di intuire quale valore

rivesta un particolare evento per l’interlocutore. Il concetto di empatia ha origine nel

Rinascimento in cui essa veniva ricondotta ad una comprensione intuitiva del fenomeno

che avviene per immedesimazione e che porta alla condivisione di pensieri e stati. È con

questa accezione che il concetto di empatia viene introdotto da Freud in psicoterapia,

come una modalità speciale di comprensione tra le persone che permette di penetrare

nello stato d’animo dell’altro attraverso la propria esperienza emotiva. In realtà Freud e la

psicoanalisi più ortodossa non affronteranno a fondo il problema dell’empatia rimanendo

scettici nei confronti di tutto ciò che presuppone un coinvolgimento emotivo del

terapeuta. Successivamente diversi autori, in particolare di orientamento fenomenologico-

esistenziale e della psicologia umanista nord-americana con Rogers e May, hanno però

sottolineato il ruolo essenziale svolto dall’empatia nel processo terapeutico e nel

cambiamento clinico. Queste concezioni seppure diverse tra loro, hanno trovato uno

spazio nella ricerca in psicoterapia delineando una “posizione empatista”, una posizione

teorica secondo cui l’empatia non consiste solo in una posizione emotiva specifica ma è

traducibile in tecniche di intervento che, aumentando la disposizione empatica di entrambi

i partecipanti alla seduta, hanno un effetto specifico e mirato sul cambiamento. Gli assunti

di base di questa posizione sono diversi. Innanzitutto i bisogni dell’individuo non vengono

considerati come intrinsecamente conflittuali e primariamente incompatibili con

l’adattamento alla realtà ma possono diventarlo nel momento in cui non sono rispecchiati

dall’ambiente; il rispecchiamento empatico è il bisogno che riassume tendenze

motivazionali anche molto diverse che esprimono dei bisogni evolutivi normali e che

richiedono un ambiente di sviluppo adeguato. In secondo luogo la patologia viene vista

come l’esito di carenze e distorsioni nelle relazioni interpersonali precoci da parte di

genitori che non sono capaci di rispecchiare, comprendere e soddisfare in modo adeguato i

bisogni dei loro bambini; quindi le diverse manifestazioni psicopatologiche sono la

manifestazione di strategie di compensazione o difesa da queste prime esperienze

interpersonali, a cui i bambini si sono iper-adattati e che hanno portato ad una

disgregazione e frammentazione del Sé e delle rappresentazioni degli altri significativi.

Dunque il terzo assunto riguarda lo sviluppo che è necessariamente segnato dalle

esperienza interpersonali precoci con i genitori: essi, con la loro capacità di

rispecchiamento dovrebbero essere in grado di comprendere e accettare i bisogni del

bambino (espressi sotto forma di funzioni primarie) così come essi sono, senza attribuirgli

un significato altro che porti ad una distorsione delle esigenze comunicate. Infine in

contrapposizione con l’assunto della neutralità analitica la posizione empatista sostiene

66

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

che la terapia ha lo scopo di proporre al paziente nuove esperienze empatiche,

permettendogli in questo modo di ritrovare la fiducia nelle relazioni interpersonali e di

integrare i propri bisogni affettivi. La svolta nella terapia si ha quando il paziente

sperimenta una nuova relazione che disattende le sue aspettative e in cui la controparte

afferma che lui “può andare bene così com’è”. Finchè questo non è avvenuto gli interventi

interpretativi possono risultare traumatizzanti.

Gli studi storici che sanciscono il ruolo della empatia nel processo di cambiamento clinico

sono tre; essi sottolineano l’importanza dell’empatia nella terapia e dimostrano come

l’interpretazione non sia l’unico modello possibile. Uno studio è il “Menninger

Psychotherapy Research Project” (’50) primo studio empirico a lungo termine, di durata

trentennale, sull’efficacia terapeutica della psicoanalisi e della psicoterapia ad

orientamento psicoanalitico. Gli obiettivi dello studio erano diversi: innanzitutto si

volevano osservare le caratteristiche dei diversi trattamenti, capire e descrivere le tecniche

utilizzate per verificare se effettivamente i trattamenti potevano essere distinti in base ad

esse; in secondo luogo si voleva verificare l’efficacia relativa degli interventi rispetto a

diverse tipologie di disturbi (psicotici, gravi disturbi di umore e gravi disturbi di personalità)

e infine valutare l’efficacia relativa delle diverse tipologie di intervento nel produrre il

riassetto della personalità. Nello studio venivano prese in considerazione tre dimensioni, il

trattamento, il paziente e la situazione, valutate in tre momenti, all’inizio del trattamento,

al termine dello stesso e dopo due anni (follow up), con diversi strumenti relativi ad aspetti

specifici. Come primo risultato gli autori identificarono tra le terapie prese in esame sette

modalità di intervento che procedono dal polo empatico-supportivo a quello espressivo-

interpretativo: consiglio-elogio, sostegno empatico, conferma, incoraggiamento a

esplorare, chiarificazione, confrontazione e interpretazione. In secondo luogo

dimostrarono che gli interventi empatico-supportivi sono trasversali alle diverse

psicoterapie in quanto sono presenti in tutti i trattamenti, anche all’interno della

psicoanalisi in cui spesso gli analisti abbandonano la neutralità per mostrare empatia.

Inoltre dimostrarono che il cambiamento strutturale, obiettivo ultimo della psicoterapia,

dipende dagli interventi espressivi effettuati e dalla risoluzione del conflitto ma non

dipende interamente da questi infatti anche gli interventi a carattere supportivo possono

dar luogo ad una proporzione di cambiamento almeno pari a quello determinato dalle

terapie espressive e psicoanalitiche (in particolare più al paziente è mancato il

rispecchiamento più ha un più alto gradiente di cambiamento nel momento in cui lo

sperimenta). Quindi questo studio mostrò da un lato l’efficacia della tecnica psicoanalitica

nel produrre cambiamenti significativi ma dall’altro mise in crisi la concezione classica del

trattamento psicoanalitico secondo cui il disvelamento del conflitto inconscio tramite

l’interpretazione è l’unico modo per raggiungere un cambiamento strutturale evidenziando

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Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

come le tecniche empatiche non solo siano una componente inevitabile di ogni

trattamento ma siano efficaci almeno quanto le tecniche interpretative. Successivamente i

ricercatori del Menninger Project hanno proseguito lo studio andando ad indagare

l’efficacia relativa degli inteventi supportivi/espressivi con pazienti affetti da gravi disturbi

di personalità e l’efficacia di questi relativamente alle diverse fasi del trattamento. Essi

mostrarono come tali pazienti beneficiano di entrambi i tipi di intervento: gli interventi

espressivi e in particolare l’interpretazione sono molto efficaci ma sono anche associati ad

un elevato rischio di rottura dell’alleanza, rischio che si riduce se sono inseriti in un

contesto empatico, che favorisce lo stabilirsi di una solida alleanza. Inoltre gli interventi

supportivi sono particolarmente efficaci nella fase iniziale del trattamento mentre quelli

espressivi lo sono maggiormente nella fase centrale. In conclusione i tre risultati

fondamentali dello studio sono: aver legato la funzione degli interventi empatici alla

struttura di personalità non integrata del paziente; aver evidenziato la natura pervasiva ed

inevitabile dell’empatia nei diversi trattamenti e aver evidenziato la necessità di flessibilità

delle tecniche terapeutiche nelle diverse fasi del trattamento e con diversi tipi di pazienti. Il

Menninger Project presenta comunque dei limiti infatti i risultati non specificano quali

pazienti traggano beneficio dalle diverse tecniche, né esplorano il problema di come gli

interventi empatici determinino il cambiamento, infine né il processo di raccolta dei dati,

né il processo di valutazione riflettono un metodo standardizzato e oggettivabile. Altro

studio è il “San Francisco Psychotherapy Research Project” coordinato da Weiss e Simpson

e focalizzato sul ruolo che empatia ed interpretazione svolgono nel superamento delle

resistenze nel trattamento analitico. Oggetto dello studio furono i trascritti delle sedute

terapeutiche dei quali venivano valutate da alcuni giudici in doppio cieco le risposte del

paziente a determinati interventi del terapeuta. I ricercatori osservarono come l’avvicinarsi

ai conflitti e ai contenuti inconsci provocava spesso nel paziente, al contrario di quanto

sostenuto dalla teoria classica, una “calma della mente” con l’abbassamento dei livelli di

ansia ed un aumento dell’insight e delle capacità metacognitive; in particolare ciò avveniva

nel momento in cui il terapeuta era in grado di porsi in una posizione empatica che

permettesse al paziente di non sentirsi in pericolo nell’affrontare il conflitto. Dunque ciò

dimostra che gli interventi empatici sono più efficaci nel vincere le resistenze rispetto a

quelli interpretativi; questo dipende dal fatto che le resistenze e i conflitti sono il prodotto

di traumi relazionali (non necessariamente specifici eventi ma anche esposizioni a tipi di

educazione in cui vengono punite, svalutate, cambiate o eliminate parti del Sé attraverso

microtraumi ripetuti) che generano aspettative relazionali negative che il terapeuta è in

grado di disattendere, a livello esplicito ed implicito, mostrandosi empatico nei confronti

del paziente. Infatti nel momento in cui intraprende una psicoterapia ciascun paziente è

intrinsecamente motivato, spesso inconsciamente, a superare le esperienze traumatiche

68

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

del passato che ancora influiscono sul presente e a soddisfare le proprie motivazioni

nell’ambito di relazioni appaganti. Il mezzo per favorire tutto ciò è l’empatia. Il terzo studio

è più vicino alla posizione empatista, e non nasce dalla matrice psicoanalitica ma

nell’ambito della psicologia umanistico-esistenziale, di autori come Rogers e May, che

avevano sottolineato l’importanza della dimensione soggettiva come fondamento centrale

del processo terapeutico che ha proprio come scopo principale quello di essere

riconosciuti e valorizzati rispetto al proprio vissuto individuale. Lo strumento terapeutico

primario diviene quindi le capacità di ascolto, comprensione e rispecchiamento

dell’esperienza che stanno alla base dell’empatia. In particolare secondo Rogers esistono

tre modalità di intervento che permettono di ottenere un contatto emotivo/empatico:

l’empatia, la considerazione positiva e la genuinità. Rogers (’57) e Jerome Freank (’61, ’79)

studiarono quindi in modo empirico il ruolo svolto da questi tre fattori introducendo per la

prima volta nella ricerca in psicoterapia la videoregistrazione delle sedute, tecnica che

permise di dare una definizione operativa dei costrutti dei tre fattori facilitanti. Oggetto di

studio delle analisi erano le interazioni tra paziente e terapeuta alla luce delle loro

comunicazioni emotive, basandosi sui sia su comportamenti verbali, sia su comportamenti

non verbali (elemento di novità nella ricerca sull’empatia che diventa la base per leggere

come il paziente accoglie gli interventi del terapeuta), che evidenziano la presenza di

empatia. I risultati mostrarono come i tre fattori facilitanti garantiscano l’evoluzione del

processo terapeutico e il miglioramento del paziente. Questo studio dunque dà importanza

all’empatia come fattore aspecifico, trasversale a tutte le psicoterapie (mentre gli studi

precedenti si occupavano di studiare le tecniche che facilitano la dimensione aspecifica); la

capacità di valorizzare il vissuto soggettivo del paziente e la comunicazione emotiva

diviene l’elemento curativo comune ai diversi tipi di trattamento. Tra gli autori umanisti

che hanno lavorato attorno alla dimensione dell’empatia troviamo il neofreudiano Yalom il

quale pone le basi per la posizione empatista spostando l’attenzione dall’impulso

all’ambiente interpersonale da cui secondo lui dipende lo sviluppo della personalità.

