Urologia medica

La prostata è un organo in cui fanno confluenza l'apparato urinario e genitale maschile.

pelvico, posteriormente c’è il retto ed anteriormente è

Si trova sotto la vescica e sopra il pavimento

attaccata al glosso pubico.

La prostata è formata da due tessuti: ghiandolare 70% e stromale (fibro-muscolare) 30%, da cui prende

origine l’ipertrofia prostatica. La sua funzione è quella di accumulare e secernere liquido prostatico,

che si combina con i liquidi provenienti dalle vescicole seminali per favorire l'attivazione e la funzione

dello sperma.

È fatta da due parti diverse che poi si fondono, una parte interna ed una esterna (che embrionalmente

derivano dalla craniale, che ha origine dal mesoderma, e dalla caudale, dall'endoderma); la parte

interna dà origine all'adenoma mentre quella esterna al carcinoma, in quanto queste due parti possono

scollarsi.

Il tumore prostatico accresce sotto l'azione degli androgeni; la prostata va incontro ad accrescimento

con l'avanzare dell'età e dà origine all’ipertrofia della prostata. Questo accade al 75% della popolazione

maschile tra 60 e 69 anni e al 90% degli ottantenni. La prostata infatti è fonte di molte malattie.

Eziologia: per accrescere, la prostata ha bisogno degli androgeni ma si sviluppa quando gli estrogeni

sono diminuiti. È quindi un gioco tra androgeni e estrogeni.

Esistono anche fattori genetici e familiari ed oggi la prostata è inserita nella sindrome metabolica. Il

tessuto ghiandolare prostatico è più “vuoto” perchè è fatto da ghiandole mentre quello stromale è più

compatto.

L' ipertrofia derivante dal tessuto stromale è un carcinoma, determina un'ostruzione e cresce meno in

termini di grandezza, perché le cellule sono più fitte, ma in modo più precoce; negli stadi iniziali non

determina nessuna sintomatologia e il paziente si rivolge al medico per il sussistere dei sintomi dovuti

alla IPB.

L'ipertrofia derivante dal tessuto ghiandolare, invece, cresce più lentamente perché questo è più lasso

ed è benigna. La IPB non è una malattia; è un processo eterogeneo causato da fattori ormonali, fattori

di crescita , interazioni stroma-epiteliali ed invecchiamento. L'incremento volumetrico si associa ad un

processo di iperplasia ghiandolare e stromale che riguarda principalmente le zone periuretrale e

transizionale.

Il tessuto interno espandendosi va a comprimere quello esterno (tra questi tessuti si può creare un

piano attraverso cui si rimuove quella interna) determinando uno schiacciamento che crea un ostacolo

funzionale e quindi una minzione difficoltosa. Nell’ipertrofia si crea uno schiacciamento della vescica

e quindi la vescica che deve spingere l’urina si adatta diventando più spessa; all’ecografia si vedono i

fasci muscolari inspessiti.

Poichè la parte interna cresce, si possono creare degli aspetti morfologici diversi: può venirsi a formare

un terzo lobo, può accrescersi lateralmente oppure entrambe.

Nella vescica si possono inoltre creare delle estroflessioni chiamate diverticoli, ostacoli che creano

disturbi all'apparato urinario. Altri sintomi più rari sono la febbre, l'infezione ai testicoli, la calcolosi

vescicale, il sanguinamento e l'insufficienza renale.Quindi l'ipertrofia prostatica benigna è una

modificazione istologica che non necessariamente porta ad un aumento volumetrico e che quindi non

necessariamente crea disturbi di apparato urinario. La terapia medica si utilizza quando vi è l'iperplasia

più i sintomi del disturbo.

Fisiopatologia: l'ipertrofia prostatica benigna pre-clinica è l'aumento delle dimensioni della della

prostata associato all'ostruzione e alle modificazioni del detrusore. È quindi la sintomatologia che fa la

malattia e non le sole modificazioni istologiche. I sintomi sono:

⁃ irritativi: dati dalle modificazioni morfologiche e funzionali

⁃ ostruttivi: come il mitto intermittente, le esitazioni iniziali e la sensazione di ristagno. Infatti, la

vescica, non svuotandosi completamente, provocherà una continua sensazione di dover urinare

specialmente di notte, in quanto il tessuto diventa più sensibile per i cambiamenti subiti

(LUTS= lower urinary tract symptoms).

Le Complicanze sono:

1. Infezioni: la vescica non svuotandosi del tutto, porta ad un ristagno di urina in vescica.

2. Calcolosi: l'urina che ristagna in vescica crea un sedimento che può dare luogo a un calcolo che

accentua la sintomatologia generale poiché scompensa ancora di più il muscolo detrusore che si

slarga perdendo il tono.

3. Diverticoli: dati dai cedimenti della parete che si possono creare.

4. Ritenzione urinaria completa: in questo caso ci vuole il catetere perché non riescono a urinare

5. Insufficienza renale cronica

in quanto l’infezione può arrivare al testicolo. Le possibili

6. Orchiepididimite: Diagnosi

differenziali sono:

• infezioni

• tumori vescicali

7. vescica neurologia: cioè che non ha un apporto nervoso

8. stenosi uretra

9. calcolosi vescicale e ureterale

10. malattie infiammatorie della pelvi

11. disturbi del sonno

12. farmaci antidepressivi che diminuiscono attività vescica e diuretici

Diagnosi :

• Diagnostica di 1 livello: IPSS, esame obiettivo, E.R., flussimetria e PSA.

