Riassunto esame psicopatologia generale, prof Antonio Prunas, libro consigliato DSM - 5, psicologia clinica, kring, la diagnosi in psichiatria, Frances

Disturbi correlati a sostanze e dipendenze comportamentali

Dipendenza da sostanze

Dipendenza: modalità di uso patologico delle sostanze psicoattive caratterizzata da scarsa capacità di controllo sul consumo della sostanza psicoattiva che viene assunta nonostante il manifestarsi di conseguenze avverse.

• Dipendenza da alcool
• Dipendenza da anfetamine
• Dipendenza da cannabis
• Dipendenza da cocaina
• Dipendenza da allucinogeni
• Dipendenza da inalanti
• Dipendenza da oppiacei
• Dipendenza da fenciclidina
• Dipendenza da sedativi, ipnotici o ansiolitici
• Dipendenza da tabacco
• Polidipendenza
• Dipendenza da altra (o sconosciuta) sostanza

Dipendenza fisica: comparsa di disturbi fisici violenti allorché l’auto-somministrazione è interrotta. Questi disturbi, chiamati "sindrome di astinenza" o di "privazione", costituiscono un insieme specifico di sintomi fisici e psichici che varia secondo ciascun tipo di droga (e che sono opposti a quelli dell’intossicazione).

Dipendenza psichica: il soggetto avverte l’impulso irrefrenabile di ripetere il comportamento di assunzione della sostanza psicotropa.

Domanda di screening

“Qualcuno le ha mai detto che potrebbe avere un problema di alcool o droga?”

Prototipo diagnostico

Tolleranza, astinenza e uso compulsivo sono le tre caratteristiche chiave della dipendenza da sostanze. L’individuo ha bisogno di aumentare continuamente le dosi per ottenere il medesimo risultato (tolleranza) e cercare di smettere comporta penosi sintomi fisici e psicologici (astinenza). Anziché provare piacere, ora il soggetto ha bisogno della droga. Non controlla più la sostanza, è la sostanza che controlla lui, e si sente costretto a usarla anche se gli sta rovinando la vita (uso compulsivo). Può essere che desideri fortemente smettere, ma non ci riesce; un bisogno indomabile lo riporta tutte le volte ad assumere la sostanza.

Diagnosi differenziale

• Uso ricreativo: riguarda anche l’uso di droghe pesanti, se non causa disagio o compromissione clinicamente significativi.
• Abuso di sostanze: la persona si mette seriamente nei guai a causa dell’uso della sostanza, a non c’è tolleranza, astinenza o schemi d’uso compulsivi.

Abuso di sostanze

• Abuso di alcool
• Abuso di anfetamine
• Abuso di cannabis
• Abuso di cocaina
• Abuso di allucinogeni
• Abuso di inalanti
• Abuso di oppiacei
• Abuso di fenciclidina
• Abuso di sedativi, ipnotici o ansiolitici
• Abuso di altra (o sconosciuta) sostanza

Domanda di screening

“Si è messo nei guai a causa dell’alcool o della droga?”

Prototipo diagnostico

L’abuso di sostanze rimanda al verificarsi di gravi conseguenze negative, connesse all’uso di sostanze, in assenza di tolleranza, astinenza o uso compulsivo. Il tipico soggetto che abusa di sostanze si mette in guai ricorrenti, ma intermittenti (spesso nei weekend) come conseguenza di eccessi episodici. Ci sono periodi in cui sembra in grado di prendere e lasciare la sostanza a piacere, di usarla in modo controllato o di astenersi del tutto da assumerla. Poi arriva uno sballo con un esito negativo, un altro periodo di tranquillità, un altro sballo distruttivo e così via. Nonostante le ripetute esperienze negative, l’individuo non impara che un paio di bicchieri (o sniffate o pasticche o spinelli) possono portare a comportamenti eccessivi e che un eccesso può avere (e spesso ha) conseguenze gravi.

Diagnosi differenziale

• Uso ricreativo: l’individuo non si mette nei guai a causa dell’uso e non ci sono disagio e compromissione clinicamente significativi.
• Dipendenza da sostanze: sono presenti tolleranza, astinenza e/o schemi di uso compulsivo.

