Sunto seminario disturbi comportamento alimentare - psicologia Clinca - Madeddu (anno 2015/2016)

B. Intensa paura di aumentare di peso o di ingrassare, o comportamento persistente che

interferisce con l'aumento di peso nonostante un peso significativamente basso;

C. anomalia nel modo in cui sono percepiti il peso e la forma del proprio corpo, con

inappropriata influenza di questi due elementi sulla propria autostima o perdita della

capacità di valutare la gravità dell'attuale perdita di peso.

Bisogna specificare il sottotipo a cui ci troviamo di fronte, se il tipo con restrizioni(durante

gli ultimi tre mesi l'individuo non ha avuto ricorrenti episodi di abbuffate o di eliminazione,

e quindi in questo tipo la perdita di peso è ottenuta con dieta e/o eccessivi esercizi), o il

tipo con abbuffate/condotte di eliminazionenegli ultimi tre mesi. Bisogna inoltre

specificare se è in parziale remissione(dopo aver soddisfatto tutti i criteri per l'anoressia

nervosa si osservano ancora i criteri B e C ma il criterio A non viene soddisfatto per un

periodo prolungato di tempo) o in completa remissione(dopo aver soddisfatto tutti i criteri

di anoressia, il soggetto non li soddisfa più per un lungo periodo). Infine, bisogna

specificarne la gravità, valutata in base all'indice di massa corporea, o BMI:

 lieve, con BMI superiore a 17 kg/m ;

2

 moderata, con BMI tra 16 e 16,99 kg/m ;

2

 grave, con BMI tra 15 e 15,99 kg/m ;

2

estrema, con BMI inferiore a 15 kg/m

 2.

Nel DSM V scompare l'amenorrea come criterio diagnostico (prima criterio D), perché

inattendibile in caso di uso di contraccettivi e perché non coinvolge soggetti maschi.

Importante è invece indagare il livello di insight per impostare il trattamento. Il criterio B

nel DSM V viene ampliato per includere non solo il timore di aumentare di peso, ma anche

il tenere un comportamento persistente che interferisce col prendere peso

Per la bulimia nervosa abbiamo altri criteri:

A. ricorrenti abbuffate, caratterizzate da entrambi i seguenti aspetti:

1. mangiare, in un periodo di tempo circoscritto (ad esempio due ore), una quantità di cibo

indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe in

circostanze simili in quello stesso periodo di tempo;

2. senso di mancanza di controllo sull'atto di mangiare durante l'episodio (sentire di non

poter smettere di mangiare o di non controllare quanto o cosa si mangia);

B. ricorrenti comportamenti di compenso volti a prevenire l'aumento di peso, come vomito

auto-indotto, abuso o uso improprio di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno o esercizio

fisico eccessivo;

C. abbuffate compulsive e utilizzo improprio di mezzi di compenso avvengono in media

almeno una volta a settimana per tre mesi;

D. la valutazione di sé è inappropriatamente influenzata da forma e peso del corpo;

E. il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di episodi di anoressia nervosa.

Anche in questo caso bisogna specificare la parziale (dopo la diagnosi solo alcuni ma non

tutti i criteri vengonosoddisfatti per un periodo di tempo abbastanza lungo) o completa

remissione(nessuno dei criteri viene soddisfatto per un lungo periodo dopo la diagnosi). La

gravitàviene valutata in base al numero di episodi compensatori inappropriati a settimana:

 lieve, 1-3 episodi;

 moderata, 4-7 episodi;

 grave, 8-13 episodi;

 estrema, 14 o più episodi.

Nel DSM V, a livello del criterio C, viene diminuita la frequenza media minima richiesta di

abbuffate o compensazioni inappropriate da due a una volta a settimana. Scompaiono i tipi

“purgativo” e “non purgativo”.

Il binge-eating disorder, infine, ha i seguenti criteri:

A. ricorrenti abbuffate, caratterizzate da entrambi i seguenti aspetti:

1. mangiare, in un periodo di tempo circoscritto (ad esempio due ore), una quantità di cibo

indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe in

circostanze simili in quello stesso periodo di tempo;

2. senso di mancanza di controllo sull'atto di mangiare durante l'episodio (sentire di non

poter smettere di mangiare o di non controllare quanto o cosa si mangia);

B. le abbuffate compulsive sono associate ad almeno tre dei seguenti caratteri:

1. mangiare molto più rapidamente del normale;

2. magiare fino ad avere una sensazione dolorosa di “troppo pieno”;

3. mangiare grandi quantità di cibo anche non sentendo fame;

4. mangiare in solitudine a causa dell'imbarazzo per le quantità di cibo ingerite;

5. provare disgusto di sé, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato troppo;

C. le abbuffate compulsive generano sofferenza e disagio;

D. le abbuffate avvengono in media una volta a settimana per almeno 3 mesi;

E. non vengono usati comportamenti compensatori inappropriati, e il disturbo non si

riscontra soltanto nel caso di anoressia o bulimia nervosa.

Anche in questo caso bisogna specificare la parziale(meno di un episodio a settimana per

un periodo prolungato dopo la diagnosi) o completa remissione(nessuno dei criteri viene

soddisfatto per un lungo periodo dopo la diagnosi). Anche in questo caso la gravità viene

stabilita in base al numero di abbuffate a settimana:

 lieve, 1-3 abbuffate;

 moderata, 4-7 abbuffate;

 grave, 8-13 abbuffate;

 estrema, 14 o più abbuffate.

