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funzioni biologiche. Tale propensione è inscritta nel patrimonio genetico, e con la crescita si

organizza in sistemi comportamentali complessi, espressione della necessità primaria di calore e

contatto fisico ricercati dal bambino. L’obiettivo esterno del sistema di attaccamento è dunque

quello di conseguire la vicinanza con il caregiver, mentre il suo obiettivo interno è di motivare il

bambino al raggiungimento di un senso di sicurezza interna. L’attaccamento, pertanto, è una

specifica relazione, di tipo simmetrico e complementare, tra il bambino e il genitore, relazione in

cui il bambino cerca la sicurezza e la figura di attaccamento la offre. L’attaccamento, infine, viene a

costituirsi nel tempo come un’organizzazione psicologica interna che comprende sentimenti,

ricordi, desideri, aspettative e intenzioni che hanno particolare rilevanza per lo stabilirsi di un

legame profondo, in grado di assicurare tale senso di sicurezza. Questa funzione è garantita

dall’attivazione del comportamento di attaccamento, attraverso cui il bambino ricerca la

vicinanza fisica con la figura di attaccamento ogni volta che si trova in condizioni di vulnerabilità.

Gli stimoli in grado di attivare il comportamento di attaccamento possono essere di natura interna,

come le condizioni di fame, stanchezza, malattia, oppure di natura esterna, come l’allontanamento

della madre. Il comportamento di attaccamento si sviluppa nel 1° anno di vita e inizialmente si

manifesta attraverso comportamenti di segnalazione (come il pianto, il sorriso, i vocalizzi) e

comportamenti di accostamento (come l’aggrapparsi e il seguire), pur non essendo ancora rivolti

verso una figura specifica. Verso la fine del 1° anno di vita, questi stessi segnali saranno invece

rivolti alla sola figura di attaccamento, il che indica l’avvenuta costruzione di un legame. In questo

periodo si manifesta anche il tipico comportamento di rifiuto da parte dei bambini nei confronti

delle persone estranee. Infine, l’attaccamento continua a manifestarsi regolarmente fino alla fine del

3° anno e, sebbene si attenui negli anni successivi, continua a svolgere una funzione vitale per tutto

il corso della vita di un individuo.

Verso la fine del 1° anno di vita, l’esperienza affettiva del bambino con il caregiver viene a essere

rappresentata in quelli che Bowlby ha chiamato modelli operativi interni, cioè rappresentazioni

mentali in grado di raffigurare con sufficiente coerenza l’esperienza vissuta nelle relazioni

interpersonali con le figure che si prendono cura di lui. Il bambino sviluppa così un modello

operativo della figura di attaccamento, che riassume la storia delle risposte affettive, e un

modello del Sé, che tiene conto del livello con cui si è degni di ricevere cure e del livello di abilità

comportamentali che egli è in grado di utilizzare per raggiungere un sentimento di sicurezza. Tali

modelli operativi risulteranno fondamentali ai fini della realtà affettiva del bambino, perché saranno

in grado di guidare le sue previsioni sulla disponibilità emotiva dell’altro e costituiranno la base

della sua salute mentale. Va detto che i MOI sono flessibili e dinamici, quindi esiste una certa

possibilità di cambiamento sia attraverso nuove esperienze relazionali, sia attraverso percorsi quali

la psicoterapia.

Mary Ainsworth e la Strange Situation

Mary Ainsworth, che ha descritto l’interazione tra i sistemi di attaccamento ed esplorazione

sottolineando la capacità del bambino di usare la madre come una base sicura, identifica proprio

nell’equilibrio di quest’interazione un prezioso meccanismo adattivo che permette al bambino di

sviluppare le sue capacità senza allontanarsi troppo o troppo a lungo dalla madre. Il termine base

sicura indica la sicurezza fornita da una figura di attaccamento: i bambini, nei momenti di

minaccia, cercano la base sicura attraverso i comportamenti di attaccamento.

Per valutare in maniera sistematica le differenze individuali nella qualità dell’interazione madre-

bambino e dell’interazione tra i due sistemi, Mary Ainsworth ideò una procedura di laboratorio, la

Strange Situation, che permetteva di tenere in considerazione tre fenomeni importanti:

1. la capacità del bambino di utilizzare la madre come base sicura per l’esplorazione;

2. le risposte suscitate nel bambino da una situazione nuova e dalla presenza di una persona

estranea;

3. le risposte alla separazione dalla madre.

La Strange Situation Procedure è una metodologia osservativa standardizzata, della durata di circa

20 minuti e composta da 7 episodi di massimo 3 minuti ognuno, in cui il bambino (in genere dai 12

ai 18 mesi) viene sottoposto a stimoli che attivano il suo comportamento di attaccamento. L’intera

procedura è videoregistrata e valutata da codificatori addestrati con un training specifico.

I modelli di attaccamento nella prima infanzia

Sicuro (B): 60-65%. Usano la madre come base sicura per esplorare con l’ambiente e si osserva un

giusto equilibrio tra attaccamento ed esplorazione.

Separazione: può essere presente un disagio più o meno evidente, soprattutto nella seconda

separazione; cercano o chiamano il genitore quando è assente.

Riunione: sono attivi nel ricercare il contatto con il genitore durante la riunione; vengono confortati

facilmente dal contatto e una volta consolati riprendono l’esplorazione.

Qualità delle cure: madri sensibili, accoglienti e disponibili emotivamente.

Insicuro-evitante (A): 20-25%. Questi bambini mostrano un prevalente interesse per l’ambiente a

scapito della relazione. Il comportamento di attaccamento sembra disattivato e il comportamento

esplorativo non fa affidamento sulla madre come base sicura.

Separazione: si separano facilmente ed esprimono poco disagio durante le separazioni.

Riunione: non intraprendono alcun tentativo di ricerca della madre, evitano attivamente la vicinanza

e il contatto concentrando l’attenzione sull’ambiente. Se presi in braccio possono irrigidirsi e

inarcare la schiena o segnalare al genitore di voler tornare a giocare.

Qualità delle cure: le madri incoraggiano eccessivamente l‘autonomia, intrusive, controllanti o

rifiutanti e i loro comportamenti di conforto non fanno uso del contatto fisico.

