Sunto del corso di Psicologia Clinica, docente Madeddu, libri consigliati "Psichiatria Psicodinamica" (Gabbard), "La diagnosi strutturale di personalità secondo il modello di Kernberg" (Madeddu, Preti), "I meccanismi di difesa" (Lingiardi, Madeddu)

Karl Abraham

Kernberg e la STIPO

Le organizzazioni di personalità secondo Kernberg Klein

Il colloquio strutturale Bibring

L’Inventory of Personality Organization (IPO) Arieti

La Structured Interview of Personality Organization Bowlby

(STIPO) Altri

Scoring Indicazioni e controindicazioni

L’intervento psicodinamico

I meccanismi di difesa

La Defense Mechanism Rating Scale (DMRS) Psicodinamica del suicidio

Tabella con livelli difensivi e relative difese Indici predittivi

Defensive functioning scale: livelli e difese Trattamento del paziente con tendenze suicide

Il concetto di meccanismo di difesa Mania e disturbo bipolare

Anna Freud Trattamento psicoterapeutico

Wilhelm Reich Terapia farmacologica

L’identificazione proiettiva Comprensione psicodinamica

Disturbi d’ansia

Klein La gerarchia evolutiva dell’ansia

Bion

Gabbard Disturbo di panico

L’inibizione comportamentale

Differenze tra proiezione e identificazione proiettiva L’attaccamento

Donald Winnicott

Heinz Kohut Trattamento

Trauma e difese Fobie specifiche

Fobia sociale

Psichiatria psicodinamica Disturbo d’ansia generalizzata

I principi fondamentali della psichiatria psicodinamica

Introduzione Cambiamenti nel DSM-5

Il valore unico dell’esperienza soggettiva Disturbi nel DSM-5

L’inconscio Disturbi bipolari e disturbi correlati

Il determinismo psichico Disturbo bipolare I

Il passato è il prologo Episodio maniacale

Transfert Episodio ipomaniacale

Controtransfert Episodio depressivo maggiore

Resistenza Disturbo bipolare II

I fondamenti teorici della psichiatria psicodinamica Disturbo ciclotimico

Introduzione Disturbi depressivi

La psicologia dell’Io Disturbo depressivo maggiore

La teoria delle relazioni oggettuali Disturbo depressivo persistente (distimia)

Disturbi d’ansia

Melanie Klein

La psicologia del Sé Fobia specifica

Disturbo d’ansia sociale (fobia sociale)

Margaret Mahler

Daniel Stern Disturbo di panico

La teoria dell’attaccamento Agorafobia

Disturbo d’ansia generalizzata

Strategie di attaccamento nutrizione e dell’alimentazione

Trattamenti in psicoterapia dinamica Disturbi della

Il continuum espressivo-supportivo Anoressia nervosa

Obiettivi Bulimia nervosa

Durata e frequenza delle sedute Disturbo da binge eating

–

Libere associazioni Disturbi di personalità Cluster B

Neutralità, riservatezza e astinenza Disturbo borderline di personalità

Interventi Comprensione psicodinamica: cause del DPB

Transfert e resistenza Approcci psicoterapeutici

Rielaborazione Disturbo narcisistico di personalità

Uso dei sogni Inconsapevoli e ipervigili

Alleanza terapeutica Comprensione psicodinamica: la controversia

Meccanismi di cambiamento Kernberg-Kohut

Conclusione della terapia Approccio psicoterapeutico

Indicazione per un’enfasi espressiva o supportiva Disturbo antisociale di personalità

Psicoterapia breve Comprensione psicodinamica

Indicazioni, controindicazioni e numero di sedute Trattabilità e interventi

Processo terapeutico e relazione dose-effetto Il controtransfert

Disturbi affettivi

Comprensione psicodinamica della depressione

Freud KERNBERG E LA STIPO

Le organizzazioni di personalità secondo Kernberg. Kernberg ha proposto una classificazione dei disturbi

– –

di personalità che comprende tre organizzazioni nevrotica, borderline e psicotica sulla base di tre criteri:

livello di maturità difensiva, esame di realtà (inteso come capacità di differenziare il Sé dal non-sé e gli stimoli

intrapsichici da quelli esterni, di provare empatia e differenziare le qualità oggettive di una persona da quelle

integrazione dell’identità

che le si attribuiscono soggettivamente) e (cioè raggiungimento della fase di costanza

d’oggetto vs fissazione a stadi precedenti dello sviluppo delle relazioni oggettuali interiorizzate).

