Urologia medica

Urologia

Iperplasia prostatica benigna

La prostata è un organo in cui fanno confluenza l'apparato urinario e genitale maschile. Si trova sotto la vescica e sopra il pavimento pelvico, posteriormente c'è il retto ed anteriormente è attaccata al glosso pubico. La prostata è formata da due tessuti: ghiandolare 70% e stromale (fibro-muscolare) 30%, da cui prende origine l’ipertrofia prostatica. La sua funzione è quella di accumulare e secernere liquido prostatico, che si combina con i liquidi provenienti dalle vescicole seminali per favorire l'attivazione e la funzione dello sperma.

È fatta da due parti diverse che poi si fondono, una parte interna ed una esterna (che embrionalmente derivano dalla craniale, che ha origine dal mesoderma, e dalla caudale, dall'endoderma); la parte interna dà origine all'adenoma mentre quella esterna al carcinoma, in quanto queste due parti possono scollarsi. Il tumore prostatico accresce sotto l'azione degli androgeni; la prostata va incontro ad accrescimento con l'avanzare dell'età e dà origine all’ipertrofia della prostata. Questo accade al 75% della popolazione maschile tra 60 e 69 anni e al 90% degli ottantenni. La prostata infatti è fonte di molte malattie.

Eziologia: per accrescere, la prostata ha bisogno degli androgeni ma si sviluppa quando gli estrogeni sono diminuiti. È quindi un gioco tra androgeni e estrogeni. Esistono anche fattori genetici e familiari ed oggi la prostata è inserita nella sindrome metabolica. Il tessuto ghiandolare prostatico è più “vuoto” perché è fatto da ghiandole mentre quello stromale è più compatto.

L'ipertrofia derivante dal tessuto stromale è un carcinoma, determina un'ostruzione e cresce meno in termini di grandezza, perché le cellule sono più fitte, ma in modo più precoce; negli stadi iniziali non determina nessuna sintomatologia e il paziente si rivolge al medico per il sussistere dei sintomi dovuti alla IPB. L'ipertrofia derivante dal tessuto ghiandolare, invece, cresce più lentamente perché questo è più lasso ed è benigna. La IPB non è una malattia; è un processo eterogeneo causato da fattori ormonali, fattori di crescita, interazioni stroma-epiteliali ed invecchiamento. L'incremento volumetrico si associa ad un processo di iperplasia ghiandolare e stromale che riguarda principalmente le zone periuretrale e transizionale.

Il tessuto interno espandendosi va a comprimere quello esterno (tra questi tessuti si può creare un piano attraverso cui si rimuove quella interna) determinando uno schiacciamento che crea un ostacolo funzionale e quindi una minzione difficoltosa. Nell’ipertrofia si crea uno schiacciamento della vescica e quindi la vescica che deve spingere l’urina si adatta diventando più spessa; all’ecografia si vedono i fasci muscolari inspessiti.

Poiché la parte interna cresce, si possono creare degli aspetti morfologici diversi: può venirsi a formare un terzo lobo, può accrescersi lateralmente oppure entrambe. Nella vescica si possono inoltre creare delle estroflessioni chiamate diverticoli, ostacoli che creano disturbi all'apparato urinario. Altri sintomi più rari sono la febbre, l'infezione ai testicoli, la calcolosi vescicale, il sanguinamento e l'insufficienza renale. Quindi l'ipertrofia prostatica benigna è una modifica istologica che non necessariamente porta ad un aumento volumetrico e che quindi non necessariamente crea disturbi di apparato urinario. La terapia medica si utilizza quando vi è l'iperplasia più i sintomi del disturbo.

Fisiopatologia

L'ipertrofia prostatica benigna pre-clinica è l'aumento delle dimensioni della prostata associato all'ostruzione e alle modificazioni del detrusore. È quindi la sintomatologia che fa la malattia e non le sole modificazioni istologiche. I sintomi sono:

• Irritativi: dati dalle modificazioni morfologiche e funzionali
• Ostruttivi: come il mitto intermittente, le esitazioni iniziali e la sensazione di ristagno. Infatti, la vescica, non svuotandosi completamente, provocherà una continua sensazione di dover urinare specialmente di notte, in quanto il tessuto diventa più sensibile per i cambiamenti subiti (LUTS = lower urinary tract symptoms).

