Urologia per le Professioni Sanitarie

CARCINOMA PROSTATICO

Patologia molto frequente, nel maschio 1° tumore dopo i 50 anni come frequenza, per fortuna non più come letalità perché oggi abbiamo un percorso di cura più ricco (intervento, radioterapia, terapia ormonale, chemioterapia). È una malattia a lenta evoluzione e sostanzialmente asintomatica fino a che non si verificano metastasi ossee che causano dolore. È asintomatico perché il tumore parte dalla periferia ghiandolare e solo tardivamente raggiunge la via urinaria. Il sospetto diagnostico si pone attraverso:

• dosaggio del PSA (marker tumorale);
• esplorazione rettale;
• ecografia trans-rettale.

Sia la crescita lenta e continua del PSA sia la visita permettono di fare una diagnosi precoce e di curare in tempo il tumore. La conferma diagnostica si ha solo mediante agobiopsia prostatica, eseguita per via digitale o più spesso eco-guidata.

TERAPIA: L'unica terapia realmente risolutiva è la...

Prostatectomia radicale, eseguita più spesso per via retropubica, ma anche per via trans-perineale e laparoscopica -> è un intervento in cui viene portata via in blocco la prostata, le vescicole seminali che sono annesse e quel tratto di uretra compreso dentro la prostata, dopodiché rimangono la vescica mozzata sul collo vescicale e il moncone dell'uretra e si anastomizzano. Non si fa più per via open ma si fa per via laparoscopica o ancora meglio robotica. Gli interventi in laparoscopia e in robotica sono più precisi => questo ha permesso un ulteriore miglioramento dei risultati tecnici: per esempio l'anastomosi tra uretra e vescica sarà meglio fatta, quindi sarà minore il rischio di incontinenza post prostatectomia; il risparmio dei nervi dell'erezione è molto maggiore perché è più accurata la resezione rasotrasversale alla prostata senza andare a ledere i nervi. Tra le alternative all'intervento chirurgico

sono in grado di aiutare a raggiungere e mantenere un'erezione. La radioterapia con acceleratori lineari di ultima generazione può dare risultati quasi sovrapponibili a quelli chirurgici. La terapia medica con ormoni antiandrogeni: poiché il tumore è androgeno dipendente, l'azzeramento del testosterone "congela" la crescita tumorale anche per un numero cospicuo di anni (in pratica è una castrazione chimica). Complicanze: - Incontinenza - Disfunzione erettile -> questi nervi possono essere lesi da una parte o dall'altra. Se l'intervento lede i nervi da un lato, l'altro compensa un po'. L'evoluzione della chirurgia, in particolare laparoscopica e robotica, permette di fare sempre di più interventi con risparmio delle vie nervose, anche se spesso i pazienti dopo l'intervento sono comunque impotenti o parzialmente impotenti. Se i nervi sono stati soltanto parzialmente lesi, si possono usare farmaci per via orale per l'erezione (ad esempio il Viagra) che sono in grado di aiutare a raggiungere e mantenere un'erezione.

Vanno a compensare la perdita dell'erezione e permettono una vita sessuale normale. Se invece la lesione è importante e deve essere andato a valle dei nervi, si fa la Farmacoinfusione endocavernosa. Ovvero i farmaci si iniettano direttamente nel pene con un ago da insulina (non è doloroso). Il farmaco utilizzato è la prostaglandina E (alprostadil) che è un vasodilatatore che ottiene l'erezione direttamente in assenza di eccitazione (cioè fai la puntura a comando e poi hai l'erezione che dura il tempo necessario per avere il rapporto). Questa metodica fa parte della riabilitazione.

F.I.C. – Pro lott ti fittti ti titi tt ti ti ti fifi ti tti tt ti titt tt ti ti titti tt ti ti ti fi titi ti ti ti tt ti tt tt ti tt tt ti ti tt ti ti ti tti fi ti ti

1. Nei non-responders alla terapia orale (20-30%) (diabetici 50%)
2. Nei pazienti in cui la terapia orale è controindicata
3. Dopo chirurgia pelvica non-nerve sparing

("teaching sessions")

4. Nella riabilitazione Precoce dopo chirurgia nerve-sparing (+/- Sildena l. Problema dolore) Dei de cit su base arteriogenica Dei de cit su base veno-occlusiva funzione dell'ossigenazione (v.erezioni no urne) Nota AIFA 75 (riprende a spiegare da qui)-> nota AIFA 75 è la nota dell'AIFA che perme e di prescrivere ques farmaci (non si capisce che dice) senzaspesa. L'alprostadil che si inie a dire amente nel pene e gli altri 4 sono i farmaci per bocca (per le lesioniparziali quindi). Per quanto riguarda la riabilitazione. La parte della puntura l'abbiamo de a. La parte dell'incon nenza corrisponde a quella della donna: nel fare la prostatectomia radicale lo s ntere è stra onato/trauma zzatoin qualche modo (si pu avere una lesione dello s ntere striato esterno come negli interven femminili, nei par distocici, ecc.) => indebolimento del piano perineale la riabilitazione perme e di compensareesa amente come

