Tecniche e protocolli riabilitativi ortopedici

Protocolli e tecniche riabilitative in ortopedia

Riabilitazione ortopedica

Valutazione iniziale del paziente

• Obiettivi generali del trattamento riabilitativo (diverso per esempio anziano-sportivo)
• Obiettivi a breve, medio e lungo termine
• Programma riabilitativo: breve, medio, lungo termine
• Valutazioni in itinere a breve, medio e lungo termine per verificare se gli obiettivi sono in linea con i risultati

Il fisioterapista fa diagnosi funzionale, valutando la zona del corpo che non risponde alla fisiologia articolare, non facciamo diagnosi clinica esclusiva del medico. Poi comunque c’è la collaborazione continua consultando immagini e terapie. Nel programma riabilitativo dobbiamo chiederci dove e come cambiare. Cambiare vuol dire imparare a superare l’episodio, infiammatorio piuttosto che traumatico o degenerativo. Il paziente viene da noi per dolore o limitazione articolare e noi dobbiamo trovare il modo per adattarlo alla situazione che riferisce.

La riabilitazione non è sempre esistita, ci sono persone zoppe o con forte scoliosi, tipicamente anziane, magari nei piccoli paesi, e il corpo si adegua tramite autogestione, che non corrisponde a guarigione. Esiste, inoltre, una grande differenza tra un paziente giovane in acuto e uno cronico con compensi che viene dal fisioterapista quando il dolore è troppo e non può andare avanti da solo.

Procedura della valutazione

• Colloquio e raccolta dati
• Osservazione
• Palpazione
• Bilancio passivo e attivo della mobilità
• Bilancio funzionale
• Valutazione del dolore
• Valutazione della sensibilità
• Valutazione articolare
• Valutazione muscolare
• Misurazione

Colloquio

Presentarsi con il proprio cognome e qualifica rivolgendosi al paziente usando il “LEI”. È importante creare una collaborazione o alleanza terapeutica. Guidare l'intervista porgendo domande neutre (VAS – Visu Analogic Scale – Valutazione del dolore soggettiva quindi importante non suggerire risposte), senza suggerire le risposte, soprattutto nell’uso di Scale di Valutazione. Seguire un ordine cronologico-sequenziale lasciando le domande più specifiche per le fasi successive del colloquio. Farsi descrivere i sintomi (tipologia, insorgenza e caratteristiche del dolore) e dei fattori influenzanti il loro andamento. Individuare eventuali fenomeni di ricadute e possibili motivazioni. Osservare il linguaggio non verbale del paziente: importante il linguaggio non verbale: il dolore lombare a fascia viene descritto con due mani, per esempio, mentre un decorso longilineo indica un dolore dello sciatico sintomo di una sofferenza radicolare.

Raccolta dati

Comprende informazioni di tipo soggettivo (paziente, familiari) e informazioni di tipo oggettivo (es. indagini strumentali).

• Anamnesi
• Cartella clinica e cartella clinica riabilitativa
• Esami strumentali e/o di laboratorio (RX, RMN, EMG, MOC, ecc.)
• Valutazioni di altri professionisti e prescrizioni specialistiche

Anamnesi

• Dati anagrafici
• Anamnesi familiare: patologie genetiche, malformazioni congenite...
• Anamnesi patologica remota: pregressi traumi, interventi chirurgici, patologie di natura cardiochirurgica, neurologica, oncologica ecc. Importante per sapere noi quando possiamo dare con quel paziente. Persone possono venire per un problema ma noi ne troviamo anche altri magari perché in passato ha avuto mancata guarigione dopo trauma. È difficile trovare due articolazioni con la stessa articolarità - ROM. Se ho avuto un trauma non posso avere simmetria di articolazione, stessa cosa se ho un mezzo di sintesi.
• Anamnesi psicosociale: abitudini lavorative, fattori ambientali, sociali, attività fisica e lavorativa. Ex. Alto tasso di obesità dovuto non solo alla sedentarietà ma al basso reddito correlato all’alto consumo di carboidrati: le proteine costano.
• Anamnesi patologica prossima: identificazione dei bisogni e dei problemi per cui il paziente ha bisogno di intervento riabilitativo. Ex. Frattura di mignolo pesa allo stesso modo tra persone diverse? No, se uno è un pianista per esempio! A un falegname non c’è problema, è chiaro che la funzione l’ha persa ma non gli importa più di tanto.

