Riassunto esame Urologia, prof. Volpe

INCONTINENZA URINARIA

E' una condizione che si verifica solitamente nelle donne a causa della

cessazione dell'equilibrio di alcune forze che determinano la continenza. Per

parlare di incontinenza è necessario parlare prima di continenza e quindi della

normalità.

Continenza: capacità di rinviare il bisogno di andare ad urinare. Questo

prevede l'integrità di diversi aspetti funzionali, di diverse vie nervose

dell'individuo. La continenza non riguarda solo un organo, è una funzione

complessa garantita da organismi passivi, dal tono di determinate strutture

articolari e fasciali,da meccanismi attivi, sfinterici che prevedono una completa

integrità, quella che noi diamo per scontato che avvenga nella realtà di tutti i

giorni. La continenza,per quanto ci possiamo concentrare esclusivamente sulla

vescica, è un binomio strettamente legato all'uretra perchè è essa a

rappresentare il vero e proprio sistema di continenza e, nel suo rilassamento, di

minzione.

Il binomio focale per la continenza riguarda meccanismi della vescica e

meccanismi dell'uretra. Il primo meccanismo che riguarda la vescica è la sua

capacità, il secondo la compliance.

La capacità indica quanto la vescica riesce a contenere; se noi abbiamo una

vescica che non riesce a contenere una quantità adeguata di urina, ci sentiamo

limitati e condizionati ad andare ad urinare un numero solente di volte. Questa

non è una vera e propria incontinenza ma è un apri pista in quanto la frequenza

ad un certo punto può arrivare ad essere una causa per non riuscire a

contenere bene le urine.

Una capacità media va intorno ai 300-400 ml; se una vescica è in ritenzione

urinaria da molto tempo può arrivare a superare il litro di urina.

Una vescica affetta da un'infezione tubercolare, può arrivare a contenere al

massimo 10 cc. Possiamo renderci conto come lo stesso organo in diversi

contesti riesce ad avere capacità molto diverse.

Per compliance si intende la capacità di mantenere basse pressioni

all'aumentare del volume. Questa è una prerogativa fondamentale della

vescica che può essere paragonata ad un muscolo specializzato nel

determinare proprio questo tipo di meccanismo. Gli equilibri della vescica si

giocano sostanzialmente su dei meccanismi pressori che sono quelli che poi

andremo ad indagare con gli esami diagnostici specifici. All'aumentare della

pressione aumenta lo stimolo e quindi,ad un certo punto, arriverà la

sensazione di urinare ma per tutta la fase che intercorre tra una minzione e

un'altra sarà possibile non avvertire lo stimolo proprio perchè dei meccanismi

di rilassamento permettono alla muscolatura di rilassarsi e mantenere basse

pressioni. La compliance è un elemento caratteristico e distintivo degli organi

cavi.

L'urina è un liquido e in quanto tale è incomprimibile; se io non ho un organo

che si lascia riempire all'aumentare del volume in maniera esponenziale, si

verifica un aumento di pressione che non è positivo per due motivi:

1. perchè può determinare una sensazione di riempimento vescicale

2. perchè il problema è come l'urina scende in vescica(è quello dove si va

ad indagare sull'assetto pressorio della vescica).

L'urina scende infatti per peristalsi dal rene attraverso un bolo urinario che

raggiunge una pressione di 10-15 al massimo 20 cm d'acqua; questo vuol dire

che tutte le volte che in vescica si superano queste pressioni, potenzialmente si

rende inefficace la discesa dell'urina dal rene. Un arresto di questo passaggio

crea un danno funzionale dell'alto apparato urinario.

Incontinenza: è la perdita della continenza. Non è un grave problema di

salute ma assume un valore importante per l'individuo nell'ambito dei suoi

rapporti sociali, nell'ambito della sua autostima e questo rappresenta un

aspetto importante del concetto di salute a tutto tondo. L'incontinenza non è

uguale per tutti. Possiamo riconoscere nella pratica clinica quotidiana

condizioni molto diverse che sono vissute diversamente. La donna attiva, la

donna molto impegnata, può vivere molto male la presenza di piccole perdite

urinarie che capitano ad esempio facendo degli sforzi. La signora più anziana,

la signora che vive in una realtà contadina, lo ritiene un fatto normale, che

capita giunti ad una certa età(vivendo in luogo diverso dalla città può vivere

diversamente questo avvenimento). Entrambi sono casi di incontinenza vissuti

tuttavia in maniera differente, ci sarà dunque una diversa richiesta d'intervento

da parte del medico.

L'incontinenza urinaria prevede vie urinarie integre con una perdita che sia

oggettivamente dimostrabile attraverso un esame obbiettivo e quindi sarà

anche possibile definire un'incontinenza riferita dalla paziente ma che noi non

riusciamo ad evidenziare né con la visita né con gli esami strumentali né con

nient'altro. La classificazione è fondamentalmente questa,i primi due tipi di

incontinenza sono quelli che si riscontrano maggiormente nella pratica

quotidiana.

-Incontinenza da sforzo: nella donna medio-giovane

-Incontinenza da urgenza: nella donna medio-anziana

-Incontinenza riflessa: è un'incontinenza di origine neurogena cioè là dove

c'è un danno neurologico(ad ex. Patologia midollare,traumatica che determina

un tipo di incontinenza diversa).

