Tumori delle vie urinarie

Vescica: classificazione delle neoplasie

Lesioni metaplastiche

1) Cistite ghiandolare e cistica: nidi di urotelio (nidi di Brunn) crescono all’interno della lamina propria e subiscono una trasformazione delle cellule centrali epiteliali che si trasformano in epitelio cuboidale o colonnare (cistite ghiandolare) o in spazi cistici colmi di fluido chiaro e delimitati da urotelio appiattito (cistite cistica). In una variante di cistite ghiandolare possono essere presenti cellule caliciformi e l’epitelio assomiglia alla mucosa intestinale (metaplasia intestinale o colica). Quest’ultimo tipo di metaplasia sembra manifestarsi in caso di infiammazione e non è associato ad un aumento dell’incidenza di adenocarcinoma tranne quando è associata ad estrofia vescicale.

2) Metaplasia squamosa: in risposta a traumi, l’urotelio è spesso sostituito da epitelio squamoso con una struttura più rigida. Questo quadro si riscontra spesso nelle donne a livello trigoneale.

3) Adenoma nefrogenico: lesione inusuale esito dell’impianto di cellule tubulari renali nei siti di danno uroteliale. L’urotelio sovrastante può essere sostituito focalmente da epitelio cuboidale, che può assumere un aspetto di crescita papillare. Inoltre, una proliferazione tubulare nello strato sottostante della lamina propria e del muscolo detrusore può imitare un processo maligno. Queste lesioni possono assumere dimensioni notevoli e simulare clinicamente le lesioni neoplastiche.

Neoplasie epiteliali (95%)

1) Tumori uroteliali (90%)

• Papilloma
• Carcinoma non invasivo
  • Papillare
    • A basso grado di malignità
    • Ad alto grado di malignità
  • Piatto (carcinoma in situ)
• Carcinoma infiltrante

2) Neoplasie squamose

• Carcinoma spinocellulare

3) Neoplasie ghiandolari

• Adenocarcinoma (raro)

Neoplasie neuroectodermiche

• Carcinoma a piccole cellule
• Melanocitarie

Neoplasie mesenchimali (5%)

• Istiocitoma
• Fibroistiocitoma maligno
• Angiosarcoma
• Leiomioma
• Leiomiosarcoma

Ematolinfoidi

• Linfoma

Metastasi

• K prostata (invasione per contiguità)
• Metastasi da tumori lontani

Epidemiologia

• Settimo tumore per frequenza (quarto nell’uomo)
• Sesso: M (4/1)
• Età: 50-80 anni
• Fattori di rischio:
  • Fumo di sigaretta (rischio aumentato di 3-7 volte)
  • Amine aromatiche
  • Farmaci
    • Fenacetina/analgesici (implicati nella nefropatia da analgesici)
    • Ciclofosfamide (causa cistite emorragica che aumenta la probabilità di neoplasie)
  • Infezione cronica da Schistosoma haematobium (risposta infiammatoria cronica delle uova sulla parete vescicale provoca metaplasia squamosa, displasia mucosa e infine neoplasia)
  • Pregressa esposizione della vescica a radiazioni
• Recidiva: 75% dei tumori superficiali recidiva entro 2 anni (multifocali)

Clinica

• Ematuria macro/micro (spesso l’unico segno)
• Disuria/pollachiuria (irritazione vescicale occasionale)
• Pyelonefrite/idronefrosi (ostruzione del collo vescicale o dell’uretere nelle fasi avanzate)
• Dolore pelvico/sovrapubico
• Infezioni ricorrenti (ristagno di urina per crescita aggettante nel lume)
• Sintomi generali aspecifici (debolezza, anemia, perdita di peso)

Caratteristiche

• Alta capacità proliferativa
• Difficoltà di escissione
• Multifocalità (spesso già all’esordio colpiscono in modo sincrono più tratti delle vie urinarie)
• Recidive (intrinseche e per difficoltà di radicalità degli interventi chirurgici)

Tecniche diagnostiche

Citologiche

• Ricerca di cellule uroteliali (normalmente sono poche ma in caso di neoplasia aumentano perché le cellule tumorali si sfaldano più facilmente) e analisi per evidenziare cellule maligne con nuclei irregolari e ipercromici, talora aggregati in gruppetti (K papillare = decapitazione delle papille da parte del flusso di urina durante la minzione).
• Urine: 3 campioni in giorni consecutivi (aumenta sensibilità esame), mitto intermedio (la prima urina viene dalle vie urinarie inferiori) della seconda urina della giornata (la morfologia delle cellule rimaste tutta la notte in vescica è spesso alterata).
• Lavaggio vescicale
• Lavaggio selettivo dell’uretere (in caso di sospetta localizzazione nelle alte vie escretrici)

Istologiche

• Cistoscopia + biopsia a freddo (biopsia classica): gold standard diagnostico che consente di approfondire un’eventuale positività dell’esame citologico, oltre che...