Riassunto esame Urologia, prof. Volpe

Urologia 1ª lezione 04.10.11

L’urologia è quella branca della medicina che si interessa dell'apparato urinario sia del maschio che della femmina e dell'apparato genitale maschile, di quello femminile se ne interessa il ginecologo. Il nefrologo si interessa e tratta le malattie del rene soltanto da un punto di vista medico; l'urologo anche da un punto di vista chirurgico.

Organi e apparati trattati dall'urologo

Tra gli apparati e gli organi di cui si occupa il medico urologo, troviamo:

• Reni, filtrano il sangue depurandolo ed eliminandone eventuali scorie presenti.
• Alte vie urinarie (calici maggiori e minori, pelvi e ureteri). La pelvi renale si continua nell'uretere che è quel tubo che va dal rene alla vescica.
• Basse vie urinarie (vescica e uretra). L'uretra è il canale che porta l'urina all'esterno.
• Surrene. Il surrene è una ghiandola che si trova sopra al rene e produce degli ormoni, principalmente il cortisolo, l'aldosterone e l'adrenalina. Delle patologie del surrene se ne occupa in parte l'urologo, in parte il chirurgo generale; da un punto di vista medico se ne occupa l'endocrinologo.

L'urina prodotta dai reni viene raccolta dai calici, le primissime vie urinarie a forma di coppa. Successivamente l'urina viene incanalata nella pelvi da un bacinetto renale per poi continuare nell'uretere ed essere temporaneamente immagazzinata nella vescica e successivamente espulsa all'esterno attraverso la minzione.

Apparato genitale maschile

L’apparato genitale maschile è composto da: testicoli, epididimi (si trovano all'esterno, fanno parte dei genitali esterni), dotti deferenti che costituiscono le vie seminali che portano gli spermatozoi, vescichette seminali, prostata e genitali esterni, pene e scroto. L'urologo si occupa di tutte le malattie di questi organi.

Funzioni e caratteristiche dei reni

I reni sono due ghiandole che servono a:

• Filtrare il sangue da scorie tossiche
• Regolare l'equilibrio acido-base cioè sodio, bicarbonato, cloro ecc...
• Riequilibrare i livelli di acqua che abbiamo nell'organismo al fine di produrre l'eritropoietina, ormone che stimola la produzione di globuli rossi. L'eritropoietina, inoltre, ha a che fare con l'ultima trasformazione che subisce la vitamina D per arrivare alla sua forma attiva quindi regola anche il metabolismo del calcio e del fosforo.
• Regolare la pressione arteriosa. La renina è un enzima che regola la pressione arteriosa attraverso l’equilibrio renina-angiotensina-aldosterone. Un paziente può andare incontro a ipertensione anche per un malfunzionamento renale.

I reni sono organi pari, non perfettamente simmetrici, situati nella regione posteriore della cavità addominale. Si trovano tra il peritoneo e la parete posteriore della cavità addominale, quindi si possono definire organi retroperitoneali. Generalmente il rene di destra è un po' più basso rispetto a quello di sinistra a causa della pressione che esercita il fegato su di esso. Sono ricoperti da una sostanza grassa che serve a sostenerli e a proteggerli, negli individui magri essa può essere meno presente. Se dobbiamo effettuare delle biopsie, la parte del rene da bucare è quella medio-inferiore.

Uretra: differenze tra uomo e donna

L'uretra è totalmente diversa tra l'uomo e la donna. Nella donna è corta 3-4 cm ed è in stretto rapporto con la parete vaginale anteriore, nell'uomo invece è di circa 12 cm e il primo tratto è contenuto all’interno della prostata (questo spiega i numerosi disturbi che gli uomini hanno dopo i cinquanta anni).

Le differenze che ci sono nell'apparato urinario basso fra uomo e donna danno spiegazione di alcune diverse patologie di cui si può ammalare la donna e non l'uomo: ad esempio il prolasso della vescica, l'incontinenza urinaria che è molto più frequente nella donna rispetto all'uomo, idem le infezioni delle vie urinarie in quanto hanno molta più facilità i germi dall'esterno ad entrare nell'uretra e raggiungere la vescica nella donna rispetto all'uomo per motivi ovvi anatomici.

