Riassunto esame psicopatologia generale, docente Prunas, libro consigliato psicologia clinica, Kring

Introduzione alla psicopatologia generale

Docente: Antonio Prunas

Libro consigliato: Psicologia Clinica - Anna Kring, Gerald C. Davison, John M. Neale, Sheri L. Johnson

Definizione di disturbo mentale

Il termine stigma fa riferimento a quell'insieme di convinzioni e atteggiamenti deleteri che la società sviluppa nei confronti dei gruppi "diversi", come le persone con una malattia mentale.

Il disturbo mentale è classificato da un insieme di caratteristiche (singole o simultanee):

• Il disturbo è proprio dell'individuo
• Causa distress (la malattia mentale può portare a distress se porta alla persona un profondo malessere - la stigmatizzazione porta la persona a distress, ma non tutti i disturbi mentali conducono ad esso, per esempio in persone con disturbi di insensibilità) o disabilità (compromissione di un'area della vita, ad esempio il lavoro o le relazioni personali)
• Non è una reazione culturalmente attesa a un evento (morte di una persona cara)
• Non è il risultato di devianza sociale o conflitto con la società, non viola sempre le principali norme sociali
• Non è sempre legata al concetto di disfunzione dannosa

Storia della psicopatologia

Antichità e medioevo

V secolo - Ippocrate: sostiene che le malattie mentali hanno origine da cause naturali e non religiose, all'interno del cervello. Classifica i disturbi mentali in tre categorie: mania, melanconia e frenite e ritiene che la salute mentale dipenda dall'equilibrio di quattro caratteristiche: il sangue, la bile, la bile gialla, il flegma. Si ha lo spostamento delle malattie mentali dal campo religioso a quello medico.

XV secolo - nascita dei primi manicomi a Londra (Bethlehem), ma solamente due secoli più tardi prevedevano il trattamento dei malati mentali come persone normali e non in condizioni pessime.

Epoca moderna

XIX secolo - emerge la visione psicologica con Breuer, Freud e Charcot. Freud sviluppa l'esistenza di diverse fasi dello sviluppo psicosessuale e l'importanza dei processi inconsci (rimozione, meccanismi di difesa), utilizza tecniche come il transfert e la libera associazione per tentare di superare le rimozioni.

Il comportamentismo postulò che il comportamento si sviluppa attraverso processi di condizionamento classico, operante e modellamento. Skinner introdusse l'idea di rinforzo positivo e negativo e introdusse il condizionamento operante. Pavlov esegue la sperimentazione sulla salivazione dei cani.

Anni '60 - si diffonde lo studio della cognizione. La terapia cognitiva cerca di agire sul modo in cui le persone pensano e valutano le esperienze e le situazioni. Ellis è stato un influente teorico nel campo della terapia cognitiva.

Paradigmi della psicopatologia

Un paradigma è il quadro di riferimento concettuale o l'approccio metodologico al cui interno opera uno scienziato; ovvero l'insieme degli assunti fondamentali, la prospettiva generale, i metodi che sono utilizzati per raccogliere e interpretare i dati e la visione generale del problema.

In psicopatologia c'è un'integrazione tra tre paradigmi principali: paradigma genetico, paradigma delle neuroscienze e paradigma cognitivo-comportamentale.

Paradigma genetico

Quasi tutti i comportamenti sono ereditabili ma i geni operano in concomitanza con l'ambiente che li circonda: l'origine della psicopatologia è poligenica; un individuo può presentare dei geni legati alla malattia che possono attivarsi o disattivarsi nell'interazione con l'ambiente.

L'ambiente assume un ruolo fondamentale nell'origine della malattia: le esperienze non condivise (relazioni amichevoli, vita privata) hanno un'influenza maggiore sull'eventuale sviluppo di malattie mentali che non le esperienze condivise (ciò che i membri della famiglia hanno in comune).

Il paradigma genetico assume che la psicopatologia sia causata, o influenzata, da fattori ereditari. I risultati delle ricerche genetiche dimostrano come geni e ambiente interagiscano.

Paradigma delle neuroscienze

Attribuisce particolare importanza al ruolo del cervello, dei neurotrasmettitori (gaba, noradrenalina che agiscono sull'attivazione e inibizione fisiologica) e di altri sistemi fisiologici, come l'asse HPA (ipotalamo, ipofisi, corteccia surrenale) che sono associati ad alcuni disturbi mentali.

Paradigma cognitivo-comportamentale

Nasce dall'interazione fra ricerche cognitive e teorie comportamentiste: le tecniche messe a punto per modificare le conseguenze o i rinforzi di un comportamento, come il time-out o l'esposizione. Le scienze cognitive pongono l'enfasi su concetti quali gli schemi mentali o set cognitivi (rete di conoscenze acquisite), attenzione, memoria ed inconscio. Un approccio importante viene sviluppato da Beck che incentra il proprio intervento sulla modificazione degli schemi mentali e dei pensieri negativi con cui il paziente interpreta gli eventi.