Secondo tale autore, e secondo Rogers, ciascuno di noi possiede intrinsecamente la

capacità e la tendenza a svilupparsi in modo positivo ed è l’ambiente che favorisce od

ostacola tale potenzialità. Scopo della terapia diviene quindi quello di rimuovere gli

ostacoli per permettere allo sviluppo di riprendere da dove è stato interrotto; per fare ciò il

terapeuta dovrebbe essere in grado di porsi nei panni del paziente e di vedere le cose nel

modo in cui lui le vede (“Look out the other’s window. Try to see the world as your patient

sees it”). Si entra così in quella che Rogers definisce “empatia accurata” cioè nel tentativo

di vedere e sentire accuratamente ciò che il paziente vede e sente; grazie all’esperienza di

essere pienamente visto e pienamente ascoltato il paziente può imparare a leggere e

riconoscere alcuni sentimenti che prova in terapia diventando più competente in tal senso.

69

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

Focus della terapia è il rispecchiamento; l’empatia non è solo uno strumento conoscitivo

della mente o un intervento attivo del terapeuta ma diviene un modo per il paziente per

apprendere le proprie emozioni e per poter vivere l’intimità delle relazioni umane,

favorendo la costruzione di capacità empatica nei confronti degli altri. Per favorire questo

processo i terapeuti utilizzano rinforzi positivi (come complimenti diretti) e si pongono in

una dimensione molto accogliente con una funzione di ascolto quasi materna.

Vi sono diversi autori contemporanei che sono disposti a riconoscere il fatto che l’empatia

non è una funzione terapeutica unitaria ed omogenea e che tale concetto sia stato usato in

differenti accezioni che hanno sottolineato di volta in volta gli aspetti cognitivi piuttosto

che quelli sensoriali o affettivi. Quindi se per molto tempo la ricerca non si è soffermata

sulle componenti dell’empatia oggi gli studi ricercano una differenziazione con rigore

metodologico e specificità. Bohart e collaboratori sostengono che l’empatia è un costrutto

complesso che consiste in una varietà di atti utilizzati in modi diversi, da terapeuti di

diverso orientamento, per diversi scopi e riconducono le varie sfumature del costrutto a

tre grandi categorie: il rapporto empatico, la comunicazione empatica e l’empatia con la

persona. Il rapporto empatico consiste in un atteggiamento esplicitato dal terapeuta

attraverso cui comunica la sua disponibilità ad accettare e comprendere l’esperienza del

paziente e a sostenerlo nei suoi sforzi di crescita personale; la comunicazione empatica

consiste in uno sforzo continuo e attivo del terapeuta di rimanere sintonizzato con le

comunicazioni emotive del paziente durante il trattamento; l’empatia con la persona è

pensabile come un’empatia di sfondo, come la disposizione stabile del terapeuta a

comprendere la natura e l’origine dell’esperienza del paziente sia per come questa si

presenta in quel momento sia per come si è sviluppata storicamente, coincide quindi con

la comprensione delle ragioni, delle motivazioni e delle aspettative relazionali del paziente.

Queste tre aree, che non si escludono a vicenda e presentano frequenti sovrapposizioni,

sono state approfondite in modo diverso dai vari filoni di ricerca: le prime due componenti

sono state analizzate perlopiù negli studi di matrice fenomenologica-esistenziale che

riguardano i fattori facilitanti, la terza è stata analizzata perlopiù in ambito psicoanalitico.

Gli studi sull’atteggiamento empatico e le comunicazioni affettive si sono concentrati sui

fattori di personalità del paziente e del terapeuta che facilitano lo stabilirsi di una relazione

empatica sottolineando come l’empatia migliori quando i due condividono le stesse

caratteristiche di personalità, come sia più facile esprimere empatia con pazienti non gravi

con una bassa autostima, come l’atteggiamento empatico non favorisca la relazione e la

terapia con quei pazienti che presentano sospettosità, intolleranza all’autorità, scarsa

motivazione all’essere aiutati, come i pazienti con uno stile di attaccamento distanziante

sembrino rispondere meglio a interventi che si discostano dall’atteggiamento empatico

almeno nelle prime fasi della terapia e infine come per alcuni pazienti che hanno facilità a

70

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

sviluppare una relazione negativa e a interrompere il trattamento l’atteggiamento

empatico consista nell’accettare i silenzi senza commentare il loro bisogno di ritirarsi. Un

altro filone di ricerca si è invece concentrato sulla misurazione valida e attendibile del

fattore facilitante dell’empatia mettendo a punto quattro metodi di misurazione: la

valutazione effettuata da giudici esterni della misura in cui il terapeuta è in grado di

sviluppare i tre fattori facilitanti; l’autovalutazione del terapeuta della propria empatia

verso i pazienti; valutazione del paziente dell’empatia mostrata dal terapeuta; valutazione

incrociata del paziente e del terapeuta. Tutte le misure sono dei buoni predittori dell’esito

e confermano che l’empatia è un fattore essenziale del trattamento ma la migliore delle

misure è rappresentata dalla valutazione del paziente. Sembra inoltre sussistere una scarsa

correlazione tra le diverse misure (contraddittorio dal momento che l’empatia dovrebbe

essere un costrutto “experience-near” a cui possono aver accesso immediato paziente,

terapeuta e giudici) ma questo risultato è probabilmente dovuto al fatto che i diversi studi

prendevano in considerazione costrutti molto diversi. Inoltre può dipendere dal fatto che il

terapeuta può non essere in grado di comprendere il grado di partecipazione all’esperienza

del paziente dal momento che l’empatia è anche una funzione che si attiva

automaticamente. Infine un’ultima area di studio riguarda il rapporto tra l’empatia e le

altre dimensioni del rapporto terapeutico: l’empatia sembra essere in parte sovrapponibile

ad altri importanti costrutti come l’alleanza terapeutica, la fiducia di base, la cordialità e il

rispetto. Un limite di tutti questi studi, i quali hanno sottolineato l’importanza della

relazione al di là della tecnica, è che non spiegano come la facilitazione avviene all’interno

della terapia, con quali pazienti e in quali fasi e inoltre continuano a tenere separata

l’empatia da altre dimensioni della relazione anche quando questa separazione è forse

almeno in buona parte artificiosa.

Il problema dell’empatia è stato studiato anche in una prospettiva evolutiva. Nella teoria

classicamente Freudiana dello sviluppo questo è concepito come un contenitore pulsionale

in cui il ruolo dell’altro non è specificato; questo rende insoddisfatti quegli autori secondo

cui lo studio delle relazioni interpersonali è importante non solo in quanto illustra un tratto

essenziale della mente umana- la natura sociale- ma perché consente di comprendere

come la mente individuale sia organizzata e come sia evoluta. Secondo questi autori lo

sviluppo di basa infatti sull’imitazione di una relazione, imitazione che come l’empatia e il

mentalismo (concetti distinti tra loro ma con una base comune) si basa sulla costruzione di

uno spazio condiviso. La tecnica per eccellenza per la comprensione dello sviluppo è

l’osservazione. Gli studi osservativi hanno dimostrato come il bambino sia in grado già

nelle primissime ore di vita di partecipare ad interazioni con il caregiver con

comportamenti che variano dall’imitazione precoce, al turn taking dell’allattamento, alle

protoconversazioni, alle comunicazioni affettive fino all’anticipazione delle risposte

71

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

dell’altro in contesti noti. Per tutti quindi il bambino sembra essere in grado di anticipare

le intenzioni e gli scopi del caregiver e di comportarsi in relazione ad esse; ciò che

differenzia le varie teorie riguarda la possibilità per il bambino di comprendere il fatto che

l’altro stia sperimentano stati interni che possono più o meno essere congruenti ai suoi e il

momento in cui tale capacità si sviluppa. Secondo gli autori che si muovono nella corrente

della “intersoggettività primaria” il bambino fin dalla nascita è intrinsecamente motivato a

rapportarsi con l’altro, creando un rapporto di condivisione, e capace di confrontare i

propri stati d’animo con quelli degli altri. Questo rapporto di condivisione sarebbe

garantito dalla capacità di percezione amodale cioè dalla capacità di confrontare le

sensazioni propriocettive generate dalle proprie azioni con le sensazioni prodotte dai

comportamenti del care giver. Dato che le sensazioni propriocettive presentano dei profili

di attivazione che non sono appaiati a quelli delle sensazioni prodotte dai caregiver il

bambino arriva gradualmente a distinguere ciò che è risultato dalle proprie azioni e dalle

azioni dell’altro, costituendo una rappresentazione dinamica di sé e del caregiver sempre

più integrata e complessa che gli permette di anticipare il comportamento dell’altro e, su

questa base, regolare il proprio. La capacità di adattare il proprio comportamento e di

coinvolgere l’altro in interazioni soddisfacenti si svilupperà quando il bambino sarà in

grado di comprendere l’effetto del comportamento dell’altro sul proprio stato d’animo. La

convergenza delle intenzioni tra bambino e care-giver produrrà il senso di condivisione

dell’esperienza caratterizzato dalla consapevolezza che l’altro ha compreso ciò che

proviamo. Ciò che viene criticato alla teoria dell’intersoggettività primaria è che mancano

gli strumenti necessari per discriminare se i bambini oltre che imitare siano in grado di

comprendere i proprio stati mentali e differenziarli da quelli altrui e che quindi non è

possibile dimostrare l’esistenza della condivisione degli stati, tuttalpiù si può parlare di

comunicazione inconsapevole degli stati interni o imitazione superficiale dei

comportamenti. Tali autori introducono quindi il criterio di intenzionalità: se non c’è

intenzionalità non c’è comprensione empatica e la capacità di attribuire stati intenzionali

sembra comparire non prima dei 9-10 mesi. Tra coloro che fanno coincidere l’emergere

dell’empatia con l’emergere degli stati intenzionali vi sono varie posizioni relativamente a

quali sono i processi evolutivi che favorirebbero queste acquisizioni. I sostenitori della

Teoria modulare della mente sostengono che le capacità di attribuire stati intenzionali sia il

prodotto dello sviluppo della Teoria della Mente, un modulo innato che consiste

nell’assunto per cui ogni comportamento nostro o altrui è il prodotto di uno stato mentale.

