Tumori delle vie urinarie

EMATOLINFOIDI

1) LINFOMA

METASTASI

1) K PROSTATA (invasione per contiguità)

2) METASTASI da tumori lontani

EPIDEMIOLOGIA

• 7° Tumore per frequenza (4° nell’uomo)

• Sesso : M (4/1)

• Età : 50-80aa

• Fattori di rischio :

- FUMO di SIGARETTA (> rischio di 3-7 volte)

- AMINE AROMATICHE

- FARMACI

Fenacetina/analgesici (implicati nella nefropatia da analgesici)

 Ciclofosfamide (causa cistite emorragica che aumenta la probabilità di

 neoplasie)

- INFEZIONE CRONICA da SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM (risposta

infiammatoria cronica delle uova sulla parete vescicale provoca metaplasia

squamosa, displasia mucosa e infine neoplasia)

- PREGRESSA ESPOSIZIONE della vescica a RADIAZIONI

• Recidiva: 75% dei tumori superficiali recidiva entro 2aa (multifocali)

CLINICA

• EMATURIA macro/micro (spesso l’unico segno)

• DISURIA/POLLACHIURIA (irritazione vescicale occasionale)

• PIELONEFRITE/IDRONEFROSI (ostruzione del collo vescicale o dell’uretere nelle fasi

avanzate)

• DOLORE pelvico/sovrapubico

• INFEZIONI RICORRENTI (ristagno di urina per crescita aggettante nel lume)

• SINTOMI GENERALI ASPECIFICI (debolezza, anemia, perdita di peso)

CARATTERISTICHE

• ALTA CAPACITA’ PROLIFERATIVA

• DIFFICOLTA’ DI ESCISSIONE

• MULTIFOCALITA’ (spesso già all’esordio colpiscono in modo sincrono più tratti delle vie

urinarie)

2 • RECIDIVE (intrinseche e per difficoltà di radicalità degli interventi chirurgici)

TECNICHE

1) CITOLOGICHE: ricerca di cellule uroteliali (normalmente sono poche ma in caso di

neoplasia aumentano perchè le cellule tumorali si sfaldano più facilmente) e analisi per

evidenziare cellule maligne con nuclei irregolari e ipercromici, talora aggregati in gruppetti

(K papillare = decapitazione delle papille da parte del flusso di urina durante la minzione)

- URINE: 3 campioni in gg consecutivi (aumenta sensibilità esame), mitto

intermedio (la prima urina viene dalle vie urinarie inferiori) della 2°urina della

giornata (la morfologia delle cellule rimaste tutta la notte in vescica è spesso alterata)

- LAVAGGIO VESCICALE

- LAVAGGIO SELETTIVO dell’URETERE (in caso di sospetta localizzazione

nelle alte vie escretrici)

2) ISTOLOGICHE

• CISTOSCOPIA + BIOPSIA a freddo (biopsia classica): gold standard diagnostico

che consente di approfondire un’eventuale positività dell’esame citologico, oltre che

dirimere possbili risultati dubbi. Riconosce difficilmente le piccole lesioni papillari

precoci e i CIS, che determinano subdole modificazioni macroscopiche della

mucosa.

• TUR (Resezione Trans- Uretrale): resecazione endoscopica di frammenti di tessuto

tramite ansa a caldo (diatermica) inserita nell’uretere. Viene usato a scopo

diagnostico, stadativo (se il prelievo include frammenti di tonaca muscolare propria)

o terapeutico (asportazione). È indicata per neoformazioni grandi e vegetanti. I

frammenti prelevati con la TUR sono scarsamente orientabili ed il patologo deve

accertarsi che non ci sia invasione oltre la membrana basale; per fare questo si aiuta

con il fenomeno della DIFFERENZIAZIONE PARADOSSA (le cellule che

infiltrano oltre la membrana basale hanno diametro maggiore di quelle sopra e

nucleo più grande).

