Sunto per l'esame di Psicologia clinica, docente Fulcheri, Libro consigliato Elementi di psichiatria, Bogetto Maina

Elementi di psichiatria

C.1 La visita e la valutazione psichiatrica

Il paziente psichiatrico può entrare in contatto col medico per iniziativa propria/altrui o essere obbligato ad accedere alle cure (spesso sintomi iniziali di tipo corporeo, esaminati dal punto di vista neurologico-esistenziale e non psichiatrico). Il contatto col medico può essere ricercato in conseguenza di anomalie mentali-comportamentali, comprese aspetti depressivi-euforici, insorgenza di idee bizzarre.

Strumenti per la diagnosi psichiatrica

Lo strumento principale è il colloquio col paziente: raccolta di sintomi somatici/psichici su cui indagare per cogliere tipo, gravità, momento comparsa, decorso. Elemento caratteristico della psichiatria è distinzione normale/patologico. I dati raccolti sono da confrontare con un prototipo di funzionamento normale che deriva dall’esperienza.

È indispensabile ascoltare il paziente e suo racconto di vita: i comportamenti patologici emergono sulla base di un continuum di comportamenti normali con cui coesistono; non si può operare sulla base di valutazioni relative che presuppongono la conoscenza delle modalità di funzionamento globale del soggetto. L’atteggiamento del medico deve essere di benevola neutralità.

• Elementi riferiti dal paziente: vissuti soggettivi, convinzioni personali, anamnesi personale/familiare.
• Esame psichico diretto: l’attività psichica è distinta in funzioni da non considerare separate ma strettamente integrate, per ognuna può essere riconosciuta una patologia:
  • Patologia della coscienza: riduzione lucidità.
  • Percezione: illusioni (oggetto stimolo è percepito distorto) e allucinazioni (percezione che avviene in assenza dello stimolo).
  • Memoria: può esser menomata nella capacità di acquisire nuovi ricordi (memoria breve termine) o nel conservare e portare a coscienza ricordi acquisiti (memoria lungo termine) più disturbo della memoria operativa (nozioni elementari su cui si fondano abilità operative).
  • Affettività: alterazioni del tono dell’umore (depressione-euforia), del sistema di allarme (ansia – attacchi panico).
  • Pensiero: del contenuto (deliri: pensieri assurdi e contraddittori col buon senso comune di cui il paziente è fortemente convinto e da cui non si lascia allontanare né dall’esperienza né dalla critica); della forma (alterazione della struttura grammaticale/sintattica del pensiero).
• Elementi riferiti da altri: sintomi psichici, comportamenti abnormi, alterazioni del funzionamento lavorativo, sociale, sessuale.

Altri strumenti di valutazione

Aiutano a organizzare in un costrutto diagnostico la traccia dei vissuti e comportamenti patologici che siamo riusciti a enucleare dalla trama esistenziale del paziente:

• La visita internistica e neurologica: utile per valutare tipo/gravità dei sintomi somatici appartenenti al disturbo psichiatrico, valutare le conseguenze fisiche dei comportamenti abnormi, evidenziare malattie neurologiche che comportano sintomi psichiatrici.
• Indagini di laboratorio e strumentali: utili per valutare i correlati biologici di un disturbo psichiatrico.
• Test psicodiagnostici e schede di valutazione psicopatologiche: ampia gamma di prove standardizzate e validate su campioni di popolazione generale e affetta da disturbi (es. test QI, di specifiche abilità, test proiettivi come il Rorschach: proiezione su figure neutre di rappresentazioni mentali proprie; TAT che richiede di interpretare tavole che raffigurano scene di vita).

C.2 I disturbi dell’umore

Tono dell’umore = rappresenta il correlato emotivo di fondo di tutte le attività mentali; presenta fisiologicamente oscillazioni ma in ogni persona si può individuare un tono caratteristico che prende il nome di temperamento della persona (dato fisiologico sostanzialmente stabile, è l’assetto risultato dalla dotazione biologica dell’individuo plasmata dalle più precoci interazioni con l’ambiente).