 L’organizzazione da un’identità

nevrotica è caratterizzata integrata, meccanismi di difesa evoluti

(rimozione in primis, intellettualizzazione, isolamento affettivo, annullamento retroattivo e forme minori

di diniego e proiezione) e un buon contatto con la realtà esterna. Questa categoria comprende i disturbi

ossessivo-compulsivo, masochistico-depressivo, isterico, dipendente ed evitante di personalità.

 L’organizzazione borderline, che può essere di alto o basso livello, è caratterizzata da diffusione (o

dispersione) dell’identità, dell’esame di realtà,

una sostanziale conservazione che può cedere in momenti

di particolare stress, e dall’utilizzo prevalente di difese primitive (in particolare scissione, identificazione

debolezza dell’Io,

proiettiva e diniego). I pazienti borderline presentano una particolare o manifestazioni

non specifiche di debolezza dell’Io (grave incapacità di tollerare l’angoscia, mancanza di controllo degli

carenza della capacità sublimatoria che si esplica nell’incapacità di concretezza, costanza e

impulsi e

creatività nel lavoro) e un misto di conflitti edipici e pre-edipici. Tale organizzazione riflette la persistenza

dello stadio di separazione/individuazione, caratterizzato da rappresentazioni parziali e scisse di sé e degli

altri, con la conseguente interiorizzazione di relazioni oggettuali completamente buone o cattive. Tutti i

disturbi di personalità dello spettro borderline sono caratterizzati da relazioni interpersonali gravemente

distorte, mancanza di obiettivi concreti, problemi nelle relazioni intime e gradi variabili di patologia nella

l’espressione più pura

vita sessuale. Kernberg individua nei disturbi schizoide e borderline

dell’organizzazione borderline di personalità. La differenza tra i due disturbi consisterebbe nell’espressione

delle caratteristiche: mentre gli schizoidi reagiscono con ritiro sociale, distacco, anedonia e ipertrofia

compensativa della vita fantastica, i borderline mettono in atto i propri schemi a livello interpersonale, con

conseguenti rapporti intensi e instabili, cicli veloci di idealizzazione/svalutazione, manifestazione primitiva

delle emozioni e angosce abbandoniche. Tali differenze sarebbero dovute al temperamento, introverso nel

primo caso ed estroverso nel secondo.

 L’organizzazione diffusione dell’identità, dalla perdita dell’esame di realtà

psicotica è caratterizzata da una

e dal predominio di operazioni difensive primitive, che hanno la funzione di mantenere separate le relazioni

oggettuali idealizzate e persecutorie derivanti dalle prime fasi dello sviluppo e di compensare la perdita

dell’esame di realtà.

Il colloquio strutturale. Il colloquio strutturale è un metodo di valutazione clinica che si focalizza sulla

presente e passata, sull’organizzazione di personalità, sull’interazione con il terapeuta nell’hic

sintomatologia Il colloquio strutturale comincia con un’anamnesi

et nunc e sulla storia del paziente. classica, in cui si indagano

i motivi per cui si è intrapreso un trattamento, le aspettative rispetto al trattamento e la natura dei sintomi o

delle difficoltà predominanti. Si passa poi all’indagine All’interno del colloquio

delle rappresentazioni.

vengono usate le seguenti tecniche:

 consiste nell’esplorazione

la chiarificazione col paziente delle informazioni poco chiare da lui fornite,

e mira ad evocare materiale conscio e preconscio;

 aree d’informazione

con la confrontazione si fanno rilevare al paziente incongruenti, ad esempio

in luce quegli aspetti dell’interazione che sembrano indicare la presenza di un funzionamento

mettendo

conflittuale e quindi di rappresentazioni contraddittorie, di difese e di una diminuita consapevolezza;

 infine, l’interpretazione collega il materiale conscio e preconscio con motivazioni inconsce. Vengono

esplorate le origini della dissociazione dell’Io, le rappresentazioni scisse di Sé e dell’oggetto, le difese

e l’abbandono difensivo dell’esame di realtà. L’interpretazione, in altri termini, mette a fuoco le

Ad esempio: “Forse

angosce e i conflitti profondi. lei è in ritardo perché temeva che io potessi reagire

A seconda del momento della

al suo attuale successo nello stesso modo in cui reagiva suo padre”.

terapia e di quanto il paziente sia pronto, le interpretazioni possono focalizzarsi sul transfert, come

nell’esempio citato, o su tematiche non transferali, sulla situazione passata o presente, sulle resistenze

o sulle fantasie. Come regola generale, il terapeuta non menziona l’interpretazione fino a quando il

materiale non sia quasi cosciente.