Insicuro-ambivalente (C): 10-15%. Incapaci di utilizzare la madre come base sicura. Visibilmente

angosciati da qualsiasi situazione o persona nuova.

Separazione: sono molto allarmati e angosciati. A volte la separazione risulta impossibile.

Riunione: manifestano una forte ambivalenza nell’interazione, alternando ricerca del contatto ed

espressioni di rabbia e resistenza. Altre volte si mostrano passivi e inconsolabili.

Qualità delle cure: madri incostanti e imprevedibili oppure scarsamente capaci di rispondere alle

richieste del bambino.

Disorganizzato/disorientato (D): 10-15%. La disorganizzazione dell’attaccamento nel bambino si

manifesta, nel momento della riunione con il genitore, come una rottura improvvisa di una delle

strategie di base (A, B o C) che per altri versi il bambino mantiene nel resto della procedura.

Qualità delle cure: comportamento materno spaventato/spaventante o perché minaccioso, come nel

caso del maltrattamento, o perché espressione di uno stato ritirato quando la madre è ancora

assorbita in un lutto o un trauma non risolto.

L'Adult Attachment Interview (AAI)

L'AAI è un'intervista semistrutturata, della durata di circa un'ora, che esplora le rappresentazioni

dell'adulto nei confronti delle figure di attaccamento della propria infanzia. Le domande sono

orientate a far produrre descrizioni generali delle relazioni ed episodi specifici a sostegno di tali

descrizioni. Vengono inoltre indagate tutte le esperienze rilevanti per l'attaccamento, come le

reazioni a esperienze di malattia, rifiuto, abuso, separazioni e perdite. Viene infine richiesto di

valutare l'influenza che tali esperienze hanno avuto sulla personalità attuale, la presenza di eventuali

ostacoli nello sviluppo e le motivazioni che secondo l’intervistato hanno spinto le figure di

attaccamento a comportarsi come hanno fatto.

La AAI è stata elaborata a partire dall'ipotesi che le regole dei modelli operativi interni si

manifestino nell'organizzazione del pensiero e del linguaggio relativi all'attaccamento. L'analisi,

quindi, non è focalizzata primariamente sul contenuto, ma sull'organizzazione strutturale della

narrazione, cioè sulla forma delle verbalizzazioni, sulla coerenza del pensiero, sulla capacità di

accedere a ricordi specifici in grado di sostenere la valutazione attribuita alle relazioni e infine sul

grado in cui tali relazioni ed esperienze sono valutate e accettate in modo coerente.

I trascritti delle interviste vengono classificati in base al sistema di codifica messo a punto da Main

e Goldwyn secondo le seguenti categorie:

• sicuri/autonomi (F): forniscono un racconto coerente delle loro esperienze e appaiono liberi

di parlare della loro infanzia, fornendo un quadro unitario;

• insicuri/distanzianti (Ds): si caratterizzano per una povertà del ricordo, talvolta forniscono

descrizioni idealizzate e tendono a negare l’influenza esercitata dalle prime relazioni sul loro

successivo sviluppo;

• preoccupati/invischiati (E): riferiscono in maniera arrabbiata e in qualche modo ancora

non risolta i loro ricordi;

• irrisolti nei confronti del lutto o del trauma (U): perdono il controllo del discorso e del

ragionamento durante il racconto di esperienze traumatiche (lutti, abusi). Ad esempio,

parlano di persone defunte come se fossero in vita, sono insolitamente attenti ai dettagli;

• cannot classify (CC): presentano modelli mentali contraddittori che indicano una rottura

globale nella strategia di attaccamento. Tale rottura si manifesta attraverso l'oscillazione nel

corso dell'intervista tra due stati della mente incompatibili (Ds ed E). Si ritiene che questa

rottura sia il risultato di esperienze traumatiche che portano a una forma di processo

dissociativo.

LA MENTALIZZAZIONE

Mentalizzazione: interpretazione implicita o esplicita delle proprie o altrui azioni sulla base degli

stati mentali. È una forma di attività mentale immaginativa che riguarda il sé o gli altri e che

coinvolge il percepire e interpretare i comportamenti umani in termini di stati mentali (per es.,

bisogni, desideri, sentimenti, credenze, obiettivi, scopi, e ragioni).

Questo processo mentale non è affatto semplice in quanto soggetto a una complessità dettata dalla

caratteristica della mente stessa, ovvero l’opacità. Gli stati mentali sono, per natura, opachi sia al

soggetto che le vive che a coloro che gli stanno accanto. Possono essere nascosti, difficili da

decifrare e quindi le valutazioni su questi possono essere soggette a errore. Infine, il processo di

mentalizzazione ha una natura intersoggettiva: per tale motivo, nello sviluppo di questa capacità

assume un ruolo centrale la relazione emotiva.

Trattamento basato sulla mentalizzazione: la tecnica non si basa più sull’insight, ma sulla

possibilità di migliorare la capacità di pensare ai propri e altrui comportamenti in termini di stati

mentali, stati interni.

Le modalità non mentalizzanti sono:

a) l'equivalenza psichica mode;

b) pretend mode;

c) teleological mode.

Equivalenza psichica:

• quello che si pensa è reale;

• distacco o de-simbolizzazione (pensiero concreto);

• intolleranza verso prospettive diverse;

• i pensieri negativi collegati al sé sono troppo intensi.

Pretend mode:

• rispecchiamento incongruo:

• ipermentalizzazione;

• mentalizzazione separata dalla realtà (canned speech);

• narrazioni confuse troppo cognitive o affettive;

• il mondo mentale è distaccato dalla realtà esterna.

Posizione teleologica:

• pensieri e comportamenti sono messi sullo stesso piano;

• primato del fisico/osservabile;

• atti di manipolazione fisica;

• richieste di azioni o dimostrazioni.

Conseguenze delle tre modalità non mentalizzanti

• L'equivalenza psichica porta alla comprensione concreta (fallimento generale nel

comprendere i sentimenti propri e altrui così come le relazioni tra pensieri, emozioni e

azioni);

• il pretend mode porta alla pseudomentalizzazione (la mentalizzazione sembra esserci ma

non è stabile e le riflessioni sono inconsistenti tra loro, non collegate ad affetti appropriati).

