Dispensa per l'esame: Strumenti di valutazione della personalità, prof.ssa Parolin, libri consigliati: "La ricerca in psicoterapia" e "La diagnosi in psicologia clinica"

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STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELLA PERSONALITA' (Parolin)

MODULO I: La diagnosi in psicologia clinica.

CAP 1. La diagnosi psicologica: principi, caratteristiche, obiettivi. (+ slide)

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Lavoro diagnostico luogo in cui confluiscono le diverse informazioni sul funzionamento psicologico del paziente:

problemi, preoccupazioni, punti di forza e debolezza, struttura difensiva, stile relazionale; serve per comprendere le

dinamiche (insieme di forze) e le circostanze che possono aver causato un disagio, quelle che lo tengono attivo e quale

può essere il modo migliore di trattarle. La diagnosi è un contenitore in cui ci si prende del tempo per capire cosa il

paziente sta raccontando. Si usano strumenti pratici per raccogliere dei dati (test, questionari, ecc..).

Per diagnosi si intende: - processo per mezzo del quale si cerca di conoscere il funzionamento psichico

- la denominazione attribuita a tale funzionamento e condivisa dalla comunità scientifica.

 è una mappatura del funzionamento psichico che si traduce in una descrizione narrativa sistematica (Vd.

formulazione del caso) che deve essere sia specifica che generalizzabile. Presupposti di base:

Formulazione implicita della diagnosi: processo mentale automatico del clinico in cui si costruisce delle idee di

 fondo su come la persona che ha di fronte funziona. In ambito psicologico c'è un setting strutturato che aiuta ad

arrivare a una definizione finale più precisa.

Esplicitazione degli strumenti, informazioni, inferenze, teorie: necessario per rendere una diagnosi verificabile e

 scientifica.

Il ruolo della letteratura: la diagnosi deve tener conto sia delle ricerche che della letteratura clinica e applicativa;

 diagnosi come luogo di elezione per il dialogo tra ricerca empirica e sapere clinico.

La diagnosi cambia nel tempo: uno strumento e un sistema diagnostico adeguati devono essere sufficientemente

 stabili e al contempo flessibili ai cambiamenti del soggetto; diagnosi come ipotesi aperta alla verifica e alla

possibilità di cambiamento. 

La diagnosi "cade" entro il contesto di una relazione Vd. alleanza diagnostica

 La diagnosi è un'entità complessa: deve tener conto di diverse dimensioni psicologiche, sia sane che non (es.

 motivazioni, stili cognitivi, personalità, regolazione..) per ottenere un'immagine complessiva del funzionamento



del soggetto è multidimensionale e multistrumentale: si vanno a indagare tante dimensioni quindi serve un

ampio set di strumenti. Ma la base di partenza è sempre l'ascolto e quindi il colloquio.

Attribuzioni di senso: la diagnosi non può mai totalmente prescindere dal senso soggettivo, coscio o no, che la

 persona attribuisce al proprio stato mentale.

Polarità tra conoscenza idiografica e nomotetica. Una diagnosi idiografica si concentra sulla specificità

 dell'individuo; la diagnosi nomotetica cerca di individuare o stabilire leggi/criteri che accomunano un certo

disturbo, categorizzandolo. Il clinico non può mai prescindere dall'una o dall'altra dimensione , ma dovrebbe

cercare di integrarle per avere un quadro dello specifico funzionamento del soggetto declinato all'interno di

un'etichetta diagnostica. Nella diagnosi si possono tradurre le leggi generali (es. DSM) nelle loro declinazioni

particolari, specifiche e uniche per quel paziente. Si usano due logiche distinte ma avvicinabili. IMPO integrazione.

Tipologie di diagnosi:

Diagnosi descrittive Vs. strutturali: differenti livelli di inferenza. Le nosografie descrittive rispondono all'esigenza di

 creare un sistema di identificazione e di classificazione sindromica ateorica; usano criteri direttamente osservabili

e autoriferiti a prescindere dal modello teorico (DSM, APA, ecc..). Considerano i disagi come malattie in categorie

discrete; si avvalgono di una sistema di classificazione preso dal mondo medico/biologico. Nel sistema ideale le

categorie dovrebbe essere mutualmente escludentisi ed esaustive, ma questo criterio non si può applicare alla

malattia mentale: problema di comorbilità; profili differenziati per ogni persona che costruiscono gruppi non

omogenei. I vantaggi sono la chiarezza, la semplicità e la creazione di un linguaggio comune condiviso. SCID,

MMPI, MILLON sono i test che servono per fare diagnosi descrittive.

