TIPSS (Transgiugular Intrahepatic Porto - Sistemic Shunt)

TIPSS (Transgiugular Intrahepatic Porto-Sistemic Shunt)

La derivazione porto-sistemica intraepatica trans-giugulare, o TIPSS, è una derivazione che viene

fatta tra un ramo della vena porta ed un vena

sovra-epatica con accesso percutaneo

transgiugulare. Il professore dice che questo è uno

degli interventi più difficili della radiologia

interventistica.

Questo intervento viene effettuato in caso di

ipertensione portale, in modo da ridurre la

pressione venosa portale e di conseguenza le sue

complicanze.

L'ipertensione portale deriva dall'aumento delle

resistenze al flusso ematico della vena porta. Normalmente tra la vena porta e le vene

sovraepatiche vi è un gradiente di circa 3-5 mmHg. Si

parla di ipertensione portale quando il gradiente

pressorio tra vena porta e vene sovraepatiche supera

i 5 mmHg. Quando si raggiunge un gradiente di

12mmHg l'ipertensione portale diviene clinicamente

rilevante.

Le cause dell'ipertensione portale sono spesso

suddivise, in base alla loro localizzazione, in pre-

epatiche, intraepatiche e post-epatiche.

 Le cause pre-epatiche possono essere una

trombosi ostruttiva della vena porta (che si

verifica prima della sua entrata nel fegato) o una

stenosi portale.

 Le cause intra-epatiche sono costituite nella grande maggioranza dei casi da cirrosi epatica.

 Le cause post-epatiche possono essere insufficienza cardiaca destra, pericardite o

ostruzioni delle vene epatiche.

Le principali complicanze dell’ipertensione portale sono: ascite, splenomegalia, encefalopatia

epatica e formazione di circoli collaterali (che portano alla formazione di una delle complicanze

più temute, le varici esofagee). Queste ultime hanno una grande probabilità di sanguinare se il

gradiente pressorio tra vena porta ed arterie sovraepatiche è maggiore di 12 mmHg. Questo

gradiente pressorio è anche detto HVPG (Hepatic Venous Pressure Gradient). Questo gradiente

viene misurato in modo particolare:

1. Viene inserito un catetere nella giugulare interna.

2. Il catetere viene portato fino alla vena sovraepatica destra.

3. Viene misurata la pressione della vena sovraepatica (detta FHVP, Free Hepatic Vein

Pressure).

4. Viene occlusa temporaneamente la vena sovraepatica o incuneando il catetere nella vena

sovraepatica (ossia spingendolo in fondo, fino a quando la vena sovraepatica non si occlude), o

con l’utilizzo di un palloncino. In questo modo la pressione a valle del palloncino corrisponderà

alla pressione della vena porta.

5. Viene misurata la pressione della vena porta (detta WHVP, Wedged Hepatic Vein

Pressure). Wedged significa incuneato (per indicare l’incuneamento della vena sovraepatica

con il catetere).

6. A questo punto per ottenere il gradiente pressorio porto-sistemico si sottrae al valore della

pressione portale il valore della pressione venosa sovraepatica. In poche parole basta eseguire

la seguente formula: HVPG = WHVP - FHVP.

Le varici esofagee rientrano nel grande capitolo delle emorragie digestive alte, per cui il TIPSS si

ricollega perfettamente alla lezione precedente.

Trattamento delle varici esofagee sanguinanti

In caso di sanguinamento delle varici esofagee il primo approccio al paziente non è interventistico,

ma è endoscopico. L’endoscopista

infatti può usare varie tecniche

per tentare di arrestare

l’emorragia come ad esempio:

 Sclerosi delle varici:

consiste nell’utilizzo di

sostanze sclerosanti che

inducono vasocostrizione fino

all’emostasi.

 Legatura delle varici.