Tono dell’umore patologico

Su che basi definire un tono dell’umore patologico? Elementi fondamentali da valutare:

• Inadeguatezza: agli eventi/situazioni (reazioni abnormi, inaspettate, incongrue).
• Gravità: numero e tipo di sintomi.
• Qualità: tipo di vissuto esperito.
• Compromissione del funzionamento socio-lavorativo.

Considerare anche precedenti anamnestici, risultati delle scale di valutazione psicopatologiche, presenza di correlati biologici.

Eziologia

Il tono dell’umore si altera per due motivi:

• Meccanismi neurotrasmettitoriali che regolano il tono si squilibrano autonomamente.
• Avvenimenti positivi/negativi inducono una risposta del tono dell’umore esagerata.

Quadri clinici

Due prospettive:

1. Trasversale: evidenzia lo stato morboso attuale (quadri transitori di alterazioni: episodio depressivo, episodio ipomaniacale, maniacale, misto).
2. Longitudinale: evidenzia il decorso in cui l'episodio attuale rappresenta una sola delle espressioni cliniche di un disturbo più complesso.

Classificazione DSM

Disturbi bipolari:

• Disturbo bipolare I.
• Disturbo bipolare II.
• Ciclotimia.
• Altri non classificabili.

Disturbi depressivi (unipolari):

• Disturbo depressivo maggiore.
• Disturbo distimico.
• Altri non classificabili.

Disturbi dell’umore (prospettiva trasversale: gli episodi)

Episodio depressivo maggiore

Periodo circoscritto di tempo in cui l’umore è persistentemente depresso in modo grave con un netto cambiamento rispetto al tono dell’umore abituale del soggetto.

Epidemiologia: è una manifestazione clinica sporadica nella vita del soggetto o episodio che si alterna ad altri episodi psicopatologici.

Manifestazioni essenziali

Caduta del tono dell’umore da cui derivano tutte le altre manifestazioni sintomatologiche:

• Umore depresso: il soggetto si sente triste, scoraggiato, abbattuto, avvilito, a volte irritabilità.
• Anedonia (incapacità di provare piacere/gioia in qualsiasi situazione, perdita del senso del piacere, indifferenza per tutto ciò che circonda).
• Ansia: rallentamento generale di tutte le esperienze emotive.
• Deficit prestazioni intellettuali: riduzione capacità di pensare/concentrarsi/memorizzare, riduzione intuizione, difficoltà comprensione, incapacità di decidere, pensiero statico su tematiche depressive.
• Contenuti del pensiero: disistima, sentimenti di inadeguatezza, colpa, preoccupazioni ipocondriache, pensieri di morte, negativismo, possibili idee suicidarie, nelle forme più gravi idee deliranti (es. di colpa, rovina).
• Manifestazioni a livello fisico: marcato rallentamento motorio, inattività, silenzio, trascuratezza per proprio aspetto, riduzione mimico-gestuale, diminuzione attività verbale.
• Sintomi somatovegetativi: variazioni dell’appetito (no alimentazione regolare, generalmente riduzione appetito, perdita del piacere cibo), astenia (affaticabilità psicofisica), disregolazione ritmo sonno-veglia (sia nella durata che qualità), calo libido.
• Sintomi cronobiologici: insonnia ritardata, fluttuazioni cardiache, stagionalità sintomi depressivi.
• Compromissione funzionamento psicosociale

Tipi clinici caratteristici di depressione maggiore

• Depressione melancolica: qualità ridotta di umore depresso, il soggetto si sente bloccato, inibito, spento, appesantito, rallentato, non si riconosce nel modo soggettivo di percepire gli eventi (frattura del continuum psicologico); dipende più da una disposizione individuale che da eventi esistenziali.
• Depressione psicotica: sono prevalenti i sintomi cognitivo-percettivi come deliri (soprattutto di colpa, di rovina economica, ipocondriaci, di persecuzione, negativistici) e allucinazioni.
• Depressione atipica: prevalgono sintomi somatovegetativi in forma insolita (ipersonnia, iperfagia, abnorme reattività).
• Depressione catatonica: prevalgono sintomi del cluster psicomotorio (rallentamento fino allo stato di stupor catatonico).