• CISTECTOMIA: analisi del reperto chirurgico dopo asportazione in caso di

diagnosi già definita, anche a scopo stadiativo

LIMITI DELL’ESAME CITOLOGICO:

• Difficoltà diagnostica in caso di presenza di molte cellule (ex. Donna con cistite

= tappeto di granulociti = ripetere esame dopo cistite)

• Bassa SE (anche se ripetuta 3 volte) soprattutto in caso di basso grado di

malignità (neoplasie poco esfolianti = falsi negativi), proporzionalità inversa tra

SE e grado di malignità (alto grado = SE alta, basso grado = SE bassa).

• Non determina se la neoplasia è invasiva o no

• Falsi positivi

- Artefatti da prelievo (catetere, stent, lavaggio)

- Calcoli

- Infiammazione

- Chemio/Radio/BCG

- Alterazioni citopatiche da virus (Polyomavirus = cellule con nucleo

ingrandito, sembrano neoplastiche)

- Cellule provenienti da vescicole seminali

3 Quindi CONFERMARE SEMPRE UN CITOLOGICO POSITIVO CON

L’ISTOLOGICO

! +!

ESAME%

! Ematuria! URINE%

! CISTOSCOPIA%

Sospetto!K!vescica! (citologico)%

! Riscontro!di!una! NO!riscontro!di!una!

lesione!sospetta! lesione!sospetta!

ESAME% Ipotesi:!lesione!a!

ISTOLOGICO% monte!degli!ureteri!

LAVAGGIO%

SELETTIVO%

degli%

URETERI%

(citologico)%

STAGING

T

Tx Non definibile

T0 Non evidenziabile

Ta Ca papillare non invasivo

Tis Carcinoma in situ (piatto non invasivo)

T1 Infiltrante epitelio+ lamina propria

T2 Infiltrante la muscolare propria (prognosi peggiore)

T3 Infiltrante il tessuto adiposo perivescicale

T4 Infiltrante prostata, utero, vagina, parete pelvica, parete addominale

N

N0 Nessun linfonodo

N1 Un linfonodo (ipogastrici, otturatori, iliaci esterni, parasacrali)

N2 Più linfonodi

N3 Linfonodi iliaci comuni

M

M0 No metastasi

M1 Linfonodi non regionali, polmoni, fegato, ossa

4 TERAPIA

• TUR (Resezione Trans-Uretrale)

• CHEMIOTERAPIA

• IMMUNOTERAPIA (Vaccino di Calmette Guerin): instillazione intravescicale del

vaccino con Bacillo di Koch attenuato provoca reazione esfoliativa dell’epitelio (sia cellule

tumorali che cellule sane).

• CHIRURGIA: CISTECTOMIA RADICALE se invasione del muscolo detrusore (T2) o

per altissimo tasso di recidive. Nella cistectomia radicale, si asporta anche la prostata per

la difficoltà di separazione tra questa e la vescica.

PROGNOSI

Dipende dall’interessamento della lamina propria (T1) =importante diagnosi precoce

RECIDIVE: 75% entro 2aa (multifocali) = importante follow-up

UROTELIOMI (Carcinoma a cellule di transizione)

CLASSIFICAZIONE (malignità crescente da papilloma a invasivo):

1) PAPILLOMA UROTELIALE

2) CARCINOMA UROTELIALE NON INVASIVO

b. PAPILLARE a basso grado di malignità

c. PAPILLARE ad alto grado di malignità

d. PIATTO (carcinoma in situ)

3) CARCINOMA UROTELIALE INVASIVO

ANATOMIA PATOLOGICA:

• Sede : parete POSTERIORE/LATERALE vescica

• Caratteristiche : spesso MULTICENTRICO

• Metastatizzazione: LINFONODALE (linfonodi regionali), EMATOGENA (tardiva, nei k

anaplastici)

ALTRE NEOPLASIE

1) CARCINOMA VESCICALE SPINOCELLULARE (5%):

• Fattori di rischio : Schistosoma Haematobium

• Eziopatogenesi : irritazione e infezione cronica della vescica

• Comportamento biologico : tumori aggressivi, vegetanti/infiltranti, ulcerati, molto

invasivo, spesso misti (urotelio-squamosi)

5 • Differenziazione citologica : varia da molto differenziate ad anaplastici

gigantocellulari

• Prognosi

: infausta (70% pz muore entro l’anno)

2) ADENOCARCINOMA DELLA VESCICA (raro):

