Riassunto esame Psicologia clinica, prof. Madeddu, libro consigliato Psichiatria Psicodinamica, Gabbard

Psichiatria psicodinamica: gabbard - capitolo 1

I principi fondamentali della psichiatria psicodinamica

I progenitori della psichiatria psicodinamica sono numerosi: Leibnitz, Fechner, Jackson e Freud. L'approccio della psichiatria psicodinamica è radicato nella teoria e nel sapere psicoanalitico. È un modello che spiega i fenomeni mentali come risultati di conflitti derivanti dal tentativo di forze inconsce di esprimersi e dal tentativo di forze antagoniste di contrastarle. Le forze interagenti possono essere lette come desideri e difese contro tali desideri; parti intrapsichiche con priorità e finalità diverse; impulsi in contrasto con la consapevolezza interiorizzata delle richieste della realtà esterna (super-io). È quindi un modello conflittuale di malattia, ma non solo, perché lo psichiatra psicodinamico deve anche essere in grado di dare un'eventuale lettura della malattia come di un deficit: un modello applicato a pazienti che soffrono a causa di strutture psichiche carenti o assenti che impediscono loro di sentirsi integri e sicuri.

Infine, lo psichiatra psicodinamico deve tenere conto anche del mondo inconscio delle rappresentazioni mentali che guidano e danno forma alle relazioni oggettuali interne e plasmano quelle esterne; si deve quindi considerare anche il mondo interno inconscio delle relazioni. La psichiatria psicodinamica tiene in eguale considerazione i fattori biologici, le influenze socioculturali e i fattori intrapsichici del soggetto; essa può quindi essere ascritta al costrutto di psichiatria biopsicosociale.

Ormai sono numerosi i dati che confermano che la vita mentale è principalmente inconscia e che i fattori sociali e ambientali possono influenzare l'espressione dei geni e che la mente riflette le attività del cervello. Ne consegue che non si può usare il solo modello biologico per comprendere e interpretare il comportamento umano, ma bisogna adottare anche altri punti di vista. In particolare, le recenti scoperte delle neuroscienze hanno permesso di fare notevoli passi avanti, soprattutto per quanto riguarda l'integrazione di approcci differenti.

Una definizione più completa di psichiatria psicodinamica

La psichiatria psicodinamica è un approccio alla diagnosi e alla terapia caratterizzato da un modo di pensare sia rispetto al paziente sia rispetto al terapeuta, che comprende il conflitto inconscio, le carenze e le distorsioni delle strutture intrapsichiche, le dinamiche oggettuali interne, e che integra questi elementi con i dati attuali delle neuroscienze. Questa definizione porta a una domanda importante: come integrare i domini della mente con quelli del cervello?

Sebbene il dualismo cartesiano sia superato e ormai sia comune vedere mente e cervello come due cose inscindibili, la mente è il risultato dell'attività del cervello; spesso sembra difficile integrare aspetti di natura biologica con aspetti psicologici. Oramai però l'influenza della psicoterapia sul cervello è ampiamente suffragata da dati. Oltre a mente e cervello vi sono anche altre distinzioni più o meno nette come ad esempio geni e ambiente; farmacoterapie e psicoterapie; dimensione biologica e psicologica. Tutte queste dicotomie crollano nel momento in cui studiamo i problemi clinici in psichiatria perché qui geni e ambiente sono indissolubilmente collegati nel plasmare il comportamento.

Se non si collegano i fattori ambientali, sociali e clinici che condizionano l'esito e l'espressione della malattia, le informazioni genomiche diventano inutili; è necessario tenere conto della persona nella sua totalità. I fattori sociali infatti (es. un trauma interpersonale) possono avere profondi effetti biologici modificando il funzionamento del cervello. Bisogna stare però attenti a non scadere nel riduzionismo e considerare mente e cervello come la stessa cosa, perché non è così: la mente riflette le attività del nostro cervello ma non sono la stessa cosa. Si differenziano per una serie di motivi:

• Mente: percepita soggettivamente, può essere conosciuta solo dall'interno. È un'entità personale e privata.
• Cervello: può essere osservato da una prospettiva in terza persona, può essere rimosso dal cranio e pensato durante un'autopsia. Può essere sezionato ed esaminato sotto un microscopio.