La diagnosi strutturale (o interprettivo-esplicativa), invece, prevede che alla base ci sia un modello teorico di

riferimento; prende in considerazione non tanto i sintomi, quanto rappresentazioni e processi impliciti del

funzionamento generale del soggetto (es. modello di Kernberg, ODS, PDM). La diagnosi strutturale ha maggior

inferenzialità, e quindi maggior arbitrarietà, ma ha maggiori capacità esplicative. L'obiettivo è capire quel è la

particolarità della sofferenza e del disagio del paziente e quanta è la forza della struttura; attribuisce significato al

malessere per individuare le possibilità di eseguire alcune strategie per cercare di modificare o eliminare il

malessere. La comprensione del funzionamento dà la possibilità di capire come la persona vive alcune aree mentali

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al di là dal sintomo che la persona porta, in quanto il funzionamento deficitario su una dimensione può tradursi in

una molteplicità di sintomi ascrivibili in varie categorie.

A seconda che si propenda più per una diagnosi descrittiva o strutturale, cambiano anche gli strumenti che il

clinico può usare. Comunque, è sempre preferibile integrare le due visioni.

Diagnosi di funzioni (SWAP) Vs. di contenuti. La diagnosi funzionale cerca di capire come funziona una persona da

 un punto di vista cognitivo, affettivo e comportamentale in presenza di alcune condizioni. Valuta sia aree

patologiche che sane al di là del solo sintomo: in questo modo si possono capire non solo i deficit, ma anche i punti

di forza. Da qui si può pensare a un trattamento costruito sul paziente, sfruttando i suoi punti di forza per trattare i

punti di debolezza (Vd. Tailoring the treatment).

Diagnosi categoriali (DSM) Vs. dimensionali; alcuni modelli adottano una logica mista (vd. SWAP, PDM, STIPO). La

 diagnosi categoriale si basa sulla presenza o assenza di sintomi o disturbi, è più vicina alla logica bio-medica; la

diagnosi dimensionale (di approccio psicodinamico) sottolinea le differenze quantitative tra normalità e patologia e

tra le diverse patologie, poste lungo un continuum.

Diagnosi monotetiche Vs. politetiche Vs. prototipiche. La prima identifica un gruppo di criteri specifici per disturbo

 in modo tale che per poterlo diagnosticare devono essere presenti tutti insieme (limite: rigidità); la seconda

prevede che vi debbano essere un tot numero tra N criteri stabiliti (es. DSM) (limite: uguale etichetta a

manifestazioni troppo diverse tra loro); la terza prevede che ci sia un certo grado di sovrapposizione o somiglianza

tra il soggetto e la descrizione di un prototipo (ES. SWAP, PDM) (limite: troppa soggettività).

Concezione essenzialistica Vs. condizionale dei tratti di personalità: per la prima, la personalità può essere

 descritta da caratteristiche stabili e pervasive; per la seconda, come tendenze ad agire in un modo specifico a

stimoli interni o esterni (es. SWAP).

Come raccogliere i dati per la diagnosi: ci sono tre tipi di informatori e di conseguenza tre tipi di strumento. Il soggetto

 

stesso questionari self-report; il clinico clinician-report; informatori terzi informant-report. La scelta ottimale è

l'integrazione delle fonti.

Inoltre, vi è il problema della scelta del tipo di colloquio da utilizzare:

Colloquio libero: più usato, permette più flessibilità di applicazione. È composto di tre parti: fase di apertura in cui

 si indaga il motivo della consultazione e la sintomatologia e l'osservazione del funzionamento psichico; fase

centrale che è finalizzata alla raccolta e approfondimento delle informazioni più rilevanti per l'elaborazione di

un'idea complessiva del caso; fase finale che prevede una restituzione al paziente.

Intervista semistrutturata: ci sono alcuni ambiti di indagine prestabiliti, ma c'è flessibilità sull'ordine di indagine,

 modalità e tempo di approfondimento, ecc.

Intervista strutturata: domande prestabilite.



Obiettivi della diagnosi psicologica:

Condividere informazioni sul funzionamento psichico del paziente per mezzo di un linguaggio sintetico che sia

 comprensibile per diversi tipi di specialisti, cioè dare un'"etichetta" comprensibile per più specialisti.

Confrontare le proprie ipotesi sul funzionamento psichico del paziente con informazioni tratte dalla letteratura

 clinica ed empirica e per elaborare un piano di trattamento. Quindi è importante l'uso di nosografiche condivise e

che abbiano una solida base empirica e clinica.