Complicanze

La più grave è la morte per suicidio; abuso alcolici e sostanze psicoattive per lenire l’angoscia o ottenere uno stato di compensazione euforica.

Esordio e decorso

Può esordire lentamente con progressivo stabilirsi dei sintomi o acutamente in pochi giorni; è un disturbo episodico per cui l’esordio si ricostruisce facilmente; se non trattato adeguatamente ha un decorso naturale di 6 mesi/2 anni.

Condizioni particolari

• Depressione maggiore post partum: momento a elevato rischio.
• Depressione maggiore cronica: episodi depressivi che non si risolvono totalmente.
• Depressione maggiore stagionale: esordisce sempre nello stesso periodo dell’anno.

Terapia

Data la gravità il trattamento deve essere tempestivo e adeguato per alleviare la profonda sofferenza, attenuare la compromissione sociale ed evitare il suicidio. È essenziale il trattamento psicofarmacologico; la psicoterapia ha un ruolo coadiuvante volto a rassicurare il soggetto e favorirne la collaborazione. Il paziente depresso raramente è oppositivo nei confronti della cura ma spesso è poco convinto dell’utilità. Farmaci di prima scelta sono antidepressivi inibitori in monoterapia.

Episodio ipomaniacale

Periodo circoscritto di tempo in cui l’umore è persistentemente elevato con un netto cambiamento rispetto al tono abituale del soggetto.

Manifestazioni essenziali

Innalzamento del tono dell’umore da cui conseguono tutti gli altri sintomi; il soggetto si sente bene, tende a rifiutare/negare di trovarsi in condizione patologica, sono soprattutto i familiari a richiedere aiuto. Si manifesta con uno stato di euforia eccessiva senza plausibili motivazioni e in modo costante, a volte irritabilità se il soggetto incontra limiti alla sua espansività. Prova piacere intenso e smodato per ogni situazione, costante ricerca di soddisfazione.

Sintomi cognitivi-percettivi

Il soggetto si vive come molto lucido e iper-efficiente, ma in realtà è deficitario del rendimento mentale (instabile, inconcludente), il corso del pensiero è accelerato (susseguirsi di associazioni di idee poco adeguate a situazioni e improduttive), contenuti del pensiero superficiali, futili, sciocchi, ilari. Il soggetto ha un concetto di sé grandioso, elevata autostima, scarsa capacità critica, possono derivarne comportamenti pericolosi (guida, spese). Non ci sono mai sintomi psicotici.

Manifestazioni a livello fisico

Stato di iperattività motoria, verbale (logorrea), espressività mimico-gestuale esaltata.

Sintomi somatovegetativi

Infaticabilità, aumento libido (fino a disinibizione e ipersessualità), variazione appetito-peso (iperfagia, esaltato piacere gustativo), ritmo sonno-veglia (dorme poche ore, iperattività). La più grave complicanza è l’evoluzione verso un quadro maniacale e abuso alcolici.

Esordio e decorso

Insorgenza brusca (1-2 giorni), se non trattato ha durata di poche mesi.

Terapia

Trattamento esclusivamente farmacologico (neurolettici più stabilizzatori tono umore), il passo più difficile è ottenere il consenso e collaborazione.

Episodio maniacale

Condizione psicopatologica transitoria caratterizzata da un tono dell’umore molto elevato in modo decisamente più accentuato rispetto al tono ipomaniacale.

Manifestazioni essenziali

Può determinare esaltazione euforica o eccitamento disforico (tutti i sintomi dell’ipomaniacale sono presenti in modo più grave e accentuato).

Piano clinico

Il passaggio da ipo a maniacale avviene quando si manifesta almeno una delle seguenti condizioni:

• Comparsa sintomi psicotici (delirium che compare quando l’accelerazione delle idee è talmente marcata da determinare l’allentamento dei nessi associativi e perdita dei riferimenti spaziotemporali); deliri in cui le idee/sentimenti di grandiosità e stima di sé sono patologici (es. a contenuto pseudoscientifico-mistico-religioso).
• Gravi alterazioni comportamentali di tipo esplosivo: l’iperattività diventa una crisi di furia incontenibile.
• Alterazione marcata del funzionamento psicosociale (lavorativo, relazionale).