• Istologia : identico agli adenocarcnomi gastrointestinali

• Origine : residui dell’uraco (originano all’interno della parete vescicale anteriore e si

estendono verso l’ombelico), metaplasia intestinale dell’urotelio

• Prognosi

: infausa (altamente maligni)

NEOPLASIE della VIA ESCRETRICE

SUPERIORE

• 10% tumori uroteliali

EPIDEMIOLOGIA

• Incidenza di tumori sincroni/metacroni controlaterali: 2-4%

• Localizzazione esclusiva all’uretere: 4%

• Probabilità di sviluppare una neoplasia vescicale: 30-50% (se la neoplasia interessa tutto

l’uretere e la pelvi, la probabilità aumenta fino al 75%)

• Sedi: PELVI, URETERI, uretra

• Caratteristiche cliniche, biologiche, morfologiche: identiche a k vescicale uroteliale,

prevalenza di sintomi di ostruzione uretrale (tendenza a occludere l’uretere causando

idronefrosi)

• Istologia: PAPILLARE SUPERFIIALE con crescita aggettante nel lume

• Terapia: anche se la patologia non è spesso infiltrante, la sua tendenza ad occludere l’uretere

costringe ad attuare una NEFROURETERECTOMIA (se la patologia è bilaterale =

DIALISI A VITA)

6 RENE

CLASSIFICAZIONE delle NEOPLASIE

Tumori maligni Tumori benigni

Carcinoma a cellule renali (adenocarcinoma Oncocitoma

renale)

Carcinoma a cellule transizionali (uroteliali) Angiomiolipoma

della pelvi

Tumore di Wilms Cisti renale semplice

Sarcoma Adenoma papillare del rene

EPIDEMIOLOGIA

• Sesso : M (2-3/1)

• Età : picco 60-65aa

• Fattori di rischio :

- FUMO di SIGARETTA

- METALLI PESANTI

- RENE POLICISTICO + IRC terminale

- SCLEROSI TUBEROSA

- S. VON HIPPEL LINDAU

- TUMORI ASSOCIATI (feocromocitoma, cisti epididimo/legamento largo,

emamngioma retinico)

• Razza : nera > bianca

TUMORI

1) ADENOMA PAPILLARE DEL RENE

• Origine : cellule dei tubuli contorti prossimali della corticale renale

• Dimensioni : piccole

• Colore

: giallastro

• Delimitazione : ben delimitati, non capsulati

• Struttura : strutture papillari con abbondanti ramificazioni e fronde

• Cellule : cellule cuboidi con piccoli nuclei e scarso citoplasma

2) ONCOCITOMA:

• Origine : cellule intercalari dei dotti collettori

• Cellule : voluminose cellule eosinofile altamente differenziate con nucleo piccolo e

rotondo e grossi nucleoli

• Colore

: marroncino

• Delimitazione : capsulato

7 • Sintomi : asintomatico

• ECO : cicatrice fibrotica centrale (area stellata)

3) ANGIOMIOLIPOMA:

• Origine : malformazione amartromatosa composta da 3 linee cellulari:

- Cellule muscolari lisce

- Cellule vascolari

- Cellule adipose

• Associazioni : sclerosi tuberosa

• Istologia : strutture vascolari anomale associate ad aggregati di adipociti e cellule

muscolari lisce

• ECO : neoformazione iperecogena (patognomonica)

• Sintomi : dolore lombare, emorragie (emergenza chirurgica), asintomatico

• Anatomia patologica : l’esame si effettua su campione chirurgico perchè

l’agoaspirato aumenta enormemente il rischio di emorragie e disseminazione

metastatica.

• Terapia : CHIRURGICA (se >4cm)

CARCINOMA A CELLULE

EPIDEMIOLOGIA:

• 90-95% tumori renali

• Sesso : M (2/1)

• Età : 5-7 decade

STADIAZIONE TMN: T

TX Assenza di coinvolgimento, tumore primitivo non definibile

T0 Nessuna evidenza di tumore primitivo

T1 Tumore localizzato e confinato all’interno della capsula adiposa

renale (intraparenchimale)

Diametro<7cm

T2 Tumore localizzato e confinat