Riassunto esame lezioni di strumenti di valutazione della personalità, docente Parolin, libri consigliati "La ricerca in psicoterapia" (Dazzi, Lingiardi) e "La diagnosi in psicologia clinica, Dazzi, Lingiardi

La diagnosi psicologica: principi, caratteristiche, obiettivi

Per diagnosi psicologica s'intende sia il processo per mezzo del quale (dia-) cerchiamo di conoscere (gnosis) il funzionamento psichico di un determinato soggetto, sia la denominazione che attribuiamo a tale funzionamento. La diagnosi è, in altri termini, una mappatura del funzionamento psichico che si traduce in una descrizione narrativa il più possibile sistematica, che prende il nome di formulazione del caso e deve rispondere a requisiti sia di specificità (che cosa caratterizza quel dato individuo), sia di generalizzabilità (che cosa ha in comune quell'individuo con altri che presentano caratteristiche simili).

Le principali tipologie di diagnosi

Diagnosi descrittive e diagnosi strutturali

Le nosografie descrittive, come quelle del DSM, si basano sulle informazioni che i diretti interessati sono in grado di riferire esplicitamente, o su informazioni direttamente osservabili. Questa scelta è funzionale al tentativo di costruire un sistema di classificazione ateorico. La scelta di criteri direttamente osservabili o autoriferiti, infatti, prescinde dalla conoscenza di qualsiasi modello teorico, che diventa invece necessario qualora si intendano prendere in considerazione processi impliciti e relativamente inferenziali. Nella diagnosi strutturale, invece, è proprio la teoria che permette di passare dal livello di ciò che è direttamente osservabile al livello di ciò di cui si può solo ipotizzare la presenza e l'intensità. Il principale modello diagnostico basato su rappresentazioni e processi impliciti è la diagnosi strutturale di matrice psicodinamica: due esempi di questo tipo di diagnosi sono il modello di Kernberg e l'Asse Struttura dell'OPD.

Diagnosi di funzioni o diagnosi di contenuti

Un sistema diagnostico può prediligere la valutazione dei processi e delle funzioni psichiche oppure quella dei contenuti psichici. Nel primo caso si studieranno le costanti nel modo di percepire la realtà, la regolazione degli affetti, l'articolazione dei pensieri e il modo di relazionarsi agli altri.

Informatori e format di raccolta delle informazioni

Due ulteriori elementi che differenziano le diagnosi sono gli informatori (persone in grado di fornire informazioni necessarie a elaborare la diagnosi) e il format di raccolta dei dati (questionari, check-list, interviste ecc). Se, infatti, per una diagnosi descrittiva possono essere adeguate check-list a cura di un osservatore esterno o self-report, per elaborare una diagnosi strutturale potrebbe essere più adeguato utilizzare, quali osservatori, dei clinici specificamente formati alla valutazione di rappresentazioni e processi impliciti e inferenziali.

Diagnosi categoriale e dimensionale

Esistono strumenti che sottendono una logica categoriale (come il DSM), strumenti che sottendono una logica dimensionale (come il Five Factor Model) e strumenti che adottano una logica mista (come il modello di Kernberg, la SWAP e il PDM).

Diagnosi monotetiche, politetiche e prototipiche

La diagnosi monotetica identifica un gruppo di criteri specifici per disturbo e implica che, per fare diagnosi di quel disturbo, tutti i criteri debbano essere soddisfatti. La diagnosi politetica implica che, per diagnosticare un dato disturbo, deve essere soddisfatto un numero X dei criteri N stabiliti. La diagnosi prototipica, infine, vuole che sia il grado di sovrapposizione o somiglianza complessiva tra la descrizione di un prototipo di disturbo e la presentazione clinica del paziente a determinare la misura in cui quel paziente presenti o meno quel disturbo. Ne consegue che:

• Nel caso della diagnosi monotetica, un disturbo è inteso come un insieme specifico di tratti o caratteristiche.
• Nel caso della diagnosi politetica, un disturbo è un'entità rappresentata da un insieme di caratteristiche specifiche, ma suscettibile di più di una presentazione clinica.
• Nel caso della diagnosi prototipica, la manifestazione completa di un disturbo è molto rara, e i disturbi contemplati dalle nosografie sono in realtà "tipi ideali".