Questo si svilupperebbe secondo questi autori attorno ai 18-24 mesi, quando il bambino

diventa in grado di riconoscere determinati stimoli sociali e di attribuirgli uno stato

mentale. Attorno ai 4-5 anni poi il bambino svilupperebbe il modulo delle funzioni

esecutive che permette non solo di attribuire uno stato mentale all’altro ma di

72

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

confrontarlo con il proprio ed è qui che nascerebbe la capacità empatica (quest’ultima

affermazione è però difficile da credere basandosi sull’osservazione e sulla clinica). Una

teoria diversa è quella che viene definita “Teoria-Teoria”, una proposta non ancora

omogenea ma che accomuna diversi autori su alcuni assunti: primo la capacità di attribuire

stati intenzionali è una capacità umana innata ed è un prerequisito per condividere stati

soggettivi; secondo i bambini sviluppano una teoria di tipo scientifico dei rapporti umani e

una capacità di ragionamento scientifico sugli stati mentali che si intreccia con lo sviluppo

in altre aree come il linguaggio, l’acquisizione dei concetti e le funzioni esecutive. In

particolare secondo Tommasello ciò deriva dell’esigenza evoluzionista di migliorare le

capacità di trasmissione culturale della nostra specie attraverso un processo automatico di

immedesimazione nelle intenzioni dell’altro da cui si deve apprendere un comportamento

o l’uso di uno strumento. Egli sostiene che l’intenzionalità compare attorno ai 9 mesi e che

presuppone le capacità di immedesimazioni nell’altro, tuttavia l’identificazione non è

sufficiente per la comprensione dell’altro; inoltre sottolinea il ruolo della cultura sullo

sviluppo differenziale dell’intersoggettività. I punti chiave della teoria di Tommasello sono:

- l’empatia si fonda sulla capacità precoce di imitare il comportamento altrui che gli

permette di sperimentare in prima persona le sensazioni, le emozioni, i pensieri che prova

l’altro quando si rapporta a lui; - affinchè ciò che viene sperimentato in prima persona con

l’imitazione non sia semplice contagio emotivo ma contribuisca alla comprensione

dell’altro è necessario che venga attribuito all’altro e non al sé; - l’empatia come capacità

di comprendere cosa vive l’altro si compone della capacità di immedesimazione e

attribuzione all’altro del vissuto; - la modalità imitativa e intenzionale devono integrarsi

nello sviluppo e se una delle due è compromessa non vi sarà un regolare sviluppo delle

capacità empatiche; - nel corso dello sviluppo si verifica una crescita delle capacità

empatiche che dipende anche dallo sviluppo del linguaggio, delle funzioni esecutive e del

ragionamento simbolico. La scomposizione delle capacità empatiche in linee di sviluppo

differenziate mostra come non sia possibile circoscrivere lo sviluppo dell’empatia e

dell’intersoggettività al primo anno di vita, anche se questo gioca un ruolo molto

importante e le aspettative implicite che il bambino sviluppa in questa fase finiscono per

influenzare in modo stabile la percezioni delle relazioni significative e i rapporti futuri con

gli altri (le carenze empatiche dei genitori qui hanno un’influenza dirompente). Nel

secondo anno di vita infatti la comparsa della capacità empatica modifica il modo in cui

l’individuo entra in relazione con l’altro e permette al bambino di utilizzare l’empatia dei

genitori per comprendere che questi possono provare quello che sta provando lui, e quindi

la possibilità di regolare le emozioni anche attraverso la comunicazione dei reciproci stati

mentali da un lato, e dall’altro per sviluppare la capacità di relativizzare il proprio punto di

vista rispetto alla realtà esterna e di assumere la prospettiva dell’altro. Questo facilita la

73

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

costruzione di nuovi rapporti ma può essere accompagnato da nuove frustrazioni e

separazioni.

Prendiamo ora in considerazione la nuova prospettiva clinica dell’intersoggettivismo.

Innanzi tutto va detto che il termine di intersoggettività denota una serie di processi che si

svolgono nella relazione attuale tra il terapeuta ed il paziente. Essa consiste nella capacità

da parte dell’analista di condividere/conoscere/comprendere ciò che è nella mente del

paziente attraverso l’interpretazione dei comportamenti manifesti. Nell’analizzare le

diverse proposte che si rifanno all’intersoggettivismo è possibile scorgere una matrice

comune data dai seguenti elementi: - l’intersoggettivismo attinge a dati empirici

provenienti dall’infant research che vengono usati per osservare quali sono gli aspetti

ridondanti delle interazioni e capire se in essi si trovino dei principi di organizzazione delle

esperienze di relazione anche nelle fasi successive. L’assunto di questa prospettiva è che

ciò che viene interiorizzato non è uno specifico contenuto ma procedure più generali.

L’analisi delle regole e dei principi organizzativi ci consente di fare delle inferenze sui modi

in cui il paziente si relaziona al terapeuta; - i dati servono per costruire dei modelli su come

l’individuo si relaziona e tali modelli si modificano nel qui ed ora della relazione

terapeutica; - gli interventi del terapeuta si analizzano alla luce di come si inseriscono nella

trama dei modelli di relazione intersoggettiva storico-individuale (precedenti relazioni con

gli altri), e storico-interattiva (sviluppa nella mutua relazione con il terapeuta). A partire da

questi assunti abbiamo diversi modelli che spiegano l’intersoggettività nella relazione

terapeutica. Il Boston Psychotherapy Research, partendo dalle analisi degli esiti delle

sintonizzazioni reciproche nel corso del primo anno di vita, formula delle ipotesi sui

meccanismi di cambiamento nel corso della psicoterapia. Il cambiamento sarebbe

garantito dalla possibilità del terapeuta di cogliere la richiesta di condivisione da parte del

paziente di aspetti della propria soggettività che non sono stati condivisi nelle relazioni

significative della prima infanzia. La motivazione dell’individuo è la condivisione

intersoggettiva. Le interazioni precoci se piene di misconoscimenti o l’assenza di

condivisione delle esperienze del bambino portano a una rappresentazione della relazione

caratterizzata dall’aspettativa su quali elementi sia possibile condividere e quali no. In

terapia il terapeuta è in grado di condividere aspetti che prima non erano stati riconosciuti.

Ciò amplia quello che è possibile condividere e permette di trovare nuovi modi per stare

insieme. Beebe e Lachmann, pur condividendo l’impianto del gruppo di Boston pongono

maggiormente l’accento sugli aspetti di regolazione affettiva e sulle modalità attraverso cui

la diade giunge a riparare rotture dei processi di regolazione reciproca. Secondo tali autori

le interazioni precoci sono organizzate alla luce di tre principi di salienza: ripetizione, novità

e ricomposizione. Alla lunga anche episodi di rottura e di ripetizione vengono categorizzati

in strutture relative alla relazione che servono a formulare delle previsioni su come e

74

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

quanto è possibile recuperare la regolazione affettiva quando questa viene interrotta;

l’adeguata flessibilità dell’individuo è data proprio dal sapere che l’equilibrio emotivo può

essere recuperato. Importante è che nel processo di regolazione e di recupero della

regolazione entrambi le parti della relazione devono comportarsi da regolatori;

l’alternanza fra regolazione reciproca e autoregolazione è fondamentale. Nel trattamento

dell’adulto il processo di rottura e riparazione è fondamentale; esso consente di

riorganizzare le capacità di regolazione affettiva del paziente. Ogni qual volta si giunge ad

una ricomposizione, il paziente incrementa la propria capacità di “autocorrezione”, ossia la

aumenta la fiducia nel far fronte a situazioni emotivamente stressanti e la fiducia nella

capacità dell’altro di dare sostegno. Un altro filone dell’infant finito

research

nell’intersoggettivismo è rappresentato dalla ricerca sui sistemi motivazionali. Nella

prospettiva delineata da Litchtenberg, le esperienze di regolazione intersoggettiva hanno

la funzione di stabilizzare il senso di coerenza e di coesione del Sé. I sistemi motivazionali

che forniscono la base esperienziale su cui si cementa il senso dell’esistenza personale

sono diversi: l’esperienza dell’essere l’altro è indispensabile nella misura in cui la diade

con

collabora o meno al raggiungimento degli scopi della motivazione. Il paziente deve poter

percepire l’analista come un osservatore empatico, ossia come parzialmente esterno al

modello di relazione ritualizzato nel trattamento, se no il paziente non può accedere a

nuovi possibili significati della relazioni attuale. Ecco che la funzione dell’empatia diviene

immersione e condivisione ma anche riflessione e differenziazione. Il terapeuta deve

inoltre sintonizzarsi nell’immediatezza dell’interazione, saper storicizzare il vissuto del

paziente e lo scambio attuale, considerando le motivazioni del paziente e i suoi pattern

relazionali, deve indossando il “ruolo” che il paziente gli ha attribuito. Ci deve essere una

sintesi tra connessione e differenziazione: si può e si deve essere empatici riconoscendo

anche uno spazio di autonomia, individualità e differenziazione. Empatia è concordanza fra

i vissuto ma anche accesso alle differenze.

Un concetto molto utilizzato in clinica è quello del “double blind” cioè l’esistenza di due

imposizioni, a livelli comunicativi differenti (solitamente la prima verbale, la seconda non

verbale), tra loro contraddittorie. Questa situazione provoca un profondo senso di

angoscia, frustrazione e depersonalizzazione e il venir meno della capacità di comprendere

e formulare messaggi comunicativi. 75

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

C 19: L’attività referenziale

APITOLO

Una delle principali problematiche per lo sviluppo delle ricerca in psicoterapia consiste nel

risolvere la tendenza, presente nei sostenitori di entrambi gli approcci, a mantenere la

prassi clinica e le ipotesi di lavoro separate dalla ricerca empirica. Ciò vale soprattutto

nell’ambito della psicoanalisi in cui continua a mancare un legame esplicito fra le teorie

della patologia e del cambiamento e le tecniche utilizzate per la cura, come mancano dei

criteri condivisi per valutare il cambiamento nel corso del trattamento. Wilma Bucci,

ricercatrice in ambito cognitivo degli anni ’70 anche a fronte della propria esperienza

personale di analisi, si pone l’obiettivo di operazionalizzare alcuni costrutti della

psicoanalisi classica in modo da renderli maggiormente utili alla pratica clinica moderna e

maggiormente aderenti al processo terapeutico in modo da costruire un ponte tra teoria e

lavoro clinico ma anche tra psicoanalisi e psicologia cognitiva (evidenzia i punti di contatto

tra questi due modelli sottolineando come entrambi siano volti a comprendere come il

soggetto si rappresenta gli eventi). Ella parte dal concetto centrale della cura psicoanalitica

secondo cui le verbalizzazioni delle emozioni del paziente attraverso i racconti

autobiografici fatti in analisi permetterebbero al paziente una rielaborazione dei significati

affettivi dissociati o conflittuali e una maggior integrazione fra esperienza emozionale e

pensiero verbale; questi a loro volta porterebbero all’assunzione di una nuova modalità di

organizzare l’esperienza e di sentire se stessi nelle relazioni sia all’interno della seduta che

al di fuori, con la conseguente costruzione di nuovi significati. Sulla base di questo

presupposto introduce il concetto di attività referenziale intesa appunto come

quell’attività mentale che costruisce i nessi fra l’esperienza sensoriale, le emozioni e il

pensiero che può essere espresso a parole, e sviluppa la teoria del codice multiplo.