La pseudomentalizzazione comprende le seguenti tendenze:

a) preoccupazione verso regole, responsabilità “dovrei/non dovrei”;

b) negazione di coinvolgimento in un problema;

c) incolpare;

d) esprimere certezza rispetto ai sentimenti o pensieri degli altri (mentalizzazione intrusiva);

e) opacità degli stati mentali non rispettata;

f) mancanza di comprensione empatica/focalizzazione su di sé;

• Il teleological mode porta al cattivo uso della mentalizzazione, ovvero:

a) comprensione degli stati mentali non danneggiata, ma il suo utilizzo è dannoso;

b) comprensione empatica a proprio beneficio;

c) sentimenti altrui distorti a beneficio dell’interesse di qualcun altro.

I cinque livelli di complessità crescente del senso di Sé come agente (Fonagy)

1. il livello fisico del Sé: implica un riconoscimento degli effetti che le azioni producono sui corpi

nello spazio. Il bambino inizia a comprendere di essere un’entità fisica dotata di forza che alimenta

l’azione;

2. il livello sociale del Sé: in parallelo al primo livello il bambino sviluppa una comprensione di sé

come agente sociale. I bambini partecipano alle interazioni con i caregiver fin dalla nascita, e in tali

scambi il loro comportamento produce degli effetti sul comportamento e sulle emozioni del

caregiver;

3. il livello teleologico del Sé: il bambino comincia a distinguere le azioni in base alle conseguenze

e a concepirle come mezzi per realizzare degli scopi, ma tale livello presenta come limite la fisicità,

nel senso che il bambino comprende la propria azione solo in termini di conseguenze fisiche;

4. il livello intenzionale del Sé: emerge: quando il bambino riconosce che le sue azioni possono

generare un cambiamento anche mentale, e non solo fisico; quando riconosce che le sue azioni sono

determinate da stati mentali antecedenti, per esempio i desideri; quando discrimina i propri desideri

da quelli altrui;

5. il livello rappresentazionale del Sé: il bambino comprende il proprio Sé in termini di agente

rappresentazionale in quanto i suoi stati mentali intenzionali (desideri e credenze) sono di natura

rappresentazionale.

Il disegno single-case: unità, sperimentali, orbita, perché, fattori specifici e aspecifici.

Replica per segmentazione: campionato, scelti, dimensione, verifica.

RCT: confronto tra gruppi, più efficace, assegnazione casuale, fattori specifici.

Limiti dei RCT: scarsa generalizzabilità, campioni limitati, chiarezza, scarsa tenuta, requisiti

difficili, funzionamento mentale, ipersemplificazione, disegno causalmente vuoto, contenitori

passivi, standardizzabile.

Vantaggi del single-case: discussione, euristica, studio, controllo, scheletro.

Svantaggi del single-case: generalizzazione, interpretazione, selezione/assegnazione.

I quattro livelli di osservazione empirica sul caso singolo: caso, descrizione, guidate, linguistica.

Assunti alla base degli EST: malleabili, un solo problema, personalità, gold standard, sofferenza,

dissociabili.

Caratteristiche dei trattamenti verificabili: durata, manualizzazione, centrato, comorbilità.

IVAT

L’Indice di Valutazione dell’Alleanza Terapeutica (Colli, Lingiardi), nella sua versione attuale IVAT

2.0, si compone di due scale principali, una dedicata alle comunicazioni del paziente (IVAT-P), e

una dedicata alle comunicazioni del terapeuta, l’IVAT-T. L’IVAT-P permette di valutare il contributo

del paziente alla relazione terapeutica sia in termini quantitativi che qualitativi. A livello qualitativo

prevede la classificazione e l’individuazione di tre tipologie differenti di comunicazione da parte del

paziente: i marker di rottura diretti (MRD), i marker di rottura indiretti (MRI) e i processi

collaborativi (PC). In termini quantitativi, le comunicazioni del paziente vengono valutate secondo

un continuum “collaborazione/non collaborazione” attraverso una scala Likert a 7 punti

(denominata scala LCP – ovvero scala “livello collaborazione paziente”). Attraverso la scala IVAT-

T sono valutati gli interventi del terapeuta che vengono suddivisi in due grandi categorie: gli

interventi di risoluzione – siglati RM (Resolution Markers) – che contribuiscono al mantenersi o

al costituirsi dell’alleanza con il paziente, e gli interventi negativi – siglati NI (Negative

Interventions) – che contribuiscono in termini negativi alla relazione terapeutica.

Gli interventi del terapeuta sono valutati anche in termini quantitativi con la scala “livello

collaborazione terapeuta” (LCT), anch’essa a 7 punti. I primi dati relativamente all’attendibilità

mostrano dei buoni livelli di accordo tra giudici. Rispetto ad altri strumenti di valutazione

dell’alleanza, l’IVAT offre al ricercatore il vantaggio di valutare l’alleanza direttamente sui trascritti,

senza dover intervistare il terapeuta e il paziente.

Psychodynamic Interventions Rating Scales – PIRS

Il PIRS è stato sviluppato da Cooper e Bond per valutare gli interventi dei terapeuti psicodinamici.

Tale test si focalizza sulle affermazioni del terapeuta e definisce gli interventi in modo tale da

poterli classificare. La classificazione prevede 10 tipologie di interventi suddivise in due ampie

categorie: supportive e interpretative. I due interventi interpretativi sono l’interpretazione delle

difese e l’interpretazione di transfert. Gli otto interventi supportivi sono la chiarificazione,

l’arrangiamento contrattuale, le associazioni, la domanda, la direzione (o strategia di sostegno), la

strategia di miglioramento del lavoro terapeutico, il riconoscimento e la riformulazione. Gli

interventi interpretativi sono valutati in una scala likert a 5 punti a seconda della profondità

dell’interpretazione; quelli non interpretativi sono valutati attraverso una scala dicotomica

“presente/assente”.

L’interpretazione:

• si utilizza per aiutare il paziente a ottenere una maggior conoscenza di sé o una più accurata

percezione della realtà;

• collega il materiale consapevole con quello non consapevole;

• collega attuali funzioni di un comportamento con angosce, motivazioni e conflitti profondi.