È necessaria per la ricerca.

 Formulare un'ipotesi di funzionamento generale di una persona, che sia anche comunicabile al paziente: in questo

 modo si forma un'alleanza tra clinico e paziente; si favorisce anche la responsabilizzazione.

 la diagnosi deve essere comprensiva, valida e attendibile, connessa alla formulazione del caso.

CAP 2. La formulazione del caso (+ slide)

 resoconto narrativo delle informazioni raccolte e dedotte nel corso dei colloqui di valutazione diagnostica. È

l'esplicitazione idiografica di quanto sintetizzato in forma nomotetica dall'etichetta diagnostica. È l'ultima tappa del

processo diagnostico. Consiste in una descrizione del caso che permette di arrivare alla formulazione di ipotesi e di

mettere insieme dati discordanti. Questo lavoro consente di orientare le future sedute e avere informazioni sul

funzionamento del paziente in vista della terapia. 3

L'obiettivo è la comunicazione, chiara e pertinente, di quanto appreso nel corso della valutazione. Permette il

confronto tra operatore e facilita il confronto con la ricerca in ambito clinico. È anche un modo di ripensare al paziente

e di identificare le aree che richiedono ulteriore esplorazione. Può avvalersi di approcci dimensionali e funzionali, ma

anche di metodologie più psicometriche. Impo integrare l'oggettività e l'immediatezza della diagnosi descrittiva con

l'approccio dinamico/funzionale.

Ogni modello teorico ha il suo metodo per formulare il caso, ma ci sono punti in comuni:

- Riassume il nucleo problematico del paziente;

- Spiega come le difficoltà emerse sia collegate sulla base di teorie psicologiche;

- Spiega sulla base della teoria, il perché, il come e il momento in cui si è sviluppato il disagio;

- Ipotizza un piano di intervento.

Le varie teorie poi si differenziano in base alla rilevanza da dare ai fattori, ai concetti esplicativi usati per

l'interpretazione e la posizione in relazione alla diagnosi psichiatrica.

Bisogna tener presente la soggettività di chi fa la diagnosi. Nella logica descrittiva si cerca di tenere il parere soggettivo

a parte, ma nella realtà del lavoro diagnostico la soggettività influenza necessariamente il clinico. Ci sono degli

strumenti per cercare di valutare/standardizzare la comprensione e l'influenza che la soggettività del clinico può avere

sul lavoro clinico.

Formulazione del caso con la SWAP-200.

Obiettivo: organizzare narrativamente i descrittori più rappresentativi del funzionamento psichico e comportamentale

del soggetto, individuati nel corso di una serie di colloqui finalizzati alla diagnosi. È composta da 200 item, ma per la

formulazione del caso se ne utilizzano 30 (livelli 7, 6 e 5).

Nella formulazione del caso tramite SWAP, si tiene conto di diversi contesti di funzionamento e si cerca di integrare

varie tradizioni della psicologia: psicanalisi classica (motivazioni, conflitti, valori morali); psicologia dell'Io (capacità

funzionali, stili cognitivi, regolazione degli affetti, difese, risorse); psicologia relazionale (rappresentazione del sé, degli

altri e delle relazioni); descrittori sintomatologici presi dal DSM.

In questo modo, e integrando i dati anamnestici, è possibile una formulazione che è allo stesso tempo empirica che

clinicamente utile. Diventa un "collage" degli item più descrittivi del paziente.

Formulazione psicodinamica di Nancy McWilliams.

L'obiettivo della formulazione del caso è quello di incrementare le probabilità che la psicoterapia sia utile al paziente,

cioè serve per elaborare l'intervento migliore per lui partendo dalla comprensione del suo funzionamento psicologico.

Si devono indagare 8 ambiti funzionali e raccordare le informazioni con i dati anamnestici; deve fornire una

descrizione sintetica dei passaggi più significativi del processo di valutazione e della relazione stabilita con il clinico nel

contesto dell'assessment.

1. Temperamento

2. Affetti prevalenti, le emozioni che il paziente tende a provare più spesso e quelle che invece sembrano assenti.

3. Pattern relazionali tipici, cioè le costanti del suo modo di relazionarsi agli altri, le situazioni e i ruoli che cerca o evita

in modo sistematico.

4. Identificazioni, cioè modi di pensare, comportarsi, reagire, rapportarsi, .. che il soggetto ha appreso o derivato dagli

altri significativi; permette di cogliere le caratteristiche degli altri significativi che hanno formato il suo modo di

essere e di ipotizzare come si sia formata la sua personalità in base a queste relazioni.