 Utilizzo della sonda di

Sengstaken – Blakemore: è un

pallone che viene inserito e

gonfiato all’interno

dell’esofago in modo da schiacciare ed occludere le varici sanguinanti. Ovviamente questa

procedura è solo temporanea e va fatta nell’attesa della derivazione porto-sistemica

intraepatica trans-giugulare. Infatti se il pallone fosse mantenuto in esofago il paziente non

potrebbe nutrirsi e la mucosa esofagea andrebbe in necrosi.

Quando l’intervento endoscopico non riesce ad arginare l’emorragia si interviene con la TIPSS.

Andiamo adesso a vedere come si esegue la tecnica della TIPSS:

1. Step 1: esecuzione dell’accesso venoso. Per eseguire la TIPSS è necessario inserire un

catetere venoso centrale in modo da farlo arrivare fino all’arteria sovraepatica destra.

Solitamente tale accesso venoso si effettua in vena giugulare interna destra. L’accesso in vena

giugulare interna sinistra invece si utilizza in generale per i fegati cirrotici, in quanto tali fegati

saranno più retratti rispetto ai fegati normali a causa della fibrosi. A causa di tale retrazione

l’angolo che si forma tra la vena cava e l’arteria sovraepatica destra è più acuto per cui viene

più difficile inserire il catetere dalla giugulare destra, e si preferisce l’approccio sulla giugulare

sinistra.

2. Step 2: una volta inserito, il catetere viene portato in

vena cava inferiore all’altezza delle vene sovraepatiche. Qui

viene effettuata una venografia in modo da identificare

la vena sovraepatica destra (immagine a pagina

precedente).

3. Step 3: a questo punto si effettua la misurazione del

HVPG con la metodica descritta prima.

4. Step 4: dopo aver misurato la HVPG si inserisce un

ago nel catetere. Tale ago viene portato a livello della

vena sovraepatica destra e da qui va a trapassare il

parenchima epatico fino a pungere il ramo anteriore

destro della vena porta. Una volta effettuato tale

accesso alla vena porta si fa una portografia in modo da

essere sicuri di aver punto la vena porta (immagine a

destra). Alla portografia sarà possibile vedere i circoli collaterali tortuosi che si sono venuti a

formare a causa dell’ipertensione portale.

5. Step 5: dopo la portografia si va a dilatare il tratto di

parenchima che è stato trapassato dall’ago con l’utilizzo

di un palloncino da angioplastica.

6. Step 6: a questo punto si inserisce uno stent a livello

de tratto di parenchima dilatato in modo da mantenere

pervio lo shunt appena creato.

Lo shunt porto-sistemico viene fatto a livello della arteria

sovraepatica destra perché si presenta in vicinanza con il

ramo anteriore destro della vena porta (che è il ramo

portale più vascolarizzato), quindi è il tragitto minore tra

il circolo portale e quello sistemico.

Specifichiamo che per effettuare la TIPPS viene utilizzato

un tipo particolare di stent. Dalle conoscenze di chirurgia vascolare sappiamo che gli stent si

dividono in ricoperti e non ricoperti. Lo stent da TIPPS invece è uno stent parzialmente

ricoperto (immagine a destra). La porzione nuda dello

stent sarà quella che andrà inserita in vena porta,

mentre la porzione rivestita andrà all’interno del

parenchima epatico fino a sbucare nella vena

sovraepatica destra. La porzione nuda dello stent è necessaria affinché non si abbia la totale

abolizione del flusso nel ramo anteriore destro della vena porta (cosa che avverrebbe se lo

stent fosse tutto ricoperto), che porterebbe all’insufficienza epatica acuta del paziente con

conseguente encefalopatia epatica, coma e morte.

Oltretutto se una grande quantità di sangue venisse shuntata direttamente dalla vena porta

alla vena cava inferiore si avrebbe un eccessivo ritorno venoso al cuore, che in un paziente

cardiopatico potrebbe causare un overload cardiaco, e quindi essere letale.