In particolare, distinguiamo interpretazione di difesa e di transfert:

• interpretazioni delle difese o del grado di controllo : osservazioni che cercano di mettere in

evidenza i motivi alla base dei processi che attenuano lo stato emotivo e i motivi alla base

dei processi che riflettono una modifica del contenuto di temi, rappresentazioni o persone;

• interpretazioni di transfert : mettono in evidenza il vissuto del paziente rispetto alla relazione

terapeutica. Possono includere o meno le interpretazioni che spiegano la genesi o la

ripetizione del processo.

Interventi di supporto

Domanda Interventi finalizzati alla ricerca di

informazioni.

Arrangiamento contrattuale Pianificazione pratica delle sedute: ci si

riferisce a quando, ogni quanto, per quanto

tempo e altri aspetti.

Direzione (o strategia di sostegno) Affermazioni che suggeriscono, rafforzano o

discutono le soluzioni del paziente relative a

problemi vari.

Strategia di miglioramento del lavoro Affermazioni che spiegano il valore e le ragioni

terapeutico della terapia o che incoraggiano il paziente ad

associare liberamente.

Riconoscimento Segni che comunicano di aver ben compreso

ciò che il paziente ha detto. Spesso si tratta di

elementi non lessicali.

Riformulazione Affermazioni che cercano di esprimere

brevemente lo stato emotivo del paziente.

Chiarificazione Intervento in cui si riassume ciò che il paziente

ha detto senza aggiungere alcuna

interpretazione e con lo scopo di assicurarsi di

aver ben capito quanto è stato comunicato.

Associazione Affermazioni che permettono di esprimere

proprie opinioni, pareri o affermazioni generali

sui fatti. Le associazioni includono commenti

che si riferiscono a qualcosa che il paziente ha

già detto, ma in un altro punto della

conversazione.

PSICOLOGIA DEL BENESSERE

Obiettivo: aiutare il paziente a cambiare imparando a riconoscere le proprie abilità, in modo da

utilizzarle per raggiungere un livello di equilibrio che permetta di migliorare la propria qualità di

vita.

Di cosa si occupa: studia il benessere oggettivo e soggettivo (basso livello di emozioni negative,

alto livello di emozioni positive, soddisfazione generale e soddisfazione in ambiti specifici).

Target: popolazione che non presenta patologia, ma vuole migliorare il proprio livello di benessere

(riduzione stress e ansia, risoluzione problemi psicosomatici, miglioramento delle relazioni,

acquisizione di life skills e regolazione del peso corporeo, prevenzione e sostegno nelle diverse fasi

di vita).

Gli strumenti si differenziano a seconda del:

- Focus (emozione o aspetti cognitivi): se il focus è emotivo, si analizza come il soggetto si

sente; se cognitivo, quanto questi sente di aver raggiunto i propri obiettivi;

- Periodo esaminato (ultima settimana, mese, anno);

- Tecnica (questionari, self-report, osservazione del comportamento, analisi dei diari);

- Tipo di scala e range della scala.

Per quanto riguarda il self-report, questi presentano numerosi limiti:

valutano uno degli elementi della felicità: l’aspetto cognitivo-verbale;

 le persone possono negare emozioni invece visibili attraverso canali non verbali;

 evidenziano il livello medio di benessere soggettivo ma non l'intensità o variabilità degli

 individui;

desiderabilità sociale;

 ordine presentazione domande.

Secondo Carol Ryff, il benessere è un processo multidimensionale che comprende:

- Accettazione di sé e autovalutazione positiva;

- Senso di crescita continua e sviluppo;

- Sensazione che la propria vita abbia uno scopo e un senso;

- Senso di autodeterminazione e autonomia;

- Relazioni di qualità;

- Capacità di gestire la propria vita e il proprio ambiente in modo efficace.

In letteratura è emersa l’importanza del benessere psicologico e delle emozioni positive per

fornire strumenti capaci di contrastare lo stress. Nel 1936 Seyle introduce il concetto di stress

applicandolo agli esseri viventi: l’autore, che ha dato inizio a questo filone di ricerche, ha

ipotizzato un modello teorico definito Approccio Response Based,in cui lo stress viene

identificato nella risposta fisiologica manifestata dall’organismo nei confronti di diverse

tipologie di stimoli. I limiti connessi a questa prospettiva hanno spinto i ricercatori a formulare

altri modelli:

- Stimulus-based: basato sull’analisi degli stimoli presenti sul luogo di lavoro;

- Stimulus/response relationship: studia l’interazione tra stimoli ambientali e risposte

individuali.

- Modello transazionale (Lazarus): suggerisce come lo stress sia il risultato di un

processo continuo di scambio tra individuo e ambiente. Nel modello, inoltre, vengono

osservati con particolare attenzione gli stili di coping, che nell’ottica transazionale fanno

riferimento all’insieme di sforzi cognitivi e comportamentali attraverso cui si tende a

gestire le richieste interne ed esterne;

Per quanto riguarda la valutazione dello stress, le misure son state per lungo tempo indirette, ovvero

basate sugli eventi stressanti. A questo tipo di misure, però, si è affiancata la possibilità di una

misura diretta delle condizioni dello stress, ovvero la percezione soggettiva.

Psicologia del trauma

Trauma: evento che minaccia l'incolumità propria o altrui e che, superando la capacità

dell'individuo di padroneggiarlo, può indurre emozioni durature di paura, collera e dolore

accompagnate da un senso di impotenza. La definizione di trauma del DSM-5 è piuttosto restrittiva,

e tende a identificare come traumatici eventi discreti, cioè facilmente individuabili, trascurando

invece l'aspetto traumatico che possono avere situazioni di stress costanti come, ad esempio, anni di

contrasti e liti coniugali. A partire da tale critica, in letteratura sono emerse nuove proposte non

ufficialmente manualizzate ma interessanti per la ricerca:

- trauma complesso (Herman): esperienza di eventi evolutivi avversi cronici e prolungati, spesso

di natura interpersonale;

- trauma evolutivo (Van der Kolk): indica l'esposizione ripetuta e cronica al trauma, generalmente

di natura interpersonale; comprende inoltre un set di sintomi che lo differenziano dal PTSD. La

valutazione del developmental trauma richiede due clinici: uno per il bambino e l’altro per i

genitori. Col bambino si conduce un’anamnesi globale attraverso il colloquio e l’ausilio di disegni.