Complicanze

• Infezioni: la vescica non svuotandosi del tutto, porta ad un ristagno di urina in vescica.
• Calcolosi: l'urina che ristagna in vescica crea un sedimento che può dare luogo a un calcolo che accentua la sintomatologia generale poiché scompensa ancora di più il muscolo detrusore che si slarga perdendo il tono.
• Diverticoli: dati dai cedimenti della parete che si possono creare.
• Ritenzione urinaria completa: in questo caso ci vuole il catetere perché non riescono a urinare.
• Insufficienza renale cronica in quanto l’infezione può arrivare al testicolo.
• Orchiepididimite

Diagnosi differenziali

• Infezioni
• Tumori vescicali
• Vescica neurologia: cioè che non ha un apporto nervoso
• Stenosi uretra
• Calcolosi vescicale e ureterale
• Malattie infiammatorie della pelvi
• Disturbi del sonno
• Farmaci antidepressivi che diminuiscono attività vescica e diuretici

Diagnosi

• Diagnostica di 1 livello: IPSS, esame obiettivo, E.R., flussimetria e PSA.
• Diagnostica di 2 livello: ecografia prostatica TR, ecografia apparato urinario, urinocoltura
• Esami complementari: RX urografia perfusionale, RX uretrocistografia, RPM, citologia urinaria, uretrocistoscopia

La diagnosi si fa innanzitutto con l'anamnesi, in quanto è importante capire i disturbi del paziente che poi vanno scritti dando un punteggio IPSS (punteggio internazionale sintomi prostatici). Poi si svolge un esame obiettivo, un'esplorazione rettale, la flussometria e infine un'ecografia per vedere l'ingrandimento prostatico. Inoltre può essere fatto il dosaggio del PSA a chi ne ha bisogno, in quanto serve solo per confermare la diagnosi. La Diagnosi di primo livello è quindi l'anamnesi fisiologica e andrologica. L'IPSS ci serve per vedere il grado della malattia, da questo infatti viene fuori un punteggio:

• Da 0-7 sono sintomi lievi e si risolve o con la terapia medica o anche spontaneamente
• Un punteggio intermedio 8-19 prevede obbligatoriamente la terapia medica
• Un punteggio alto >20 prevede la terapia chirurgica

L'esame obiettivo e l'esplorazione rettale servono per vedere il tono dello sfintere e vedere anche eventuali patologie rettali correlate. L'esplorazione rettale serve per sentire la parte posteriore della prostata. La uroflussometria è l'esame ideale; si svolge facendo urinare il paziente e registrando la pressione e l'energia del mitto, che con l’ipertrofia diminuisce e si prolunga nel tempo. Questo esame però ha un deficit in quanto si fa in laboratorio e non è totalmente una situazione fisiologica (quindi è poco specifico), tanto che è possibile farsi semplicemente descrivere dal paziente gli eventuali cambiamenti notati dal medesimo.

Il dosaggio del PSA (antigene prostatico specifico, è una proteina della prostata che aumenta con l’aumentare delle dimensioni e in particolare con i tumori) è uno screening per il tumore alla prostata. Con questo si esclude o si conferma una neoplasia concomitante. L'ecografia fa vedere le modificazioni della vescica; si può fare indifferentemente trans rettale (TRUS) o sovra pubica. Si studia la parete della vescica e il residuo post minzionale (valutazione importante anche se spesso viene fatto dopo la sovradistensione della vescica) e si possono vedere anche i diverticoli e i calcoli. Si analizzano quindi le dimensioni della prostata interna, che è quella che dobbiamo enucleare. L'uretrocistoscopia è un esame complementare con il quale si possono andare ad evidenziare i due lobi che comprimono l'uretra.

Prevenzione

Importante per la prevenzione della IPB è uno stile di vita sano con alla base un'adeguata alimentazione (sana, ricca di selenio e di antiossidanti) ed attività fisica. Sarebbe meglio evitare fumo e alcol, latticini e fonti di calcio; anche la carne rossa e processata è sconsigliata, così come i grassi saturi.

Terapia medica

• Alfabloccanti: sono antipertensivi e si crea un rilassamento vescicale.
• Soppressione androgeni: inibitori della 1-2 alfa reduttasi che inibiscono il testosterone, che stimola la crescita del tumore della prostata soltanto localmente.
• Fitoterapia

Terapia chirurgica

TURP: Resezione fatta per via trans uretrale che con un retro movimento taglia la prostata a fettine riuscendo a svuotarla ed eliminando l'ostruzione. Alla fine della procedura si posiziona il catetere vescicale a tre vie. Il palloncino del catetere è gonfiato nell’interno della vescica. L’emostasi, se necessaria, si realizza per compressione facendo trazione sul catetere. (Si può fare anche un’incisione che però non è molto utile.)

