Tecniche radiografiche

Spinato Andrea AA 2016/17 tecniche radiografiche

PACS e RIS

PACS Sistema di archiviazione delle immagini.

RIS Sistema di gestione del workflow e metodi di archiviazione secondo criteri di organizzazione.

Il RIS quindi crea un sistema di dati che passa al PACS per creare un ordine tramite paziente e date.

Radiografie

Le radiografie vengono sempre eseguite su almeno due immagini ortogonali tra di loro, e in alcuni casi se ne aggiungono altre. Il senso dell'immagine è dato da dove incide il raggio e da dove esce.

La regola generale vuole che la posizione radiografica debba essere fatta con la porzione anatomica del paziente più vicina possibile al detettore.

Posizioni

• Verticale Ortostasi.
• Orizzontale Supina (pancia rivolta in alto), Prona (pancia rivolta in basso), Laterale.
• Seduta o Semiseduta.
• Trendlenburg paziente inclinato.

Concetti fondamentali per una buona proiezione

• Il distretto anatomico deve essere libero.
• Ridurre al minimo la sfumatura geometrica, quindi ridurre dimensioni della macchina focale, aumentare la distanza fuoco-film, ridurre la distanza distretto anatomico-film. Di solito la distanza deve essere di 100-120 cm, tranne che nella teleradiografia che deve essere 180-200 cm.
• Utilizzare griglia antidiffusione, che elimina la radiazione diffusa.
• Diaframmare in modo corretto e mai esagerare.
• Utilizzare cassetta radiografica di giuste dimensioni.
• Segnalare il lato nella radiografia.
• Proteggere il paziente per diminuire la dose.
• Utilizzare i parametri di esposizione adeguati.
• Riportare nel radiogramma i dati del paziente.

La griglia va utilizzata per tutto tranne per gli spessori ridotti quindi c’è pochissima radiazione diffusa, come negli arti fino alle articolazioni gomito-ginocchio.

Giudizio tecnico

• Centratura Il punto di incidenza del raggio deve essere posizionato correttamente.
• Formato della pellicola Utilizzare la pellicola di dimensioni adeguate per osservare ciò che è richiesto.
• Proiezione Eseguire tutte le proiezioni necessarie per soddisfare il quesito diagnostico.
• Indicare il lato
• Esposizione corretta con digitalizzazione. Quando non c’è esposizione corretta si crea un rumore digitale che consiste in un’immagine punteggiata. La sensibilità deve essere tra i 200 e i 400.

Proiezioni del cranio

I punti di repere sono i punti fondamentali di incidenza del raggio. I principali sono:

• Vertice, la parte più superiore del cranio.
• Bregma, punto di incrocio tra sutura sagittale e coronaria.
• Glabella, anteriore e inferiore all’osso frontale, tra e due sopracciglia.
• Nasion, radice dell’osso nasale.
• Spina nasale.
• Inion, protuberanza su osso occipitale.
• Gnation, sinfisi mentoniera.

Principali linee:

• Linea orizzontale tedesca (tra la tedesca e la orbito-meatale c’è un angolo di 12-15°), una linea che passa a livello del meato acustico e la porzione inferiore dell’orbita.
• Linea orbito-meatale.
• Linea orizzontale superiore.

