Sistemi sanitari nei principali paesi industrializzati - Prof. Crivellini

USA REGNO FRANCIA GERMANIA SPAGNA SVIZZERA GIAPPONE CINA

UNITO

Modello Assicurativo Servizio Assicurativo Assicurativo Servizio Assicurativo Assicurativo Assicurativo

organizzativo volontario + Sanitario obbligatorio a obbligatorio a Sanitario obbligatorio a obbligatorio a volontario a

modello Nazionale copertura copertura nazionale copertura copertura copertura non

individualistico (copertura universale universale (copertura universale universale universale

sanitaria a tutti sanitaria

in quanto universale)

cittadini del

paese)

Organi Stato Federale Governo + Governo + Governo e Parlamento + Assemblea Parlamento + Ministero della

centrali dello Parlamento Parlamento Parlamento + Governo Federale + Governo + Salute +

stato Ufficio Federale Governo + Uffici Ministero della Comitato

per le federali per le Salute, del Centrale della

Assicurazioni + Assicurazioni lavoro e del Campagna

federal Joint Welfare Patriottica per

Committee + la Salute +

Institute for Centro Cinese

Quality and per la

Economy in Prevenzione e il

Health care Controllo delle

Patologie

Organismi e Stati federali NHS Regional Agenzie Lander (16) Comunità Cantoni + Municipalità 3 livelli

soggetti Offices + Health regionali della Autonome Municipalità amministrativi:

intermedi Authorities sanità (gestiscono sia provinciale,

le Aree conteale e

Sanitarie, sia le comunale.

Zone Sanitarie)

Soggetti Assicurazioni Health Sistema Fondo Salute + Comunità Sistema MAA:dipendenti 3 piani

economico- private + Piani Authorities + assicurativo Casse Malattia + autonome + Assicurativo pubblici e assicurativi:

finanziari Sanitari (HMO) NHS Trusts + obbligatorio su Assicurazioni Assicurazioni obbligatorio + insegnanti, Piano sanitario

Assicurazioni base Private + Private Assicurazioni JHIAHI: (5%),

private professionale + Associazioni dei private o dipendenti di Assicurazioni

copertura medici integrative + piccole imprese, private delle

malattia Cantoni + SMHI: zone urbane

universale (CMU municipalità dipendenti di (11%),

di base, CMU grandi imprese, Assicurazioni

complementare, NHI: lavoratori Private delle

aiuto salute autonomi e zone rurali

complementare) pensionati, (64%) + 2

+ assicurazione LTCI: persone programmi

integrativa over 65 o sopra assicurativi:

privata i 40 anni con NRCMS, BMIUR

malattie + 1 programma

particolari. di assistenza

finanziaria:

MFA

Strutture e Strutture Primary care Assistenza Medici + Medici, centri di Ospedali pubblici Strutture Ospedali, centri

soggetti ospedaliere, (medici, gruppi medica, strutture cure primarie, e privati + medici ospedaliere + di cura primaria

erogatori di ambulatori, di medici, Walk strutture ospedaliere ospedali medici e ospedali

servizi sanitari servizi medici, in centres, NHS ospedaliere pubbliche, pubblici e

laboratori Direct) + (strutture private e no- ospedali privati

diagnostici ospedali ospedaliere del profit

settore pubblico

e del settore

privato)

Finanziamento Pagamento da Fiscalità Fiscalità Fiscalità generale Tassazione Pagamento del Variabile tra i Finanziata

parte del generale generale in base al reddito generale premio diversi modelli principalmente

cittadino del indipendente dal assicurativi in modo diretto

premio rischio sanitari e dai cittadini e

assicurativo dal reddito tramite i

rimborsi delle

compagnie

assicurative

Programmi o Clinton (1997): Thatcher (1990): 2000: 1995: 1986: 1996: Legge 1961: 1949:

riforme creazione “NHS and introduzione introduzione istituzione del Federale introduzione Proclamazione

programma Community Care della copertura dell’assicurazione Sevizio sull’Assicurazion della copertura Repubblica

per Act”: medica obbligatoria per Sanitario e Malattia. sanitaria Popolare

l’assistenza dei meccanismi più universale. le cure di lungo Nazionale su 2007:introduzion universale. Cinese.

