Biochimica clinica - valutazione funzionale del fegato

La diagnostica delle malattie del fegato

Nella diagnostica delle malattie del fegato ci si pongono due quesiti fondamentali:

1. Quale è il tipo (e quale è l'entità) del danno presente?
2. Quali funzioni (e quanto) sono state compromesse?

Quesito successivo a questi è: da quale meccanismo o da quale agente epatolesivo è stato provocato il danno?

Ruolo del laboratorio

Il laboratorio ci può aiutare in modo sostanziale a rispondere a questi quesiti. Nella scelta dell'esame da fare e nella valutazione clinica dei risultati, tenere conto:

• Dell'obiettivo (o dell'informazione) che si vuole ottenere
• Del "costo" (in denaro ed "umano") dell'esame proposto
• Della sua sensibilità e specificità

Nell'ambito delle epatocitolisi si intende sia la necrosi epatocitaria sia anche ogni sofferenza di tipo degenerativo degli epatociti. In quest'ambito può essere inclusa anche una forma particolare di degenerazione che è

la diagnosi di epatocitolisi si basa principalmente sull'analisi dei livelli ematici di due enzimi epatici: l'aspartato transaminasi (AST) e l'alanina transaminasi (ALT). L'AST è presente nei mitocondri degli epatociti, ma anche in altre cellule dell'organismo come il muscolo cardiaco e il rene. L'ALT, invece, è contenuta nel citosol degli epatociti ed è quindi un indice più specifico di danno epatocellulare. È importante sottolineare che l'entità del danno epatico non è direttamente correlata all'ipertransaminasemia, cioè all'aumento dei livelli di AST e ALT nel sangue. Inoltre, il rapporto AST/ALT può fornire indicazioni sull'etiologia del danno epatico: nelle forme causate dall'abuso di alcol o da tossici, l'AST aumenta più dell'ALT, mentre nelle forme virali l'ALT è più elevata. Oltre all'AST e all'ALT, esistono altri enzimi che possono essere utilizzati nella diagnosi di danno epatocellulare. Tuttavia, al momento attuale, l'analisi dei livelli di AST e ALT rimane il metodo diagnostico più comune e affidabile.tuttavia, nessuno può sostituire la ricerca delle transaminasi in termini di informazioni diagnostiche/ costo della determinazione. La gammaglutamiltransferasi (GGT) può essere usata come indice di screening di sofferenza epatocitaria. Questo enzima aumenta in modo notevole: - nelle colestasi - per induzione enzimatica da farmaci, da alcool e da tossici - si possono anche avere valori alterati per motivi fisiologici o parafisiologici (obesità, età avanzata, trattamenti terapeutici). Tra gli indici di colestasi il più importante è la fosfatasi alcalina. L'aumento è elettivamente della frazione (isoenzima) biliare. A causa del ridotto efflusso biliare aumenta anche la bilirubinemia (prevalentemente a carico della frazione coniugata). Il dosaggio dei sali biliari, significativo per precisazioni diagnostiche fini, è un esame da riservare a situazioni particolari. La fibrosi è di accertamento molto arduo mediante esami bioumorali. Tutti

Quelli finora disponibili sono o poco specifici o poco sensibili e/o eccessivamente costosi.

Recentemente sono stati introdotti, ma sono ancora nella fase di valutazione sperimentale, alcuni test per la quantificazione del danno fibrotico (procollagene tipo III, fibronectina, prolil-idrossilasi).

Le varie funzioni del fegato possono essere studiate con:

• test statici (meno specifici e sensibili)
• test dinamici (molto più complessi ed impegnativi per il paziente)

Funzione importante da accertare è quella di sintesi:

• Nella comune pratica clinica il dosaggio dell'albuminemia e/o dell'attività protrombinica sono sufficientemente informativi.
• Il dosaggio della colinesterasi (CHE) è un indice specifico di sintesi epatica, tuttavia la CHE ha un'emivita abbastanza lunga, pertanto questo indice si altera solo nelle forme croniche (laddove l'albuminemia è spesso già alterata).
• Ancora, in alcuni casi (per esempio epatiti

fulminanti), può essere utile la determinazione di un indice ademivita (breve, per esempio C3, fattore VII dellacoagulazione ecc).

Le funzioni di coniugazione, detossificazione, escrezioni sono studiate bene da test dinamici (rilevazione di sostanze "tracce").

Qualche informazione di primo livello può essere fornita dalla bilirubinemia e dal dosaggio della GGT.

Il fegato è un organo chiave nelle reazioni di tipo immunitario. Può essere infatti sia "bersaglio" di aggressioni immunologiche sia effettore nella funzione di eliminazione di antigeni estranei.

Il dosaggio delle gammaglobuline (totali e delle loro frazioni) è utile per valutare sia la funzione di clearance di antigeni estranei sia per fornire informazioni circa l'etiologia della malattia.

Altro aspetto importante è la diagnostica delle epatiti virali; oggi abbiamo a disposizione una serie di marcatori virali sierologici dalla combinazione dei quali possiamo avere

Informazioni circa l'etiologia, lo stato di replicazione e/o di integrazione virale e lo stato di immunità.