Esordio e decorso

Nella maggioranza dei casi compare per la prima volta entro i 25 anni di età; esordio brusco con un’escalation rapida di sintomi che si stabiliscono nell’arco di pochi giorni (durata qualche settimana).

Terapia

Simile a quella dell’ipomaniacale, a seconda della gravità possibile ospedalizzazione.

Episodio misto

Condizione psicopatologica transitoria caratterizzata da un tono dell’umore patologico in cui coesistono elementi depressivi e maniacali.

Manifestazioni essenziali

Umore patologicamente alterato ma in modo altamente instabile con rapide fluttuazioni da depressione a euforia o contemporanea presenza di sintomi; solitamente è agitato/disforico, grave alterazione del ritmo sonno-veglia, spesso sintomi psicotici e ideazione suicidaria, forte compromissione del funzionamento lavorativo e socio-relazionale.

Esordio e decorso

Può avvenire ex novo o come evoluzione di un episodio depressivo maggiore o maniacale; dura da poche settimane ad alcuni mesi.

Terapia

Richiede quasi sempre ospedalizzazione e farmacoterapia (stabilizzatori tono dell’umore).

Disturbi dell’umore (prospettiva longitudinale)

Si configurano a seconda della polarità, numero, frequenza con cui i quadri clinici si dispongono longitudinalmente nella vita del soggetto.

Disturbo bipolare I

Grave disturbo dell’umore in cui si presentano nel corso della vita sia episodi depressivi maggiori che maniacali o misti alternati a periodi di benessere.

Epidemiologia

0,4-1,6 %, con uguale distribuzione tra i sessi; presenta una familiarità abbastanza spiccata (familiari biologici di primo grado hanno probabilità di ammalarsi del 24%).

Manifestazioni essenziali

Si diagnostica se compare nella vita almeno un episodio maniacale o misto.

Manifestazioni associate

Tutte quelle della depressione maggiore e mania, possono stabilirsi delle forme dette a cicli rapidi (repentini cambiamenti del tono senza intervalli liberi).

Esordio e decorso

La maggioranza dei casi esordisce tra 15/40 anni, grande variabilità individuale per ricorrenza, durata episodi.

Terapia

Intervento complesso che richiede il trattamento dell’episodio depressivo (cautela nel somministrare l’antidepressivo per evitare il rapido passaggio allo stato maniacale), dell’episodio maniacale e profilassi delle ricorrenze.

Disturbo bipolare II

Disturbo in cui si presentano nel corso della vita del paziente sia episodi depressivi maggiori che ipomaniacali.

Epidemiologia

0,5 %, con maggiore frequenza nelle donne; presenta una familiarità abbastanza spiccata.

Manifestazioni essenziali

Si diagnostica se compare nella vita almeno un episodio ipomaniacale; la comparsa anche di un solo episodio maniacale preclude la diagnosi perché si tratta di Bipolare I.

Manifestazioni associate

Possono stabilirsi delle forme dette a cicli rapidi (repentini cambiamenti del tono senza intervalli liberi); stesse complicanze del bipolare I ma rischio minore.

Esordio e decorso

Esordisce più tardivamente del Bipolare I (tra 30/50 anni), grande variabilità individuale per ricorrenza, durata episodi.

Terapia

Come Bipolare I.

Disturbo ciclotimico

Disturbo bipolare caratterizzato da un alternarsi continuo di periodi in cui il paziente soffre di una sintomatologia depressiva e ipomaniacale attenuate rispetto ai quadri clinici precedenti e con un intervallo minimo libero da sintomi.

Manifestazioni essenziali

Si diagnostica quando un soggetto presenta una serie di episodi ipomaniacali alternati a depressivi con minimi intervalli liberi. Anche se è un disturbo meno grave può comportare compromissioni socio-lavorative più gravi (instabilità che può scardinare maggiormente l’equilibrio del soggetto). Nel 15-50% dei casi evolve in bipolare I o II.

Terapia

Trattamento di tipo stabilizzatore.

Disturbo depressivo maggiore

Caratterizzato da comparsa nella vita del soggetto di uno o più episodi depressivi...