Anamnesi patologica prossima

• Data insorgenza dei disturbi
• Data del trauma
• Intervento chirurgico
• Modalità di instaurazione: esordio traumatico o spontaneo
• Intensità e durata dei disturbi
• Caratteristiche dei disturbi: una o più articolazioni, simmetrici- asimmetrici, migratori (tipico anziani un giorno dolore qui un giorno lì, perché cambiano strategia di compenso) ecc.
• Evoluzione dei disturbi (pz con lombalgia per venti anni poi è sparito il dolore, ma non perché il pz è guarito da solo se non è stato trattato ma perché ha trovato compenso magari facendo danno da un'altra parte)
• Variazione dei disturbi nell'arco della giornata in relazione alle attività della vita quotidiana, all’attività lavorativa, alla stazione eretta, alla deambulazione, alla postura ecc... (persone affette da artrosi al mattino sono pieni di dolori, quindi dobbiamo insegnare esercizi del risveglio; l’artrosi è una patologia degenerativa in cui l’osso si consuma e si riduce la quota idrica del liquido sinoviale, quindi in articolazione non idratata è impensabile che non lavori creando dolore; quindi insegniamo esercizi che migliorano secrezione liquido sinoviale)
• Fattori influenzanti il ritmo dei disturbi (che aggravano o alleviano la sintomatologia) (se dolore è notturno ha una forte influenza infiammatoria perché la notte non avviene lavoro)

Tipo di trattamento subito:

• Incruento: data posizionamento tutore, durata immobilizzazione, tipo di tutore e/o apparecchio gessato, eventuali complicanze legate all'immobilizzazione
• Cruento: tipo di intervento chirurgico, via di accesso chirurgica, uso di presidi ortopedici, immobilizzazioni post-chirurgiche con valve, tutori ecc...

Concessione del carico: si – no – carico parziale (% peso del corpo) (deciso dall’ortopedico): il carico si esprime in percentuale. Questo uso della percentuale del carico riferito al peso del corpo purtroppo non è così comune. Consiglio: non si accettano commenti a voce del paziente, ma prescrizioni scritte del medico. Come si spiega al paziente la percentuale del peso del corpo? Con la bilancia.

Ispezione/osservazione

Regole per una corretta ispezione

• Ambiente confortevole e caldo
• Paziente svestito
• Adeguata illuminazione
• Non mostrare fretta
• Prestare attenzione ai dettagli
• Annotare su documentazione/cartella ciò che si è rilevato
• Confrontare i due emisomi, per il paragone, in cui il termine di paragone è l’arto sano

Osservare il paziente spontaneo quando entra nella stanza: andatura, postura, difficoltà a spogliarsi, salire sul lettino. Osservare il linguaggio non verbale verso il proprio arto leso: iperprotezione, esuberanza, paure nascoste.

Comparsa del dolore rilevata da: mimica facciale, atteggiamenti comportamentali, contrazioni muscolari e/o posture antalgiche (mettersi storto perché dritto ha dolore), compensi funzionali, alterazioni della respirazione. Movimenti spontanei: ampiezza, modalità di esecuzione.

Ispezione/osservazione della modalità usata mentre

• Si sveste
• Si toglie le scarpe
• Si mette sul lettino di terapia
• Si pone nei confronti del proprio arto leso
• Quali sono i movimenti che scatenano dolore

L’ispezione comprende

Esame statico ed esame dinamico.

L’esame statico permette di rilevare:

• Difetti di postura
• Alterazioni della morfologia degli arti (forma, dimensioni, edema, ipertrofie ossee)
• Alterazioni del trofismo muscolare (contorni muscolari, atrofie)
• Deviazioni assiali (difetti di allineamento dei segmenti scheletrici)
• Deformità secondarie a: lesioni nervose periferiche, retrazioni muscolo-aponeurotiche, retrazioni cutanee, instabilità e lesioni articolari, malformazioni congenite, esiti mal consolidati di fratture, distacchi epifisari
• Asimmetrie e eterometrie degli arti (vere o apparenti dovute a compensi)
• Alterazioni delle proporzioni corporee
• Integrità, temperatura e colorito della cute (cicatrici, pliche cutanee, stato trofico, ulcere, sudorazione, peli ed unghie)

Il paziente deve essere osservato prima globalmente dietro, di fronte, di profilo e in Bending Test (Arrotolamento in avanti- ci dà informazioni sulla lunghezza della catena muscolare posteriore). Si deve osservare:

• La simmetria bilaterale delle varie regioni del corpo
• Le curve del rachide
• L’allineamento della postura

Successivamente si restringe l'indagine al segmento leso osservando il tessuto:

• Osteoarticolare
• Muscolare
• Tendineo
• Cutaneo

Esame obiettivo in piedi

Di profilo e di lato può mostrare:

• Recurvato/flexum ginocchia
• Bacino anti/retroverso, ruotato
• Addome convesso
• Linea sternale a 45°
• Spalla avanzata
• Lordosi
• Testa allineata
• Sguardo orizzontale

L’equilibrio

Quando il baricentro cade all’interno del poligono d’appoggio. È un concetto dinamico ed è uno stato che non richiede aiuto. È un concetto economico. A piedi uniti è più difficile per la riduzione della base di appoggio.

L’esame dinamico permette di rilevare:

• L'alterazione dei movimenti degli arti e del tronco
• I movimenti di compenso
• L'alterazione della deambulazione
• Le alterazioni delle attività della vita quotidiana

Ho un paziente che non flette l’anca perché bloccata, per esempio da un artrosi, allora è inutile che mi accanisco per la simmetria delle due anche, è impossibile, per riavere quella funzione necessita di una protesi, altrimenti quel movimento non lo posso fare.

Deambulazione deve avere uguale durata nel tempo e nello spazio. Simmetria, coordinazione,

• Lunghezza e larghezza del passo
• Ritmo
• Zoppia di fuga, per scappare dal dolore, non è un andatura simmetrica
• Zoppia da caduta
• Zoppia d'abitudine
• Steppage
• Andatura falciante, ginocchio bloccato, può essere dovuto anche a deficit neurologico
• Andatura a base allargata
• Andatura a piccoli passi ecc...

Utilizzo di ausili per la deambulazione: persone con polsi artritici però non possono usare canadesi, quindi magari optiamo per ascellari o grucce.

Scala Tinetti per equilibrio e andatura

Strumento facile, di uso, validato con efficace indice predittivo di caduta (1 volta entro l’anno dopo). GOLD Standard. Da utilizzare sui soggetti da sottoporre a particolare sorveglianza e a Programmi Riabilitativi sia per Malattie Neurologiche sia Muscoloscheletriche, efficace per valutare necessità di ausilii. Equilibrio: Soggetto viene valutato seduto su sedia senza braccioli mentre svolge le manovre indicate; si valuta la qualità della risposta e non la velocità. Andatura: soggetto cammina con suo passo abituale e poi un po’ più rapidamente, anche con i suoi ausili.

Score scala di Tinetti Balance x /16

Score scala di Tinetti Gait x /12

Score scala Balance and Gait (equilibrio e andatura ) x /28

Punteggio uguale o inferiore a 1: soggetto non deambulante. Tra 2 e 19: soggetto deambulante ad alto rischio di caduta. = o > a 20: soggetto deambulante a basso rischio di caduta. 19-24 medio rischio, 25-28 basso rischio.

Segno di Trendelembourg

Non è un compenso, ma deficit del medio gluteo che ha ruolo di richiamare il bacino dal lato di carico per garantire l’orizzontalità. Se il medio gluteo è deficitario non può evitare la caduta del bacino da quel lato. Qui abbiamo due strade:

• Potenziare il medio gluteo
• Compensiamo con un ausilio che però è transitorio, che leviamo quando il medio gluteo si è abituato e non sarà più presente il segno.

Quando togliamo un canadese dapprima togliamo quello dal lato dell’arto operato, perché l’altro aiuta il medio gluteo a stabilizzare il bacino. Quando il segno di Trendelemburg non c’è più sotto carico totale allora posso togliere il canadese controlaterale. Per essere più precisi, le canadesi si tolgono quando non c’è più questo segno.