Nell'ipertrofia dove la prostata che supera i 60 gr la procedura endoscopica non basterebbe e quindi si fa a cielo aperto per asportarla (ATV); si apre la vescica, si entra in prostata e si scolla. La parete vescicale poi viene suturata ed un drenaggio è posizionato nello spazio prevescicale. Di solito alla chirurgia radicale si associa anche l'asportazione dei linfonosdi. Talvolta possono essere inseriti degli stent oppure può essere utilizzato il laser, che agisce in modo meno invasivo in quanto vaporizza, ma che non permette di fare l'esame istologico. Un'altra tecnica poco utilizzata è la brachiterapia, cioè la radioterapia interna tramite seeds.

Follow up

Viene fatto per monitorare il decorso della malattia dopo il trattamento e può essere eseguito con:

• Dosaggio del PSA
• E.R.
• TAC
• Scintigrafia

Tumori della vescica

In Europa il carcinoma della vescica è la quarta neoplasia più frequente tra la popolazione maschile, con una percentuale del 7% tra tutti i tumori e il primo per numero di interventi. Si stimano 136.300 nuovi casi l’anno. Il tasso di incidenza è maggiore negli uomini rispetto alle donne. Circa il 70% dei pazienti affetti da carcinoma della vescica ha un'età superiore a 65 anni. L'incidenza del carcinoma della vescica è in moderato aumento, oppure pressoché inalterata, in quasi tutti i Paesi. In Italia l'incidenza del tumore della vescica è aumentata in entrambi i sessi. Tale incremento è particolarmente evidente nella popolazione più anziana (> 65 anni). Al contrario, i tassi di mortalità hanno dimostrato una riduzione statisticamente significativa in entrambi i sessi e in ogni fascia d'età. È il primo tumore in numero di ricoveri e interventi. È trattato in modo conservativo e può avere delle recidive. La prevalenza a 5 anni, ossia il numero di pazienti viventi con una diagnosi di carcinoma della vescica fatta 5 anni prima delle data di riferimento, era pari a 113 su 100.000. Quest'ultimo dato fornisce indicazioni utili sulla necessità di un follow-up clinico e di un trattamento delle recidive.

Fattori di rischio

• Fumo: il rischio aumenta di 2/5 volte per i fumatori e la sospensione dal fumo riduce il rischio del 30-60%. (il 65% di questi pazienti sono fumatori).
• Le ammine, specialmente amine aromatiche (presenti in coloranti)
• Radioterapia
• Caffeina
• Dolcificanti
• Irradiazione cronica (data da infezioni parassitarie ripetute).
• Può essere secondario anche ad alcuni farmaci come la ciclofosfamide e l’esposizione a agenti occupazionali come l’arsenico.
• Ereditarietà
• Esposizione ambientale e rischio professionale (lavoratori del cuoio, metallo, alluminio, tintorie, industrie gomma, coloranti tessili, parrucchieri ed estetiste sono a maggior rischio)
• Infezioni urinarie croniche.
• La predisposizione genetica che è legata all'attivazione di alcuni oncogeni, nello specifico alle mutazioni che avvengono sull’oncosoppressore p53: Il ruolo degli oncogeni è oggetto di intense indagini genetiche. L'analisi citogenetica ha chiaramente evidenziato che la perdita di un gene soppressore, o più geni soppressori, sul cromosoma 9 è frequentemente coinvolta nella genesi del carcinoma della vescica. Mutazioni del gene oncosoppressore p53 sono state riscontrate nel 50% dei carcinomi della vescica ad alto grado e negli stadi avanzati; tali mutazioni giocano un ruolo importante nel determinare la sopravvivenza dopo la chemioterapia neo-adiuvente

Test di screening

Lo screening può essere effettuato mediante l’esame citologico delle urine. I programmi di diagnosi precoce sono soprattutto indicati per la popolazione ad alto rischio (assidui fumatori, esposizione occupazionale) oppure per la popolazione più anziana. Tuttavia, non esiste alcuna evidenza a sostegno della loro efficacia.

Epidemiologia

• Frequente nell’uomo (60-70 anni)
• 55% Superficiali, 45% Infiltranti
• 20-25% recidiva
• 15% progredisce in forme invasive

Presentazione e storia naturale

La maggior parte dei tumori vescicali sono per lo più superficiali. In alcuni casi hanno la capacità di recidivare, progredendo e invadendo anche la forma muscolare. Quindi vanno da un aspetto pseudobenigno a uno maligno che porta ad un'alta mortalità. Può trattarsi di carcinomi confinati alla mucosa, alla sottomucosa o alla lamina propria. La percentuale di ripresa di malattia dopo il trattamento iniziale è del 50-80%, con una progressione verso l'invasione muscolare nel 10-25% dei casi. Per quanto riguarda il carcinoma superficiale, la prevenzione della recidiva e della progressione rappresentano obie