Proiezioni specifiche

• Proiezione A-P si utilizza per lesioni craniche e del massiccio facciale. Il pz. si dispone in piedi, o se non collabora seduto o supino. PSM perpendicolare al piano sensibile, con pianto tedesco parallelo al pavimento. Il raggio incide a livello della glabella. Il CDC è che la rocca petrosa deve essere al centro delle orbite.
• Proiezione P-A o proiezione di Caldwell, utilizzata per lo studio dei seni frontali e del setto nasale. Il paziente sdraiato o in ortostasi con il PSM e la linea orbito-meatale perpendicolari al piano sensibile, con fronte e naso appoggiato al piano sensibile. Il raggio inclinato di 15° così si ha la stessa inclinatura della proiezione A-P facendo vedere la rocca petrosa nelle orbite. Il CDC è uguale alla A-P.
• Proiezione L-L si studiano fratture e lesioni della teca cranica. Il paziente è in ortostasi o supino, il PSM è parallelo al piano sensibile. Il piano orizzontale tedesco è parallelo al pavimento nel caso il paziente sia supino e perpendicolare al tavolo nel caso il paziente sia in ortostasi. Il raggio perpendicolare incide 2 cm superiormente e anteriormente al meato acustico. Il tubo deve essere allontanato per annullare l’ingrandimento dato dalla distanza cranio recettore. Il CDC è la sovrapposizione delle strutture anatomiche pari.
• P. Wroms-Bretton proiezione utilizzata per lo studio dell’osso occipitale. Il paziente è supino o ortostatico con il mento flesso e il PSM perpendicolare al piano sensibile. Il raggio è obliquato di 40° in senso cranio-caudale ed incide a livello del bregma. Il CDC è la visualizzazione dell’occipite e l’arco posteriore dell’atlante iscritto nel forame occipitale.
• P. di Valdini studio della sella turcica. Anche se non viene più utilizzata grazie alla RM, è identica alla Worms-Bretton ma incide nella metà del frontale. Per lo studio laterale si fa una L-L con punto di incidenza 2cm sopra e avanti al meato acustico.
• P. occipito-naso-meno (Waters) utilizzata per studio seni paranasali. Sono tre proiezioni (P-A, L-L, P. Waters). Nella proiezione di Waters il paziente è posizionato con il mento e il naso appoggiato al piano sensibile, con la bocca aperta. Il raggio obliquato di 10-15° in senso cranio-caudale ed incide 3cm superiormente alla protuberanza occipitale esterna. Il criterio di correttezza è che il bordo superiore delle rocche devono essere al di sotto dei seni mascellari.
• P. assiale per gli zigomi utilizzata per trauma zigomatico, visto che l’arcata zigomatica si vede solo in questo modo. Il paziente deve essere collaborante, per poi essere posizionato supino con la testa iperestesa per avere la linea orizzontale tedesca parallela al piano sensibile, dove ci appoggia al vertice. Il raggio è perpendicolare e incide al centro del pavimento orale. Il criterio di correttezza è la visualizzazione delle arcate zigomatiche libere da ogni sovraposizionamento. Se il paziente non riesce a sdraiare si può posizionare in ortostasi obliquando il raggio. Per lo studio monozigomantico si fa ruotare la testa per avere al centro lo zigomo in esame, con fascio tangente alla guancia.
• P. di Rhese-Balli studio dell’orbita e del forame ottico. Il paziente è prono o in ortostasi con il PSM perpendicolare e si appoggia l’orbita del piano in esame sul piano sensibile. Il raggio perpendicolare e incidente nel lato opposto a quello in esame 3 cm lateralmente all’orecchio e dietro la mastoide. Il criterio di correttezza è vedere il canale ottico nel quadrante infero-esterno dell’orbita.
• P. studio orbite per corpo estraneo gli scopi sono vedere la presenza o meno di corpi estranei e la posizione di esso. La proiezione è una semiassiale con fascio perpendicolare. Si fanno due radiogrammi: uno con lo sguardo verso l’alto e uno verso il basso.
• P. trans-orbitaria il paziente è supino, il mento flesso di 15° in modo che la linea orbito-meatale sia perpendicolare al piano sensibile. Il raggio perpendicolare incide a livello del nasion o radice del naso.
• P. di Stenvers studio del corretto posizionamento di un impianto cocleare. Si utilizza un fuoco fine e diaframmato. Il paziente supino con mento flesso, il punto di incidenza è la radice del naso (senza scattare), per poi ruotare la testa di 40° nel lato opposto a quello in esame. Il raggio incide a livello dell’articolazione temporo-mandibolare del lato in esame. Il criterio di correttezza è quello di vedere il canale semicircolare superiore e laterali che devono formare un angolo di 90°.
• La proiezione trans orbitaria va utilizzata per avere una visuale completa nel caso di presenza di entrambi gli apparecchi acustici. Il paziente nella trans-orbitaria è supino con mento flesso di 15° e il raggio incide nulla radice del naso.
• P. di Shuller studio dell’articolazione temporo-mandibolare. Il paziente è semi-prono, il piano sagittale mediano del capo è parallelo al piano sensibile. Il raggio è obliquo in senso cranio-caudale di 25°-30° ed incide 7 cm superiormente al meato acustico esterno. Il criterio di correttezza è vedere l’articolazione temporo-mandibolare.
• P. L-L per ossa nasali il paziente è in laterale con PSM parallelo al piano sensibile. Il raggio incidente sul naso e necessaria una forte diaframmatura. Utilizzato per lo studio delle ossa in senso traumatologico. La seconda proiezione è l’occipito-naso-mento.