Apparato urinario maschile

Nell'apparato urinario maschile, i reni, gli ureteri e la vescica sono situati in profondità in quanto hanno una parte chiamata retroperitoneo (cavità peritoneale dotata di membrana). Dentro questa cavità peritoneale ci stanno la maggior parte dei visceri che abbiamo nella pancia e nell'addome e cioè il fegato, la milza e la maggioranza dell'intestino tenue. Altri organi si trovano dietro al peritoneo nella zona più profonda, verso la regione lombare. Questi sono i reni, i surreni, gli ureteri, tutti i grossi vasi, l'arteria più grossa che è l'aorta, la vena più grossa che è la vena cava.

Uretere

L'uretere è il responsabile del trasporto dell’urina dal rene verso la vescica, è un condotto abbastanza lungo, circa 25 cm, dotato di peristalsi che si divide in: uretere lombare (parete alta dell’uretere), uretere iliaco, uretere pelvico, uretere intramurale e uretere intravescicale. Nello scalo pelvico ritroviamo la vescica (organo extraperitoneale che si compone di un epitelio di transizione) che ha la funzione di raccogliere l’urina e di distendersi e contrarsi quando viene espulsa. Il muscolo liscio che serve per la contrazione vescicale si chiama detrusore, la sua superficie presenta dei recettori sensitivi, quando l’urina arriva a 200ml fanno partire l’impulso per la minzione. La fase di riempimento della vescica fa sì che essa si distenda, senza aumentare le pressioni (le pressioni sono sempre bassissime). Quando si arriva ad un certo stimolo minzionale lo sfintere uretrale che prima era contratto, rilascia il detrusore così permettendo lo svuotamento della vescica.

Il prolasso

Il prolasso è il cedimento delle pareti di organi femminili come vescica, utero e retto. Si parla di:

• Istocele → prolasso dell’utero attraverso la vagina.
• Cistocele → prolasso della vescica attraverso la vagina.
• Rettocele → prolasso del retto attraverso la vagina.

Ricapitolando: nella donna avviene un fenomeno chiamato prolasso, evento patologico, in cui si ha il cedimento della parete di alcuni organi (non avviene nell’uomo perché l’organo sessuale è esterno). Queste patologie possono essere causate da:

• Parti che sollecitano i muscoli del pavimento pelvico
• L’obesità
• La menopausa in cui vengono meno gli effetti tropici degli estrogeni perché le ovaie smettono di funzionare
• Numerosi parti

Anatomia dell’uomo

La prostata serve a produrre una discreta quantità di liquido seminale; la parte corpuscolata è prodotta dai testicoli. Il liquido seminale viene introdotto nell’uretra attraverso due condotti che sono i dotti eiaculatori. L’uretra maschile si divide in: prostatica (che è la prima parte che passa internamente nella prostata), membranosa (seconda parte circondata dallo sfintere che permette la continenza), peniena (parte finale contenuta nel pene ricoperta dal tessuto spongioso che partecipa al fenomeno dell’erezione).

Il testicolo produce sia gli spermatozoi che il testosterone; l'epididimo (in cui è creata una certa quantità di liquido seminale) prosegue fino ad incontrare il dotto deferente che va dal canale inguinale entrando così nell’addome e dirigendosi verso la prostata. Questo si fonde con le vescichette seminali formando il dotto eiaculatore e immettendo il liquido seminale dentro l’uretra prostatica. Durante l'eiaculazione ci sono delle fibre nervose che chiudono il collo della vescica impedendo al liquido seminale di entrare in vescica. La patologia che determina il passaggio di liquido seminale in vescica è definita come eiaculazione retrograda (può causare la sterilità).

Il pene contiene la porzione distale dell’uretra. Ha il compito di condurre l’urina all’esterno del corpo e lo sperma durante il rapporto sessuale. Si divide in tre parti: radice, corpo e glande. Il glande è rivestito all’interno da una mucosa e all’esterno dalla cute chiamata prepuzio. Si parla di fimosi come la situazione anatomica per la quale il prepuzio si presenta di larghezza non sufficiente per lo scorrimento e lo scoprimento del glande. Questo restringimento del prepuzio non è una malattia in senso stretto ma una caratteristica morfologica del pene che può causare disagi e malattie. La prima conseguenza della fimosi è l'impossibilità di scoprire il glande durante l'erezione. La fimosi spesso è collegata alla presenza di un frenulo corto, cioè del "filetto" che unisce il glande al prepuzio. In queste occasioni è utile la circoncisione. La parafimosi è una complicazione della fimosi e consiste in uno strangolamento più o meno accentuato del glande da parte del prepuzio affetto da fimosi. La sensazione di “strangolamento” è netta quando il prepuzio è fatto scorrere sotto la corona del glande.