La psicotraumatologia studia la natura e l'effetto dei traumi psicologici sull'essere umano, così

come anche le modalità terapeutiche necessarie alla loro elaborazione. Tale disciplina concepisce

ogni malessere psicologico che porta il paziente in terapia come il risultato di un'assente o

incompleta elaborazione del ricordo di eventi traumatici passati. Nella maggior parte degli approcci

psicotraumatologici, infatti, il trauma viene concettualizzato come l'impossibilità di costruire un

signficiato coerente rispetto all'accaduto. Ne consegue la necessità di una psicoterapia orientata al

ricordo, che fa dell'elaborazione psicologica il proprio fulcro terapeutico.

Formazione

EMDR: Eye Movement Desensitization Reprocessing

• approccio terapeutico utilizzato per il trattamento del trauma e di problematiche legate

ad ansia, stress e attacchi di panico;

• terapia integrativa (non sostitutiva) e sintomatica (non causale);

• consiste in otto fasi di rievocazione delle esperienze negative nel tentativo di

desensibilizzare il paziente ai ricordi traumatici favorendo la rielaborazione adattiva del

ricordo;

• approccio teoricamente non orientato;

• il paziente è invitato a ripensare all'evento traumatico, a focalizzarsi sui sintomi

fisiologici e al tempo stesso sulla procedura di stimolazione biemisferica, che può

consistere nell'oscillazione orizzontale delle dita o altre percezioni bilaterali; durante i

set di stimolazioni bilaterali, il paziente rivive i vari elementi del ricordo iniziale o di

altri ricordi. Il terapeuta interrompe i set a intervalli regolari per accertarsi che il paziente

stia elaborando adeguatamente;

• è utilizzato con pazienti che hanno difficoltà a verbalizzare il trauma e con bambini;

• prevede una seduta settimanale della durata di circa un'ora e mezzo per circa tre mesi

(ma ogni caso è a sé); successivamente viene autosomministrato.

EMDR: teorie sul funzionamento

Ipotesi dell'attivazione emisferica (Shapiro): i traumi rimangono congelati nell'emisfero destro,

ma la stimolazione bi-emisferica favorirebbe l'integrazione del ricordo tra i due emisferi attraverso

il corpo calloso.

Ipotesi neurologica: i soggetti traumatizzati manifestano un'atrofia ippocampale. In seguito

all'EMDR, tale atrofia è sensibilmente recuperata. Tuttavia, ci si chiede se tale atrofia sia il risultato

del trauma o piuttosto un suo antecedente.

Ipotesi neurotrasmettitoriale (Stickgold): l'EMDR induce nel paziente cambiamenti neurochimici

simili a quelli della fase REM. Si otterrebbe quindi l'integrazione di episodici ricordi traumatici

nella rete della memoria semantica.

Critiche al modello:

• critica al modello dell'attivazione interemisferica : qualunque movimento oculare (compresi

quelli verticali, non saccadici) ottengono gli stessi effetti di qualunque altra stimolazione

bilaterale;

• dubbi sugli effetti a lungo termine .

LA RICERCA SINGLE-CASE

La ricerca in psicoterapia si è sviluppata lungo tre direzioni:

1. lo studio dell'esito dei trattamenti (outcome research), il cui scopo è verificare se il paziente

o il gruppo sperimentale siano cambiati, e come;

2. lo studio dell'efficacia della psicoterapia (psychotherapy efficacy and effectiveness

research), che si propone di rispondere alla domanda se effettivamente la psicoterapia, e non

i fattori extraterapeutici, sia responsabile del miglioramento. Con efficacy research ci si

riferisce a studi ben controllati in laboratorio (per esempio, uno studio sulla psicoterapia che

monitora, controlla e standardizza le procedure di trattamento e utilizza gruppi tra loro

omogenei attraverso la randomizzazione). Si parla invece di effectiveness research quando

gli sperimentatori privilegiano il fatto che il trattamento venga condotto in un contesto

clinico magari meno controllato del laboratorio, ma più valido dal punto di vista ecologico.

Per Kazdin, efficacy ed effectiveness vanno considerate come poli estremi di un continuum

piuttosto che come categorie discrete, e compito del ricercatore è trovare un buon equilibrio

tra le due;

3. lo studio del processo di cambiamento (psychotherapy change process research), mirato a

individuare quali fattori specifici della terapia siano responsabili del cambiamento.

Le strategie di ricerca possono essere:

sperimentali (studi estensivi o intensivi, cioè between-groups e single-case);

• quasi-sperimentali;

• case-study;

• di ricerca sul campo.

Studio del caso singolo e disegno single-case non sono la stessa cosa, anche se appartengono alla

stessa filosofia di ricerca: pur se condotto entro una cornice di riferimento di tipo empirico (per

esempio, nella definizione delle ipotesi da verificare, nell'uso di strumenti validati ecc.), lo studio

empirico del caso singolo non si pone necessariamente come sperimentale, diversamente dal

disegno sperimentale single-case. La caratteristica principale di questo disegno è la possibilità di

replicare le osservazioni attraverso l'uso di strumenti affidabili. Infine, i disegni single-case

rientrano nell'orbita delle Empirically Supported Relationships (ESR).

IL CONCETTO DI EMPATIA TRA CLINICA E RICERCA EMPIRICA

Freud ricorrerà al termine empatia per sottolineare il processo per mezzo del quale ilt erapeuta può

arrivarea a comprendere il vissuto del paziente, attraverso la condivisione della sua esperienza

emozionale.

Similarità nelle formulazioni del concetto di empatia nelle diverse scuole psicoanalitiche

1. I bisogni dell'individuo non sono intrinsecamente conflittuali e non sono primariamente

incompatibili con l'adattamento alla realtà esterna e le relazioni interpersonali. Si potrebbe

sostenere che la posizione empatista, in una prima fase, abbia riassunto nel bisogno di

rispecchiamento empatico tendenze motivazionali anche molto diverse tra loro, che

esprimono dei bisogni evolutivi normativi e che richiedono un ambiente di sviluppo

adeguato.