Concezioni essenzialistica e condizionale dei tratti di personalità

Esistono due modi di intendere i tratti, ovvero gli elementi costitutivi dei diversi stili di personalità. Secondo la concezione essenzialistica, le diverse personalità possono essere descritte per mezzo di caratteristiche stabili e acontestuali; secondo la concezione condizionale della personalità, il modo più corretto di intendere i tratti è quello di considerarli come tendenze a reagire in un modo specifico a stimoli interni o esterni vissuti in modo soggettivamente analogo. Per fare un esempio, dal punto di vista essenzialistico potremmo pensare che una persona sia rabbiosa, mentre dal punto di vista condizionale dovremmo dire che una persona ha una tendenza spiccata a reagire con sentimenti di rabbia alle situazioni in cui si sente umiliata.

Come raccogliere i dati necessari a fare diagnosi

Rispetto agli informatori, bisogna capire se le fonti più affidabili sono il soggetto da diagnosticare, il clinico o informatori "terzi" rispetto alla diade clinica. Nel primo caso utilizzeremo i self-report, nel secondo clinician-report e nel terzo informant-report. Un'ulteriore fonte è costituita dai dati oggettivi di tipo neuroscientifico. Oltre al problema dell'informatore, un tema di rilievo è la scelta del tipo di colloquio da utilizzare per la valutazione. Il colloquio può essere collocato lungo un continuum di sistematicità e formalizzazione, dal colloquio libero all'intervista strutturata. Un ulteriore format implica l'uso di un test o di una batteria di test. Il colloquio libero è il format più utilizzato ed è suddiviso in una fase di apertura, una centrale e una di chiusura. L'intervista semistrutturata, invece, stabilisce una serie di ambiti rispetto ai quali si devono chiedere informazioni, l'ordine e i temi da indagare non è stabilito e si può dare più importanza ad un tema rispetto ad un altro. Le interviste strutturate, infine, stabiliscono le specifiche domande e l'ordine in cui vanno formulate, peccano di rigidità, sono ideali per molti progetti di ricerca ma meno adeguate per ricerche che si prefiggono una validità clinica.

I principali obiettivi della diagnosi psicologica

Innanzitutto, la diagnosi serve a condividere le informazioni per mezzo di un linguaggio sintetico e comprensibile da clinici di formazione diversa. In secondo luogo, la formulazione di una diagnosi è necessaria per elaborare un piano di trattamento e confrontare le proprie ipotesi sul funzionamento psichico di un paziente con le informazioni presenti in letteratura.

La struttura di personalità come contesto per la psicopatologia

Nella teoria psicoanalitica, il concetto di "struttura" fa riferimento a processi definiti funzionalmente e attivati ripetutamente, come i processi psicologici coinvolti nella motivazione e nella regolazione dell'umore e degli impulsi.

Concettualizzazioni cliniche della struttura di personalità

I modelli dinamico-clinici della struttura della personalità approfondiscono tre aspetti distinti ma congiunti dell'organizzazione di personalità: i domini funzionali, i livelli di patologia e le configurazioni della personalità.

Domini funzionali

Secondo una prospettiva clinica, una valutazione utile della personalità è una valutazione funzionale, cioè una valutazione di come l'individuo tende a funzionare in presenza di determinate condizioni rilevanti per l'adattamento psicologico e sociale. Una valutazione funzionale presuppone un modello di domini funzionali e disfunzionali e si focalizza anche, necessariamente, sulle aree psicologicamente sane.

Il modello dei domini funzionali

Il modello dei domini funzionali è designato a integrare i concetti dinamici sulla struttura della personalità con le ricerche empiriche sulla personalità e sulla psicologia evolutiva, clinica, cognitiva e sociale. Secondo questo modello, tre insiemi di variabili, definiti da tre interrogativi, possono fornire una mappa abbastanza completa della personalità:

• Quali sono i desideri, le paure e le cose a cui il soggetto dà valore, e in quale misura queste motivazioni sono consce e compatibili tra loro?
• Quali sono le risorse psicologiche di cui la persona dispone per adattarsi alle richieste dal mondo interno ed esterno?
• Qual è la capacità dell’individuo di instaurare relazioni intime, e come fa esperienza di sé, degli altri e delle relazioni interpersonali?