L’Inventory of Personality Organization (IPO). La IPO (Inventory of Personality Organization), di

Kernberg & Clarkin (1995) è un questionario self-report che misura i costrutti relativi alla teoria di Kernberg

per l’organizzazione borderline; la versione attualmente disponibile valuta, oltre alle 3 dimensioni cardine

(diffusione dell’identità, meccanismi di difesa ed esame di realtà), l’aggressività e i valori morali.

La Structured Interview of Personality Organization (STIPO). Per far fronte ai problemi del colloquio

clinico non strutturato (uno scarso accordo inter-rater e una valutazione soggettiva del clinico circa

l’attribuzione del livello di organizzazione), è stata sviluppata la STIPO (Clarkin, Caligor, Stern &

un’intervista semi-strutturata

Kernberg, 2004), ideata sul modello del colloquio strutturale in cui vengono

operazionalizzate le dimensioni utili a indagare il livello di organizzazione. Gli autori hanno approfondito il

sistema di di Kernberg, suddividendo i livelli nevrotico e borderline in sottolivelli: ad esempio, se il nevrotico

un’identità consolidata, i nevrotici di livello N2 presentano una certa superficialità nel

ha senso di sé e degli

altri; inoltre, il livello borderline è stato suddiviso in tre sottolivelli (1, 2 e 3, in ordine crescente di gravità).

Attraverso la STIPO si ottengono informazioni a livello strutturale e dimensionale. A livello strutturale, i

pazienti possono ricadere nei livelli di organizzazione di personalità normale, nevrotica o borderline, nonché

l’intervista valuta le

di predisposizione alla psicosi. A livello dimensionale, 7 dimensioni della STIPO: identità,

difese, esame di realtà, relazioni oggettuali, aggressività, valori morali e modalità di coping.

L’identità interiore integrata

1. è la modalità con cui gli individui fanno esperienza di sé: un’esperienza

dell’identità conduce

e stabile di sé e degli altri è alla base di un Sé coeso; al contrario, la dispersione

a un’esperienza di sé e degli altri instabile che rende l’individuo incapace di fare esperienza delle

sfumature, percependo gli altri e il sé secondo estremi completamente opposti.

2. Le difese sono un insieme di meccanismi inconsci utilizzati per affrontare emozioni e pensieri, impulsi

o immagini disturbanti, mantenendoli al di fuori della consapevolezza.

L’esame

3. di realtà è la capacità di differenziare il Sé dal non-Sé e il mondo interno da quello esterno.

una vera e propria assenza dell’esame

Nella valutazione di questa dimensione è importante distinguere

di realtà, frequente nei pazienti psicotici, da alcune alterazioni dell’esperienza soggettiva che

caratterizzano soggetti ansiosi in momenti di regressione. La STIPO valuta l’esame di realtà attraverso

7 item che indagano aspetti legati alla paranoia, ai disturbi del pensiero e della percezione, alla

all’esperienza

depersonalizzazione, alla percezione di sensazioni corporee, della realtà interna ed

esterna e alla comprensione del proprio impatto sugli altri.

4. Relazioni oggettuali. Questa dimensione valuta la qualità delle relazioni interpersonali e la natura

dell’esperienza interna di sé e degli altri nell’interazione. Nella STIPO viene valutata attraverso 3

sottodimensioni: 1. natura e stabilità delle relazioni; 2. relazioni intime; 3. modelli operativi interni.

5. Aggressività: si valuta quanto la vita interiore e il comportamento manifesto del soggetto sono

dominati dall’aggressività e dalle difese contro l’aggressività.

6. Con i valori morali si fa riferimento al grado in cui il soggetto ha interiorizzato valori stabili che

hanno un’influenza sul suo mondo intrapsichico e che guidano il suo comportamento.

Tale dimensione consente di discriminare l’organizzazione nevrotica

7. Coping/rigidità. da quella

normale in funzione delle strategie più frequentemente utilizzate. I soggetti normali ricorrono

prevalentemente a strategie mature, flessibili e adattive; i nevrotici ricorrono invece prevalentemente

a strategie rigide, che causano sofferenza e risultano meno adattive di quelle mature.