Esami diagnostici e chirurgici

Reni e ureteri possono essere esplorati con metodi chirurgici attraverso tagli effettuati nell’addome così raggiungendo il peritoneo attraverso la cavità peritoneale, oppure usando degli strumenti che non determinano tagli ma l’esplorazione delle vie urinarie come la laparoscopia (La laparoscopia chirurgica è una delle metodiche mini invasive che permette di inserire nell'addome del paziente, per mezzo di una piccola incisione cutanea, uno strumento chiamato laparoscopio), endoscopia, cistoscopia (esplorazione della vescica), uretroscopia (esplorazione degli ureteri). Le unità di misura di questi strumenti sono riportati in charrier (ch, calibro anche usato nei cateteri che corrisponde a un 1/3 di ml, la misura poi varia da strumento a strumento).

Il rene può anche essere raggiunto per via percutanea, eseguendo un foro a livello della cute del paziente ad altezza lombare; lo strumento si chiama nefroscopio, entra dentro il rene e ha diametro di 26ch (l'incisione è di circa 1,5 cm). Può essere usato nei casi di blocco renale, oppure per rimuovere dei calcoli o un tumore ecc… anche le biopsie renali sono effettuate dal nefrologo per via percutanea.

Definizioni

• Diuresi: quantità di urina emessa nelle 24 ore, dipende dalla quantità di acqua che ognuno di noi beve, dal funzionamento di reni e dall'assunzione dei farmaci.
• Poliuria: diuresi maggiore di 2 litri/24 ore.
• Poliuria notturna (nicturia): diuresi notturna > del 30% della diuresi/24 ore.
• Oliguria: diuresi inferiore a 500 cc/24 ore.
• Anuria: diuresi inferiore a 100 cc/24 ore (permanente assenza di urina in vescica).
• Ritenzione urinaria (acuta/cronica; incompleta/completa): incapacità di svuotare completamente la vescica.
• Pollachiuria (diurna/notturna): aumento della frequenza minzionale.
• Disuria: difficoltà alla minzione.
• Stranguria: minzione dolorosa.
• Tenesmo vescicale: sensazione di spasmo vescicale.
• Imperiosità, urgenza: improvviso ed irrefrenabile stimolo alla minzione.
• Iscuria paradossa: minzione per traboccamento.
• Piuria: urine con abbondanti leucociti, presenza di pus.
• Ematuria (micro/macroscopica): presenza di sangue nelle urine.
• Uretrorragia: perdita di sangue dall’uretra.
• Emospermia: presenza di sangue nello sperma.
• Dolore renale (colica renale; lombalgia): dolore molto forte con andamento discontinuo.

Funzionalità renale: Alcune analisi del sangue: creatinina (se elevata porta problemi a livello renale, si fa la raccolta delle urine nelle 24h), azotemia, clearance (quantità di sangue che il rene riesce a filtrare in un determinato tempo), sodiemia-potassiemia. Marker tumorali: PSA (antigene prostatico specifico è una glicoproteina prodotta solo dalla prostata; il suo ruolo è quello di rallentare il coagulo seminale. In questo caso più sono alti questi tipi di marcatori più alto il rischio di avere un carcinoma), αFP, βHCG (marcatore del tumore al testicolo), la lattato deidrogenasi è un marcatore che può aumentare in caso di presenza di tumore esteso e più è possibile trovare un alto livello di DHL.

Esame delle urine

I dati che vengono riportati sono:

• Colore
• pH
• Glucosio (non deve essere presente in pazienti sani)
• Proteine (non possono essere presenti in pazienti normali)
• HB (non presente in condizioni normali)
• Esterasi leucocitaria (segno d’infezione)
• Nitriti (segno d’infezione)
• Sedimento (globuli rossi, globuli bianchi, batteri, cilindri, cristalli → possono dare la presenza di calcolosi)

Tipologie di esami

• Urocoltura: esame diagnostico per le infezioni delle vie urinarie. Descrive il nome, la quantità e la tipologia del microrganismo patogeno. Fornisce inoltre il relativo antibiogramma (cura antibiotica più adatta da utilizzare).
• BK su urine (bacillo di Koch). Serve per diagnosticare una tubercolosi nelle vie urinarie.
• Citologico urinario: ricerche di cellule atipiche es. pap test su tutte le cellule. (Il pap test è un esame in grado di diagnosticare in modo rapido e precoce la presenza di un eventuale tumore al collo dell'utero.)

