Tiroide e patologia tiroidea

Siamo nell’ambito della patologia BENIGNA. Iperplasia follicolare e papillare sono processi benigni: aumento le

cellule per aumentare la produzione degli ormoni. Tutto ciò permette di mantenere l’omeostasi degli ormoni

tiroidei ma la tiroide diventa patologica perché si formano dei noduli.

Malattia di Basedow

È la patologia che più frequentemente causa un quadro di ipertiroidismo. Se doso gli ormoni avremo TSH

basso e ormoni tiroidei aumentati. È una patologia autoimmune caratterizzata dalla presenza di Ab che

stimolano il recettore del TSH sulla cellula tiroidea -> proliferazione cellule epiteliali tiroidee -> iperplasia

diffusa, prevalentemente di tipo papillare ma combinata anche a quella follicolare. Questi Ab sono chiamati

TRAB. È più frequente nel sesso femminile e tra la 3-4° decade di vita.

La differenza con il gozzo multinodulare è che in questo si ha la produzione di noduli macroscopici, l’iperplasia è

zonale, mentre nella malattia di Basedow non ci sarà la formazione di noduli e la tiroide sarà tutta ingrandita.

La clinica è caratterizzata dai sintomi dell’ipertiroidismo: sudorazione, tachicardia, esoftalmo, fibrillazione

atriale, irritabilità. La diagnosi è clinico-laboratoristica. La terapia è principalmente conservativa. Se non

controlla la malattia si può pensare al trattamento chirurgico.

Sintomi dell’ipertiroidismo: tachicardia che può diventare aritmia, cute calda, Sudorazione profusa, tremori alle mani, segni

oculari, agitazione, cardiopalmo, dimagrimento nonostante a volte i pz siano iperfagici, stanchezza, spossatezza che è diversa

da quella dell’ipotiroidismo (la stanchezza dell’ipotiroidismo è una stanchezza depressa, apatica ecc. l’ipertiroideo invece è

uno stanco muscolare a causa dell’ipereccitabilità nervosa) alvo più frequente della norma a volte anche diarroico.

Andando ad analizzare gli esami di lab avremo un aumento della FT3, aumento della FT4 e una riduzione del TSH. Essendo

una patologia su base autoimmune si riscontra spesso ma non sempre, una positività verso tutti gli ab: anti-tireoglobulina,

anti-TPO e quelli più specifici che sono i TSAb (anche se si dosano come TRAB nel loro insieme).

Tiroidite di Hashimoto

È una patologia infiammatoria cronica della tiroide su base autoimmune, caratterizzata dalla presenza di

formazioni micronodulari di dimensioni < 1cm. È una malattia che spesso viene misdiagnosticata ma che è

importante per la possibile implicazione oncologica. È una patologia molto frequente nelle nostre aree che

spesso si associa ad altre patologie autoimmuni.

Istologia: è presene una flogosi cronica della tiroide, con infiltrato plasma-linfocitario e istiocitario. Per questo è

anche chiamata tiroidite cronica linfocitaria di Hashimoto. Una caratteristica importante di questa malattia è

il richiamo marcato di elementi flogistici dal sangue nell’interstizio. La flogosi riguarda quindi l’interstizio ma

innesca anche l’iperplasia dei follicoli tiroidei. Altro aspetto importante è che la flogosi cronica porta alla

formazione di noduli, caratterizzati da un centro chiaro (centro germinativo) e da un mantello -> questi sono

follicoli linfatici iperplastici come quelli che si osservano nei linfonodi. Quindi nella tiroidite di Hashimoto ho

una iperplasia follicolare importante. C’è l’iperplasia follicolare dei follicoli della tiroide e c’è l’iperplasia

dei follicoli linfatici. Le cellule di questi follicoli non sono come le cellule dell’iperplasia follicolare del gozzo, ma

sono cellule con grandi nuclei e citoplasmi più grandi ed eosinofili (cioè rosa) perché queste cellule hanno

accumulato numerosi mitocondri. Queste cellule le chiamiamo cellule di Hurtle o cellule ossifile.

Cellule di Hurtle: sono cellule dell’epitelio follicolare che cambiano la loro morfologia in risposta all’ambiente

flogistico cronico. Sono cellule follicolari tiroidee che si modificano a causa della flogosi cronica. Cambiano

per adeguarsi allo stato flogistico.

Cellule di Hurtle non vuol dire malignità. Nei tumori può capitare che la cellula assuma aspetto simile alla

cellula di Hurtle ma è un altro discorso. La cellula di Hurtle di per se non ha impatto prognostico, non ha 2

significato se non contestualizzata perché le cellule di Hurtle si possono trovare nelle patologie benigne e

maligne.

Per definite istologicamente la tiroidite di Hashimoto: è una patologia caratterizzata da flogosi cronica della

tiroide spesso ad impronta follicolare con modificazione a cellule di Hurtle delle cellule follicolari

epiteliali.

La diagnosi clinico-strumentale è più difficile rispetto alle 2 patologie precedenti perché la clinica è variabile in

quanto molto variabile è la produzione degli ormoni tiroidei. Il pz può essere eutiroideo, ipertiroideo (quando la

flogosi importante distrugge i follicoli) o ipotiroidismoo (nelle forme inveterate in cui la flogosi ha distrutto gran

parte dei follicoli tiroidei che vengono sostituiti da tessuto fibroso). Fare una diagnosi di tiroidite di Hashimoto

solo con i dati laboratoristici è dunque complesso. Moltissimo ci aiuta invece il dosaggio degli auto Ab anti-

tireoperossidasi (TPO) e anti-tireoglobulina (Tg). Bisogna comunque tenere in mente che esistono anche

forme sierologicamente negative (10-20% dei casi).