Intossicazione da sostanze

• Intossicazione da alcool
• Intossicazione da caffeina
• Intossicazione da altra (o sconosciuta) sostanza

Domanda di screening

“Si mette mai nei guai quando si ubriaca o è sotto l’effetto di droghe?”

Prototipo diagnostico

L’intossicazione da sostanze si manifesta con una serie di sintomi e comportamenti che si verificano poco dopo l’assunzione della sostanza. Di solito questi effetti sono di breve durata e in seguito la persona ritorna alla condizione precedente. Ciascuna sostanza ha un proprio pattern caratteristico di intossicazione che spiega la sua diffusa popolarità ricreativa. I problemi più comuni derivanti dall’intossicazione sono deficit cognitivi, disturbi percettivi, diminuzione o aumento dell’arousal, ridotta capacità di giudizio, labilità emotiva, impulsività, agitazione, disturbi del sonno, disinibizione sessuale e aggressiva e comportamento avventato.

Diagnosi differenziale

• Uso ricreativo: non diagnosticate l’intossicazione da sostanze in caso di reazioni ricreative o deficit cognitivi prevedibili che non causano disagio o compromissione comportamentale clinicamente significativa.

Astinenza da sostanze

• Astinenza da alcool
• Astinenza da altra (o sconosciuta) sostanza

Domanda di screening

“Ha sintomi sgradevoli quando cerca di smettere di bere o di assumere droghe?”

Prototipo diagnostico

L’astinenza da una sostanza produce spesso una serie di sintomi fisici e psicologici che rappresentano il contraccolpo degli effetti intossicanti della sostanza. Come nel caso dell’intossicazione da sostanze, non va posta una diagnosi da astinenza da sostanze se la sindrome di astinenza non provoca disagio o compromissione comportamentale clinicamente significativi. I sintomi di astinenza persistono generalmente per giorni o settimane, a seconda della sostanza e dello stile e della durata dell’uso precedente.

Diagnosi differenziale

• Astinenza da uso ricreativo non complicata: anche in questo caso, non si deve diagnosticare un disturbo mentale se la sindrome di astinenza non causa disagio o compromissione comportamentale clinicamente significativi.

Disturbi mentali indotti da sostanze

Domanda di screening

“Mi parli del suo uso di alcool e droga”

Prototipo diagnostico

L’uso di sostanze può provocare o amplificare praticamente tutti i disturbi psichiatrici (disturbi psicotici, disturbi bipolari o depressivi, disturbi da ansia, DOC, disfunzioni sessuali e altri). Le sostanze sono molto usate, ma spesso il loro impiego non viene riferito. Rappresentano la fonte nascosta di una proporzione significativa di tutti i problemi psichiatrici che necessitano di diagnosi. È sempre fondamentale informarsi sull’uso delle sostanze e considerare il loro ruolo nella manifestazione clinica.

Disturbi di personalità

Domanda di screening

“Ha un modo di fare le cose e di relazionarsi con gli altri che la porta a incontrare continuamente le stesse difficoltà?”

Prototipo diagnostico per tutti i disturbi di personalità

I disturbi di personalità provocano circoli viziosi di aspettative negative e profezie che si autoavverano. I normali tratti di personalità diventano disturbi quando sono inflessibili e rendono le persone incapaci di adattarsi alle necessità del momento. La diagnosi di disturbo di personalità viene posta soltanto se i problemi risultanti causano disagio o compromissione clinicamente significativi.

Criteri diagnostici generali per la diagnosi di disturbo di personalità secondo il DSM 5

• Un pattern abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo pattern si manifesta in due (o più) delle seguenti aree:
  • Cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti);
  • Affettività (cioè la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva);
  • Funzionamento interpersonale;
  • Controllo degli impulsi.
• Il pattern abituale risulta inflessibile e pervasivo in un’ampia varietà di situazioni personali e sociali;
• Il pattern abituale determina disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti;
• Il pattern è stabile e di lunga durata, e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta;
• Il pattern abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale;
• Il pattern abituale non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es. una sostanza di abuso, un farmaco) o di un’altra condizione medica generale (per es. un trauma cranico).