L’assegnazione dei punteggi avviene secondo che riconoscono un’uguale importanza alla

Scoring. due sistemi

risposta del paziente e all’intuito clinico dell’intervistatore:

a) nel primo sistema, la risposta a ogni item viene valutata su una scala da 0 a 2, dove 0 indica la totale

assenza di un determinato aspetto patologico, 1 un livello intermedio e 2 la presenza di patologia

nell’aspetto indagato. Per alcuni item sono presenti anche i codici 3 (superficialità o disorganizzazione

nella risposta) e 9 (domanda saltata o risposta negativa);

b) nel secondo sistema, per ogni dimensione o sottodimensione viene effettuata una valutazione

qualitativa su una scala da 1 a 5 al fine di definire il livello di patologia del dominio considerato; non

si tratta di una media aritmetica dei punteggi ottenuti agli item per ogni dominio, ma di un sistema che

permette di dare una diversa importanza a ogni risposta in funzione della propria esperienza clinica.

I MECCANISMI DI DIFESA

La DMRS. La Defense Mechanism Rating Scale di Perry è una scala di valutazione del funzionamento

difensivo. Le 27 difese indagate sono raggruppate in 7 classi ordinali sulla base del livello di maturità e

adattamento, dove 1 rappresenta una difesa tipicamente immatura e 7 una difesa evoluta. Ciascuna difesa è

corredata da una definizione, una descrizione della sua funzione dinamica e una scala di valutazione a 3 punti

(comprensiva di esempi e regole) che ne accerti l’assenza, l’uso probabile o certo. La DMRS prevede tre

possibilità di valutazione: a) qualitativa (esamina la presenza/assenza della difesa); b) quantitativa

(determina la frequenza di utilizzo); c) del livello di maturità (punteggio di maturità globale delle difese).

Gruppo Livello Difese

acting out

1

Difese di acting ipocondriasi

aggressione passiva

scissione (dell’oggetto o di sé)

2

Difese borderline identificazione proiettiva

Negazione

proiezione

3

Difese di diniego razionalizzazione

fantasia autistica (o schizoide)

Onnipotenza

4

Difese narcisistiche idealizzazione

svalutazione

rimozione

dissociazione

5

Difese nevrotiche formazione reattiva

spostamento

isolamento

6

Difese ossessive intellettualizzazione

annullamento retroattivo

affiliazione

altruismo

anticipazione

umorismo

7

Difese mature autoaffermazione

autosservazione

sublimazione

repressione

Le difese. Le difese consentono di affrontare i conflitti emotivi o i fattori di stress interni ed esterni attraverso

i seguenti processi:

 agire per evitare di riflettere. Non implica “cattivo comportamento”;

acting out:

 include lamentele e richieste d’aiuto in contrasto con sentimenti

ipocondriasi: profondi di ostilità,

manifestati col rifiuto dell’aiuto stesso o dei consigli offerti. Le lamentele possono riguardare sintomi

fisici, psichici o problemi della vita in generale;

 aggressione passiva: esprimere aggressività in maniera indiretta. Una facciata di compiacenza

maschera ostilità. Può rivelarsi adattiva in soggetti in posizione subordinata che non hanno altri modi

per esprimere più apertamente il proprio punto di vista;

 tenere separate qualità positive e negative dell’altro e

scissione: di sé, con conseguente impossibilità

di tenere un’immagine unitaria;

 identificazione proiettiva: attribuire erroneamente a qualcun altro i propri sentimenti, senza

disconoscerli;

 o dell’esperienza

negazione: rifiutare di riconoscere certi aspetti dolorosi della realtà esterna

soggettiva. È detta psicotica se vi è menomazione grossolana del test di realtà;

 proiezione: attribuire erroneamente a qualcun altro i propri sentimenti. È detta delirante se vi è una

grave alterazione dell’esame di realtà;

 nascondere le vere motivazioni dei propri pensieri o azioni tramite l’elaborazione

razionalizzazione:

di spiegazioni rassicuranti e utili a sé, plausibili ma inesatte. La motivazione nascosta è generalmente

egoistica e può riguardare sentimenti che mettono a disagio il soggetto. Le ragioni fornite, invece, non

hanno nulla a che fare con la propria soddisfazione personale. Se vi è una grave alterazione dell’esame

di realtà si parla di distorsione psicotica;

 fantasia autistica (o schizoide): si manifesta con un eccesso di sogni a occhi aperti, che rappresentano

un sostituto delle relazioni umane, di comportamenti efficaci e di soluzioni per problemi;

 onnipotenza: sentirsi o agire come se si possedessero poteri o capacità speciali o come se si fosse

superiori agli altri;

 idealizzazione: attribuire qualità esageratamente positive agli altri;

 svalutazione: attribuire qualità esageratamente negative a sé o ag