Mandibola

• Studio mandibola A-P utilizzata per studi traumatici. Si fa solo la A-P perché lateralmente si sovrappongono. Paziente in ortostasi o supino con mento flesso e PSM perpendicolare. Il raggio perpendicolare e incidente sulla spina nasale. Il CDC è la rappresentazione simmetrica della mandibola.
• Studio mandibola p. obliqua il paziente è seduto o in stazione eretta, in posizione obliqua. Il capo è ruotato verso il lato in esame, flesso lateralmente e con il mento esteso. Il raggio è obliquato in senso caudo-craniale di 25°-30° e incide sotto la branca orizzontale dell’emimandibola controlaterale. Il CDC è che il corpo e la branca ascendente devono essere riprodotti fino all’ATM.
• Studio articolazione temporo-mandibolare con stratigrafia si studia in seguito a trauma o lussazioni per osservare l’eventuale frattura o lussazione. Il paziente disposto sul tavolo in decubito semipromo, con testa in posizione laterale, poi ruotata di 20° verso il tavolo. Il raggio incidente poco dietro l’orecchio del lato opposto. Si esegue una volta a bocca chiusa e una a bocca aperta, entrambe su ogni lato.
• Ortopantomografia si riesce a visualizzare tutta la mandibola e l’arcata dentaria, e in parte i seni mascellari. I denti vengono suddivisi in 4 quadranti, e i denti vengono contati dall’incisivo, fino al dente del giudizio che è considerato l’ultimo di ogni emi-arcata. Il paziente viene disposto in ortostasi o seduto, quindi deve esserci una collaborazione del paziente. Un supporto per i denti va inserito sugli incisivi per permetter che gli incisivi siano a fuoco. I piedi vengono messi anteriormente al baricentro del corpo e il paziente si tiene tramite supporti, per non far sì che venga visualizzato il rachide cervicale. Due raggi laser servono per la corretta posizione del paziente. Uno deve passare al centro del naso e l’altro orizzontale va sovrapposto alla linea orizzontale tedesca. Se il paziente non apre la bocca si può far sì che venga appoggiato solo il mento. Il criterio di correttezza è la messa a fuoco di tutti gli elementi dentali, e il piano occlusale (linea tra le due arcate dentarie) deve essere leggermente arcuato verso il basso.
• Teleradiografia utilizzata per osservare il posizionamento preventivo per l’apparecchio. È proiettata in L-L e alcune volte se richiesto in P-A. Paziente in ortostasi con piano orizzontale tedesco parallelo al pavimento. Vengono inseriti due supporti a cuneo nei meati acustici e uno sull’apice del naso per mantenere la posizione, fino che i molari superiori e inferiori si tocchino. Deve essere visualizzato il condotto uditivo, la punta del naso e il mento. Viene utilizzato un filtro omogeneizzatore che permette la visualizzazione dei tessuti molli ma anche le ossa. Come criterio di correzione i molari si devono toccare e il piano tedesco deve essere parallelo al pavimento.

Colonna vertebrale

L’ideale sarebbe lavorare con la concavità diretta verso il tubo radiogeno per avere la minore deformazione dei metameri. Quindi la colonna cervicale e lombare in A-P e le altre in P-A. Generalmente si esegue tutto in A-P, e per la colonna cervicale si obliqua in senso caudo-craniale.

