Tiroide ed Anziano

Tiroide ed anziano

Caso clinico

Partiamo con un caso clinico. Signora A. B. di anni 91, peso di 42 kg, altezza di 1,45 m, e con BMI 20 kg/m², giunge al PS per astenia, brividi di freddo, letargia.

Vengono riscontrate le seguenti caratteristiche:

• PA 110/90 mmHg, TC 35°C, CPK 170.
• ECG normale, con frequenza cardiaca di 55 e con riduzione dei complessi.
• Alla visita nulla tranne i toni cardiaci parafonici.
• Esami di routine normali.
• Glicemia 110 mg/dl.
• Cute molto secca.
• 260 di colesterolo, 42 di HDL, 115 di trigliceridi.
• TSH 84, FT3 4, FT4 9.

Le anamnesi familiare e fisiologica non hanno nulla da segnalare. Per quanto riguarda l'anamnesi remota, due anni prima la signora era stata ricoverata per un episodio di FA, trattata poi farmacologicamente con risoluzione del quadro. Un anno dopo è stata nuovamente ricoverata presso il reparto di geriatria a causa di una tachicardia, anch'essa poi trattata farmacologicamente. Alla dimissione era stata aggiunta alla terapia già praticata (ACE inibitori/statine) anche una nuova terapia con Tapazole 5 (metimazolo), ½ compressa al giorno (è un dosaggio irrisorio).

La paziente in atto pratica:

• Quark 5 mg (ace-inibitore) - 1 cp la mattina
• Sinvastatina 20 – 1 cp la sera
• Lansoprazolo 15 – 1 cp la mattina
• Tapazole 5 - ½ cp a pranzo

Note sui farmaci

Le statine sono ai primi posti tra i farmaci che salvano la vita, quindi mai additarle come farmaci dannosi. Un rialzo serio di CPK non è 150, ma almeno 1000 - 1200 (almeno 5 volte i valori normali o anche di più). Ciò di cui bisogna preoccuparsi è la prescrizione di antiacidi di cui spesso si abusa, ma al cui utilizzo cronico non c’è alcuna indicazione nelle linee guida. Questi farmaci possono essere responsabili, infatti, in cronico, di effetti collaterali gravi legati al malassorbimento con conseguente metaplasia dello stomaco (il pH gastrico normalmente è acido, circa 2, quindi se viene costantemente alterato, la fisiologia dello stomaco viene alterata). Inoltre, molte vitamine idrosolubili, tra cui quelle del gruppo B, non possono essere assorbite se il pH non è acido. In passato si abusava molto della protezione gastrica, ma oggi queste terapie si fanno solo dopo aver fatto una gastroscopia ed una biopsia e aver riscontrato un danno (es. gastrite, alterazione della mucosa) che necessita della correzione dell’acidità gastrica per un periodo limitato di tempo. Dopodiché si deve programmare la sospensione della terapia onde evitare possibili effetti collaterali. Questi problemi vengono inoltre accentuati dalla presenza di altre disfunzioni multi-organo. Una delle patologie più critiche in geriatria è la sarcopenia, legata alla malnutrizione di questi pazienti ed al malassorbimento dei nutrienti (spesso da farmaci).

L’ACE inibitore spesso viene dato come protettore d’organo ma probabilmente dà più effetti collaterali che altro. Dopo una certa età, la minima è alta per la rigidità delle arterie, non perché ci sia una ipertensione diastolica. Pare che quando il colesterolo nell’anziano sia molto basso, si altera il sistema della memoria, quindi ci si potrebbe accontentare anche di 230-240 senza dare farmaci.

Sospetti diagnostici

• Malfunzionamento della tiroide
• Terapia con Tapazole fatta per inerzia (è una terapia ultraspecialistica e costa poco quindi spesso si continua inutilmente)
• Errore di dosaggio (essendo un paziente anziano, spesso confonde i farmaci)

Tra gli esami da richiedere, sono utili sia l'assetto lipidico (per sapere se le statine sono giustificate o meno) che TSH ed ormoni tiroidei liberi. Si riscontrano 84 Ul/ml di TSH, indice di un ipotiroidismo gravissimo, tale da compromettere la sopravvivenza della paziente: ipotermia, bassi voltaggi, bradicardia, ipercolesterolemia, CPK aumentata. La diagnosi è di ipotiroidismo indotto da Tapazole. Nonostante la dose di Tapazole fosse bassa, giorno dopo giorno, per 2 anni, ha creato una condizione di ipotiroidismo grave tale da far rischiare a questa paziente la vita. Ma perché è stata fatta la terapia con un antitiroideo? Probabilmente, in seguito al trattamento con amiodarone, la paziente ha avuto un rilascio di quote libere di ormoni tiroidei da distruzione della ghiandola e il medico, riscontrando un basso valore di TSH con quote libere normali o appena più alte del normale, ha prescritto il Tapazole. Se avessero fatto una scintigrafia, avrebbero capito che la tiroide non captava.

Ipotiroidismo nell'anziano

L’omeostasi dell’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide garantisce, in condizioni normali, uno stato di eutiroidismo. Nel soggetto anziano, però, si va incontro a tutta una serie di alterazioni legate alla senescenza che fanno sì che anche un anziano “normale” possa sviluppare un quadro di ipotiroidismo. Questi fattori sono:

• Riduzione della sintesi e del rilascio di TRH
• Riduzione della sensibilità ipofisaria al feedback di T3 e T4 circolanti
• Riduzione della secrezione di T3 e T4
• Riduzione della captazione intratiroidea dello iodio
• Riduzione della degradazione di T4, dell’attività della deiodinasi e della massa magra
• Riduzione della sensibilità dei tessuti periferici agli ormoni tiroidei (è per questo che valori normali in un soggetto giovane/adulto potrebbero essere patologici in un soggetto anziano)

L’ipotiroidismo nell’anziano è un quadro frequentissimo e spesso misconosciuto. È una sindrome clinica che si sviluppa per un’insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello tissutale. Non è raro che possa svilupparsi come conseguenza di un’inerzia terapeutica (ovvero terapie che vengono instaurate ma che non vengono sospese al momento opportuno).

Ipotiroidismo primitivo

Per ipotiroidismo primitivo si intende un ipotiroidismo dovuto ad un'alterazione della funzione della tiroide.

Definizione clinico-bioumorale

Un ipotiroidismo biochimicamente subclinico potrebbe essere clinicamente manifesto; in questo caso, si parlerebbe comunque di ipotiroidismo conclamato o clinico e bisognerebbe considerare la possibilità di trattamento.