Incontinenza urinaria da rigurgito: si definisce ISCURIA; in realtà

 non è corretto da un punto di vista fisio-patologico definirla

un'incontinenza cioè una perdita in senso stretto ma è in realtà

un'ostruzione protratta talmente lunga che la vescica ha raggiunto la sua

massima capacità anatomica, non è più in grado di contenere una goccia

di urina oltre una certa quantità e quindi per traboccamento fuoriesce

l'urina. In realtà non c'è una minzione ma una fuoriuscita incontrollata di

urina; a monte c'è una vescica distesa, in ritenzione.

Per incontinenza urinaria da sforzo intendiamo le perdite di urina che

 possiamo oggettivamente dimostrare durante una visita in assenza di

attività detrusoriale; questa è una diagnosi strumentale, noi non abbiamo

la possibilità di capire se il detrusore si contrae durante un colpo di tosse

o mentre io faccio un piegamento. Il detrusore, contraendosi, produce un

aumento di pressione; bisogna quindi verificare l'assenza della

contrazione del detrusore e contemporaneamente la perdita urinaria. Per

fare ciò inserisco un catetere in vescica e rilevo la perdita di urina con un

misuratore di pressione all'interno della stessa. Osservare la perdita sotto

sforzo non ci autorizza a considerarla incontinenza da sforzo perchè se io

con uno sforzo attivo il detrusore e questo si contrae ecco che dovrà

essere inquadrata con un'incontinenza da urgenza e quindi trattata in un

certo modo.

Per quanto riguarda i meccanismi che entrano in gioco nel determinare

l'incontinenza urinaria da sforzo, dobbiamo tenere in considerazione tutte

quelle che sono le strutture che mantengono in asse la vescica ad es. la

struttura del pavimento pelvico,le strutture muscolari,la fascia endopelvica

(l'ispessimento fasciale che riveste tutte le strutture muscolari sul quale vanno

ad inserirsi gli attacchi di tutte le strutture legamentose, anteriori, uretrali o

centrali che permettono che sia un organo fisso). Le strutture muscolari

dell'elevatore dell'ano rappresentano la massa muscolare più significativa e

meglio rappresentata; il cedimento di queste strutture non è solo deputato alla

perdita dei meccanismi di continenza ma ad es. anche al prolasso.

L'incontinenza urinaria d'urgenza è viceversa legata all'attività del

 detrusore che non è un'attività regolare, non rimane ferma, tranquilla ma

è essenzialmente un'attività esaltata che si realizza nella fase di

riempimento. Questo tipo di incontinenza può essere scatenata ad

esempio, da eventi contingenti, una cistite, un'infezione che determinano

un'iperattività del detrusore. Quando si ha una cistite è comune avere un

aumento della frequenza dell'urgenza perchè la risposta infiammatoria

sulla mucosa vescicale imprime al detrusore una maggiore eccitabilità,

una maggiore capacità di contrarsi. L'incontinenza urinaria da urgenza è

quindi legata al rapido incremento pressorio che coinvolge la vescica e

che arriverà ad un certo punto a superare la pressione di chiusura

uretrale determinando la perdita.

L'incontinenza può essere favorita da quelli che sono i cosiddetti LAZ, dei

sintomi minzionali che gli anglosassoni definiscono con questo termine e

rappresentano un insieme di sintomatologie date fondamentalmente dalla

frequenza, dall'urgenza, dalla disuria, dalla stranguria, da tutto quello che

altera la continuità della minzione. Sono elementi che vanno a predisporre

un'incontinenza vera e propria.

Tutta l'attenzione che si deve dare allo studio del basso apparato urinario è

legata alle ripercussioni che si hanno sull'alto apparato urinario. Qualunque tipo

di disfunzione si può gestire adottando diversi mezzi: un pannolone, un

catetere, un farmaco; se la vescica non funziona più non sono in grado di

regolarla ma in qualche modo gli metto un sistema che tampona.

Il concetto fondamentale per quanto riguarda il capitolo delle diagnosi è

importante e finalizzato per le possibili ripercussioni che si hanno nell'alto

apparato urinario. A differenza di altri ambiti della diagnostica dove basta fare

un'urinocultura o una TAC e si hanno delle precise informazioni e si può

inquadrare perfettamente il problema, per quanto riguarda la continua

incontinenza, le cose sono un po' diverse perchè in realtà non c'è un sistema

univoco, non ci sono dei test diagnostici specifici che tutti utilizzano in maniera

comune e con un consenso di termini e di referti, l'incontinenza viene gestita in

ambito ginecologico,urologico, fisiatrico. La fase diagnostica passa

inevitabilmente dall'esame obiettivo; nell'esame fisico tendenzialmente la

paziente viene posta in posizione litotomica o ginecologica e viene fatta tossire

a vescica mediamente piena, questo indipendentemente dal tipo di

incontinenza che manifesta. La visita viene fatta in posizione ginecologica

perchè in questo modo a pavimento pelvico rilassato, è estremamente più

facile notare quello che succede, se ad esempio le st