Secondo un’ottica psicoanalitica, per conoscere una persona bisogna comprendere la struttura delle sue motivazioni. Le ricerche sulle prospettive motivazionali mettono in evidenza come i sistemi di avvicinamento e di evitamento sono motivati da affetti positivi e negativi. Le rappresentazioni connotate affettivamente possono essere consce, inconsce, o presenti a un livello intermedio. Il fulcro delle formulazioni psicodinamiche è che le motivazioni possono essere in conflitto tra loro, e la risoluzione di questi conflitti (le formazioni di compromesso) possono essere adattive o disadattive.

Testing psicologico e assessment diagnostico

La valutazione psicologica e l'uso dei test

Il testing è un'attività caratterizzata dalle caratteristiche proprie degli specifici strumenti utilizzati, mentre con assessment si indica l'intero processo di valutazione (in cui l'uso dei test è solo uno dei momenti di raccolta delle informazioni).

Nozioni essenziali sui principali test psicologici

Il criterio fondamentale per scegliere un test deve essere sempre la sua capacità di rispondere al quesito d'invio. Il concetto di tecniche proiettive appartiene a Frank, che ha proposto l'attributo proiettivo per quei test, quali il Rorschach, in cui stimolo e consegna sono relativamente poco strutturati, così da indurre il soggetto a proiettare su un terreno particolarmente malleabile il proprio mondo privato di sentimenti e significati personali. La distinzione tra oggettivo e proiettivo ha fatto ritenere erroneamente che le misure oggettive fossero più scientifiche e attendibili, mentre le altre fossero soggettive, meno scientifiche e affidabili. In realtà non è vero che i test oggettivi sono totalmente oggettivi e quelli proiettivi totalmente soggettivi. Spesso gli item di un questionario self-report implicano una soggettività rispetto al modo in cui la persona esaminata può interpretarli. Gruppi di lavoro dell'American Psychological Association, peraltro, da tempo sono giunti alla conclusione che è più utile distinguere i test in due gruppi: gli strumenti self-report, che funzionano sulla base di ciò che le persone sanno di sé, e le misure performance based, che si basano sull'esame dell'esecuzione di un compito.

La psicologia stessa propone due differenti approcci alla valutazione: una modalità nomotetica e una idiografica: la prima è basata sulla comparazione dei valori ottenuti dal soggetto con dei dati normativi; la seconda permette una concettualizzazione individualizzata dei casi specifici.

Linee guida per la costruzione di una batteria di test

La necessità di impiegare sinergicamente un insieme di test fino a farne un singolo strumento diagnostico è ormai condivisa. Una batteria di test esaustiva dovrebbe affiancare, tra gli altri, un questionario di self-report e una misura performance-based. Nello specifico, MMPI-2 e Rorschach, a cui si possono aggiungere, a seconda del quesito, un test di livello (Scale Wechsler), un test tematico (TAT) e dei test grafici. L'uso dei disegni, molto usato in ambito clinico, non si è dimostrato un indicatore valido della personalità. I metodi utilizzati per l'interpretazione dei disegni possono essere classificati in tre gruppi:

• Il primo consiste nell'usare le proprie impressioni globali per arrivare a conclusioni sulle caratteristiche della personalità del soggetto.
• Il secondo metodo cerca di collegare singoli segni con aspetti specifici della personalità.
• Il terzo metodo non cerca di collegare i segni particolari con un'interpretazione specifica, ma si focalizza sulla frequenza degli indicatori di patologia.

L'interpretazione dei risultati dei test e il report

Il report è la sintesi scritta del lavoro di valutazione e rappresenta lo sforzo dell'esaminatore di integrare i dati dell'assessment in un unico funzionale in modo che le informazioni raccolte possano essere utili al soggetto esaminato o al clinico inviante. Ciò implica che l'esaminatore, in quanto clinico, formuli le sue conclusioni in modo da renderle utili al soggetto. In linea generale, un formato "test dopo test" in cui un test e la sua interpretazione sono seguiti da un altro test e relativa interpretazione, è da evitare. Non ci fornirà indicazioni sulla persona, ma sui diversi test usati. Si dovrebbe anche evitare di sviluppare un report a partire da un unico test. Per cogliere i diversi aspetti di una personalità, è necessario infatti utilizzare strumenti diversi, e il report dovrebbe essere la sintesi di differenti fonti di dati.