facciamo nella donna. Le tecniche sono del tu o simili: si usa sia la chinesiterapia, cioè insegnare al pz di contrarre il perineo senza fare l'inversione del comando, ossia spingere invece che stringere (per sentire la contrazione del piano perineale nella donna si mettono due dita in vagina, nell'uomo nel retto, ma si può sentire anche da fuori). Tu e le situazioni che fanno aumentare la pressione addominale in modo brusco comportano perdita di urina perché superano la pressione di chiusura dello sfintere. Spesso i pazienti hanno perdite urinarie il pomeriggio più spesso che la mattina, evidentemente perché c'è un affaticamento: evidentemente quello stato di tono muscolare sfinteriale chiuso nella giornata fa sì che il pomeriggio perdano di più. A volte i pazienti perdono quando camminano, perché comunque camminare comporta una contrazione addominale quindi un po' di spinta c'è. Poi i pazienti tendono a mettersi tantissimi assorbenti pernon bagnarsi però alla nepiù sono coper più si bagnano perché sono meno consapevoli (più sono scoper e più sono a en a nonbagnarsi, poi quando escono per forza devono me ersi l’assorbente però intanto dobbiamo insegnargli ages re il problema almeno a casa). Durante la no e non dovrebbero bagnarsi perché siccome stannosdraia ed è un’incon nenza legata alla pressione, se stai sdraiato non c’è pressione, è quando alzi che ilpeso della vescica fa aumentare la pressione => quando sentono lo s molo di no e devono stringere bene ilperineo (lo s ntere) e ce la fanno ad arrivare al bagno senza bagnarsi. Poi gradualmente dovrebberotogliere l’assorbente anche a casa (avranno paura di bagnarsi ma devono semplicemente stare moltoaccor ) -> contrarre sempre sopra u o quando cambiano posizione. Ad esempio, per alzarsi in piedidobbiamo insegnargli a non usare gli addominali: insegnargli ad

alzarsi prima stringendo il perineo poiaiutandosi con le braccia facendo forza sui quadricipi , quindi senza usare gli addominali -> il pz dovrebberiuscire ad alzarsi andare al bagno e urinare senza avere perdite. Poi piano piano queste cose diventanoautoma che ma è compito nostro insegnargliele.tt tititt ti ti ti fifi ti fi ti tttt ti ti fi tt tti titt tt tt ti tt tt tt fi tt fi ti fi tt titi ti tt ti ti ff ti fi tt ttti ti ti tttt tt ti tt titi ti ti fi

DISTURBI VESCICALI DI ORIGINE NEUROLOGICA

Il muscolo detrusore della vescica è un’en tà unica nel suo genere: è l’unico muscolo liscio ad innervazioneautonoma a contrarsi so o il controllo della volontà, mediato anche da ri essi a partenza soma ca.

Neuro siologia della minzione

Le funzioni neurologicamente complessse prevedono un controllo volontario dell’a o minzionale.Ciò presuppone un processo di cor calizzazione cioè il completo sviluppo e l’integrità

di centri cerebralisovraspinali che si sviluppa nei primi anni di vita e si ar cola in varie tappe: - sensazione cosciente della vescica - capacità di inibire ed interrompere la minzione contraendo l’apparato s nterico volontario La minzione è un evento neuromuscolare dipendente da:

• Innervazione vescicale inta a
• Integrazione SNV e SNC
• Ri essi periferici (circui ri essi)
• Integrità apparato vescico-s nterico (vescico=autonomo, s nterico=volontario)

INNERVAZIONE -> 3 pi di innervazione: simpa ca, parasimpa ca e motoria. A livello del midollo spinale. Innervazione parasimpa ca: Origina dal 2, 3, 4 mielomero sacrale (S2-S4); Distribuita a raverso plesso pelvico e ramiuretrali; Azione: nella fase di svuotamento Tipo: involontaria- eccitatoria sulla vescica (contrazione deldetrusore)- inibitoria sull’uretra prossimale e sul collovescicale (rilasciamento dello s ntere lisciouretrale) Innervazione simpa ca: Origina dai nuclei

intermedio-laterali del midollo toraco-lombare (da T10 a L2), tramite il plesso ipogastrico

Azione: nella fase di riempimento

Tipo: involontaria- inibitoria sulla vescica (con blocco del parasimpa co)- eccitatoria sull’uretra prossimale e la base vescicale

Innervazione soma ca:

Origina dal 2, 3, 4 mielomero sacrali e raggiunge lo s ntere striato esterno dell’uretra a raverso il nervopudendo -> a livello dei metameri S2-S4 c’è partenza di bre parasimpa che ma anche partenza di bremotorie (so o il controllo volontario).

Azione: volontaria

Tipo: eccitatoria o inibitoria sullo s ntere striato

Innervazione sensi va:

Origina dalle bre amieliniche (α, δ) e bre mieliniche di po C, che raccolgono impulsi nocice vi (dolore) etensoce vi (pressione), inviandoli ai centri superiori, che avvertono e codi cano la sensazione di pienezzavescicale, di bisogno impellente e di dolore.

tt fi ti fi fi ti ti ti fi ti fi ti ti fi ti fl fi fi tt tt tti ti fi

Centri di controllo sovraspinali:

• Centri corticali:
  • corteccia prefrontale dx
  • giro cingolato anteriore dx
  • giro precentrale (area motoria)
• Regione pontomesencefalica:
  • sostanza grigia periacqueduttale
  • tetto del ponte (regione L e M)

Il controllo più alto è rappresentato dalla corteccia, poi c'è il centro pontino della minzione, poi abbiamo che dalla corteccia c'è un controllo anche a livello sacrale (viaggia dove viaggia il midollo) e poi abbiamo tre regioni: il nervo ipogastrico (simpatico), nervi pelvici (parasimpatico) e i nervi motori che arrivano a livello dello sfintere e quindi del pavimento pelvico.

"La minzione è un processo spino-bulbo-spinale il cui centro è localizzato al livello del ponte. L'integrità del midollo spinale è essenziale per la coordinazione detrusore-sfintere"