Trapianto di Osso

Blocco corticale e prelievi ossei in parodontologia

Se nell'ambito degli intra-orali i blocchi corticali dal mento, dal ramo mandibolare ecc. sono inutili e non indicati, ancor di più lo sono i prelievi ossei extraorali che infatti in parodontologia fanno parte della storia. Primi anni '80 USA, sono stati usati con una certa frequenza!

Prelievo extraorale dalla teca cranica

Il prelievo extraorale si può fare anche da:

• Teca cranica (calvaria) - va riservato alla maxillo, la cicatrice rimane sotto i capelli, area facilmente aggredibile. Si rasa la cute, si esegue l’incisione, si allarga bene e disegniamo quindi sulla corticale esterna il rettangolino di osso. Non si rischia di interessare il cervello perché tra corticale esterna ed interna c’è la diploe, una midollare ben differenziata e sotto a questa non c’è il cervello ma la compatta interna, quindi voi sentite duro poi molle e lasciate subito. Ma non è scevro da rischi. Se è follia per il parodontologo lo è anche per l’implantologo, bisogna chiederci se c'è una zona che ci dia meno morbilità e soprattutto che sia di più comune attuabilità rispetto a questa. Il pensiero va subito al ramo mandibolare che ci dà prelievi di dimensioni simili con minore possibilità di fare danni.

Piatto tibiale come fonte di osso

Il piatto tibiale (epifisi prossimale della tibia) è stato indicato come una possibile sorgente di osso perché si tratta di una zona facilmente accessibile: zona laterale, l’osso è coperto da tegumenti sottilissimi, richiede un piccolo taglietto e una triphine, si può fare in ambulatorio ma richiedendo un'incisione al lato del ginocchio. La cosa non è fattibile per donne (gonne) e per uomini (se la persona comincia a zoppicare e il nostro prelievo non c’entra nulla... vallo a dimostrare al giudice che non è colpa nostra e che soprattutto l’osso non poteva essere ottenuto in altre sedi se non quella!).

Cresta iliaca: introduzione e problematiche

Il prelievo dalla cresta iliaca è stato introdotto da Schallhorn, il quale osservò che in quella zona vi è una midollare molto vivace tanto da dare anche anchilosi e riassorbimento radicolare. Questo prelievo può fornire osso:

• Fresco (l’allotrapianto omologo fresco) tristemente noto per essere uno dei casi documentati di trasmissione HIV attraverso un trapianto. Consiste nel prelevare osso dal cadavere e trasferirlo al vivente senza ulteriori trattamenti; possiamo usare quest’osso fresco prelevato in un momento concomitante all’intervento.
• Congelato (così veniva fatto negli USA) il prelievo viene fatto in ospedale da un ortopedico, veniva diviso in vari spicchi, triturato e riposto in provettine che vengono congelate. Quest’osso può essere usato in più riprese, in successivi interventi, in maniera differita un po’ per volta. Aprire un’anca una volta per trattare un unico difetto intraosseo non è conveniente ma per trattare molti difetti può essere utile; ecco perché viene congelato. Non solo, viene congelato anche perché se ne riduce la vitalità, l’esuberanza, perché si tratta di un osso midollare che, essendo ricco di cellule, è molto reattivo ed è un osso straordinariamente positivo. Fino ad arrivare al troppo esuberante. Il congelamento per almeno 1 mese ne riduce la vitalità!

Metodi di prelievo dalla cresta iliaca

Ci sono due modi per il prelievo:

• Uno da bandire! Alcuni professionisti sostengono di fare questo prelievo ambulatorialmente da bandire perché fanno un taglietto piccolissimo, con cui si disinseriscono le strutture molli principali e poi con una fresa triphine si carota alla cieca e poiché stiamo operando nello spessore dell’ala iliaca c’è il rischio di bucare peritoneo, colon ascendente, organi retroperitoneali visto che entriamo alla cieca con una punta tagliente! Da matti!
• Quello classico usato negli USA per trattare in varie sedute molti difetti ossei, si fa in ospedale, prevede un taglio pronunciato, scollamento dei tessuti e dei muscoli. Ma non è consigliabile per la morbilità successiva, cioè nei primi giorni è inevitabile che ci sia una zoppia. Motivazioni biologiche.

Autotrapianti parodontali da regioni extraorali

Quando parliamo di autotrapianti parodontali provenienti da regioni extraorali ci riferiamo al solo osso da cresta iliaca. Gli anni '70 sono stati per gli USA il cuore dell’esperienza clinica con osso di cresta iliaca. Si sono fatti studi su animali e sull’uomo che hanno dimostrato che i difetti infraossei trattati con osso di origine extraorale dalla cresta iliaca si riempiono con nuovo osso. Ne forma anche troppo ed è quindi il miglior riempitivo che si possa desiderare per chiudere un buco nell’osso e la formazione di nuovo attacco non è costante.