I DP possono avere importanti conseguenze sul piano sociale e personale. I soggetti che ne sono affetti:

• Interrompono prematuramente gli studi;
• Incontrano difficoltà di adattamento nel contesto lavorativo;
• Non riescono ad avere amicizie o rapporti affettivi stabili;
• Sono spesso coinvolti in attività pericolose o illegali;
• Hanno comportamenti violenti auto- o etero-diretti;
• Abusano di sostanze;
• Appaiono immaturi, con scarse capacità di tollerare lo stress, carenti di introspezione.

Nonostante ciò, nella maggior parte dei casi, negano l’esistenza di problemi, tendono ad attribuire agli altri le proprie difficoltà e possono rifiutare l’aiuto dello specialista che consultano solo se sollecitati dai familiari o se compare un altro disturbo (es. Ansia, Depressione, ecc.).

Cluster

I Disturbi di Personalità DSM 5 sono raggruppati in tre cluster:

• Cluster A: “ritiro emozionale e stranezza comportamentale”
• Cluster B: “Instabilità, drammaticità, esagerata manifestazione delle emozioni”
• Cluster C: “Ansia, sottomissione, evitamento”

Modificazione della personalità dovuta a un’altra condizione medica

Disturbo di Personalità con/senza altra specificazione

Cluster A

Include tre quadri diagnostici:

• Disturbo Paranoide di Personalità
• Disturbo Schizoide di Personalità
• Disturbo Schizotipico di Personalità

Disturbo paranoide di personalità

Prototipo diagnostico

Il mondo è un luogo pericoloso e non bisogna mai fidarsi degli altri, nemmeno (o forse a maggior ragione) delle persone più vicine. Questi individui devono vigilare continuamente per assicurarsi che qualcuno non stia approfittando di loro, prendendoli in giro o complottando alle loro spalle. Non condividono mai con gli altri i loro pensieri ed emozioni perché sono sicuri che verranno usati contro di loro. Non dimenticano mai un’offesa, né rinunciano a un risentimento o perdono l’occasione di far valere un’ingiustizia.

Criteri DSM 5 per disturbo paranoide di personalità

A) Diffidenza e sospettosità pervasive nei confronti degli altri, tanto che le loro motivazioni sono interpretate come malevole, che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in svariati contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:

• Sospetta, senza fondamento, di essere sfruttato, danneggiato o ingannato dagli altri;
• Dubita, senza giustificazione, della lealtà o affidabilità di amici e colleghi;
• È riluttante a confidarsi con gli altri a causa del timore ingiustificato che le informazioni possano essere usate contro di lui;
• Legge significati nascosti umilianti o minacciosi in osservazioni o eventi benevoli;
• Porta costantemente rancore (cioè non dimentica gli insulti, le ingiurie o le offese);
• Percepisce attacchi al proprio ruolo o reputazione non evidenti agli altri ed è pronto a reagire con rabbia o a contrattaccare;
• Sospetta in modo ricorrente, senza giustificazione, della fedeltà del coniuge o del partner sessuale;

B) Il disturbo non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, del disturbo bipolare o depressivo con caratteristiche psicotiche o di un altro disturbo psicotico, e non è attribuibile agli effetti fisiologici di un’altra condizione medica. Nota: se i criteri vengono soddisfatti prima dell’esordio della schizofrenia, aggiungere “premorboso”, ad es. “disturbo paranoide di personalità (premorboso)”.

