Riassunto esame di Psicodiagnostica Clinica (ex Strumenti di valutazione della personalità), docente Parolin, libro consigliato “L’azione terapeutica”, Enrico Jones

Riassunto esame di strumenti di valutazione della personalità

Introduzione

Verranno qui illustrati gli approcci che, derivati da una prospettiva psicoanalitica, hanno trovato un proprio spazio all'interno della più ampia cultura psicoanalitica. Questo libro è basato su esemplificazioni del processo terapeutico derivate da terapie analitiche registrate. Le esemplificazioni cliniche sono accompagnate da spiegazioni dei presunti meccanismi di cambiamento, così da indicare al clinico in che modo un trattamento può essere condotto efficacemente. Le registrazioni, sia audio sia video, del dialogo tra paziente e terapeuta sono rare, a causa della necessità di salvaguardare la privacy del paziente. Il libro nasce dalla necessità di fornire una descrizione della psicoterapia psicoanalitica.

Manuale di psicoterapia psicoanalitica

L'esposizione di una terapia psicoanalitica in forma di manuale presenta sfide complesse. È più difficile scrivere un manuale per le psicoterapie psicoanalitiche – in cui le azioni del terapeuta sono guidate da una concettualizzazione dinamica dei problemi del paziente, dopo che questo è stato ascoltato e compreso. La competenza nella conduzione di una terapia psicoanalitica può essere raggiunta solo attraverso una combinazione di insegnamento didattico, pratica clinica attentamente supervisionata e sviluppo della capacità autoriflessiva del clinico.

Modello di terapia psicoanalitica

Il modello di terapia psicoanalitica presentato qui sottolinea il fatto che la relazione terapeutica coinvolge due persone, e che i processi psicologici inconsci di ciascuno influenzano l'altro. Le concettualizzazioni della terapia partono dal presupposto che siano le azioni o le tecniche del terapeuta a promuovere il cambiamento del paziente. Si pensa che l'influenza proceda principalmente in una direzione: dal terapeuta al paziente. Gli approcci convenzionali alla diagnosi e i manuali che tentano di adattare i trattamenti a una particolare categoria diagnostica minimizzano il processo d'interazione paziente – terapeuta.

Modalità dell'azione terapeutica

Vengono qui riassunti i due punti di vista alternativi sulla natura dell'azione terapeutica e viene introdotto un nuovo modello derivato empiricamente, quello delle strutture di interazione, che tenta di unire l'azione terapeutica all'insight e alla relazione. Questo concetto razionalizza importanti aspetti dell'interazione interpersonale e può aiutare a identificare i pattern bi-personali in psicoterapia.

Paziente e terapeuta interagiscono secondo modalità ripetitive. Questi pattern di interazione sono l'aspetto manifesto del transfert-controtransfert, riguardano gli aspetti comportamentali ed emotivi. L'azione terapeutica si colloca nel fare esperienza, riconoscere e comprendere, da parte di entrambi, queste interazioni ripetitive.

Queste due principali linee di pensiero sulla natura dell'azione terapeutica si sono organizzate intorno agli effetti dell'interpretazione e dell'interazione interpersonale. Interpretare – fornire una conoscenza del contenuto mentale e del processo attraverso cui tale contenuto viene sia evitato sia espresso. Nel processo di interazione sono decisivi la conoscenza di sé, la comprensione e l'insight del paziente.

Ipotesi derivate dalla ricerca evolutiva a dalla ricerca sull'analisi infantile hanno condotto a teorie secondo cui la mente non si può sviluppare senza interazione; per estensione, la mente del paziente non può cambiare senza un'interazione significativa. Man mano che Freud comprendeva in maniera più approfondita il fenomeno transferale, i teorici psicoanalitici assumevano una posizione di forte opposizione all'uso dell'ipnosi e diventavano sempre più cauti rispetto a un uso premeditato o non intenzionale dell'autorità del terapeuta.