Studi sulla formazione di nuovo attacco

Mentre con l’uso di membrane la formazione di nuovo attacco va dal fondo del difetto fino alla superficie, con il semplice trapianto di osso la formazione di attacco è minima, non predicibile e interessa solo le porzioni più apicali del difetto; il resto sarà un lungo epitelio giunzionale. Per quanto riguarda l’osso extraorale (osso cresta iliaca) abbiamo studi su animali:

Studi su umani

Studi su denti da estrarre, denti trattati con questa metodica e poi estratti, sui quali è stata fatta istologia:

Formazione di osso: dentro il difetto. Nuovo attacco, cioè rigenerazione: l’osso si forma e si attacca al dente con legamento e cemento, allora abbiamo trovato il materiale per rigenerare tutto il parodonto! Attenzione, i sì-sì nell’uomo sono in realtà due no-no o comunque sì in minima misura perché nelle porzioni più apicali dei difetti e per un'estensione in senso apico-coronale non prevedibile (cioè non si sa per quanti mm) è stata osservata la formazione di cemento nuovo sopra il cemento vecchio e dentro questo cemento sono inserite fibre collagene provenienti dall’osso neo formato, quindi una vera rigenerazione ma in quantità non prevedibile e comunque per una quota minima del difetto (esempio difetto profondo di 5 mm, formazione di nuovo attacco per 0,5 mm, valore ininfluente) nella maggior parte del difetto si è formato osso e tra osso e radice si forma LJE.

Quindi questi sì in realtà sono dei no o meglio sì in minima misura e comunque in quantità non prevedibile. Quando parliamo di predicibilità del risultato di una metodica terapeutica, noi ci riferiamo alle condizioni per cui ci possiamo legittimamente aspettare un determinato risultato applicando alla lettera le varie fasi procedurali della metodica; se ho un difetto intraosseo e lo copro con una membrana, io predicibilmente ottengo nuovo osso, nuovo cemento, nuovo legamento o dal fondo del difetto fino al livello della membrana. Questo vuol dire predicibilità del risultato.

La predicibilità del risultato dell’autotrapianto extraorale in parodonto per quanto concerne la formazione del nuovo attacco è bassa, cioè o un difetto di 5, 6, 8 mm? So che sarà tutto riempito di osso ma non so quanto di quest’osso sarà legato alla radice con formazione di attacco giunzionale, sicuramente una quota molto bassa per cui non può essere considerata una metodica rigenerativa predicibile. L’unica cosa che rigenera in modo predicibile è l’osso ma non rigenera il parodonto; perché si possa usare in parodonto il termine rigenerazione non basta che rigeneri osso perché è solo una delle componenti del parodonto, deve rigenerare anche cemento e legamento. Quindi questa metodica non è predicibilmente una metodica rigenerativa.

Problema dell’anchilosi

In più c’è un altro problema quello dell’anchilosi: data dall’estrema attività proliferativa dell’osso della cresta iliaca talmente importante che l’osso a volte può aggredire la radice saldarsi con essa dopo avere causato anche fenomeni di riassorbimento. Infatti, le cellule staminali presenti nel prelievo possono trasformarsi in osteoclastiche, aggrediscono osso per rimodellarlo e radice. Anchilosi e riassorbimento sono quindi eventi rari ma possibili quando usiamo osso da cresta iliaca. L’anchilosi si ha soprattutto con osso fresco prelevato durante l’intervento parodontale, se usiamo l’osso da cresta congelato, poiché ne riduce la vitalità, l’incidenza di questo fenomeno è nettamente minore.

Vedete che negli studi di Hiatt 7/250 anchilosi, percentuale molto bassa. Studio di Dragoo Sullivan 15/75 (anchilosi e riassorbimento) le percentuali sono più preoccupanti.

Riassorbimento radicolare

Cosa accade se reimpiantate oltre le 24 ore un dente che ha subito una lussazione totale? Se il dente se ne è uscito da poco tempo, lo prendiamo e lo rimettiamo nell’alveolo, si realizza un fenomeno di riattacco ovvero le fibre del legamento interrotte si riuniranno con quelle che sono rimaste attaccate all’osso e il dente sarà funzionale come prima; se è rimasto fuori e le cellule presenti sulla radice sono andate incontro a necrosi e lo inserite nell’alveolo, lo splintiamo, il dente si riattacca ma ci sarà un’anchilosi e questi denti andranno poi incontro a riassorbimento radicolare.

Quindi noi trattiamo un dente con una metodica complessa per salvarlo, ma alla fine abbiamo riassorbimento! Ecco perché in parodonto i trapianti di osso extraorali, che in parodonto riguardavano esclusivamente quelli da cresta iliaca, fanno parte della storia e sono limitati agli USA negli anni ‘70.

Autotrapianti di osso intraorale

Cosa accade quando usiamo degli autotrapianti di osso intraorale?

Per quanto riguarda invece l’osso intraorale abbiamo:

Studi su animali

Studi sull’uomo

Si forma osso? Sì, c'è qualche report sull'animale che non è d’accordo, ma possiamo dire con elevato grado di predicibilità che se riempite un difetto intraosseo parodontale con dell’osso autologo intraorale, questo difetto si riempirà con osso.

All’interfaccia osso radice cosa succede? Fermo restando che l’osso intraorale che abbiamo grattato e mettiamo nel difetto viene riassorbito e sostituito da nuovo osso (meccanismo osteoinduttivo/conduttivo non osteoproliferativo), questo nuovo tessuto è attaccato al dente o no? Normalmente no!