bambini e efficaci e 2004: termine. modello del e del sistema 2003: 49-76: Mao

giovani <18 efficienti, introduzione del Schroder (2003): NHS DRG modificato introduzione del Zedong.

anni:CHIP. mantenendo il sistema DRG aumento della sistema DRG 76-97: Deng

Bush (2003): caratteri compartecipazio Xiaoping.

creazione della pubblico ma ne alla spesa da 97-oggi:

parte D del introducendo parte dei periodo post

programma forme di cittadini + Deng

medicare per contrattazione. introduzione del Oggi-2020:

la copertura Tony Blair sistema DRG. “Cina in salute

delle spese (1997): Merkel (2008): 2020”

farmaceutiche. razionalizzazione garantire la

Obama HA, creazione copertura

(2010): Walk in centres sanitaria

attenuazione e del NHS Direct universale +

del potere + maggiore introdurre

delle lobbies enfasi alla meccanismi che

assicurative + qualità delle favoriscano la

estensione cure (CQC) e alla competizione fra

della ricerca (NICE) + le Casse Malattia

copertura azioni mirate + creare il Fondo

sanitaria. alla riduzione Salute +

delle introduzione del

MEDICARE disuguaglianze bonus-malus nel

(over 65 anni) (HAZ). settore privato.

MEDICAID Cameron

(< 133% FPL) (2010): snellire il

CHIP (<18anni) NHS +

accrescere il

ruolo dei

pazienti.

Indicatori di LE=79 anni LE=81 anni LE=82 anni LE=81.2 anni LE=83 anni LE=83 anni LE=84 anni LE=75 anni

salute (LE, TMI=6 su 1000 TMI=3.9 su 1000 TMI=3.5 su 1000 TMI=3.2 su 1000 TMI=3.6 su TMI=3.6 su 1000 TMI=2.1 su TMI=10.9 su

TMI) nati vivi nati vivi nati vivi nati vivi 1000 nati vivi nati vivi 1000 nati vivi 1000 nati vivi

Spesa 17.4% PIL 9% PIL 11.6% PIL 11.1% PIL 8.8% PIL 11.1% PIL 10.2% PIL 5.6 % PIL

sanitaria (30% spesa

ospedaliera)

Spesa 12% della 12% della spesa 17.8% della 15.1% della 18% della spesa 10% della spesa 20% della spesa

farmaceutica spesa sanitaria sanitaria spesa sanitaria spesa sanitaria sanitaria sanitaria sanitaria

Conclusioni USA: il sistema sanitario degli USA presenta 4 caratteristiche evidenti: presenza di realtà

cliniche e di ricerca biomedica di eccellenza a livello internazionale, assenza di copertura sanitaria per una

parte della popolazione (ridotta con la riforma Obama), forte componente privata della spesa e costo

elevato del sistema nel suo complesso. Il primo fattore è legato allo stanziamento di una massa di risorse

ingente. L’assenza di una copertura sanitaria universale trova origine nella tendenza a privilegiare in

moltissimi casi la scelta individuale rispetto a obblighi decisi collettivamente; è un fattore della cultura

statunitense, portata a diffidare di una eccessiva estensione del ruolo del pubblico e dello Stato. I grandi

mutamenti demografici, la diffusione dello stato di benessere e il grande balzo delle condizioni di igiene e di

alimentazione che hanno caratterizzato il secolo scorso, hanno portato un fortissimo innalzamento

dell’aspettativa di vita, un progressivo invecchiamento della popolazione e la disponibilità di nuove e

numerose opportunità di cura. Tutto ciò si è tradotto in un generale aumento della spesa sanitaria e in tutti

i paesi e in un forte incremento della domanda e delle attese sanitarie. Nel caso del sistema sanitario dei

