Tubercolosi

Tubercolosi

La tubercolosi è la principale causa di morte su scala mondiale. È causata da batteri appartenenti al Mycobacterium tuberculosis complex e interessa i polmoni, coinvolgendo tuttavia altri organi fino a un terzo dei casi. Se adeguatamente trattata è curabile praticamente in tutti i casi. Se non trattata è fatale entro 5 anni nel 50-65% dei casi.

Agente eziologico

I micobatteri appartengono alla famiglia delle Mycobacteriaceae e all'ordine delle Actinomycetales. Tra le specie patogene appartenenti al complesso di M. tuberculosis, l'agente più frequente e più importante che determina la malattia umana è lo stesso M. tuberculosis. Troviamo poi M. bovis, M. caprae, M. africanum, M. microti, M. pinnipedii, M. canettii. M. tuberculosis è un batterio a forma di bastoncello, non forma spore, è sottile, aerobio. I micobatteri sono spesso neutri alla colorazione Gram. Tuttavia, una volta colorati, i bacilli non possono essere decolorati dall'acido e dall'alcol e ciò giustifica la loro classificazione come bacilli acido-resistenti. La resistenza all'acido del microrganismo è dovuta principalmente all'elevato contenuto di acidi micolici, acidi grassi a lunga catena e altri lipidi della parete cellulare. I lipidi sono legati ai sottostanti arabinogalactano e peptidoglicano. Questa struttura conferisce alla parete cellulare una permeabilità molto bassa, con conseguente riduzione dell'efficacia della maggior parte degli antibiotici.

Epidemiologia

Oltre 5 milioni di nuovi casi di tubercolosi sono stati denunciati dall'OMS nel 2005: più del 90% di casi è stato registrato in Paesi in via di sviluppo. Tuttavia i casi registrati rappresentano soltanto il 60% circa del totale dei casi stimati. L'OMS stima che degli 8,8 milioni di nuovi casi di tubercolosi verificatisi su scala mondiale nel 2005, il 95% è stato registrato in Asia, Africa, Medio Oriente e America Latina, in cui troviamo un'incidenza di 100/100.000. L'Italia è un paese a bassa endemia. Si stima inoltre che degli 1,6 milioni di decessi per tubercolosi avvenuti nel 2005, il 95% è stato registrato in Paesi in via di sviluppo.

Negli Stati Uniti la tubercolosi non è frequente tra i giovani adulti di discendenza europea, che raramente sono stati esposti all'infezione da M. tuberculosis durante le ultime decadi. Al contrario l'infezione è relativamente elevata nella popolazione caucasica anziana. Uno studio su Nature ci dice che nel mondo è una di quelle malattie indicata come “persistenti”. Se riandiamo al 1984, ai primi anni dell'HIV, ci sono curve di tubercolosi in declino. Oggi però si vedono più casi di tubercolosi di quello che dobbiamo trovare. Questo è dovuto a:

• L'immigrazione è un problema e anche la povertà. Portano a sovrappopolazione. Era una tipica malattia da industrialismo. La tubercolosi si sviluppava nel gruppo familiare laddove vi sono quelle condizioni che favoriscono il contagio.
• Fattori di sanità: la malnutrizione, abuso di droga, infezione di HIV, immunosoppressione.
• L'economia: il costo dei farmaci e la sanità pubblica.

Trasmissione

M. tuberculosis viene trasmesso nella maggior parte dei casi mediante i nuclei di goccioline che vengono aerosolizzati con la tosse, gli starnuti o l'atto del parlare. Le piccole goccioline si essiccano rapidamente; le più piccole possono rimanere sospese nell'aria per diverse ore e possono guadagnare l'accesso diretto alle vie aeree inferiori. Vi possono essere fino a 300 nuclei infettanti per ogni colpo di tosse. Altre vie di trasmissione come la cute o la placenta non sono frequenti e non hanno significato epidemiologico.

Il rischio di contrarre la malattia è legato a:

• Numero di soggetti infettivi: quanto più è presente nel territorio, è più probabile che si diffonda.
• Quantità di bacilli emessi dal paziente
• Tempo di esposizione al contagio
• Ventilazione polmonare
• Numero di ricambi d'aria
• Anche l'esposizione al sole: con i suoi raggi ultravioletti che può per sua natura rimanere presente nell'ambiente.

I pazienti più contagiosi hanno la patologia polmonare cavitaria o molto meno comunemente tubercolosi laringea e producono escreato contenente circa 10⁵-10⁷ bacilli alcool-acido resistenti/ml. Diversamente dal rischio di acquisire l'infezione da M. tuberculosis, il rischio di sviluppare la malattia dopo essere stati infettati dipende ampiamente dai fattori endogeni: le difese immunologiche innate e non innate dell'individuo e il grado di funzionalità dell'immunità cellulo-mediata. La malattia clinica direttamente conseguente l'infezione è definita tubercolosi primaria che, sebbene possa essere grave e disseminata, generalmente non è associata a un elevato grado di trasmissibilità. Quando l'infezione è acquisita più tardivamente nel corso della vita, è più elevata la probabilità che un sistema immunitario maturo la conterrà almeno temporaneamente. La maggioranza degli individui infetti che, infine, sviluppa la tubercolosi lo fa entro il primo anno o dopo due anni dal contagio. In generale, si stima che fino al 10% delle persone infette svilupperà probabilmente tubercolosi attiva nella loro vita.

I fattori di rischio che aumentano la probabilità di sviluppare tubercolosi sono:

• Infezione da HIV
• Età
• Presenza di comorbilità

Storia naturale

La tubercolosi non trattata è spesso fatale. Circa un terzo dei pazienti moriva entro 1 anno dalla diagnosi e la metà entro 5 anni. La mortalità a 5 anni dei casi a espettorato positivo era del 65%. Tra coloro che sopravvivevano a 5 anni, circa il 60% era andato incontro a remissione spontanea, mentre il rimanente 40% stava ancora eliminando bacilli tubercolari.

I pazienti hanno una grande probabilità di guarire se vengono trattati con chemioterapia efficace, tempestiva e adeguata. L'uso improprio dei farmaci antitubercolari, se da un lato riduce la mortalità, dall'altro può determinare la presenza di un grande numero di casi cronici infettanti, spesso sostenuti da bacilli resistenti ai farmaci.

Patogenesi e immunità

Quando vengono inalati i nuclei di goccioline infetti, la maggior parte dei bacilli inalati rimane intrappolata nelle vie aeree superiori e viene espulsa dalle cellule ciliate della mucosa, mentre una frazione di questi raggiunge gli alveoli. Qui i macrofagi alveolari, i quali non sono stati ancora attivati, fagocitano i bacilli. La fagocitosi risulta dal legame con la parete cellulare batterica attraverso una varietà di molecole di superficie macrofagiche come i recettori scavanger di tipo A. La fagocitosi è incentivata dall'attivazione del complemento che porta all'opsonizzazione dei bacilli.

Dopo che si forma il fagosoma, la sopravvivenza di M. tuberculosis al suo interno sembra dipendere dalla ridotta acidificazione dovuta al mancato accumulo di trifosfatasi-adenosina delle vescicole protoniche. Ciò è dovuto al LAM, che inibisce l'aumento intracellulare di Ca²⁺. Perciò la via Ca²⁺/calmodulina è ostacolata e i bacilli possono sopravvivere all'interno dei fagosomi.

Sono stati identificati vari geni responsabili della virulenza del batterio:

• katG: codifica per catalasi