Secondo questa teoria esistono tre modalità di base con cui le persone elaborano le

informazioni: modalità subsimboliche, modalità simboliche non verbali e modalità simboli

che verbali (tale distinzione riprende la distinzione della metapsicologia di Freud tra

processo primario e secondario). Il sistema subsimbolico si occupa di processare le

informazioni secondo procedimenti globali e analogici, è presente in tutte le modalità

sensoriali ed è la procedura centrale dei processi viscerali e cinestesici. Le informazioni

elaborate da questo sistema non possono essere misurate in unità discrete ma sono

rappresentabili come infinite e continue variazioni (ad esempio siamo in grado di

comprendere il cambiamento di umore dell’altro basandoci sulle lievi modificazioni

dell’espressione facciale e della postura). Molte operazioni cognitive avvengono a livello

subsimbolico, come il riconoscimento di una voce tra le altre, o la comprensione della

sequenza di un esercizio ginnico; attraverso questo sistema formuliamo giudizi e previsioni

che interpretano la realtà senza giungere alla consapevolezza. Il sistema simbolico lavora

su unità discrete e si distingue in sistema simbolico non verbale e sistema simbolico

76

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

verbale. Il primo, definito anche come attività immaginativa, lavora su immagini mentali

che possono riguardare tutte le modalità sensoriali; il secondo, prerogativa degli esseri

umani, si basa sul linguaggio che è considerato il mezzo preferenziale per i processi logici. I

tre sistemi sono interconnessi grazie al processo referenziale attraverso cui è possibile

collegare le esperienze subsimboliche alle immagini non verbali e alle parole e viceversa.

Ciò permette di trasmettere ad altri la propria esperienza, di comprendere l’esistenza altrui

e di regolare il Sé attraverso le proprie o altrui parole. Il processo referenziale viene messo

in moto dall’attivazione di schemi emozionali, cioè schemi costituiti da desideri,

aspettative e credenze sulle persone che si sviluppano attraverso le ripetute interazioni

con gli altri significativi, in particolare con le figure di accudimento dell’infanzia. Quindi gli

schemi saranno composti da aspetti motori, viscerali e somatici per cui ogniqualvolta si

sperimenterà un’emozioni si avrà un’attivazione neurofisiologica in relazione a specifiche

attività motorie e ad uno specifico pattern somatico. L’attivazione di tali schemi può

avvenire tramite la rievocazioni di ricordi autobiografici o da scambi verbali con altre

persone; tale attivazione metterebbe in moto il processo referenziale che a sua volta

agirebbe sullo schema facendolo emergere dal livello subsimbolico a quello simbolico,

dapprima sotto forma di immagine e successivamente in forma di racconto. Se i tre sistemi

e gli schemi emotivi sono correttamente integrati ciò permetterà un funzionamento

adattivo, se sono dissociati subentrerà la psicopatologia e la creazione di difese per far

fronte alle difficoltà nella regolazione degli affetti e del Sé. Dunque l’attività del processo

referenziale appare centrale nel processo psicoanalitico in cui l’esito positivo sarebbe

determinato da modificazioni negli schemi cognitivi e affettivi e dei pattern interpersonali

del paziente e dalla reintegrazione di schemi e sistemi dissociati. In terapia il processo

referenziale viene infatti continuamente riattivato dalla narrazione progressiva degli

episodi di vita del paziente; l’attività referenziale innesca un insieme di sentimenti che

fanno parte dello schema emozionale dominante nell’esperienza affettiva del soggetto a

livello subsimbolico, questi sentimenti vengono poi associati ad un’immagine o ad un

ricordo collegando il livello subsimbolico a quello simbolico non verbale, il terzo passaggio

consisterebbe in una riflessione a due su tale ricordo o tale immagine integrando

l’esperienza a livello verbale. L’attività referenziale è quindi una misura dell’outcome: più

cresce l’attività referenziale più l’outcome sarà positivo.

Bucci mette poi a punto uno strumento atto a misurare il grado di attività referenziale

presente in una seduta terapeutica. Tale strumento si applica ai trascritti delle sedute e

consiste in una griglia che permette ad un osservatore esterno di leggere gli scambi verbali

tra paziente e terapeuta, mettendo quindi in campo un certo livello di inferenzialità. Esso

consiste quindi in un’analisi formale del testo poiché è volto a cogliere qualità strutturali

del linguaggio dei parlanti; la misura dell’AR dovrebbe infatti cogliere l’integrazione tra

77

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

diversi aspetti formali del linguaggio, tale livello di integrazione fornirebbe un’indicazione

della misura in cui l’esperienza non verbale, tra cui le emozioni, è attivata nella mente di

chi parla nel momento in cui sta pronunciando il discorso. Da varie ricerche è subito

emerso come esistano delle differenze significative nello stile narrativo individuale

misurabili su una scala come alta o bassa AR. Per poter misurare l’attività referenziale

Bucci propone un’operazionalizzazione del costrutto, definito come la media dei punteggi

ottenuti in quattro sottovariabili, che costituiscono caratteristiche qualitative del

linguaggio: concretezza cioè livello di qualità sensoriali e/o percettive delle parole

utilizzate, inclusi i riferimenti a modalità sensoriali, al movimento e all’esperienza

corporea; specificità cioè la quantità di dettagli presenti nel racconto e quindi il livello di

specificazione nella descrizione di personaggi, luoghi e oggetti di un episodio; chiarezza

cioè il livello di comprensibilità del racconto con particolare attenzione alla messa a fuoco

del tema e all’articolazione dei passaggi che permettono a chi ascolta di seguire più o

meno facilmente il discorso; immaginazione cioè la misura del grado di capacità evocativa

del linguaggio usato, quanto le parole e il racconto riescono a suscitare risonanza emotiva

in chi ascolta tramite le immagini. Queste variabili sono relativamente indipendenti ma

comunque interrelate in quando rimandano tutte all’intensità della comunicazione

dell’esperienza emozionale nel linguaggio. Il livello di RA misurato presenta una variabilità

che è sia di stato in quanto riguarda variazioni nel soggetto in funzione di eventi o

circostanze, sia di tratto in quanto riguarda differenze interindividuali più stabili. Per

applicare lo strumento al test occorre prima segmentare la seduta in Unità Ideative,

definite come parti di racconto in cui il paziente sposta il focus del discorso o introduce un

nuovo argomento (solitamente ma non sempre, l’intervento del terapeuta segna l’inizio di

una nuova unità). Una volta segmentato il testo, due o tre giudici addestrati assegnano in

doppio cieco a ciascuna unità un punteggio da 0 a 10 per ogni dimensione e

successivamente calcolano la media per ogni segmento; tale media costituisce il livello di

AR. Le sedute più efficaci sarebbero quelle che presentano un andamento dell’AR

all’interno della seduta distribuito secondo una curva normale: con bassi punteggi di AR

nella fase iniziale di preparazione, con alti punteggi nella fase centrale di illuminazione in

cui avviene la connessione tra i vari livelli e punteggi nuovamente bassi nella fase finale di

riflessione e verifica di quanto avvenuto. Con tale strumento quindi l’attività referenziale

viene misurata e viene utilizzata al fine di studiare empiricamente il processo terapeutico e

per analizzare i microcambiamenti nelle sedute che mostrano quale tipo di interazione sia

più produttiva. Le ricerche sulla validità e sulla attendibilità del costrutto non sono per ora

molte e riportano risultati non sempre coerenti, né chiaramente spiegabili (paragrafo su

attendibilità pagina 448). A seguito dell’esigenza di poter applicare questi metodi in modo

più rapido e veloce ad ampi campioni di testo sono state sviluppate delle procedure

78

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

computerizzate e dei dizionari che hanno appunto il vantaggio di accelerare le procedure

per la codifica e il calcolo dei punteggi, di poter applicare lo strumento a larghi campioni di

psicoterapie e a studi single-case di trattamenti a lungo termine, di eliminare il problema

dell’affidabilità delle valutazioni dei giudici e di applicare una procedura standard

significativa a popolazioni diverse. Sono stati creati quindi dizionari in cui le parole sono

categorizzate in base alla probabilità che rappresentino momenti del racconto in cui l’AR è

più alta o più bassa, a partire da valutazioni effettuate da giudici. Il primo dizionario (CRA)

per la valutazione dell’attività referenziale era composto da due sottodizionari: il Low CRA

Dictionary che conteneva solo parole con basso grado di attività referenziale e il High CRA

Dictionary che conteneva esclusivamente parole con un alto grado di attività referenziale.

Tale dizionario presentava però alcuni problemi: prevedeva una segmentazione

automatica in blocchi di 100 parole che sostituiva la divisione in Unità Ideative, ignorando

l’articolazione in brani dotati di coesione narrativa e il punteggio veniva assegnato in base

alla frequenza dei termini non consentendo una valutazione ponderale delle parole.

Successivamente è stato creato un nuovo dizionario, il Weighted Referential Activity

Dictionary (WRAD) basato su una procedura definita DAAP, che permette un’elaborazione

complessiva di tutto il testo trascritto con una valutazione dei termini sia in termini di

frequenza sia pesata. Tale dizionario va applicato insieme a tre ulteriori dizionari, non

pesati, per incrementare il significato del valore dell’AR nelle diverse unità ideative: un

dizionario delle parole affettive (AFFECT) che contiene etichette emotive (rabbia, gioia),

funzioni associate ad un’attivazione affettiva (riso, pianto), funzioni che indicano una

motivazione (bisogni, tentativi), parole implicitamente associate all’affetto (solo, contro) e

valutazioni che indicano una valutazione affettiva (carino, volgare); un dizionario delle

parole riflessive (REFLECTIVITY) che contiene parole riferite a funzioni cognitive o logiche

(presumere, pensare), sostantivi di tipo astratto (causa, conseguenza), problemi o

fallimenti di funzioni cognitive o logiche (confusione), funzioni comunicative complesse

(commentare, convincere) e caratteristiche di funzioni mentali (creativo, logico); un

dizionario (DISFLUENCY) delle parole o forme intercalari che indicano difficoltà ad

esprimersi con chiarezza (cioè, beh, insomma). Bisogna considerare che i dizionari, poiché

rilevano caratteristiche specifiche del linguaggio parlato in connessione con l’attivazione

emozionale, non possono semplicemente essere tradotti da un idioma all’altro poiché tali

caratteristiche possono subire variazioni. La maggior velocità di siglatura e l’applicazione a

campioni ampi di testi ha prodotto l’incremento di studi che confrontano la variabile AR

con altri tipi di costrutti, come l’attaccamento o la tipologia di patologia, oppure che

utilizzano le misure computerizzate sulle medesime trascrizioni per evidenziare specifiche

configurazioni nel processo terapeutico o in gruppi di pazienti con specifiche patologie.