• Diagnostica di 2 livello: ecografia prostatica TR, ecografia apparato urinario, urinocoltura

• Esami complementari: RX urografia perfusionale, RX uretrocistografia, RPM, citologia

urinaria, uretrocistoscopia

La diagnosi si fa innanzitutto con l'anamnesi, in quanto è importante capire i disturbi del paziente che

poi vanno scritti dando un punteggio IPSS (punteggio internazionale sintomi prostatici). Poi si svolge

un esame obiettivo, un'esplorazione rettale, la flussometria e infine un'ecografia per vedere

l'ingrandimento prostatico.

Inoltre può essere fatto il dosaggio del PSAa chi ne ha bisogno, in quanto serve solo per confermare la

diagnosi. La Diagnosi di primo livello è quindi l'anamnesi fisiologica e andrologica.

L' IPSS ci serve per vedere il grado della malattia, da questo infatti viene fuori un punteggio:

-da 0-7 sono sintomi lievi e si risolve o con la terapia medica o anche spontaneamente

-un punteggio intermedio 8-19 prevede obbligatoriamente la terapia medica

-un punteggio alto >20 prevede la terapia chirurgica.

L'esame obiettivo e l'esplorazione rettale servono per vedere il tono dello sfintere e vedere anche

eventuali patologie rettali correlate. L'esplorazione rettale serve per sentire la parte posteriore della

prostata.

La uroflussometria è l'esame ideale; si svolge facendo urinare il paziente e registrando la pressione e

l'energia del mitto, che con l’ipertrofia diminuisce e si prolunga nel tempo. Questo esame però ha un

deficit in quanto si fa in laboratorio e non è totalmente una situazione fisiologica (quindi è poco

specifico), tanto che è possibile farsi semplicemente descrivere dal paziente gli eventuali cambiamenti

notati dal medesimo.

Il dosaggio del PSA (antigene prostatico specifico, è una proteina della prostata che aumenta con

l’aumentare delle dimensioni e in particolare con i tumori) è uno screening per il tumore alla prostata.

Con questo si esclude o si conferma una neoplasia concomitante.

L'ecografia fa vedere le modificazioni della vescica; si può fare indifferentemente trans rettale (TRUS)

o sovra pubica. Si studia la parete della vescica e il residuo post minzionale (valutazione importante

anche se spesso viene fatto dopo la sovradistensione della vescica) e si possono vedere anche i

diverticoli e i calcoli.

Si analizzano quindi le dimensioni della prostata interna, che è quella che dobbiamo enucleare.

L'uretrocistoscopia è un esame complementare con il quale si possono andare ad evidenziare i due lobi

che comprimono l'uretra.

Prevenzione:

importante per la prevenzione della IPB è uno stile di vita sano con alla base un' adeguata

alimentazione (sana, ricca di selenio e di antiossidanti) ed attività fisica. Sarebbe meglio evitare fumo e

alcool, latticini e fonti di calcio; anche la carne rossa e processata è sconsigliata, cosi come i grassi

saturi.

Terapia medica:

• Alfabloccanti: sono antipertensivi e si crea un rilassamento vescicale.

• Soppressione androgeni: inibitori della 1-2 alfa reduttasi che inibiscono il testosterone, che

stimola la crescita del tumore della prostata soltanto localmente

• Fitioterapia y

Terapia chirurgica:

TURP: Resezione fatta per via trans uretrale che con un retro movimento taglia la prostata a fettine

riuscendo a svuotarla ed eliminando l'ostruzione. Alla fine della procedura si posiziona il catetere

vescicale a tre vie. Il palloncino del catetere è gonfiato nell’interno della vescica. L’emostasi, se

necessaria, si realizza per compressione facendo trazione sul catetere.

(Si può fare anche un’incisione che però non è molto utile.)

Nell'ipertrofia dove la prostata che supera i 60 gr la procedura endoscopica non basterebbe e quindi si

fa a cielo aperto per asportarla (ATV); si apre la vescica, si entra in prostata e si scolla. La parete

vescicale poi viene suturata ed un drenaggio è posizionato nello spazio prevescicale. Di solito alla

chirurgia radicale si associa anche l'asportazione dei linfonosdi.

Talvolta possono essere inseriti degli stent oppure può essere utilizzato il laser, che agisce in modo

meno invasivo in quanto vaporizza, ma che non permette di fare l'esame istologico. Un'altra tecnica

poco utilizzata è la brachiterapia, cioè la radioterapia interna tramite seeds.

Follow up: viene fatto per monitorare il decorso della malattia dopo il trattamento e può essere eseguito

con:

• dosaggio del PSA

• E.R.

• TAC

• scintigrafia

Tumori della vescica

In Europa il carcinoma della vescica è la quarta neoplasia più frequente tra la popolazione maschile,

con una percentuale del 7% tra tutti i tumori e il primo per numero di interventi. Si stimano 136.300

nuovi casi l’anno. Il tasso di incidenza è maggiore negli uomini rispetto alle donne. Circa il 70% dei

pazienti affetti da carcinoma della vescica ha un'età superiore a 65 anni. L'incidenza del carcinoma

della vescica è in moderato aumento, oppure pressoché inalterata, in quasi tutti i Paesi. In Italia

l'incidenza del tumore della vescica è aumentata in entrambi i sessi. Tale incremento è particolarmente

evidente nella popolazione più anziana (> 65 anni). Al contrario, i tassi