2. La patologia nasce come esito di carenze e distorsioni nelle relazioni interpersonali precoci

da parte di genitori che non sono in grado di riconoscere, valorizzare e soddisfare in modo

adeguato i bisogni affettivi dei loro bambini. Le diverse manifestazioni psicopatologiche

sono espressione di strategie di compensazione o di difesa dalle prime esperienze relazionali

traumatiche e cercano di porre rimedio alla situazione di disgregazione e frammentazione

del senso del Sé e dei modelli interiorizzati delle relazioni con altri significativi.

3. Lo sviluppo è segnato dalla qualità delle relazioni precoci con i genitori. La competenza

empatica dei genitori si fonda sulla capacità di cogliere in modo adeguato le comunicazioni

affettive dei bambini e di rispecchiare la loro esperienza soggettiva.

4. La terapia ha lo scopo fondamentale di proporre al paziente nuove esperienze empatiche,

consentendogli di sviluppare una nuova fiducia nelle relazioni interpersonalie e una

maggiore integrazione dei bisogni affettivi nella propria esperienza soggettiva.

Tre studi storici che hanno sancito il ruolo dell'empatia nel processo di cambiamento clinico

Il Menninger Psychotherapy Research Project

L'MPRP costituisce il primo studio empirico sull'efficacia della psicoanalisi e della terapia a

orientamento psicoanalitico. Gli obiettivi erano: fornire una descrizione degli interventi del

terapeuta che consentisse di distinguere la psicoanalisi dalla terapia a orientamento analitico;

valutare l'efficacia relativa degli interventi rispetto a tipologie di disturbi che sembravano mostrare

una relativa impermeabilità al trattamento analitico classico; valutare l'efficacia delle diverse

tipologie d'intervento nel produrre il riassetto della personalità che, allora, si supponeva fosse il

prodotto per eccellenza del trattamento analitico. Si riassumono qui di seguito i risultati:

1. All'interno delle diverse tipologie di terapie prese in esame è possibile identificare sette

modalità di intervento che, procedendo dal polo empatico-supportivo a quello espressivo-

interpretativo, sono: esplorazione, chiarificazione, confrontazione, interpretazione.

2. Le modalità di intervento empatico-supportivo sono trasversali alle diverse forme di

psicoterapia, compresa la psicoanalisi classica, che si riteneva esente da interventi di questa

natura.

3. La quantità di cambiamento strutturale prodotto è direttamente proporzionale alla

percentuale di interventi di tipo espressivo e alla risoluzione del conflitto.

4. Non tutta la quantità di cambiamento strutturale è determinata dalla risoluzione del conflitto,

perché gli interventi empatici e le terapie a carattere prevalentemente supportivo possono

dar luogo a una proporzione di cambiamento strutturale almeno pari alle terapie a carattere

espressivo o di tipo psicoanalitico più duro.

Tali risultati mostrarono che la tecnica psicoanalitica era efficace nel produrre cambiamenti clinici

psicoanalitici. Al tempo stesso, mettevano in crisi la concezione classica del trattamento analitico

secondo cui l'unico modo di raggiungere una riorganizzazione della personalità è il disvelamento

del conflitto inconscio. L'empatia, sostengono gli autori, si rivela efficace almeno quanto

l'interpretazione. In seguito i ricercatori hanno proseguito il lavoro, che ha consentito di evidenziare

come: i pazienti gravi sembrano usufruire positivamente di interventi sia di natura supportiva che

• espressiva; gli interventi espressivi, e in particolare l'interpretazione, si sono rivelati efficaci

ma si accompagnano a un elevato rischio di rottura dell'alleanza;

gli interventi espressivi sono meno rischiosi se inseriti in un contesto empatico;

• gli interventi di tipo supportivo si rivelano particolarmente utili nelle fasi iniziali del

• trattamento, mentre quelli espressivi possono gradualmente subentrare svolgendo la loro

efficace funzione nella fase centrale del trattamento.

I limiti principali di queste ricerche sono di tipo metodologico. Sia il processo di raccolta che di

valutazione dei dati, infatti, non riflettono un modello standardizzato e oggettivabile. I dati sono

quindi del tutto passibili delle distorsioni soggettive del terapeuta che scrive il case report e del

giudice esterno che li sottopone a valutazione.

Il San Francisco Psychotherapy Research Project

Il focus dello studio di Weiss e Sampson, coordinatori del profetto, è costituito dal ruolo rispettivo

che empatia e interpretazione svolgono rispetto al superamento delle resistenze nel trattamento

analitico. Per studiare tale questione, il gruppo di San Francisco ha compiuto un'analisi mirata dei

trascritti di sedute terapeutiche in cui i giudici erano chiamati a valutare in doppio cieco le risposte

dei pazienti a determinati interventi del terapeuta. Nei diversi tipi di analisi, gli autori riscontrarono

che le risposte del paziente sembravano essere di tipo opposto a quelle che ci si sarebbe dovuti

aspettare sulla base della teoria freudiana del conflitto inconscio. Ogniqualvolta il paziente

accedeva ai contenuti inconsci, infatti, non si verificavano fenomeni d'ansia o di intensificazione

delle resistenze, ma si abbassavano i livelli di ansia e aumentava l'insight. In particolare, il

fenomeno di caduta della resistenza si verificava quando il terapeuta dava l'impressione di smentire,

a livello implicito o esplicito, le aspettative negative che il paziente aveva sulla relazione. Il

sirultato ottenuto dagli autori, paradossale secondo la teoria classica, smebrva dimostrare che gl

iinterventi empatici sono i più efficaci nell'aggiramento delle resistenze e nella possibilità di

pervenire all'insight.

Jerome Frank e lo studio empirico dei fattori facilitanti nella terapia esistenziale umanista

I risultati mostrarono come la presenza di empatia, considerazione positiva e genuinità è in grado di

garantire l'evoluzione del processo terapeutico e il miglioramento delle condizioni del paziente.

Secondo Frank, nelle diverse forme di psicoterapia l'elemento curativo in grado di spiegare la

maggiore percentuale di varianza è rappresentato proprio dall'empatia.