Diverse ricerche sul processo, condotte con procedure computerizzate, permettono di

79

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

formulare l’ipotesi che durante il trattamento si determinino specifiche configurazioni tra

le valutazioni fatte con i dizionari di affetti e immagini nelle narrazioni; tali configurazioni

potrebbero riferirsi a fasi diverse che si alternano nel processo (fasi di attivazione e di

rielaborazione di schemi e livelli). Queste misure hanno poi reso possibile l’analisi degli

interventi del terapeuta allo scopo di rilevare il livello di sincronicità tra comunicazioni del

paziente e interventi del terapeuta, mettendo in rilievo le variabili che possono

maggiormente essere connesse all’attivazione di schemi emozionali subsimbolici e alla loro

integrazione ai diversi livelli. In particolare si è rilevato che il terapeuta interviene

maggiormente nelle fasi in cui il paziente riflette e il livello di AR decresce rispetto a

quando il paziente narra episodi, ma in questa fase gli interventi del terapeuta diventano di

tipo interpretativo ed esplorativo. Come abbiamo detto inizialmente obiettivo di Bucci era

creare un ponte tra clinica e ricerca empirica. A questo scopo ella, in collaborazione con

Freedman ha messo in atto uno studio al fine di integrare valutazioni cliniche e misure

empiriche del processo. Si tratta di una ricerca su caso singolo, studiato con l’ausilio della

audioregistrazione e trascrizione di sessanta sedute durante il terzo anno di analisi. Il

gruppo di Freedman popone un’analisi in diverse fasi: nella prima oltre alla registrazione

dell’intera seduta la terapeuta annotava un giudizio immediato sull’andamento della

seduta; nella seconda due analisti che avevano letto le valutazioni più uno estraneo

valutano qualitativamente le sessanta sedute distinguendole in sedute di tipo A, “buone

ore” con presenza del processo di integrazione e attività di esplorazione relativamente

stabili, e sedute di tipo Z, meno produttive e caratterizzate da un processo di

destabilizzazione; nella terza fase le sedute più rappresentative di tipo A e Z vengono

analizzate da un punto di vista clinico individuando i livelli di ansia, aspetti della

regolazione affettiva, cambiamenti nelle funzioni riflessive, fenomeni di transfert,

cambiamenti nelle relazioni oggettuali, valutando anche gli interventi del terapeuta e la

sincronia o asincronia dell’interazione paziente analista; nella quarta fase venivano

applicati ai trascritti delle sedute A e Z alcuni metodi empirici di analisi del processo, tra cui

il WRAD e i sottodizionari di affettività, riflessività e non fluidità dell’eloquio. Sono state

confermate in questo modo le ipotesi della Bucci sul processo referenziale: le sedute A

corrispondono ad un’immersione nella fase narrativa con buona fluidità e buona

integrazione tra aspetti affettivi e riflessivi; le sedute di tipo Z sono caratterizzate dal

contrario. È stato inoltre possibile effettuare una microanalisi delle sedute; questa analisi,

con l’applicazione del WRAD, ha permesso di operazionalizzare le fasi del processo

referenziale che vengono ora descritte in questo modo da Bucci: I fase di Arousal, con

attivazione di uno schema emozionale dissociato, caratterizzata da alta Disfluency, alto

Affect, bassa Reflectivity e bassa AR riconoscibile come seduta Z; fase II di Processo

Immaginativo, con trasformazione dei contenuti subsimbolici in contenuti simbolici

80

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

attraverso la produzione di narrative, con bassa Disfluency, bassa Reflectivity, oscillazione

nell’Affect e alta AR, clinicamente riconoscibile come fase di tipo Z; fase III di Riflessione

Emozionale con processo di scoperta e integrazione dei significati affettivi e creazione di

nuove connessioni, caratterizzata da oscillazione nella Disfluency, alta Affect, alta

Reflectivity, bassa AR riconoscibile come fase di tipo A; fase IV di Processo di

Cambiamento, con ripetizione del pericolo di dissociazione degli schemi e costruzione di

nuove soluzioni che portano alla loro integrazione, caratterizzata da incrementi nella

Disfluency, alto Affect, con i punteggi di Reflectivity e AR che tendono a decrescere per poi

raggiungere i livelli più alti, clinicamente riconoscibile come fase di passaggio da fasi di tipo

Z a fasi di tipo A (paragrafo su applicazione dell’I-WRAD, dizionario per l’AR italiano, pagina

457).

Dunque il costrutto di attività referenziale così come teorizzato da Bucci e il metodo di

misurazione di tale costrutto, basati sull’assunto che il linguaggio veicoli le emozioni e gli

stati della mente più complessi, inclusi il materiale inconscio e gli schemi procedurali,

costituiscono un’innovazione nel modo di considerare il processo terapeutico da un punto

di vista psicoanalitico. La ricercatrice vuole infatti recuperare ciò che è vivo nel panorama

psicoanalitico integrandolo con nuovi modelli teorici della psicologia cognitiva e dello

sviluppo, costruendo nuove ipotesi sul processo clinico che possano essere confermate da

dati empirici e andando ad individuare quali sono le caratteristiche degli scambi efficaci e

le modalità di comunicazione che caratterizzano i cambiamenti microprocessuali. 81

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

C 21: La ricerca sull’alleanza terapeutica

APITOLO

I temi trattati nella ricerca in psicoterapia nascono per comprendere se essa sia in grado di

dare una prova empirica della propria efficacia. È a questo scopo che i vari autori

conducono le loro ricerche cercando di fornire sempre nuove prove che supportino la

validità dei trattamenti psicoterapeutici cercando di ottenere una base di evidenza

oggettiva, ripetibile e non derivante da intuizioni; una conoscenza sempre maggiore sui

fattori causali sottostanti al cambiamento attraverso il controllo delle variabili implicate e

la generalizzabilità dei risultati sulla base di studi di gruppo. Affinchè tutto ciò potesse

svilupparsi nel 1968 fu fondata la Society for Psychotherapy Research (SPR).

Uno dei temi maggiormente trattati nella ricerca in psicoterapia è quello dell’alleanza

terapeutica, un fattore aspecifico, trasversale ad ogni psicoterapia e in grado di rendere

conto di gran parte dell’efficacia di un trattamento. Il concetto di alleanza è facilmente

intuibile ma molto difficile da concettualizzare tanto che nel tempo è prevalsa l’idea che

più che un concetto singolo sia un ombrello che racchiude diversi fattori che vanno a

costituire la relazione tra terapeuta e paziente. Genericamente l’alleanza terapeutica può

essere definita come il tentativo di andare d’accordo con il paziente rispetto a ciò che

accade durante la seduta. Lingiardi definisce l’alleanza come una “dimensione interattiva

tra paziente e terapeuta riferita alla capacità di entrambi di sviluppare una relazione basata

sulla fiducia, il rispetto e la collaborazione nel lavoro comune di affrontare i problemi e le

difficoltà del paziente”. L’alleanza è ciò che ci permette di pensare al paziente come ad un

motore attivo della psicoterapia: secondo Bion egli è il miglior collega per il clinico in

quanto è capace di mostrare le dinamiche studiate in maniera evidente e in quanto tale

deve essere considerato dal clinico una persona emozionalmente e relazionalmente alla

pari, solo dotata di strumenti diversi. L’alleanza è la capacità o possibilità che il paziente ha

di avere fiducia, speranza e fede nell’abilità del terapeuta di prestargli aiuto; essa avrà

sempre un ruolo centrale nel cambiamento che sarà molto difficile da ottenere se questa

viene meno. Non si tratta infatti di un concetto statico, ma di un processo di negoziazione

intersoggettiva continua e dinamica dei propri bisogni che perdura per l’intero corso della

terapia; ciò è causa di naturali tensioni dovute al riconoscimento di entrambe le parti della

propria e dell’altrui soggettività. Si tratta di un processo di rotture e riparazioni che

necessariamente si verificano nel momento in cui due persone autonome ed indipendenti

portano all’interno della relazione i loro mondi e i loro bisogni di riconoscimento che non

sempre coincidono. Il terapeuta grazie alla proprie competenze è in grado di riflettere sulle

incrinature che si vengono a creare e metacomunica introducendo il tema della rottura

come tema della riflessione, cercando di comprendere e riparare ciò che non ha

funzionato. La vera relazione nasce dopo la crisi, nel momento in cui paziente e terapeuta

82

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

divengono capaci di gestire e negoziare i conflitti e in cui il paziente assimila nuovi modi di

affrontare i problemi; in questo senso l’alleanza, in quanto esperienza costruttiva di

relazione con il terapeuta, è il cardine del cambiamento. Storicamente lo studio relativo al

concetto di alleanza terapeutica può essere suddiviso in tre periodi: un primo periodo

relativo alle teorizzazioni, soprattutto in ambito psicoanalitico; un secondo periodo

caratterizzato da numerosi tentativi di operazionalizzare il costrutto dell’alleanza

(traducendolo in variabili osservabili empiricamente) e infine un terzo periodo

caratterizzato dallo studio delle dinamiche cliniche e dei costrutti clinici legati all’alleanza

con particolare interesse nei confronti dei processi di rottura e riparazione della relazione

terapeutica.

Nel primo periodo, che va dal 1912 al 1965, gli autori che si sono occupati di alleanza

terapeutica, prevalentemente di orientamento psicoanalitico hanno cercato di trovare una

definizione soddisfacente e condivisa del concetto basandosi sullo studio di casi singoli. Lo

studio dell’alleanza in ambito psicoanalitico ha comportato una modificazione della teoria

e della teoria della tecnica psicoanalitica infatti ha portato ad una rivisitazione dei concetti

cardine di transfert e controtransfert, così come lo studio sulle tecniche

empatiche/supportive ha portato ad una rivisitazione del concetto di interpretazione,

precedentemente considerata la via regia e unica per il cambiamento. Freud considerava

l’alleanza terapeutica come un elemento fondamentale per il lavoro psicoanalitico ma

senza giungere a considerarlo come un concetto a sé stante. Egli infatti sottolinea

l’importanza della relazione collaborativa ma vede l’alleanza come qualcosa che si

contrappone agli aspetti più irrazionali e nevrotici legati al transfert che caratterizzano il

tradizionale legame tra analista e paziente. Nella relazione oltre alla dimensione

transferale interviene anche una dimensione reale, matura e positiva che egli chiama

transfert irreprensibile positivo andando ad identificare quella modalità di stare in

relazione in cui il paziente mette in campo quella parte di sè più sana e collaborativa che

più cerca di arrivare al cambiamento; in questo senso il paziente mette in campo

un’energia talmente forte e vitale che è capace di vincere le resistenze e le nevrosi e che fa

si che egli possa fidarsi del terapeuta nell’ottica di una guarigione. Il transfert quindi

secondo Freud si comporrebbe di due parti: una parte collaborativa rappresentata da

sentimenti coscienti e irreprensibili derivanti dalla porzione di libido capace di giungere alla

coscienza e rivolta alla realtà e una parte legata agli aspetti più primitivi e alle immagini

infantili che in forma di resistenza ostacolano e interferiscono con la parte collaborativa e

con le capacità di collaborazione del paziente, boicottando le parti più evolute del Sé. Da

questa ripartizione deriva l’indicazione pratica per l’analista di utilizzare attivamente e

mantenere la parte più collaborativa, legata all’Io, eliminando la componente, legata all’Es,

che interferisce (oggi sappiamo che le parti primitive piuttosto che eliminate vanno