Diagnosi differenziale

• Disturbo Delirante (Tipo Persecutorio), Schizofrenia, Disturbo Depressivo/Bipolare con Manifestazioni Psicotiche: Questi disturbi sono caratterizzati dalla presenza di franchi sintomi psicotici persistenti (ad es. deliri, allucinazioni). Per porre una diagnosi addizionale di Disturbo di Personalità Paranoide, i sintomi del Disturbo di Personalità devono essere presenti prima dell’esordio dei sintomi psicotici e devono persistere quando i sintomi psicotici sono in remissione;
• Disturbo Schizotipico di Personalità: I due disturbi condividono tratti di sospettosità, distacco dagli altri e ideazione paranoide ma il Disturbo Schizotipico include anche tratti quali pensiero magico, esperienza percettive inusuali ed eloquio stravagante.
• Disturbo Schizoide di Personalità: Questi individui vengono spesso percepiti come strani, freddi, eccentrici e distaccati ma di solito non presentano una evidente ideazione paranoide.
• Disturbo Borderline e Istrionico: Anche questi individui, come i soggetti affetti da Disturbo Paranoide, possono reagire con rabbia intensa a stimoli minori, ma di solito non presentano una sospettosità pervasiva.
• Disturbo Evitante di Personalità: Anche questi soggetti possono apparire molto riluttanti a confidarsi con gli altri ma più per il timore di essere messi in imbarazzo e di essere giudicati che per la paura delle intenzioni malevole degli altri.
• Disturbo Narcisistico di Personalità: Questi individui possono occasionalmente manifestare sospettosità, ritiro sociale o distacco ma questo deriva principalmente dal timore di rivelare le proprie imperfezioni o i propri difetti.
• Disturbo Antisociale di Personalità: I soggetti con Disturbo Paranoide possono talvolta manifestare comportamenti antisociali che non sono motivati dal desiderio di sfruttare gli altri o di trarre un guadagno personale, quanto piuttosto un desiderio di vendetta per un torto subito.

Disturbo schizoide di personalità

Prototipo diagnostico

Questi individui vogliono, fondamentalmente, soltanto essere lasciati soli. Avere contatti con gli altri è una cosa vuota, priva di piacere, emozioni, conforto o significato. Si scelgono le occupazioni più solitarie, vivono soli, evitano gli appuntamenti e non hanno amici veri. Gli altri li trovano dei “pezzi di ghiaccio”: strani, distanti e formali in tutti i contesti sociali.

Criteri DSM 5 per disturbo schizoide di personalità

A) Un pattern pervasivo di distacco dalle relazioni sociali e una gamma ristretta di espressioni emotive in situazioni interpersonali, che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in svariati contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:

• Non desidera né prova piacere nelle relazioni affettive, incluso il far parte di una famiglia;
• Quasi sempre sceglie attività individuali;
• Dimostra poco o nessun interesse di avere esperienze sessuali con un’altra persona;
• Prova piacere in poche o nessuna attività;
• Non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado;
• Sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri;
• Mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita;

B) Il disturbo non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo bipolare o depressivo con caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di un disturbo dello spettro dell’autismo, e non è attribuibile agli effetti fisiologici di un’altra condizione medica. Nota: se i criteri vengono incontrati prima dell’esordio della schizofrenia, aggiungere “premorboso”, ad es. “disturbo schizoide di personalità (premorboso)”.

Diagnosi differenziale

• Disturbo dello spettro dell’autismo: In questi disturbi, sono presenti comportamenti ed interessi stereotipati e una compromissione più grave delle interazioni sociali (reciprocità socio-emotiva, comunicazione non verbale, sviluppo delle relazioni);
• Disturbo Schizotipico di Personalità: Assenza, nel Disturbo Schizoide, di distorsioni cognitive e percettive;
• Disturbo Evitante di Personalità: I soggetti con Disturbo Schizoide presentano un distacco sociale più pervasivo e un desiderio e interesse limitato di interazione sociale (non il timore di essere messi in imbarazzo o giudicati inadeguati);
• Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità: Anche questi individui mostrano un apparente distacco sociale che deriva però dalla dedizione al lavoro ed al disagio riguardante le emozioni, ma possiedono una sottostante capacità di intimità;

Disturbo schizotipico di personalità

Prototipo diagnostico

Queste persone hanno un linguaggio e un comportamento disorganizzati e un appiattimento emotivo, senza i deliri e le allucinazioni che porterebbero alla diagnosi di schizofrenia. Sono presenti eccentricità di pensiero e comportamento, credenze stravaganti ed esperienze percettive anomale, ma tutto ciò è ben lontano da una psicosi franca. I sintomi e i comportamenti sono iniziati precocemente, sono parte della persona per come essa è, e generalmente restano stabili per tutta la vita. Nota: In molti di questi individui sono stati recentemente diagnosticati, o si sono autodiagnosticati, come affetti dal disturbo di Asperger, in quanto questa diagnosi è molto più accettabile sul piano sociale.