Una delle patologie che l'urologo tratta più frequentemente è la calcolosi delle vie urinarie. I calcoli delle vie urinarie si formano nei reni in quanto l'urina è una soluzione salina. Nell'urina ci sono dei componenti (magnesio e citrato) che inibiscono la cristallizzazione e cioè fanno in modo che i cristalli non si uniscano a formare dei calcoli. L'introduzione di acqua nell'organismo non ne permette la formazione. Gli esami utilizzati per diagnosticarne la presenza sono:

• TAC
• Radiografia
• Ecografia

Urologia 2ª lezione 12.10.2011

Calcolosi urinaria

È uno degli interventi più frequenti. Non sempre necessita il ricovero del paziente: alcuni non lo sanno, altri vengono semplicemente trattati ambulatorialmente, altri ancora si presentano in pronto soccorso con i classici sintomi della colica renale (dolore estremamente intenso, paragonabile a quello del parto, con andamento sinusoidale); alcuni casi però vengono ancora trattati in ambito chirurgico con relativo ricovero ospedaliero. Tali ricoveri ospedalieri possono essere sia ricoveri veri e propri, con al seguito alcuni giorni di osservazione, sia ricoveri brevi, Day Surgery.

La calcolosi uretrale è estremamente frequente, circa 21.000 ricoveri con pazienti tra i 15 e i 44 anni; c’è una maggiore incidenza di calcolosi nel maschio rispetto alla femmina (3:1 circa), circa 5000 ricoveri solo in Piemonte.

Oggigiorno buona parte dei calcoli delle vie urinarie possono essere trattati per via extracorporea con diversi trattamenti: ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy = onda d’urto extracorporea che frammenta il calcolo); il trattamento è prettamente di ambulatorio, praticamente innocuo per il rene. Questo trattamento consiste in una macchina che genera delle onde d'urto e delle onde acustiche ad alta frequenza che vengono indirizzate sul calcolo riuscendo così a sminuzzare una discreta parte dei calcoli renali (a patto che siano inferiori a 1,5 cm fino a max 2 cm). Con questa metodica si possono frantumare anche dei calcoli dell'uretere. Gli esami richiesti per questo tipo di trattamento sono:

• Gli esami della coagulazione in quanto è un trattamento per cui il rene riceve delle onde d'urto, delle onde acustiche ad alta energia. Se un paziente fosse completamente scoagulato o se avesse delle coagulopatie particolarmente severe, un trattamento del genere potrebbe favorire un'ematuria. Questa è una controindicazione. Altre controindicazioni sono la gravidanza in quanto se è in gravidanza non si può pensare di indirizzare sul rene queste onde d'urto. La distanza tra l'utero e il rene è significativa però per motivi professionistici non si può eseguire questo trattamento. Queste sono le 2 controindicazioni principali.
• L'elettrocardiogramma per verificare che il paziente non sia cardiopatico.

Questo trattamento generalmente si riesce a fare senza anestesia, al massimo con dei farmaci antidolorifici generici.

Per altri tipi di calcoli che non possono essere trattati con questa macchina extracorporea si può ricorrere ad un trattamento endoscopico per via endofanalicolare cioè passando dall'uretra, risalendo in vescica e incanulando l'uretere (si risale per le vie urinarie con degli strumenti abbastanza sottili che riescono ad entrare dentro l'uretere). Dentro lo strumento passano a sua volta delle piccole fibre laser che possono sminuzzare il calcolo o delle altre fibre che invece emettono dell'aria compressa che può spaccare il calcolo. Quest'ultimo può essere polverizzato con dell'energia laser o frantumato con energia ad onde pneumatiche ad aria compressa. Se residuano dei frammenti (generalmente sono più grossi quando si usa l'aria compressa), possono essere ingabbiati con le cestelle che vengono estratte e portate all'esterno. I frammenti vanno poi conservati e mandati in laboratorio per essere analizzati. Nella maggior parte dei casi i calcoli sono fatti di ossalato di calcio, ci sono tuttavia altri componenti tipo carbonato di calcio, acido urico, fosfato di magnesio e così via. Alla fine dell'intervento spesso e volentieri viene messo dentro all'uretere un tubicino chiamato doppio J. Quest'ultimo ha un ricciolo che sta nel rene e un ricciolo che sta in vescica quindi per la presenza di due riccioli viene chiamato doppio J. Questo cateterino viene inserito nel rene e nell'uretere attraverso la vescica e serve a mantenere a riposo l'uretere in cui sono state fatte varie manovre.