Modello strutturale

Nel modello strutturale, i sintomi venivano compresi come un compromesso tra un desiderio minaccioso e il bisogno di sentirsi al sicuro. Se si fosse scoperta la tendenza inconscia e si fosse reso consapevole il paziente (rendendo conscio l'inconscio), non ci sarebbe stato più bisogno dei sintomi, ed essi sarebbero scomparsi. Tuttavia, si osservò ben presto che la maggior parte dei pazienti resistevano alla scoperta del contenuto mentale inconscio; questa conoscenza era più di tipo intellettivo, e il sintomo poteva persistere. E così l'accento si è spostato sempre più sull'analisi e l'interpretazione di resistenze e difese e meno sull'indagine del contenuto mentale inconscio.

Modelli evolutivi e interattivi

La ricerca evolutiva psicoanalitica e l'osservazione infantile supportano dei modelli dell'azione terapeuta compatibili con i modelli dello sviluppo normale. I modelli interpersonali/interattivi si basano su un punto di vista fortemente evolutivo in cui la relazione di caregiving genitore – bambino ha sostituito quella medico – paziente come metafora centrale per la comprensione della relazione terapeutica. Ragionare sulla relazione terapeuta – paziente in base all'analogia con le interazioni madre – bambino pone delle limitazioni. Il problema sta nella plausibilità dell'attribuire agli stati mentali del bambino quello che gli osservatori possono solo presumere sull'esperienza adulta del paziente nella prima infanzia.

Diversi teorici relazionali considerano sia il transfert sia la resistenza come il risultato dell'interazione tra paziente e terapeuta piuttosto che come localizzati all'interno del paziente. La ricerca degli autori sul processo terapeutico e analitico ha mostrato la presenza di pattern ripetitivi di interazione nel corso delle sedute. Paziente e terapeuta interagiscono in maniera ripetitiva nel corso della terapia. Gli cambiamenti in questi pattern di interazione sono collegati a cambiamenti nella struttura psicologica del paziente, così come a un miglioramento sul piano sintomatico.

L'intervento terapeutico come assessment

Vengono qui discussi la valutazione del paziente e il rapporto tra diagnosi e trattamento dal punto di vista della teoria e della terapia psicoanalitiche. Gli approcci convenzionali alla diagnosi sono limitati e statici in quanto si concentrano sulle caratteristiche pre-trattamento o sugli aspetti da trattare. La logica dei manuali di trattamento convenzionali è quella di progettare un trattamento per una specifica categoria diagnostica (il DSM), come la depressione o il disturbo da panico.

Più consigliato, invece, è la valutazione orientata al processo. Fino a quando il terapeuta non ha lavorato con il paziente per un breve periodo, è impossibile sapere se può trarre beneficio o meno da un approccio analitico. Questo tipo di approccio richiede poche sedute e ha il vantaggio di collegare in maniera diretta valutazione e intervento.

Così, nel corso di diverse sedute, il terapeuta può ottenere una sufficiente comprensione del paziente per formulare una decisione più meditata se offrire solamente una consultazione, una terapia breve o una terapia più intensiva, una psicoanalisi o consigliare l'invio a un altro tipo di trattamento.

Per esempio, nel sistema nosografico del DSM, ansia e depressione sono concettualizzate come categorie distinte di disturbi mentali, viste come estremi di tratti e comportamenti normali, indipendenti dalla personalità. Il DSM lascia irrisolti problemi clinici pratici. Diagnosi d'ansia e depressione derivate dal DSM non sono, per esempio, intese a distinguere in maniera affidabile tra quegli individui che possono essere curati con successo con la psicoterapia e quelli che richiedono cure farmacologiche. Non sono neanche particolarmente utili per identificare gli individui a rischio di ricadute o di problemi ricorrenti o cronici.

La diagnosi DSM è concentrata sui sintomi evidenti, invece, l'obiettivo di molti trattamenti analitici è il raggiungimento di un cambiamento più duraturo, un cambiamento in quella che potrebbe essere chiamata la "struttura psicologica"; vale a dire un sollievo sintomatico a lungo termine associato a un cambiamento significativo nei processi psicologici.