Stati Uniti, caratterizzato sin dall’inizio da una nettissima prevalenza della componente privata della spesa, i

cambiamenti sono stati numerosi e quantitativamente rilevanti. In pochi decenni, infatti, la parte pubblica è

pressoché raddoppiata raggiungendo quasi il valore di quella parte privata. Anche gli aspetti di mercato più

aspri, a livello di meccanismo assicurativo classico sono stati attenuati prima con l’introduzione e lo

sviluppo dei piani sanitari e poi con la serie di vincoli e nuove norme introdotte dalla riforma Obama, volte

a contenere il potere delle assicurazioni private tradizionali. In sintesi si può dire che è stata mantenuta

l’architettura del sistema: esaltazione della scelta individuale, meccanismi assicurativi, ruolo del pubblico

confinato alla tutela della categorie deboli, strutture di erogazione dei servizi quasi interamente private,

andando di fatto verso una maggiore protezione e prevedendo accanto ai classici meccanismi di mercato

anche meccanismi aggiuntivi meno aspri. Uno dei motivi dell’ingente spesa del sistema sanitario degli Stati

Uniti è la tipologia del modello, assicurativo e con grande liberta di scelta sia a livello di copertura che di

utilizzo dei servizi. Uno studio condotto nel 2009 mostra fra le cause di maggiore spesa, in particolare:

 prezzi dei farmaci maggiori rispetto agli altri paesi dell’OECD,

 servizi ospedalieri particolarmente costosi,

 i medici sono significativamente più pagati,

 l’uso di alcune tecniche chirurgiche è elevato,

 maggiore uso di costosi esami diagnostici.

Sul fronte della spesa il sistema sanitario degli Stati Uniti pur con meccanismi e gestioni sempre private,

appare ora più pubblico rispetto al passato. Indipendentemente dal modello adottato e dall’approccio di

politica sanitaria scelto è innegabile che alcuni parametri di funzionamento in ambito clinico e organizzativo

sono un riferimento per tutti gli altri sistemi sanitari: tendenza all’abbassamento della degenza media e del

tasso di ospedalizzazione, per l’accrescimento di forme diversificate di assistenza domiciliare e

ambulatoriale.

Conclusioni Gran Bretagna:il sistema sanitario inglese è stato il primo a strutturarsi in servizio sanitario

nazionale. Le caratteristiche fondamentali sono:

 organizzazione fortemente centralizzata e pubblica a livello di decisioni generali e di

programmazione;

 servizi sanitari che, pur in ambito pubblico, hanno trovato forme di gestione a livello di erogazione

sufficientemente dinamiche;

 dimensionamento quantitativo delle strutture e del personale molto attento e tradizionalmente

inferiore a quasi tutti i paesi di pari sviluppo;

 Attribuzione ad alcuni soggetti del sistema, tipicamente i medici ma non solo, del ruolo di filtro e di

regolazione per l’accesso ai servizi erogati dal sistema;

 Contenimento della spesa sanitaria;

 Attenzione ai diritti dei cittadini e all’accesso dell’informazione.

Il sistema sanitario del Regno Unito ha sempre trovato forme originali di organizzazione: ruolo dei medici,

separazione e autonomia delle proprietà e gestione ospedaliera, particolari meccanismi del settore

farmaceutico che ha consentito in un quadro complessivo fortemente pubblico a livello di spesa, di

decisione e di programmazione si siano limitati i pericoli di rigidità, viscosità ed immobilismo tipici dei

sistemi pubblici centralizzati, mediante l’adozione e l’uso di meccanismi di gestione che richiamano quelli

privati. Dalla sua origine il NHS ha registrato cambiamenti progressivi ed in particolare vanno ricordate

alcune riforme: quella di Margaret Thatcher, quella di Tony Blair e quella di David Cameron. Dopo la riforma

Thatcher il NHS è risu