Palpazione

Se è la prima volta dobbiamo avere grande tatto e dobbiamo scaldarci le mani:

• Togliere anelli e bracciali
• L'area da valutare deve essere scoperta
• Invasione dello spazio prossemico del corpo del paziente
• Uso delle mani e delle dita per raccogliere informazioni attraverso il tatto: per la temperatura è meglio il dorso.
• Approccio delicato- tocco gentile ma fermo - mani calde - unghie corte e non laccate

Cute: test di sensibilità (Sempre bilaterali), valutazione scorrimento sui piani sottostanti (Pince Roullé: rotolamento lungo, non su un punto, ma su una zona, arrivando fino all’osso; nel caso di una cicatrice ci sarà uno scorrimento inferiore e la sensazione anche è diversa, c’è una maggiore adesione dei tessuti sottostanti nel caso della cicatrice e può esserci sensazione di taglio in questi casi. Garantire che i piani di scorrimento vengano scollati serve a garantire che i messaggi meccanici vengano trasmessi dal basso verso l’alto senza interruzione) elasticità, spessore e consistenza, temperatura, stato circolatorio; Pince roullé si fa sempre latero laterale, per favorire lo scorrimento sul piano trasverso rispetto alla cicatrice! Su tutto il connettivo uncinature, comprese le cicatrici si possono fare anche le fatte con dito medio e bordo del dito medio, con unghia corte altrimenti la manovra non viene correttamente e quello che sente il paziente è una sensazione di taglio. Il connettivo sintomatico del paziente (anche il legamento è un connettivo) fa sentire questa sensazione, che corrisponde alla nostra sensazione quando sentiamo un piano che non scorre.

Tessuto muscolare: trofismo, tono;

Articolazione: integrità dei rapporti articolari.

La palpazione è importante anche per capire se può causare dolore ed è importante l’entità della spinta che esercitiamo sull’articolazione. Se l’articolazione si presenta come rossa e calda dobbiamo chiedere al pz se ha dolore e esercitare una pressione minore sennò creiamo danno. La palpazione superficiale deve precedere quella profonda. Il dorso della mano è più adatto per sentire la temperatura, sempre in bilaterale rispetto all’arto in questione.

Cute calda: indice di infiammazione cutanea o dei tessuti sottostanti.

Cute fredda: sintomo di disfunzione circolatoria come nel caso di algodistrofia, complicazione rara ma importante dei traumi, oppure di arteriopatie, problematiche in cui la circolazione non riesce a portare il nutrimento sulla superficie e sui muscoli.

Dobbiamo valutare:

• Ispessimenti e aderenze, con le modalità di ricerca degli scorrimenti;
• Sudorazione, diminuita - aumentata - assente (lesione nervosa periferica)
• Cicatrici, da trattare se sono sintomatiche;
• Edema
• Tumefazioni: che sono anch’esse esiti di traumi (ematomi, versamenti articolari, calli ossei esuberanti).

L’esame palpatorio permette di rilevare anche:

• Rumori
• Corpi liberi
• Crepitii
• Scrosci, di solito nelle grandi articolazioni
• Contratture muscolari
• Trofismo muscolare, se nella norma
• Dolorabilità alla palpazione: infiammazione di vasi, tendini, ossa, muscoli
• Punti di repere anatomici per la misurazione e la valutazione articolare
• Presenza od assenza di contrazione muscolare

In un rumore è utile andare a controllare la congruità dell’articolazione, la posizione nello spazio, se per esempio in una spalla la testa dell’omero è anteriorizzata rispetto all’altra. Lo scroscio può essere dovuto in seguito a un evento traumatico, ma in questo caso, se l’articolazione si trova in una posizione non fisiologica allora non ha condizione patologica ma potrebbe diventarlo. Devo applicare manovre posturali o andrà incontro a fenomeni di usura: artrosi. Stesso discorso per le ginocchia, queste sono più o meno le articolazioni che possono scrosciare.

La valutazione o l’assenza della contrazione muscolare è importante perché può capitare che seguito a un trauma lesione nervosa, ci sia una che impedisce al muscolo di ricevere lo stimolo nervoso e quindi non c’è contrazione. Allora tramite la palpazione noi dobbiamo chiedere una contrazione isometrica del muscolo e sentire se il muscolo si contrae oppure no. Laddove c’è una assenza di contrazione entriamo in ambito patologico a cui si lavora con l’elettrostimolazione e si va ad agire con gli specialisti per cercare la causa dell’assenza di contrazione.

Osservazione della cute

Colore:

• Violaceo (cattivo ritorno venoso)
• Rossore (ipervascolarizzazione) - Vedi rubor dell'infiammazione
• Pallore, colore bianco (cattivo apporto ematico)
• Nero (necrosi)

Consistenza:

• Cute fragile e sottile (disturbi trofici)
• Cute lucida e tesa (edema) - Vedi tumor dell'infiammazione
• Cute squamosa, secca, atrofica (lesioni nervose periferiche)