83

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

affrontate). Obiettivo della terapia è assoggettare all’Io, col quale va stabilita l’alleanza, le

componenti primitive del Sé; ciò deve avvenire comunque, nonostante Freud sottolinei

l’importanza dell’attaccamento reale all’analista (concetto più vicino a quello dell’alleanza)

attraverso l’interpretazione e la risoluzione dei fenomeni di transfert, concepito come quel

falso nesso che il paziente instaura tra la persona dell’analista e le rappresentazioni penose

che emergono dall’analisi che si riferiscono ad altre persone e ad altri periodi. Da Freud in

poi molti autori si concentrano sul transfert collocandosi su due direttrici. Della prima

direttrice, che porta avanti il concetto di transfert irreprensibile positivo, fa parte Ferenczi

il quale sostiene l’importanza che il paziente ricordi e riviva il passato traumatico

all’interno della relazione con il terapeuta, sottolineando per primo il ruolo della

personalità e dell’esperienza di quest’ultimo e mettendo in primo piano l’impatto

dell’analista sulla rappresentazione di transfert e controtransfert. Necessario è quindi che il

paziente non solo ricordi il passato ma riviva i modelli relazionali precedenti nella nuova

relazione in modo da sperimentarne di nuovi. Altro importante autore è Alexander il quale

introduce il concetto di “esperienza emotiva correttiva” secondo cui il clinico non deve

mantenersi neutrale ma deve assumere una posizione emotiva opposta a quella patologica

sperimentata dal paziente nel passato; comportandosi diversamente dal genitore

patogeno egli muterà la visione distorta che il paziente ha della realtà mostrandogli come

questa è davvero. L’analista deve porsi come un valido modello con cui identificarsi,

introducendo un’esperienza emotiva correttiva che è più saliente rispetto al semplice

ricordo di come si è stati trattati. Si favorisce in questo modo un’esperienza di

identificazione, un processo di apprendimento di modalità possibili di relazione e

funzionamento (quelli che il terapeuta adotta nei confronti del paziente) che il paziente fa

suoi e con cui apprende di poter trattare se stesso e gli altri. Si tratta di un apprendimento

relazionale legato al “qui e ora” della psicoterapia. La seconda direttrice viene identificata

con la psicologia dell’Io i cui autori pongono attenzione sugli aspetti reali della relazione

terapeutica sviluppando il concetto di alleanza di lavoro. Tra questi autori compare la

Zetzel la quale inizia a parlare di alleanza, concependola come un nucleo fondamentale

della situazione analitica, quella parte stabile, proficua e positiva della relazione su cui si

deve lavorare per generare il cambiamento. L’autrice ripropone il concetto di

identificazione: l’io osservante del paziente, derivato da un scissione, si identifica

gradualmente con l’analista e ciò gli permette di realizzare e modificare quelle difese

patologiche che l’Io stesso ha disperatamente innalzato per sopravvivere alle esperienze

traumatiche sperimentate e di allargare il campo. Il rapporto tra analista e paziente è

basato sulla relazione oggettuale reale, si fonda sulla capacità del paziente di instaurare un

rapporto uno ad uno con l’altro. La capacità di stabilire un’alleanza quindi può essere più o

meno sviluppata, e le modalità di stabilirla possono essere diverse, a seconda di ciò che

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Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

l’individuo ha sperimentato; ogni individuo impara ad instaurare un rapporto di questo

tipo a partire dalle prime esperienze significative, solo chi è riuscito a stabilire una

relazione oggettuale positiva e una identificazione positiva nelle esperienze precoci sarà in

grado di creare un’alleanza positiva con il terapeuta. Fondamento dell’alleanza infatti è la

capacità di mantenere la fiducia nell’altro anche quando non si ottiene un’immediata

gratificazione, la capacità di mantenere la distinzione tra il sé e l’oggetto anche in assenza

di quest’ultimo, la capacità potenziale di ammettere i limiti della realtà. Chi non possiede

queste capacità si pone ai due estremi di un continuum: sia coloro che non sono capaci di

fidarsi di nessuno, sia coloro che si fidano di chiunque mettendosi totalmente nelle mani

dell’altro riflettono posizioni sbilanciate, antitetiche ma ugualmente disfunzionali. Con

questi pazienti, prima di ricorrere alle tecniche interpretative è necessario scoprire e

risolvere le fonti di sfiducia; se ciò non accade l’autrice sconsiglia il trattamento poiché la

regressione analitica potrebbe comportare solo ulteriori danni. L’idea dell’alleanza

dell’autrice è quindi costituita sul modello della relazione madre-bambino (e ritiene che i

problemi che insorgono nell’analisi transferale derivino da una mancata alleanza

precedentemente instaurata), il terapeuta deve perciò assumere una posizione simile a

quella della madre che si adatta ai bisogni del bambino e aiuta lo stabilirsi di un’alleanza

attraverso appropriati interventi verbali. Assume quindi importanza la personalità del

terapeuta. Altro importante autore è Greenson il quale introduce il concetto di alleanza di

lavoro come insieme di atteggiamenti razionali e finalistici che il paziente nutre nei

confronti dello psicoanalista, sottolineando quindi la capacità del paziente di lavorare nella

situazione analitica. L’alleanza quindi è un rapporto razionale ed autentico tra paziente e

analista che permette di lavorare in modo proficuo e finalistico nell’analisi per arrivare al

cambiamento strutturale. Si sviluppano quindi tre livelli di relazione: transfert,

caratterizzato dalla ripetizione di passati conflitti irrisolti del paziente con oggetti per lui

significativi ma non appropriati alla situazione attuale, con una conseguente visione

distorta del presente; alleanza di lavoro, caratterizzata dalla collaborazione sana, razionale,

intenzionale e finalistica della coppia analitica insita nel processo; relazione reale,

caratterizzata dall’empatia, dalla corrispondenza umana tra paziente e terapeuta, da

percezioni non distorte e da sentimenti autentici (assume un ruolo preponderante

nell’ultima parte del trattamento in cui il transfert tende a recedere). La relazione reale fa,

dunque, riferimento alla reciproca e mutua corrispondenza umana tra paziente e

terapeuta, compresi i sentimenti sinceri di simpatia e rispetto reciproco; il rapporto tra

relazione reale e alleanza di lavoro è caratterizzato da una reciproca influenza: quanto più

positiva è la relazione reale, tanto più forte è l'alleanza. Dunque le tre componenti possono

essere presenti contemporaneamente ed essere strettamente collegate; esse possono

influenzarsi reciprocamente, fondersi, sovrapporsi o emergere in modo concorrente. Un

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Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

quesito che emerge a questo punto delle teorizzazioni riguarda la distinzione tra alleanza e

transfert, è cioè veramente possibile distinguere i due concetti? Può il transfert essere

visto come una copia delle esperienze passate e l’alleanza come lo stabilirsi di una nuova

relazione disgiunta da quelle precedenti? A queste domande vi sono diverse risposte: gli

autori più vicini alle teorie classiche separano nettamente i due concetti attribuendo

all’alleanza gli aspetti di collaborazione razionale e intenzionale della relazione terapeuta

paziente mentre gli autori più moderni sfumano la distinzione considerando l’alleanza

terapeutica come una forma attenuata di transfert, come un fenomeno intrapsichico più

che come una vera relazione. Degli autori che distinguono nettamente i due concetti fa

parte Meissner il quale differenzia transfert e alleanza sul piano operativo infatti mentre il

transfert è mutevole, variabile e porta all’interno della relazione elementi esterni,

l’alleanza può permanere come un nucleo stabile nel corso della terapia ed è parte della

struttura analitica stessa. Inoltre mentre l’alleanza entra in gioco come fattore attivo fin dai

primi momenti il transfert può anche non essere presente inizialmente. Nonostante

trasnfert e alleanza abbiano radici diverse e diverse espressioni essi procedono comunque

secondo l’autore in maniera parallela per la maggior parte del tempo influenzandosi

reciprocamente.

Il secondo periodo, che va dagli anni ’70 ad oggi, è caratterizzato dal proliferare di ricerche

che nascono dalla necessità di tradurre il concetto di alleanza in costrutto empirico,

trovando quelle variabili osservabili e comunicabili che corrispondono al concetto teorico.

Si vuole quindi dimostrare empiricamente l’esistenza del costrutto e il suo peso come

variabile fondamentale del processo terapeutico, spiegando quali sono gli elementi che la

compongono. L’autore che ha dato il maggior contributo in questa fase è Bordin che vede

l’alleanza come una dimensione panteorica, trasversale ai diversi approcci terapeutici a

prescindere dall’orientamento teorico e dal modello operativo, capace di trascendere il

modello psicoanalitico da cui ha origine. Bordin definisce l’alleanza come “un reciproco

accordo riguardo agli obiettivi del cambiamento e ai compiti necessari per raggiungerli,

insieme allo stabilirsi dei legami che mantengono la collaborazione tra i partecipanti al

lavoro terapeutico”. Egli identifica quindi tre componenti dell’alleanza: l’accordo rispetto

agli obiettivi terapeutici o scopi della terapia (Goal); l’accordo sui compiti terapeutici per la

realizzazione del cambiamento (Task) e la qualità del legame di collaborazione o clima

interpersonale positivo tra paziente e terapeuta (Bond). Secondo l’autore l’alleanza è

quindi un fattore aspecifico che viene però declinato in modo specifico a seconda della

psicoterapia di riferimento e di cui bisogna dunque identificare le varie componenti

individuando il tipo di terapia in cui si presentano. Infatti se la qualità dell’alleanza è

importante per tutti gli approcci le variabili che determinano tale qualità dal momento che

sono il risultato di una complessa interazione tra paziente, terapeuta e aspetti che sono

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Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

tipici dell’approccio adottato, variano (compiti ed obiettivi ad esempio sono diversi a

seconda dei diversi orientamenti e modelli e dunque determineranno una diversa

alleanza). In generale Bordin declina i fattori aspecifici in fattori supportivi (come

identificazione con il terapeuta, alleanza, empatia); fattori di apprendimento (come

esperienza emotiva correttiva, insight) e fattori di azione (come regolazione del

comportamento, esame di realtà, abilità cognitive) e i fattori specifici in tecniche specifiche

(ad esempio interpretazione del transfert o rilassamento) e setting specifici. Sulla base

delle conclusioni precedentemente tratte però l’autore si chiede se sia sensato distinguere

tra fattori aspecifici e specifici: come abbiamo visto la sua definizione panteorica di

alleanza permette di superare la distinzione tra fattori specifici e aspecifici i quali agiscono

in modo sinergico nel determinarla; essa è infatti intesa da Bordin come un contenitore

che può essere compreso solo grazie all’incontro tra i due tipi di fattori i quali sono

necessariamente interdipendenti. Importante è comunque identificare le variabili comuni

in modo da riconoscere alla psicoterapia lo status di scienza unitaria, che si arricchisce del

confronto con teorie e prospettive diverse senza per questo scadere in un eclettismo

generalizzato. Il secondo periodo è anche quello in cui vengono costruiti vari strumenti atti

a valutare qualitativamente e quantitativamente l’alleanza generalmente sotto tre punti di

vista: quello del paziente, quello del terapeuta e quello di un osservatore esterno.