Dualismo esplicativo

Il dualismo esplicativo è un costrutto che sostiene che esistono due modi diversi di conoscere e comprendere che richiedono due diversi tipi di spiegazioni: 1. spiegazione psicologica e in prima persona; 2. spiegazione biologica e in terza persona delle cose. Nessuno dei due approcci da solo è in grado di dare una spiegazione esaustiva; è infatti necessario integrarli.

È necessario integrare mente e cervello per arrivare a conoscere la persona; ma che cos'è la persona? Questa domanda è da secoli al centro delle più alte speculazioni filosofiche, così come il sé. Entrambi sono difficili da definire ma quello che possiamo affermare quasi con certezza è che la persona non corrisponde al suo sé. Il sé è in parte formato da ricordi personali filtrati attraverso la propria individualità; altre parti del sé però rimangono nascoste; la psichiatria psicodinamica infatti sostiene che molti di noi non si conoscono bene e che siamo maghi dell'autoinganno. Il sé non è qualcosa di monolitico, ma è un'entità complessa formata da tante sfaccettature che possono emergere in contesti diversi ed è influenzato dall'ambiente.

Il sé e la persona non sono la stessa cosa, basti pensare al fatto che gli altri non riescono a percepirmi come io mi percepisco e che io non riesco a percepirmi come gli altri mi percepiscono; entrambi questi punti di vista della stessa persona sono incompleti e non forniscono un quadro esaustivo, vanno infatti integrati. Possiamo quindi dire che la persona è un insieme complesso di numerose variabili che includono:

• Esperienza soggettiva di se stessi filtrata attraverso significati specifici
• Conflitti consci e inconsci con difese associate, rappresentazioni e autoinganni
• Rappresentazioni mentali delle interazioni con gli altri che vengono rimesse in atto inconsciamente e generano impressioni negli altri
• Le nostre caratteristiche fisiche
• Il cervello (prodotto delle interazioni geni-ambiente, insieme di circuiti neurali plasmati dalle esperienze)
• Il background socioculturale
• Credenze religiose/spirituali
• Capacità personali e stile cognitivo

Psichiatria psicodinamica e psicoterapia psicodinamica

Psichiatria psicodinamica e psicoterapia psicodinamica non sono la stessa cosa. La psicoterapia psicodinamica è adottata dallo psichiatra psicodinamico in quanto rientra nel suo armamentario terapeutico; egli infatti usa un'ampia gamma di interventi terapeutici che dipendono dalla diagnosi dinamica dei bisogni del paziente. La psichiatria dinamica offre una struttura concettuale coerente entro la quale tutte le terapie possono essere prescritte, non solo quelle psicodinamiche. Indipendentemente dal tipo di terapia prescritta, essa sottintende una conoscenza dinamica.

L'insight psicoanalitico deve essere integrato con la comprensione biologica della malattia e con fattori culturali che contribuiscono a determinare il prodotto finale della persona. In questo lavoro, lo psichiatra psicodinamico è guidato dai principi che derivano dalle teorie psicoanalitiche.

Il lavoro unico dell'esperienza soggettiva

Confronto tra psichiatra descrittivo e psichiatra psicodinamico

Lo psichiatra descrittivo:

• I pazienti sono divisi in categorie secondo i tratti comuni che presentano a livello comportamentale e fenomenologico
• Si creano liste di sintomi che permettono di classificare i pazienti
• L'esperienza soggettiva del paziente è messa in secondo piano. Nelle forme più radicali di psichiatria descrittiva a orientamento comportamentale, la vita mentale e il comportamento sono sinonimi e la diagnosi deve essere interamente basata sul comportamento osservabile
• Cerca di cogliere le somiglianze tra il paziente e una popolazione di riferimento, anziché cogliere le peculiarità di un singolo

Lo psichiatra psicodinamico:

• Ricerca l'unicità di ogni paziente visto come il risultato di una storia unica e irripetibile
• Sintomi e comportamenti sono il comune collettore finale di esperienze molto personali e soggettive che filtrano i fattori determinanti biologici e ambientali della malattia
• Grande importanza al mondo interno (sogni, desideri, difese, rappresentazioni mentali, ecc.)
• Cerca di comprendere come il comportamento manifesto riflette i contenuti inconsci
• Cerca di scoprire il motivo per cui è necessario tenere nascosti alcuni aspetti del sé
• Cerca una chiave per arrivare all'inconscio e fare luce su tematiche nascoste, riportandole in superficie. Cerca di aggiungere e trovare pezzi della storia del paziente celati a lui stesso