L'empatia nella ricerca in psicoterapia oggi

In una recente rassegna commissionata dall'APA, Bohart e collaboratori sostengono che l'empatia

va intesa come un costrutto complesso che consiste in una varietà di atti utilizzati in modi diversi,

da terapeuti di diversi orientamenti, per scopi diversi. Secondo questi autori, le diverse sfumature

del significato di empatia possono essere riportate a tre grandi categorie che hanno sia un significato

clinico che di ricerca:

il rapporto empatico si caratterizza come atteggiamento esplicitato dal terapeuta attraverso

• cui egli comunica la sua disponibilità ad accettare e comprendere l'esperienza del paziente e

a sostenerlo nei suoi sforzi di crescita personale;

la comunicazione empatica può essere definita come sforzo, continuo e attivo, da parte del

• terapeuta di rimanere sintonizzato con le comunicazioni emotive del paziente nel dispiegarsi

del processo terapeutico;

l'empatia con la persona (o empatia di sfondo), è definibile come la disposizione stabile

• del terapeuta a comprendere la natura e l'origine dell'esperienza del paziente sia per il modo

in cui essa si presenta nel "momento presente" della terapia e del rapporto terapeutico, sia

per come si è sviluppata storicamente, nell'interazione terapeutica e nei processi di

costruzione dell'identità del paziente. Questo terzo livello di empatia terapeutica coincide

con la comprensione delle ragioni e delle motivazioni, oltre che delle aspettative relazionali

che portano un paziente a comportarsi o a sentire nel suo modo unico e peculiare.

Intersoggettivismo ed empatia

Stando al parere di Daniel Stern, il concetto di empatia può essere inglobato in quello più ampio di

intersoggettività, laddove questo termine indica "la capacità di condividere, conoscere,

comprendere, empatizzare, sentire insieme, entrare nell'esperienza soggettiva vissuta di un altro".

Presentiamo tre diverse proposte su cosa possa dirsi intersoggettività nella relazione terapeutica:

1. Il Boston Psychotherapy Research Group, partendo dalle analisi degli esiti delle

sintonizzazioni reciproche nel corso del primo anno di vita, formula delle ipotesi sui

meccanismi di cambiamento nel corso della psicoterapia. Secondo Stern e collaboratori, il

cambiamento è garantito dalla possibilità del terapeuta di cogliere la richiesta di

condivisione da parte del paziente di aspetti della propria soggettività che non sono stati

condivisi nelle relazioni significative della prima infanzia. Stern, in particolare, postula che

la motivazione fondamentale dell'individuo sia rappresentata dalla ricerca della condivisione

itnersoggettiva. In particolare, le interazioni precoci, attraverso il ripetersi di

misconoscimenti o assenza di condivisione delle esperienze del bambino da parte del

genitore, darebbero vita a una modalità implicita di rappresentazione della relazione sé-altro

caratterizzata dall'aspettativa su quali elementi sia possibile condividere e quali no della

propria esperienza. Il salto qualitativo nella terapia avviene quando il terapeuta è in grado di

condividere aspetti dell'esperienza del paziente che in precedenza non erano stati

riconosciuti. Questo porta a un ampliamento del senso di ciò che è possibile condividere e

alla possibilità di trovare nuovi modi di stare insieme all'altro e regolare mutuamente la

propria esperienza.

2. Beebe e Lachmann, pur condividendo l'impianto fondamentale del Gruppo di Boston,

pongono l'accento sugli aspetti di regolazione affettiva e sulle modalità attraverso cui la

diade giunge a riparare rotture dei processi di regolazione reciproca. Secondo Beebe e

Lachmann, le interazioni precoci vengono organizzate alla luce di tre principi di salienza che

sono dati rispettivamente dalla ripetizione, dalla novità e dalla ricomposizione. I momenti di

rottura e di riparazione all'interno della diade, sostengono gli autori, sono altrettanto

importanti ai fini dell'organizzazione dell'esperienza dellos tare insieme all'altro di quelli

della ridondanza e della prevedibilità delle interazioni. Ciò che sottolineano in modo

peculiare questi autori è che alla lunga anche gli episodi di rottura e riparazione vengono

categorizzati in strutture di coerenza della relazione che servono a formulare delle previsioni

su come e quanto è possibile recuperare la regolazione affettiva quando questa viene

interrotta. Sarebbe proprio questa possibilità di prevedere che l'equilibrio emotivo può esere

recuperato a fornire l'adeguata flessibilità all'individuo nel corso della vita di relazione.

3. Un altro filone dell'infant research che è confluito nell'intersoggettivismo è rappresentato

dalla ricerca sui sistemi motivazionali. Nella prospettiva delineata da Lichtenberg, le

esperienze di regolazione intersoggettiva hanno la funzione di stabilizzare il senso di

coerenza e coesione del Sé.

L'ALLEANZA TERAPEUTICA

Il concetto di alleanza terapeutica trova le sue radici nella tradizione psicoanalitica e

successivamente viene traghettato nel campo della ricerca in psicoterapia. Schematizzando, possono

essere segnalati tre periodi:

1. un primo periodo di teorizzazione psicoanalitica;

2. un secondo periodo caratterizzato da tentativi di operazionalizzazione e allontanamento

dall'alveo psicoanalitico;

3. un terzo periodo caratterizzato dallo studio delle dinamiche cliniche e dei costrutti clinici

associati all'alleanza, con particolare riferimento allo studio del processo di rottura e

riparazione della relazione terapeutica.

La valutazione dell'alleanza terapeutica

Uno dei primi autori a tentare di misurare l'alleanza è stato Luborsky, basandosi sul giudizio di

valutatori esterni. Oggigiorno, la maggior parte degli strumenti è disponibile in forme parallele che

misurano l'alleanza dalla prospettiva del paziente, del terapeuta e di un osservatore esterno.

La ricerca sull’attaccamento

Strumenti di valutazione nella ricerca in psicoterapia

Il maggior impulso in quest'area di lavoro è venuto dall'Adult Attachment Interview (AAI),

un'intervista semistrutturata che ha permesso di esplorare in maniera sistematica l'attaccamento

nell'adulto. Questa intervista è stata elaborata a partire dall'ipotesi che le regole dei modelli

operativi interni si manifestino nell'organizzazione del pensiero e del linguaggio relativi

all'attaccamento. L'analisi dell'intervista, quindi, non è focalizzata primariamente sul contenuto del

racconto della storia relazionale infantile, ma sull'organizzazione strutturale della narrazione, cioè

sull'organizzazione semantica e formale delle verbalizzazioni. Lo stato mentale dell'adulto nei

confronti dell'attaccamento è valutato soprattutto sulla base della coerenza del pensiero e della sua

integrazione con le emozioni che fanno riferimento alle esperienze di attaccamento, sulla capacità di

accedere a ricordi specifici in grado di sostenere la valutazione gneerale che viene attribuita alle

relazioni e sul grado in cui tali relazioni ed esperienze sono valutate e accettate in modo coerente

dal punto di vista attuale della persona.