Inizialmente le ricerche in tal senso si sono concentrate sull’esplorazione del rapporto tra

alleanza e outcome nei vari contesti (tipo di trattamento, tipo di popolazione, genere..)

mostrando come la valutazione effettuata dal paziente fosse più predittiva rispetto ad altre

fonti, successivamente si sono concentrate sulla qualità dell’alleanza nelle diverse fasi del

trattamento. Gli strumenti attualmente in uso sono 24, di cui 6 sono i più usati; ogni

strumento ha peculiarità e caratteristiche diverse che lo distinguono dagli altri perciò

l’accordo su quale sia la via migliore per operazionalizzare e misurare il costrutto non è

stato totalmente raggiunto. Abbiamo quindi diversi strumenti: - Penn Helping Alliance

Scale (PHAS) di Alexander e Luborsky: misura l’alleanza e identifica due tipologie, alleanza

basata sull’esperienza da parte del terapeuta come sostegno e aiuto e di sé stesso come

ricevente passivo e alleanza basata sulla sensazione di stare lavorando insieme ad uno

sforzo comune contro ciò che è di ostacolo al paziente e su una condivisione di

responsabilità nel raggiungimento degli obiettivi della terapia. – Working Alliance

Inventory (WAI) di Horvat e Greenberg: è composta da tre scale che valutano le tre

componenti dell’alleanza così come indicate da Bordin. Esse fanno fronte a tre problemi:

studiare i fattori terapeutici comuni ad ogni terapia; documentare le relazioni tra misura

della alleanza e costrutto teorico e riferire la valutazione ad una definizione di alleanza che

sia inserita in una teoria generale sulla terapia e sul cambiamento in modo che gli studi

sull’alleanza non rimangano isolati dalle restanti ricerche sulla terapia. Esistono varie

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Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

versioni dello strumento: una breve, di 12 item, una lunga di 36 item, una che valuta

l’alleanza dal punto di vista del paziente (WAI-P), una dal punto di vista del terapeuta

(WAI-T) e una dal punto di vista di un osservatore esterno (WAI-O). – California

Psychotherapy Alliance Scales (CALPAS) di Marman e Gaston, è una revisione del CALTRAS

che sulla base di valutazioni esterne coglie i contributi positivi e negativi di paziente e

terapeuta. Esistono tre versioni parallele per il paziente, il terapeuta e per il valutatore

esterno e la valutazione riguarda quattro dimensioni costitutive dell’alleanza: la capacità di

lavoro del paziente, l’impegno del paziente, il consenso sulla strategia di lavoro e la

comprensione del coinvolgimento del terapeuta. Le tre scale sono composte da 24 item

valutati su una scala Likert a 7 punti e ognuna delle 4 dimensioni costituite dell’alleanza è

valutata su 6 item. – Indice di Valutazione dell’Alleanza Terapeutica (IVAT) è uno

strumento costruito nel 2002 da Lingiardi e Colli con lo scopo di valutare l’alleanza

terapeutica a partire da trascritti di sedute (a differenza dei primi strumenti che si

basavano su valutazioni di giudici esperti di segmenti di seduta, successivamente sostituiti

da questionari da somministrare a paziente, terapeuta ed eventualmente un valutatore

esterno, perché poco efficaci) e si basa sulle ricerche compiute nell’ultimo decennio da

Safran e colleghi sui processi di rottura e riparazione dell’alleanza. L’IVAT ha numerosi

ambiti di applicabilità: può essere applicato all’interno di studi relativi alle differenze

nell’andamento della relazione in diversi tipi di terapia, nello studio sulle differenze dei

processi di rottura e risoluzione dell’alleanza in pazienti con differenti diagnosi, nello

studio del processo di formazione e rottura dell’alleanza e ancora nello studio delle

possibili correlazioni tra alleanza e altri fattori terapeutici. Lo strumento ha come

presupposto l’idea che la modalità con cui i pazienti distruggono l’alleanza e quindi la

tipologia di impasse, sia la miglior possibilità che ci è concessa per osservare il mondo

interno, soggettivo del paziente, al fine di poter impostare e condurre un lavoro di

metacomunicazione su ciò che avviene nella relazione. Dunque l’IVAT ricerca all’interno

del colloquio (è applicato a trascrizioni di sedute audio o videoregistrate) i processi di

rottura e riparazione, indagando il costrutto da un punto di vista processuale,

considerando come il terapeuta maneggia la collaborazione o i problemi relazionali. In

particolare abbiamo 2 scale dedicate agli interventi del paziente (IVAT-P) e due scale

dedicate agli interventi del terapeuta (IVAT-T). Per quanto riguarda il paziente una scala si

focalizza sui processi collaborativi, i quali crescono al crescere delle risorse che il paziente

investe nella terapia, valutati su tre livelli (PC1, PC2, PC3); una seconda scala riguarda

invece i processi di rottura che possono essere identificati tramite marker diretti (item MD

con cui il paziente esprime in maniera diretta e/o confrontativa il suo disagio nei confronti

della relazione terapeutica e/o un disaccordo rispetto ai compiti e gli obiettivi della stessa)

o indiretti (item MI con cui il paziente esprime in maniera indiretta la mancanza di sintonia

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Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

con il terapeuta rispetto ai passi da seguire in terapia e/o gli obiettivi del trattamento e il

suo conseguente disagio). Per quanto riguarda il terapeuta l’IVAT si compone di una scala

che valuta gli interventi positivi con cui il terapeuta indaga le circostanze di vita del

paziente, le sue problematiche e la relazione terapeutica (item IP) e di una scala che valuta

gli interventi negativi del terapeuta (item IN) che sembrano inficiare il processo

terapeutico e che esprimono il disagio, i sentimenti negativi o la confusione del terapeuta.

Altri strumenti diffusi per la valutazione dell’alleanza sono poi la VPPS, Il TAS (Therapeutic

Alliance Scale), il TARS (Therapeutic Alliance Rating System) e il TBS (Therapeutic Bond

Scale). Un elemento che deve essere sicuramente preso in considerazione nel momento in

cui si valuta l’alleanza è il parametro temporale, cioè il momento (Time Window) in cui si

misura il costrutto. Le finestre temporali più rilevanti sono tre: la prima, che fornisce la

prospettiva più ampia, comprende il lasso di tempo che paziente e terapeuta hanno

passato insieme fino al momento della misura. Questa valutazione prende in

considerazione la qualità dell’alleanza globale, ma non tiene conto delle fluttuazioni che

l’alleanza subisce nel corso della terapia, limitandosi a fornire una stima generale. (con

questo approccio l’alleanza viene trattata come un qualcosa di statico, cosa che invece non

è); la seconda prevede che si prendano in considerazione un numero N di sedute

individuali effettuando misurazioni frequentemente e in sequenza (vi è il rischio che le

valutazioni fatte in un certo momento siano influenzate da quelle fatte in un momento

precedente, o possano influenzare quelle che verranno in un momento futuro); la terza

finestra consiste in un monitoraggio costante, momento per momento, degli eventi e dei

passaggi che portano allo sviluppo dell’alleanza, prestando costante attenzione ai

mutamenti dell’alleanza stessa, a seguito di particolari eventi che accadono in terapia.

Questo approccio consente di entrare più intimamente nel mondo esperienziale del

paziente, e di arrivare ad una più profonda comprensione dello sviluppo dell’alleanza.

Emerge qui ancora la complessità del rapporto tra ricerca e clinica, anche rispetto al

concetto di alleanza terapeutica, che deve tener conto da un lato della ricchezza della

realtà clinica e dall’altro dall’esigenza di rigore metodologico. Ancora oggi manca un

dialogo tra clinica e ricerca: la nozione di alleanza possiede tutti i presupposti per diventare

un vocabolo funzionale di entrambi gli ambiti dal momento che è utile sia per colmare le

esigenze descrittive della clinica, sia per soddisfare le esigenze specifiche della ricerca.

Il terzo periodo è caratterizzato dall’approfondimento delle dinamiche cliniche connesse

all’alleanza terapeutica, in particolare al ruolo, allo sviluppo e alla gestione dell’alleanza in

terapia. Centrale in questa fase è il pensiero di Safran e Muran che si propongono di

collocare le loro teorie all’interno del contesto clinico sostenendo le loro ipotesi anche dal

punto di vista empirico. Secondo questi autori l’alleanza è un processo di negoziazione

intersoggettiva continua e dinamica dei propri bisogni che perdura per l’intero corso della

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Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

terapia; ciò è causa di naturali tensioni dovute al riconoscimento di entrambe le parti della

propria e dell’altrui soggettività. L’esperienza relazionale costruttiva con il terapeuta, lo

sviluppo e la risoluzione dei problemi circa l’alleanza sono per loro l’essenza stessa del

cambiamento. La svolta verso tale cambiamento può essere provocata proprio andando ad

analizzare i processi di riparazione e rottura dell’alleanza; il malfunzionamento della

relazione non è più visto come un inconveniente da risolvere il prima possibile ma come

punto di partenza per una nuova consapevolezza del paziente e per il suo cambiamento.

Dunque l’impasse è vista da Safran e Muran come una finestra sul mondo soggettivo del

paziente che permette al terapeuta di agire in maniera diretta su uno schema maladattivo.

Quindi il clinico deve essere particolarmente attento ai segnali che preannunciano la

rottura, che possono avere differenti gravità; deve essere pronto a spostare il focus della

comunicazione sulla relazione attuale, cercando di rendere consapevole il paziente della

particolare situazione relazionale che ha implicato la rottura. Ciò può avvenire grazie alla

metacomunicazione, tecnica con la quale il terapeuta informa il paziente riguardo alla

transazione o comunicazione implicita che si sta verificando (da un senso cioè a ciò che

avviene nel qui e ora della relazione) per far si che la persa di coscienza sulla relazione

abbia un peso nel processo interattivo. Il pericolo insito in questa tecnica è quello di

interpretare le impasse riversando su di esse le proprie frustrazioni e tentando di attribuire

al paziente la responsabilità dell’impasse piuttosto che alla relazione terapeutica (anche

tutte le interpretazioni transferali possono essere considerate metacomunicazioni nel

momento in cui danno un senso a ciò che si sta verificando, sempre di più in ambito

psicanalitico le interpretazioni vengono viste come qualcosa di complesso che è

espressione della soggettività del terapeuta). Solitamente la dinamica che costruisce

l’alleanza terapeutica va vista come un continuum unitario di interazioni in cui ad un

estremo gli interventi di sostegno non vengono quasi percepiti tanto sono integrati dalla

struttura del discorso mentre all’estremo opposto vengono formulati veri e propri

interventi non interpretativi. Tale estremo si raggiunge quando si verificano le rotture

nell’alleanza e soprattutto quando siamo impegnati a ripararle, momenti in cui i

meccanismi di regolazione e le interazioni collaborative si fanno visibili, espliciti ed

evidenti. Secondo gli autori le rotture dell’alleanza terapeutica rimandano a problematiche

che possono interessare sia la dimensione dei compiti e degli obiettivi della psicoterapia,

sia la dimensiona del legame. In particolare i disaccordi su compiti ed obiettivi possono

essere diretti, comportano una giustificazione della logica terapeutica e l’esplorazione dei

temi relazionali di fondo, o indiretti, comportano una riformulazione di compiti ed obiettivi

o un loro mutamento e la stessa distinzione si ha per le rotture relative al legame le quali

se sono dirette comportano un chiarimento dei fraintendimenti o un’esplorazione dei temi

relazionali di fondo mentre se sono indirette comportano una nuova esperienza

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Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

relazionale o un’alleanza con la resistenza. Il gruppo di ricerca di Safran e Muran si è quindi

focalizzato sul processo di formazione e sviluppo delle rotture; gli autori hanno costruito

un modello descrittivo di rottura e riparazione dell’alleanza integrando strategie di analisi

sia qualitative sia quantitative dei processi centrali che si verificano all’interno della seduta,

come appunto le rotture. Essi usarono una tecnica ricorsiva per giungere al modello finale

che prevedeva quattro stadi: formulare un modello teorico, verificarlo empiricamente,

formulare un modello di trattamento basato sulle conoscenze ottenute dalla verifica

empirica del modello teorico; valutazione dell’efficacia del modello clinico impiegato. In

questo modo sulla base dell’analisi qualitativa di 15 sedute, costruirono un primo modello,

Stage Process Model I costituito da quattro stadi: rilevazione del marker di rottura

dell’alleanza da parte del terapeuta; esplorazione dell’esperienza di rottura; esplorazione

dell’evitamento; esplorazione degli schemi interpersonali. Il secondo modello, Stage

Process Model II, individuava due modalità di rottura dell’alleanza da parte del paziente:

rotture di ritiro, caratterizzate da modalità comunicative più indirette, e rotture da

confrontazione, caratterizzate da comunicazione più dirette ed esplicite. Inoltre il quarto

stadio venne sostituito da uno stadio chiamato “espressione dell’assertività del paziente”.