5. Livelli di autostima, cioè in quali situazioni il paziente si sente valido e in quali invece no; come autoregola

l'autostima.

6. Credenze patogene, cioè gli assunti che guidano il modo in cui il paziente legge le diverse situazioni.

7. Stili e meccanismi di difesa a cui il paziente ricorre in momenti di stress.

8. Problematiche evolutive principali, in modo tale da poter comprendere quali sono gli ambiti di funzionamento che

hanno risentito di più delle esperienze evolutive.

Formulazione del caso con l'Asse M del PDM. ( vedi CAP 16) 4

Modello integrato per la formulazione del caso.

Una buona formulazione del caso deve tener conto di:

Modo di presentarsi del paziente (aspetto, modo di fare, caratteristiche del comportamento verbale e non,

 capacità di elaborazione..), il lavoro e il tempo libero;

Motivazione per cui si va in consultazione e le aspettative a riguardo, rientrano in questo ambito la sintomatologia,

 eventuali trattamenti farmacologici, funzionamento psicosomatico;

Come il paziente fa esperienza di se stesso, cioè le rappresentazioni del Sé e i relativi affetti, il loro livello di

 integrazione, capacità di pensarsi, eventuali credenze patogene su di sé;

Rappresentazioni degli altri significativi;

 Pattern relazionali con il Sé, gli altri e l'ambiente;

 Motivazioni, bisogni e desideri prevalenti o assenti nella vita relazionale, lavorativa e sociale del paziente; chiarire

 le angosce, paure, conflitti..;

Affetti prevalenti e i loro livelli di flessibilità, differenziazione, intensità;

 Regolazione affettiva, meccanismi di difesa e controllo degli impulsi;

 Standard ideali e valori morali, chiarendo da che altro significativo si sono appresi e in che misura siano realistici e

 coerenti con il Sé;

Risorse;

 Anamnesi.

  

Tailoring the Treatment formulazione del caso difficult to treat population

 treatment planning/treatment goals

Tailoring the Treatment

Le ricerche mostrano che una delle maggiori cause di drop-out e insoddisfazione del paziente è l'irrigidimento del

terapeuta nell'uso di una teoria, senza guardare l'effetto che questa ha sul paziente (devozione del terapeuta alla

propria teoria e alle proprie tecniche).



Tailoring sono i terapeuti che devono adattare i propri trattamenti al paziente e non il contrario. L'obiettivo del

terapeuta è costruire una terapia su misura sul paziente. Il trattamento non può avere linee troppo rigide e uniformi

per tutti, soprattutto per quei pazienti che non entrano in terapia per propria iniziativa. I rischi di intraprendere un

percorso troppo standard sono o che avvenga un drop-out con conseguenti peggioramenti sintomatologici

(frustrazione per il fallimento), o che il paziente si adatti al trattamento nonostante senta disagio, strutturando una

modalità deferente: avverte un disagio per quel tipo del terapia ma ci si adatta senza criticarla; in questo modo si crea

un impasse: il paziente non migliora e mantiene il disagio. Questo succede soprattutto con i pazienti che a causa del

proprio funzionamento tendono ad accondiscendere e non criticare l'altro o ad affidarsi completamente all'altro.

Non esiste un modello teorico e di terapia superiore degli altri, è importante tenere un'apertura anche verso altri

modelli e soprattutto adattarli al paziente. Non è importante capire il modello migliore in assoluto, ma capire quale

modello funziona per chi (Roth e Fonagy: what works for whom). Bisogna individuare una strategia individualizzata, il

cui obiettivo primario deve essere stabilire che cosa serve a cosa, in che circostanze e per quali persone.

La formulazione del caso è quel processo che permette a individuare tutte le caratteristiche del funzionamento del

paziente, e questo quindi aiuta a personalizzare il trattamento.

possibilità

Formulazione del caso comprensione del funzionamento di concepire un trattamento su misura.

Treatment Planning/Gaols

La formulazione è un ponte tra il processo diagnostico e la terapia, utile per formulare degli obiettivi che siano

raggiungibili dal paziente grazie alla precedente comprensione della sua struttura di personalità e del suo

funzionamento psichico.

Ci sono contesti in cui la pianificazione degli obiettivi è più semplici e altri in cui è più complesso perché ci sono alcuni

cambiamenti che sono più osservabili, valutabili e operazionalizzabili. Se l' obiettivo è un cambiamento intrapsichico

(es. autostima, emozione,..) è più difficile valutare se il cam