L'inconscio

Come già detto, l'inconscio e tutto quanto a esso legato è di particolare interesse per la psichiatria dinamica, la quale può essere definita secondo il modello concettuale di Freud riguardo alla struttura della mente che include l'inconscio. In particolare, Freud identifica due tipi di inconscio: il preconscio, facilmente accessibile all'uomo grazie a uno spostamento di attenzione; e l'inconscio vero e proprio, in cui i contenuti mentali sono censurati e molto difficili da rievocare. A questi due sistemi mentali se ne aggiunge un terzo, il conscio, e tutte e tre insieme formano il modello topografico della mente formulato da Freud.

L'esistenza dell'inconscio era suffragata per Freud dai sogni, il cui motore erano dei desideri infantili inconsci, e le paraprassi (lapsus, atti mancati, sostituzioni di parole...) la cui comparsa indica secondo Freud una manifestazione involontaria di desideri o pensieri inconsci. Per la psichiatria dinamica, sintomi e comportamenti, sono il riflesso di processi inconsci che difendono da desideri e sentimenti rimossi. I sogni e le paraprassi sono delle comunicazioni simboliche che trasmettono un messaggio proveniente dal passato nel presente.

L'inconscio non si manifesta solo attraverso sogni, paraprassi, sintomi e comportamenti, ma anche attraverso il comportamento non verbale durante le relazioni interpersonali; in setting clinico si tratta del comportamento non verbale del paziente nei confronti del clinico. Con lo sviluppo, specifiche modalità di interazione vengono interiorizzate e reiterate in maniera automatica e inconsapevole, queste modalità sono immagazzinate nella memoria procedurale che lavora al di fuori della consapevolezza.

La psichiatria psicodinamica sostiene infatti l'idea che esistano due tipi di memoria:

• Conscia/esplicita: può essere a sua volta suddivisa in generica (conoscenza di fatti o idee) ed episodica (ricordi specifici di eventi autobiografici).
• Inconscia/implicita: coinvolta in comportamenti di cui il soggetto non è coscientemente consapevole. Esistono diversi tipi di memoria implicita: procedurale (conoscenza di abilità), associativa (stabilisce correlazioni tra parole, situazioni, idee, persone...).

L'idea che parte della nostra vita mentale sia inconscia ha ricevuto plurimi riscontri scientifici. Così come anche l'idea di Freud che le persone cercano attivamente di dimenticare le esperienze spiacevoli del proprio passato; questa idea è stata dimostrata da uno studio di neuroimaging funzionale. Il processo di rimozione coinvolge le interazioni reciproche che vi sono tra corteccia prefrontale e ippocampo: quando la persona controlla i ricordi spiacevoli, si osserva un aumento dell'attivazione della corteccia prefrontale dorsolaterale associata a una contemporanea riduzione dell'attività ippocampale.

Determinismo psichico

Il terzo principio della psichiatria psicodinamica è il determinismo psichico: siamo consciamente confusi e inconsciamente controllati. Pensiamo di avere libertà di scelta ma in realtà siamo molto più limitati di quanto non crediamo perché il nostro inconscio guida e detta tutto quanto relativo alle nostre scelte. Non siamo altro che personaggi che inscenano un copione già scritto dall'inconscio. Tutte le nostre scelte sono dettate da forze inconsce che sono tra loro in relazione dinamica.

I limiti del libero arbitrio dell'uomo divengono più evidenti quando si prendono in considerazione i sintomi che, secondo una lettura dinamica, sono visti come la manifestazione esterna di processi inconsci. Lo psichiatra dinamico si avvicina ai sintomi sapendo che rappresentano un adattamento alle richieste di un copione inconscio che è plasmato da forze biologiche, precoci problemi di attaccamento, difese, relazioni oggettuali e disturbi del sé. Il comportamento, quindi, viene sempre letto come qualcosa avente un significato che è necessario comprendere.

Il significato di sintomi e comportamento non è sempre semplice e di facile comprensione; Freud infatti sosteneva che le cause del comportamento fossero sia complesse che multiple. In certi casi comportamenti e sintomi sono causati da una precisa costellazione di fattori, ma tante altre volte, sono prodotti da una moltitudine di diverse forze eziologiche. Il comportamento è letto come il risultato finale di molte forze in conflitto tra loro che assolvono a funzioni differenti che corrispondono sia alle richieste della realtà sia ai bisogni inconsci.