La restituzione della diagnosi testologica

Collaborative Assessment e Therapeutic Assessment

Fischer ha proposto negli ultimi trent'anni il costrutto di collaborative assessment, in cui il feedback riveste un ruolo centrale. Più recentemente Finn, riconoscendo l'importanza del contributo di Fischer, ha strutturato una modalità di valutazione/restituzione da lui chiamata Therapeutic Assessment. In questo approccio, il momento della restituzione (feedback) non è più visto come una comunicazione unidirezionale dei risultati dell'assessment. Per ottenere il massimo risultato, infatti, la seduta di restituzione deve essere un processo interattivo in cui il soggetto partecipa, esprime la sua opinione sui risultati, sugli aspetti su cui concorda e su quelli con cui è in disaccordo. All'interno di questo modello, Finn colloca la Valutazione Terapeutica (Therapeutic Assessment), un approccio alla valutazione in cui il processo di assessment in sé stesso è considerato un potenziale intervento terapeutico. Il Therapeutic Assessment non ha la funzione esclusiva di raccogliere informazioni sul soggetto, ma è concepito come un processo trasformativo. Il termine Therapeutic Assessment, infatti, si riferisce a un insieme di tecniche specifiche elaborate da Finn e collaboratori finalizzate a fornire un'esperienza trasformativa al soggetto.

Fare diagnosi nell'infanzia e nell'adolescenza

La psicopatologia dello sviluppo si occupa di studiare il percorso normativo dello sviluppo biopsicosociale e i fattori che ne determinano una deviazione in senso disadattivo. Lo sviluppo e l'influenza dei fattori viene concepita alla luce dei principi epigenetico e organizzativo. Secondo il principio epigenetico, nelle diverse fasi dello sviluppo i processi evolutivi vanno intesi come il prodotto dell'interazione tra cause di varia natura: genetiche e ambientali, la storia pregressa dello sviluppo e le sfide attuali poste dalla crescita nei diversi domini evolutivi: fisiologico, neuropsicologico, cognitivo, sociale, emotivo, rappresentazionale. Il modello della psicopatologia dello sviluppo non è rigidamente deterministico e viene sintetizzato dai due principi della equifinalità e multifinalità: per il primo, una condizione disadattiva caratteristica di una certa età può essere preceduta da traiettorie evolutive molto diverse tra loro. Secondo il principio della multifinalità, in modo complementare, una condizione di partenza può dar luogo a traiettorie evolutive molto diverse.

Altri due concetti fondamentali di questa disciplina riguardano la continuità diagnostica e sono detti continuità omotipica e continuità eterotipica. La prima definisce una condizione di sostanziale continuità delle forme psicopatologiche nel corso dello sviluppo fino all'età adulta. Un esempio di continuità omotipica è il disturbo bipolare, che una volta diagnosticato in infanzia tende a rimanere stabile anche nelle età successive. Si parla invece di continuità eterotipica quando due variabili, apparentemente dissimili, tendono a correlare significativamente se misurate in due momenti temporali tra loro molto distanti. In questo caso si presuppone che esista un processo evolutivo che connette i due diversi tipi di manifestazione comportamentale disadattiva facendo in modo che, pur avendo un significato clinico non immediatamente accomunabile, siano sottesi dai medesimi processi evolutivi e psicopatologici.

Un'ulteriore implicazione dell'approccio della psicopatologia dello sviluppo è la valorizzazione, accanto all'approccio categoriale impiegato dai sistemi diagnostici tradizionali, dell'approccio dimensionale, più adatto a cogliere l'elemento di continuità delle traiettorie evolutive e delle forme del disadattamento. È infatti opportuno valutare il significato evolutivo delle singole manifestazioni psicopatologiche in senso sia diacronico sia sincronico. Dal punto di vista diacronico bisogna valutare il significato prospettico delle singole manifestazioni, prevedendo un'eventuale continuità con possibili sviluppi psicopatologici e rispetto al significato che assumono per il superamento del compito evolutivo della singola fase. Dal punto di vista sincronico è opportuno valutare le manifestazioni psicopatologiche rispetto al disagio e alle difficoltà adattive attuali che esse determinano.

Sistemi diagnostici per l'età evolutiva

Tra i sistemi diagnostici specifici per l'infanzia va considerata in primo luogo la classificazione diagnostica della salute mentale e dei disturbi di sviluppo nell'infanzia.