L’ecografia può aiutare perché ci mostra un’ecostruttura disomogenea e micronodulare. Nel caso di

sierologia positiva, ecografia + sierologia risulta diagnostica. Ricordiamo che è tipica del sesso femminile con un

rapporto M:F di 1:9.

Nota: nella tiroidite di Hashimoto le cellule di Hurtle devono essere presenti. Se non trovo le cellule di

Hurtle dico che è un processo flogistico ma non la tiroidite di Hashimoto. Spesso ad es posso trovare flogosi nei

gozzi o nel Basedow.

Tiroidite cronica granulomatosa di De Quervain

È una tiroidite caratterizzata da dolenzia al collo e febbricola. Spesso si tratta di una donna che ha una dolenzia

importante anche alla deglutizione o all’atto dell’ecografia. Il parenchima risulta disomogeneo. Gli autoanticorpi

sono negativi. Gli ormoni tiroidei possono essere aumentati. La patogenesi è sconosciuta, forse virale. Si instaura

una flogosi cronica ad impronta granulomatosa. Le cellule che definiscono una flogosi come granulomatosa sono

tipicamente le cellule epitelioidi, un istiocita. La cellula epitelioide è una cellula di grandi dimensioni con un

citoplasma rosato, eosinofilo. Le cellule epitelioidi possono ingrandirsi ulteriormente e diventare plurinucleate -

> cellule giganti plurinucleate. I granulomi distruggono i follicoli tiroidei. Una tiroidite cronica granulomatosa

non va trattata chirurgicamente. Va diagnosticata clinicamente e trattata con terapia medica a base di FANS e

corticosteroidi.

Nota: Quali sono le malattie prototipicamente granulomatose? Sarcoidosi e tubercolosi.

Tiroidite cronica fibrosante di Riedel

È una tiroidite rara. Secondo le ultime evidenze si tratterebbe di una malattia fibroinfiammatoria da IgG4 (a

cui forse appartiene anche la pancreatite sclerosante, linfoadenopatia) -> in caso di tiroidite cronica fibrosante si

possono cercare le altre malattie fibroinfiammatorie. La tiroide è quasi tutta sostituita da tessuto fibroso senza

flogosi. In tale tiroidite il tessuto fibroso va oltre la capsula tiroidea, una capsula molto sottile, e infiltra i tessuti

circostanti. Il chirurgo ha enormi difficolta nell’asportazione chirurgica, non perché c’è un tumore che infiltra ma

perché c’è un tessuto fibroso reattivo, c’è una aderenza fibrosa formata dai ponti di collagene, si parla di

pseudoinvasione, di pseudoinfiltrazione dei tessuti molli del collo. Da un punto di vista macroscopico simula

un carcinoma invasivo della tiroide cioè il carcinoma anaplastico, un carcinoma estremamente invasivo in cui

la sopravvivenza è di 6-12 mesi.

Nodulo solido tiroideo

Ragazza di 20 anni con nodulo singolo di 1,5cm di diametro massimo alla tiroide. Il nodulo è solido, potrebbe

essere visibile ad occhio nudo o all’ecografia. Che patologia può essere? Da un punto di vista macroscopico non si

può dire se questo nodulo sia benigno o maligno. Ci vuole l’esame microscopico. Oggi prima di asportare la

tiroide o il lobo per fare la diagnosi istologica, possono fare diagnosi pre-operatoria. Questo si può fare con

l’agoaspirato. 3

Nota: la maggior parte dei noduli che istologicamente sono benigni, alla scintigrafia sono ipercaptanti anche il 2-

3% dei noduli ipercaptanti è maligno. I noduli non captanti nella maggior parte dei casi è benigno; solo un 10-

20% può essere maligno. In sostanza la scintigrafia non ci può dire con certezza se un nodulo è benigno o

maligno.

Con l’agoaspirato aspiro cellule (non tessuto o liquido) che poi striscio su un vetrino. Che cosa mi può dire

l’agoaspirato? Mi permette di fare diagnosi, non di certezza ma di altissima probabilità. Su 100 noduli singoli

della tiroide che riscontriamo, cosa mi dicono gli studi anatomo-patologici? La maggior parte dei noduli singoli

solidi non sono neoplasie maligne. Nell’85-90% dei casi i noduli singolo sono benigni. Cosa può essere

questo nodulo singolo della tiroide?

In alcuni soggetti il gozzo nodulare non è multinodulare (forma più frequente) ma si presenta con un nodulo

singolo, soprattutto nelle prime fasi, nei primi anni. Può darsi che asportando quella tiroide poi trovo anche altri

micronoduli che neanche l’ecografia mi permette di vedere ma intanto nella pz che ho davanti ho un singolo

nodulo solido. La maggior parte dei noduli singoli solidi della tiroide sono dei noduli singoli di gozzi

multinodulari che si svilupperanno nel tempo (80-85% dei casi). Se faccio l’agoaspirato aspiro colloide,

istiociti (perché c’è la flogosi), follicoli normali: classico quadro citologico da gozzo -> TIR2.

La classificazione TIR è una classificazione che ci permette di categorizzare ciò che si vede all’esame citologico:

TIR1: materiale inadeguato, non diagnostico;

 TIR2: benigno;

 TIR3: diviso in

  TIR3a: proliferazione probabilmente benigna;

 TIR3b: proliferazione probabilmente maligna;

TIR4: forte sospetto di malignità;

 TIR5: maligno.



In una percentuale inferiore di casi un nodulo singolo alla tiroide può essere una neoplasia maligna formata da

cellule epiteliali che tipicamente forma papille: Carcinoma papillifero della tiroide (PTC).

Carcinoma papillifero (PTC) e variante follicolare

Il PTC è la neoplasia maligna più frequente della tiroide. Nelle nostre aree geografiche su 100 casi di tumori

maligni della