È bene sottolineare però che i fattori inconsci non determinano tutti i comportamenti o sintomi. Alcune patologie mediche infatti comportano la presenza di comportamenti che non possono essere spiegati in termini dinamici: il compito dello psichiatra dinamico è quello di capire quali sintomi e comportamenti possono e quali non possono essere spiegati in termini dinamici.

Inoltre, il determinismo psichico non elude completamente la possibilità di scelta autonoma delle persone, all'interno del determinismo infatti risiede comunque uno spazio decisionale. Questo spazio, seppur con un peso più lieve di quello che vorremmo, esiste e può farsi sentire; l'intenzione cosciente di cambiare infatti è un fattore importante nella risoluzione dei problemi. Lo psichiatra dinamico deve essere cauto con i pazienti che giustificano il proprio rimanere ammalato appellandosi al determinismo psichico.

Il passato è il prologo

Un altro principio fondamentale della psichiatria dinamica è il fatto che le esperienze infantili sono di cruciale importanza nel determinare la personalità adulta ed eventuali problemi in età adulta. L'eziologia e la patogenesi sono spesso collegate a eventi accaduti nell'infanzia; anche se non è detto che perché si strutturi una patologia in età adulta, il soggetto abbia vissuto traumi in età infantile. Anche le caratteristiche temperamentali di genitori e bambini hanno un peso nella strutturazione della personalità.

Il modello basato sulla "bontà di corrispondenza" tra genitore e figlio, permette di non attribuire la colpa dei successivi problemi psichiatrici né ai genitori né ai figli. L'eziologia di alcuni disturbi infatti può essere associata al grado di bontà della corrispondenza tra il temperamento del bambino e quello del genitore; più sono discordi i temperamenti, maggiore la possibilità che si sviluppino difficoltà.

Fondamentali a tale riguardo sono le teorie sullo sviluppo infantile postulate da Freud: il bambino passa attraverso 3 fasi psicosessuali (anale, orale e genitale) legate ciascuna a una specifica parte del corpo. In conseguenza a un trauma ambientale, a fattori costituzionali o a entrambe, il bambino può rimanere fissato in una delle prime due fasi (orale o anale) e questo comporta una fissazione che permane in età adulta. In situazioni di stress, l'adulto può regredire a una fase di sviluppo più primitiva.

Nel tempo le teorie sullo sviluppo infantile si sono evolute. In particolare si è visto che identità genomica e identità personale non sono sovrapponibili: i geni e l'ambiente sono in continua interazione e si influenzano reciprocamente, ma geni e destino sono due cose differenti. Il corredo genetico di un bambino influenza il modo in cui i genitori si rapportano a lui; gli input evolutivi che arrivano al bambino dalle persone e dall'ambiente influenzano il suo genoma che verrà poi espresso.

Le esperienze che il bambino fa, vanno a plasmare i circuiti neurali tra le varie aree/parti del cervello, e i collegamenti tra un circuito e l'altro come ad esempio quello delle emozioni e della memoria. Neuroni che vengono eccitati contemporaneamente vengono collegati tra loro.

Sono stati fatti numerosi studi sull'interazione di geni e ambiente negli animali che hanno trovato conferma anche in studi sugli umani. In particolare, si è osservato che esistono dei precisi periodi in cui la modificazione strutturale di alcune parti del cervello dipende da determinate influenze ambientali. È infatti possibile che esperienze traumatiche durante determinati periodi dell'evoluzione del cervello possano produrre una forma di regressione e uno stadio precedente delle funzioni e delle strutture neurali.

Transfert

Il persistere nella vita adulta di schemi infantili di organizzazione mentale implica che il passato si ripete nel presente. Un esempio di questa manifestazione è il transfert: momento in cui il paziente vive il clinico come una figura significativa del proprio passato; le qualità e i sentimenti associati a questa figura arcaica vengono attribuite al clinico e vissuti esattamente come se il clinico fosse realmente quella persona. Il paziente rimette inconsciamente in atto la relazione passata e in questo modo porta nella terapia tutta una serie di informazioni che magari non ricorda perché inconsce. Il transfert e la relazione terapeutica sono solo un esempio di un fenomeno più ampio.