Il modo in cui la psicoanalisi considera la psicopatologia offre la possibilità di comprendere il significato dei sintomi ansiosi e depressivi. Freud afferma che la depressione è il tentativo di punire l'oggetto che ci ha abbandonato, che ora, però, è parte di sé. Invece, Brenner vedeva la depressione come la risposta a un disastro che si pensa sia già avvenuto. L'affetto depressivo ha come contenuto ideativo una calamità o delle calamità esistenti nel presente; mentre l'angoscia ha come contenuto ideativo una calamità futura.

Dopo ci presenta un caso (della signora M) per illustrare l'efficacia di un trattamento analitico. La paziente è stata diagnosticata, secondo il DSM, con un disturbo depressivo maggiore. Il suo trattamento è consistito in una psicoterapia psicodinamica di due anni e mezzo, a frequenza bisettimanale. L'interazione avvenuta durante le prime due sedute del trattamento migliora la valutazione e comprensione della signora M. Inizialmente, la signora M ha richiesto una parcella inferiore a quella fissata dal tariffario utilizzato dai clinici che l'avevano vista precedentemente, mettendo in pericolo le sue opportunità di essere accettata per il trattamento.

Successivamente, ha sollecitato il terapeuta a patologizzarla annunciando quanto inefficaci fossero stati i precedenti trattamenti e sottolineando la gravità dei suoi sintomi, in particolare le frequenti crisi di pianto. In altre parole, aveva invitato masochisticamente il terapeuta a rifiutarla per il trattamento, a vederla come estremamente problematica o a trattarla con dell'inutile compassione.

Il terapeuta ha tentato di interpretare i momenti di pianto della signora M come espressione di un desiderio di condividere gli eventi felici e i successi. Questa interpretazione ha chiaramente interessato la paziente, interesse che l'ha coinvolta nella terapia ed è sembrato avere un effetto organizzante. Durante il trattamento, il terapeuta si è sentito ripetutamente costretto a soccorrere la signora M dalla depressione e dai suoi sentimenti masochistici di non essere utile o speciale.

Le interazioni nella fase iniziale del trattamento possono fornire una conoscenza e una comprensione del paziente utili al terapeuta per valutare la capacità di autoriflessione di lavorare con le interpretazioni. Le informazioni sul paziente ottenute attraverso l'interazione terapeuta – paziente sono di impegno più immediato per valutare la probabilità che un individuo ha di trarre beneficio dal trattamento.

Si è sviluppato un'ampia gamma di interventi per la salute mentale. L'uso dei farmaci per la cura della depressione e dell'ansia, così come di molti altri problemi psicologici, è aumentato enormemente e i medici nella pratica quotidiana prescrivono farmaci antidepressivi a pazienti che lamentano affetti disforici. Non c'è da sorprendersi se, conseguentemente, molti individui sono sospesi incerti rispetto a quale trattamento potrebbe essere il migliore per loro.

I terapeuti orientati analiticamente devono spesso rispondere a confusioni, domande e preoccupazioni sul loro metodo di trattamento e sul suo livello di efficacia rispetto alle altre possibilità terapeutiche. Una terapia analitica a lungo termine comporta per il paziente la possibilità di subire dei cambiamenti secondo modalità che non desidera, o anche di precipitare in una caduta vertiginosa. La richiesta di un paziente per un particolare tipo di trattamento (o di terapeuta) rappresenta di frequente un desiderio di avere, o evitare, un particolare tipo di relazione o di esperienza.