Oggi i modelli di magrezza stanno cambiando, ma dobbiamo ricordarci che l'ambientenon

può essere l'unica causa del DCA. Una dieta non controllata è un fattore necessario ma non

sufficiente allo sviluppo del disturbo, ma la dieta unita all'esercizio fisico estremo

moltiplicano il rischio. Il valore attribuito a peso e forma fisica varia nelle diverse culture, e

la maggiore prevalenza dei DCA si trova nei paesi occidentali, sia tra i nativi che tra gli

immigrati. Tale valore però si modifica anche nel tempo: Silverstein ha osservato una

riduzione costante del rapporto tra petto e girovita delle modelle in due diverse epoche;

nella seconda (1949-1981), con una diminuzione dovuta non ai bendaggi (come nella prima

epoca) ma alle diete, si è osservato un significativo aumento dei DCA. Si è inoltre osservato

che questi disturbi tendono a essere più frequenti negli appartenenti a classi sociali medio-

alte, ma questo potrebbe essere un bias dovuto al fatto che le classi sociali più elevate

potrebbero richiedere più trattamenti.

Per quanto riguarda, invece, i fattori individuali, si osserva una maggior prevalenza dei

disturbi nelle donne, forse a causa di una maggiore pressione sociale e forse anche a causa

di differenze ormonali a livello del sistema nervoso centrale. Per quanto riguarda l'età, il

picco di prevalenza è tra i 15 e i 25 anni, periodo in cui si ha una maggior probabilità di

iniziare una dieta e in cui si manifestano gli effetti della pubertà (modificazioni della forma

corporea e comparsa del ciclo mestruale ad esempio). Alcune

caratteristichedipersonalitàpoi aumentano il rischio, come il perfezionismo (se non è la

perfezione è un totale fallimento, e serve un totale controllo sulla vita), la personalità

evitante (ansia sociale) e l'impulsività (comportamenti bulimici). Anche una storia di abusi

fisici e sessualiaumenta il rischio di bulimia e anoressia nervosa (del sottotipo binge-

eating). Tuttavia una storia di questo tipo è più frequente in tutti i disturbi psichiatrici, non

solo nei DCA.

Nei fattorifamiliaritroviamo invece la famiglia anoressogenica, con madri ansiose e

intrusive e padri assenti e passivi. Bisogna capire se queste sono però cause o conseguenze

dei DCA. Da non sottovalutare anche gli aspetti genetici: nei parenti di pazienti con DCA si

osservano più spesso disturbi dell'umore, abuso/dipendenza da alcol, personalità

ossessivo-compulsiva e DCA.

Nell'anoressia nervosa possiamo riscontrare alcuni comportamenti patologici e peculiari;

per quanto riguarda le restrizioni, ad esempio, si osserva evitamento di cibi energetici,

riduzione delle porzioni, salto dei pasti, digiuno, niente acqua (o solo acqua) e riduzione o

drastico rifiuto di ogni cibo. Si osservano poi comportamenti rigidi e ritualizzati, come il

conto della calorie o l'occultamento del cibo, ma anche isolamento durante i pasti e

preparazione di cibi per altri membri della famiglia. Per quanto riguarda l'iperattività

possiamo invece osservare esercizio fisico intrapreso per indurre perdita di peso o

irrequietezza agitata anche in stato di emaciazione, ma prima che intervenga lo stato

letargico dell'ulteriore debilitazione.

Sia nell'anoressia che nella bulimia troviamo poi comportamenti di eliminazione, come

vomito autoindotto, ruminazione, masticazione ed espulsione del cibo, abuso di lassativi

(perdita solo di acqua e sali), abuso di anoressizzanti o manipolazione dei dosaggi di

insulina in pazienti diabetiche.

La bulimia poi è contraddistinta da comportamenti di segretezza, programmazione o

perdita di controllo ed evitamento delle situazioni in cui è più facile perderlo.

Per valutare l'outcome dei pazienti con DCA possiamo utilizzare diversi indici:

 parametri antropometrici, come recupero della massa ossea, ripristino del ciclo

mestruale o aumento del BMI. Non sono sempre però correlabili alle condizioni

psicopatologiche e sono utilizzabili solo per pazienti con anoressia;

 stima del funzionamento globale, con il CGI, che però è aspecifico;

 elementi comportamentali, come le modalità di assunzione del cibo o il numero di

abbuffate/episodi di eliminazione per unità di tempo;

 valutazione multidimensionale, con la YBC-EDS, una scala che valuta le

preoccupazioni e i rituali attraverso cinque dimensioni principali e cinque

secondarie.

Per quanto riguarda la relazione tra DCA e depressione possiamo parlare della neurosi da

inedia(starvation neurosis), in cui si hanno pensieri intrusivi riguardanti il cibo,

comportamenti di gioco e accumulo di cibo, deficit di pensiero coerente e creativo,

depressione, apatia e diminuzione dell'interesse sessuale. Per la sua diagnosi ci basiamo

su:  sintomi vegetativi, ritmi circadiani alterati, sonno alterato, perdita di appetito;

 validatori esterni, come una persistenza dopo la remissione di un DCA o la

prevalenza nei disturbi di primo grado.

Per la terapia sono state avanzate alcune ipotesi, ad esempio riguardanti una diversa

situazione del sistema nervoso centrale, con un minor trasporto attivo, delle minime

disfunzioni cerebrali o una maggiore fluidità della membrana cellulare. Ma altre ipotesi

riguardano la situazione cardiovascolare. I farmaci hanno una maggiore efficacia nel caso

di bulimia piuttosto che di anoressia, e vengono utilizzati i triciclici e tutti gli SSRI. Bisogna

però capire se un aumento o una diminuzione dell'appetito possano essere considerati

indici di maggiore