Infine il terzo modello, Stage Process Model III, restò immutato a parte un’ulteriore

revisione del quarto stadio. Dall’elaborazione di questo modello gli autori giunsero a

proporre un modello di intervento detto “Brief Relational Psichanalytic Treatment” la cui

efficacia è empiricamente indagabile.

Altri autori hanno poi condotto diverse ricerche che possono essere ricondotte a tre

obiettivi principali. Alcune si sono proposte di indagare la capacità dei terapeuti e dei

pazienti di riconoscere e verbalizzare la presenza di rotture nella relazione. Tali ricerche

hanno evidenziato innanzitutto come non sempre i pazienti siano in grado o desiderino

comunicare il disagio in terapia o il loro disaccordo con il terapeuta; questo può dipendere

da vari fattori che possono essere sintetizzati in una forma di protezione da parte del

paziente nei confronti del terapeuta. Questa prima osservazione collude con un limite dei

terapeuti che è quelli di non essere sempre in grado, qualunque sia la loro esperienza, di

essere consapevoli di ciò che il paziente non dice e delle sue reazioni negative nascoste nel

corso della seduta (molto spesso i terapeuti si mostrano sorpresi quando pazienti che

avevano nascosto la loro insoddisfazione abbandonavano improvvisamente la terapia).

Altre ricerche hanno poi indagato il rapporto tra le capacità dei terapeuti di indagare le

rotture nell’alleanza e l’outcome: esse hanno sottolineato come non sia solo la

consapevolezza del terapeuta rispetto alle rotture ad influenzare l’esito della psicoterapia

ma anche e soprattutto la sua modalità di farvi fronte. La consapevolezza, se non

accompagnata da un’adeguata modalità di intervento, influenza negativamente l’outcome

infatti può portare il terapeuta ad agire in maniera difensiva aderendo in maniera troppo

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Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

rigida al suo modello di trattamento, oppure esprimendo i propri sentimenti negativi,

concentrandosi esclusivamente sui pensieri irrazionali dei pazienti (dimostrato in caso di

pazienti depressi), o ancora aumentando le interpretazioni di transfert. Tutte queste

reazioni influiscono negativamente sull’outcome e aumentano la probabilità di dropout. Al

contrario la capacità di un terapeuta di rispondere in maniera non difensiva e di

partecipare in maniera diretta alla risoluzione di una rottura e la disponibilità di paziente e

terapeuta a focalizzarsi su di essa e a ripararla favorisce la percezione di una buona

alleanza da parte del paziente e ha un esito positivo sull’outcome. Diverse ricerche hanno

poi cercato di individuare l’andamento ottimale nei processi terapeutici dei cicli di rotture

e riparazioni basandosi sulla convinzione che nello sviluppo dell’alleanza esistano degli

stadi ben precisi e che le rotture rappresentino un aspetto centrale del processo di

cambiamento (si rifanno a Safran e Muran). Dagli studi che hanno esplorato lo sviluppo

dell’alleanza ad un livello generale sono emersi diversi pattern di sviluppo i quali

prevedono un abbassamento dell’alleanza, con conseguenti fenomeni di rottura, nella fase

centrale del processo terapeutico indipendentemente dalle azioni dell’analista. In

particolare Patton e collaboratori hanno individuato un andamento quadratico

dell’alleanza (alto-basso-alto), con forma ad U, correlato positivamente con l’outcome, che

è stato sostituito da autori successivi da un pattern a V, praticamente sovrapponibile ad

esso ma che prevede rotture occasionali dell’alleanza nella parte centrale del trattamento

piuttosto che un declino stabilizzato. In generale i dati sembrano confermare un beneficio

terapeutico legato allo sviluppo di rotture e riparazioni dell’alleanza nel corso del

trattamento. Dagli studi che hanno esplorato lo sviluppo dell’alleanza a livello molecolare,

cioè focalizzandosi non sul trattamento ma su un’unica seduta, è emerso come una volta

che l’alleanza si è sviluppata, una rottura momentanea della relazione ha meno probabilità

di avere impatto sulla percezione generale del paziente e come i terapeuti, anche nella

fase iniziale del trattamento, hanno una minor tendenza a farsi influenzare nella loro

valutazione globale da una rottura momentanea dell’alleanza. Infine vi sono una serie di

ricerche che si sono concentrate sul rapporto tra l’alleanza e stile di attaccamento. I

risultati di questi studi dimostrano come lo status dell’attaccamento sia legato sia alle

dinamiche di transfert e controtransfert sia alla qualità e alla natura dell’alleanza

terapeutica. In particolare per quanto riguarda la relazione tra stile di attaccamento,

qualità dell’alleanza e rotture è emerso come i pazienti sicuri, che percepiscono il

terapeuta come responsivo, accettante e premuroso, tendano a formare e a riportare

un’alleanza efficace e forte; mentre i pazienti con uno stile preoccupato e distanziante

riportano un miglioramento nella valutazione dell’alleanza nel corso del tempo,

coerentemente con l’ipotesi che date le loro problematiche relazionali, abbiano bisogno di

più tempo per stabilire un’alleanza solida. Inoltre pazienti con attaccamento preoccupato

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Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

riportano una maggior quantità di rotture rispetto ai pazienti distanzianti; ciò è

probabilmente dovuto al fatto che mentre i primi, che presentano problematiche

concernenti l’intimità e la paura dell’abbandono, possono fare più sforzi per instaurare una

buona alleanza, i secondo sono riluttanti a relazionarsi e stabiliscono almeno inizialmente

una relazione più superficiale. Per quanto riguarda la relazione tra stile di attaccamento

adulto, attaccamento paziente-terapeuta e alleanza instaurata è emerso come un

attaccamento sicuro, oltre a favorire una maggiore esplorazione, fosse predittivo

dell’attaccamento al terapeuta e della valutazione positiva dell’alleanza. Un attaccamento

sicuro favorisce una sensazione di sicurezza in seduta che a sua volta favorisce un outcome

positivo. Altre ricerche hanno poi indagato il legame tra stato della mente rispetto

all’attaccamento, stato della mente rispetto alla relazione terapeutica e livello di funzione

riflessiva, mostrando come lo stato della mente rispetto alla relazione terapeutica sia utile

non solo alla valutazione dell’alleanza (rispetto a cui predice il grado di sicurezza che il

paziente pecepisce relativamente al trattamento) ma anche alle diverse dimensioni che

compongono la relazione come transfert e contro-transfert se impiegata in congiunzione

con la valutazione dell’attaccamento. In generale una rilettura dell’alleanza nei termini di

“base sicura” sembra interessante a livello predittivo in quanto è in grado di collegare

aspetti riguardanti le caratteristiche di personalità di paziente e terapeuta alla valutazione

dell’alleanza; l’attaccamento quindi più che soppiantare il concetto dell’alleanza deve

essere visto come una variabile intermedia tra alleanza e outcome. Nonostante le ricerche

abbiano dimostrato come l’alleanza sia uno dei costrutti empiricamente più forti e uno dei

costrutti che meglio predice l’outcome rimangono alcuni problemi aperti sia ad un livello

generale rispetto al costrutto in sé, sia a livello microprocessuale rispetto ai processi di

rottura e riparazione. Per quanto riguarda il livello generale sarebbe necessaria

un’indagine più approfondita delle implicazioni e delle possibili limitazioni del costrutto,

analisi che non è stata fatta a causa del tempo relativamente breve che è intercorso tra le

teorizzazioni relative al concetto di alleanza e la creazione di strumenti di misurazione della

stessa. Andrebbe anche indagato se l’alleanza rappresenti in sé una componente curativa

della terapia o se sia la relazione stessa a creare il contesto interpersonale necessario per

far si che altri elementi terapeutici abbiano effetto sui problemi del paziente. Rimangono

poi da indagare i processi di cambiamento dell’alleanza che si verificano nel corso del

trattamento infatti la qualità della relazione, l’accordo sugli obiettivi e i compiti della

terapia e l’instaurarsi di una posizione collaborativa sono dei requisiti comuni nelle fasi

iniziali del trattamento ma successivamente con l’evolversi della relazione, con

l’esplorazione del paziente di aspetti sempre più personali è probabile che entrino in gioco

nell’accordo processi più complessi e delicati. In questo senso sembrano essere

promettenti gli studi che individuano nell’attaccamento una variabile intermedia per

93

Riassunti integrati di testi, appunti e slide del corso di

“Strumenti di valutazione della personalità”

indagare la relazione terapeutica. Infine un problema ancora aperto è come sia possibile e

se sia necessario, un addestramento dei terapeuti al fine di poter meglio indirizzare gli

sforzi verso la costruzione di un’alleanza positiva; a questo si collega l’esigenza di

identificare più chiaramente gli aspetti interattivi tra paziente e terapeuta che stanno alla

base di una buona alleanza e di creare strumenti di valutazione che identifichino le reazioni

negative dei clinici per aiutarli a gestirle in maniera ottimale. Quest’ultimo problema

rimanda al livello microprocessuale e qualitativo dell’alleanza, legato al verificarsi di

rotture e riparazioni. In questo senso andrebbe condotto uno studio di queste dinamiche

che tenga almeno conto dei tre poli della relazione: il paziente, il terapeuta e il loro

rapporto. In particolare le ricerche dovrebbero focalizzarsi sul rapporto tra fattori

relazionali e fattori tecnici che sempre si più possono essere considerati come fattori

interdipendenti: le variabili relazionali risulterebbero infatti centrali per una miglior

comprensione dei fattori tecnici. A questo proposito vi sono due aree di indagine

promettenti: quella degli studi sul rapporto tra interventi del terapeuta e alleanza

instaurata e quella delle ricerche sull’alleanza che considerano come variabile intermedia

lo stile di attaccamento tra paziente e terapeuta. 94


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Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia clinica dello sviluppo e neuropsicologia
SSD:
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Shotamoti di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Strumenti di Valutazione della Personalità e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano Bicocca - Unimib o del prof Parolin Laura.

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