Nell'ambito degli interventi psicologici, la persona del terapeuta ha forse un'importanza maggiore rispetto al modello di trattamento, una cosa spesso trascurata nella nostra era dei trattamenti manualizzati. Molti pazienti hanno spesso solo delle nozioni vaghe ed erronee rispetto a quello che possono aspettarsi da un terapeuta e su quello che dovrebbero fare in terapia. Spesso è utile informare un po' il paziente sulla terapia. Dare delle spiegazioni al paziente sulle libere associazioni è spesso un modo utile per informarlo su come procedere. (pag.55) Libere associazioni – consentire ai suoi pensieri di venire in mente da soli e cercare di dargli voce; sono una specie di antidotto al razionalismo.

Creare opportunità per l'autoriflessione

Spesso i pazienti si avvicinano alla terapia aspettandosi che il terapeuta comprenda senza difficoltà perché si sentono in quel modo, e fornisca delle spiegazioni curative. Sperano, in maniera consapevole o inconsapevole, che il terapeuta risolverà i loro conflitti e dilemmi e darà consigli su come vivere la vita. Obiettivo principale delle terapie analitiche è quello di aiutare i pazienti a comprendere la loro mente e come funziona. La maggior parte di quello che un paziente fa in terapia consiste nell'apprendere a percepire, esprimere e riflettere sull'esperienza. L'autosservazione del paziente è una pre-condizione necessaria per il cambiamento.

Alcune tecniche di base per sviluppare questa capacità nel paziente includono domande, chiarificazioni, confrontazioni, l'identificazione di condotte nell'esperienza del paziente, l'uso di ricordi o ricostruzioni del passato e la capacità di collegare percezioni o sentimenti attuali con esperienze passate.

Domande

L'impiego di domande nelle terapie analitiche è un argomento piuttosto controverso. Le domande in sé possono essere delle interpretazioni; possono anche servire come modo per sollecitare la curiosità del paziente o indirizzarlo verso un'area di indagine che il terapeuta considera produttiva. Gli analisti però, esprimono anche delle preoccupazioni rispetto all'uso delle domande. Esse possono, per esempio, richiedere al paziente in maniera implicita di sottomettersi agli interessi o al piano del terapeuta.

Come ogni azione del terapeuta, anche le domande possono essere pensate nei termini di strutture di interazione se il paziente è passivo e non si rivela con facilità. Non ci sono linee guida sul tipo di domande che il terapeuta non dovrebbe porre. Dovrebbero solo trattenersi dal porre domande riguardanti interessi personali. Terapeuti meno esperti talvolta pongono domande perché non sanno cosa fare altrimenti. Anche l'angoscia o una difficoltà a tollerare il silenzio possono essere motivi che spingono a porre domande, mentre è importante per i pazienti poter disporre di periodi di silenzio per poter riflettere.

Una riserva degli psicoanalisti rispetto all'uso delle domande è la possibilità che possano intralciare il processo delle libere associazioni, richiedendo al paziente di fare affidamento su una forma cognitiva più razionale e orientata alla realtà. Esplorare il significato che una domanda ha per il paziente, come avviene per ogni altro aspetto dell'attività del terapeuta, può condurre a nuove conoscenze o consapevolezze.

Un buon uso delle domande è quello di fornire un modello per l'autoriflessione e per aiutare il paziente a sviluppare un senso della propria soggettività. Per esempio: di mettere a fuoco un aspetto delle difese e il loro scopo; per incoraggiare il paziente ad assumere un certo punto di vista su sé stesso.

La strategia di pressare il paziente con le domande per ottenere dei particolari su un possibile evento traumatico deriva da alcune idee opinabili sul trattamento delle sindromi traumatiche.

Chiarificazioni

La chiarificazione è un'azione che comporta un riprendere o un riformulare affermazioni o idee del paziente oppure ripresentarle con un tono affettivo, in una forma più chiaramente riconoscibile, così da rendere più evidente il significato della sua comunicazione. Lo scopo è portare all'attenzione alcuni aspetti dell'esperienza e aumentarne la consapevolezza.

Confrontazioni

Le confrontazioni sono interventi in cui il terapeuta dirige l'attenzione del paziente a un comportamento o parte di un comportamento per aiutarlo a prendere coscienza di aspetti di sé che possono essere stati ignorati o negati.