Attaccamento e psicopatologia

Diverse ricerche hanno dimostrato in maniera chiara che gli attaccamenti insicuri devono essere

considerati strategie di regolazione disfunzionali che accrescono in maniera significativa la

probabilità che un disturbo si verifichi, per quanto siano pochi gli studi longitudinali che lo hanno

verificato.

Alcuni studi sembrano confermare un'associazione significativa tra l'attaccamento distanziante e i

disturbi della condotta e, parzialmente, i disturbi alimentari, mentre alcune forme di disturbi d'ansia

e depressivi, e soprattutto il disturbo borderline di personalità, sembrerebbero caratterizzati da una

strategia di attaccamento preoccupato.

La ricerca sull'outcome

I MOI tendono ad essere piuttosto stabili, ma alcuni autori hanno ipotizzato che un trattamento

intensivo potesse essere efficace nel ristrutturare il mondo rappresentazionale dei pazienti. Lo

studio di maggiore portata in questo ambito è quello di Fonagy e collaboratori, che ha utilizzato la

AAI su 82 pazienti con disturbi affettivi e/o gravi disturbi di personalità in trattamento residenzale.

Oltre a confermare la scarsissima frequenza di attacacmenti sicuri nei campioni clinici (circa il 10%

considerando la classificazione U/irrisolta), i risultati di questa ricerca indicano che dopo circa un

anno di trattamento psicoterapeutico non si osservava un cambiamento significativo verso modelli

di attaccamento sicuro. Tuttavia, circa la metà dei pazineti aveva un miglioramento nel

funzionamento globale (GAF) e questo esito era significativamente associato alla classificazione

distanziante che migliorava nel 93% dei casi. Gli autori ritengono che il cambiamento dei

distanzianti sia stato maggiore, perché costoro partivano da una condizione peggiore e caratterizzata

da una negazione dell'importanza degli eventi relazionali precoci su cui era stato invece possibile

lavorare. Al contrario, i pazienti preoccupati vengono ritenuti più resistenti al trattamento.

ATTACCAMENTO E PSICOTERAPIA: TEORIA E RICERCA EMPIRICA

Temi affrontati in questo capitolo: intersoggettività; MOI e implicazione cliniche della teoria

dell'attaccamento; uso clinico dell'AAI.

Intersoggettività

Abbiamo indizi sufficienti ad affermare che la nostra vita mentale è co-creata. Le evidenze

evolutive a carico provengono dagli studi sulla prima infanzia, che vedono tutti gli autori concordi

nell'indicare che i bambini nascono con delle menti selettivamente predisposte alla sintonizzazione

con le altre menti.

Tutti gli studiosi della prima infanzia concordano sul fatto che esista una forma di intersoggettività

primaria, e ciò ha consentito a Stern di avanzare una proposta forte: considerare l'intersoggettività

una condizione degli esseri umani, un sistema motivazionale innato, un sistema essenziale per la

sopravvivenza della specie, provvisto di un suo status come la sessualità o l'attaccamento.

MOI e implicazioni cliniche della teoria dell'attaccamento

Il punto di raccordo più importante tra psicoanalisi e teoria dell'attaccamento, ma anche tra

psicologia cognitiva contemporanea e teoria dell'attaccamento, è il tema dei Modelli Operativi

Interni (MOI), un tema fondamentale sia a livello teorico, sia a livello delle strategie terapeutiche.

I MOI sono strutture di memoria che consentono di registrare le esperienze relazionali sia a livello

episodico (singoli episodi specifici) sia semantico (affermazione generale su se stessi e sugli altri).

Ma l'esperienza è immagazzinata anche a livello subsimbolico (non rappresentazionale): un aspetto

aggiunto da Stern che ha proposto come concettualizzazione quella delle rappresentazioni

generalizzate delle itnerazioni (RIG) che sono, in sostanza, dei MOI non rappresentaizonali bensì

procedurali.

L'Adult Attachment Interview: usi clinici e ricerca empirica

Coerenza e capacità riflessiva

La variabile “coerenza del trascritto” dell’intervista sull’attaccamento è particolarmente rilevante

nel distinguere lo stile sicuro, e i criteri utilizzati dalla Main per valutarla fanno riferimento

essenzialmente alla capacità dell’individuo di rispondere in modo chiaro, esauriente e conciso alle

domande dell’intervistatore: la coerenza può essere definita come una specifica caratteristica e

capacità del soggetto di presentare e valutare le sue esperienze passate e la loro influenza sul

rpesente, in modo comprensibile per il lettore e tale da non suggerire alternative diverse rispetto a

quelle proposte dal soggetto stesso.

I punteggi della coerenza del trascritto vengono assegnati considerando l’intervista come una

conversazione e identificando le forme specifiche del discorso che violano il principio cooperativo

definito da Grice (1975).

DUE STRUMENTI PER LA VALUTAZIONE DEL PROCESSO TERAPEUTICO:

LE ANALYTIC PROCESS SCALES E LO PSYCHOTHERAPY PROCESS Q-SET

Le scale per il processo analitico

Le scale per il processo analitico (APS) sono uno strumento costruito da un gruppo di psicoanalisti

di New York guidato da Sherwood Waldron. Nate per valutare i contributi del paziente e del

terapeuta allo stabilirsi e al progredire di un processo analitico nei diversi tipi di psicoterapia, le

APS si compongono di 36 scale, di cui 14 del paziente, 4 del rater e 18 del terapeuta. Ogni scala è


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia clinica dello sviluppo e neuropsicologia
SSD:
A.A.: 2016-2017

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher paulweston di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Strumenti di Valutazione della Personalità e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano Bicocca - Unimib o del prof Parolin Laura.

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