Rachide cervicale

• A-P Paziente in ortostasi con PSM perpendicolare al piano sensibile e con mento leggermente esteso per annullare la sovrapposizione delle vertebre. Il raggio incide a livello della cartilagine tiroidea ed è inclinato 15° in senso caudo-craniale. Il criterio di correttezza è la visualizzazione delle vertebre da C3 a C7.
• L-L Paziente in ortostasi con PSM parallelo al piano sensibile e con spalle rilassate per annullare il sovraposizionamento. Il raggio è perpendicolare e incide subito sotto dell’angolo mandibolare. Il criterio di correttezza è la visualizzazione di tutte 7 le vertebre con gli spazi intervertebrali.
• Proiezione trans-orale Permette la visualizzazione delle prime due vertebre cervicali e il dente dell’epistrofeo. Il paziente in ortostasi o supino con la bocca aperta il più possibile e capo leggermente flesso per annullare il sovraposizionamento dell’occipite. Il raggio perpendicolare al piano sensibile ed incide al centro della bocca. Il criterio di correttezza è la corretta visualizzazione del dente dell’epistrofeo.
• Proiezioni dinamiche Valutare la curvatura fisiologica del collo in seguito al presunto colpo di frusta. La procedura è uguale alla L-L ma si fa una con il collo in massima flessione e una in massima estensione.
• Proiezioni oblique Visualizzare i forami di coniugazione da dove fuoriescono i nervi spinali. Si esegue una obliqua anta. dx per il lato dx e viceversa a sx. Il paziente in ortostasi viene ruotato di 60° appoggiando il lato non in esame al piano sensibile. Il raggio obliquato di 20° in senso caudo-craniale e incide al di sotto dell’angolo mandibolare del lato in esame. Il criterio di correttezza è visualizzare i forami di coniugazione.
• Proiezione del nuotatore Serve a visualizzare perfettamente la C7. Il paziente è in ortostasi, in laterale, con lieve obliquità del tronco verso la pronazione. L’arto superiore del lato in appoggio viene portato in alto, l’arto controlaterale viene addotto lungo il fianco. Il raggio è perpendicolare ed incide tra la base del collo e l’inizio della spalla del lato che non appoggia sul piano sensibile. Il CDC è la visualizzazione di C7.
• Proiezione Bradley Kopperstein Il paziente, in posizione laterale, è seduto su uno sgabello con le mani incrociate sotto il ginocchio in modo da portare le spalle in avanti e liberando le prime due vertebre toraciche.

Proiezioni dorsali

• A-P Paziente viene disposto in decubito supino o in ortostasi con il piano sagittale mediano perpendicolare al piano sensibile e gli arti superiori addotti lungo il fianco. Il raggio è perpendicolare al piano sensibile ed incide anteriormente sulla linea mediana 3-5 cm sotto l’angolo di Louis (giuntura tra manubrio e corpo dello sterno). Il CDC è che devono essere visibili tutte 12 le vertebre e l’articolazione costo-trasversale.
• L-L Paziente in ortostasi o supino con arti riposti in alto, ginocchia flesse e PSM parallelo al piano sensibile. Il raggio perpendicolare incidente al di sotto dell’angolo inferiore della scapola. Per dare risultati migliori si potrebbero utilizzare tempi di esposizione più lunghi facendolo respirare per ottenere la sfumatura cinetica delle coste. Il CDC è che i peduncoli bilaterali siano sovrapposti.

Proiezioni lombari

• A-P paziente in ortostasi o supino. Gli arti superiori leggermente abdotti, con gambe leggermente flesse per ridurre la lordosi lombare. Il raggio incide 2-3cm superiormente al margine della cresta iliaca, perpendicolare al piano sensibile. Il criterio di correttezza è visualizzare le vertebre lombari e le articolazioni sacro iliache. Il passaggio lombo sacrale non si vede bene perché è posizionato in modo diverso dalle altre.
• L-L paziente in decubito laterale supino, con piano sagittale parallelo al piano sensibile, con gambe flesse per aver più stabilità del paziente, e le braccia alzate per non avere sovrapposizione. Se è presente scoliosi si posiziona la convessità verso il piano sensibile. Il raggio perpendicolare e incide 2-3 cm superiormente al margine superiore della cresta iliaca, e 6-7 cm anteriormente al processo spinoso di L3. Il criterio di correttezza è visualizzare tutte 5 le vertebre e il passaggio lombo sacrale.
• Proiezione di Barsony è una proiezione specifica A-P per vedere meglio il passaggio da L5 a S1. Il paziente supino con gambe flesse. Il raggio in senso caudo-craniale di 25-30° incide nella linea bis-iliaca. Il CDC è la dimostrazione di L5 secondo un piano frontale e dello spazio L5-S1.
• Proiezione passaggio L5 a S1 paziente il laterale supino con PSM parallelo al piano sensibile, con gambe flesse per dare stabilità. Il raggio è perpendicolare ed incide sul fianco non in appoggio, 3-4 cm al di sotto del margine superiore della cresta iliaca e 6-7 cm anteriormente al processo spinoso di L5. Il CDC è una buona dimostrazione del passaggio L5-S1 con sovrapposizione dei peduncoli e dei fori di coniugazione.
• L-L in ortostasi il paziente è in ortostasi in posizione laterale perfetta. Le gambe sono estese con i piedi leggermente divaricati. Le braccia sono sollevate ed appoggiate ad un sostegno. Il raggio è perpendicolare ed incide sul fianco non in appoggio, 3-4 cm sopra la cresta iliaca.