Fattori determinanti dei disturbi mentali

• Fattori socioculturali: cultura, appartenenza etnica, genere, povertà. La psicopatologia può variare tra culture e gruppi differenti.
• Fattori interpersonali: supporto sociale e relazioni, attaccamento e sè relazionale.

Il modello integrato diatesi-stress sembra poter fornire una spiegazione più esaustiva. Ha un carattere integrato poiché collega tra loro fattori genetici, neurobiologici, psicologici e ambientali.

Diatesi e stress

Diatesi: predisposizione costituzionale dell'individuo allo sviluppo di un certo disturbo.

Stress: stimolazione ambientale negativa che può arrivare ad innescare un processo psicopatologico. I fattori stressanti o stressor possono essere collegati ad eventi traumatici o avvenimenti più comuni.

Diagnosi e valutazione

La diagnosi costituisce il primo passo verso l'individuazione delle cause dell'origine dei sintomi, quindi è anche il primo passo nella pianificazione di un intervento terapeutico. Poiché i disturbi mentali vengono diagnosticati sulla base dei sintomi, per poter formulare la diagnosi si usano diversi strumenti di indagine clinica.

Per tutti gli strumenti di valutazione occorre sempre verificare l'affidabilità (la costanza della misura e la coerenza):

• Affidabilità interrater (indica il grado di concordanza espressa tra due osservatori indipendenti)
• Affidabilità test-retest (misura il grado in cui un soggetto osservato in due momenti diversi presenta gli stessi risultati)
• Affidabilità della versione alternativa e della coerenza interna del test

La validità (il fatto che uno strumento di valutazione misuri effettivamente ciò che intende misurare) è altrettanto importante:

• Validità di contenuto: indica se una misura rappresenta adeguatamente l'ambito che si sta indagando.
• Validità di criterio: viene valutata determinando se una misura è associata in modo costante e prevedibile ad un'altra.
• Validità di costrutto: quando si vuole interpretare un test come misura di qualche caratteristica o costrutto che non può essere direttamente osservato.

DSM-5

Il DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) è il sistema diagnostico della American Psychiatric Association. Presenta delle caratteristiche differenti rispetto alle edizioni precedenti: criteri diagnostici specifici (sintomi richiesti per fare una diagnosi), le caratteristiche di ogni diagnosi sono descritte in maniera molto più dettagliata.

Vengono descritte le caratteristiche essenziali, i dati emersi dalle ricerche di laboratorio, i dati emersi, i risultati esami fisici, età di insorgenza, decorso, prevalenza, rapporto M/F, pattern familiare e diagnosi differenziale (come una diagnosi si distingue da quella di disturbi simili).

Si ha una modifica del sistema multiassiale: suddivisione solo in tre campi:

• Diagnosi psichiatriche e mediche (prima tre assi con disturbi clinici, disturbo dello sviluppo e personalità, condizioni mediche generali)
• Problemi psicosociali e ambientali
• Specifiche scale di valutazione per ogni disturbo

Il DSM-5 mantiene un approccio categoriale alla diagnosi (il soggetto è iperteso? Si-No) ma viene integrato con un approccio e una classificazione dimensionale che permette di definire una soglia e il grado di gravità dei sintomi (da 1 a 10 quanto è l'ipertensione).

Nel DSM-5 vengono definite troppe categorie diagnostiche, quasi 300, che comportano un effetto collaterale definito come comorbilità che indica la presenza di una seconda diagnosi (il 45% dei sintomi soddisfa i criteri per almeno un'altra diagnosi).

Valutazione psicologica

Per trarre una diagnosi gli operatori nel campo della salute mentale si avvalgono di una vasta gamma di misure e strumenti di valutazione:

Colloquio clinico

Intervista strutturata: l'operatore utilizza un'intervista strutturata che gli permette di trovare una serie di domande già predisposte e organizzate, un esempio è la Structured Clinical Interview (SCID) in cui le risposte del paziente determinano di volta in volta le domande successive (struttura gerarchica).

Valutazione dello stress

Stress: un'esperienza soggettiva di profondo malessere che si determina in risposta alla percezione di determinati problemi presenti nell'ambiente. I fattori stressanti o stressor possono essere definiti come problemi presenti nel contesto di vita dell'individuo che innescano il senso soggettivo di stress.

• Formulazione iniziale di un calendario con gli eventi stressanti del paziente.
• Strumenti di autovalutazione come la List of Threatening Experiences (LTE) o la Psychiatric Epidemiological Research Interview of Life Events Scale (PERL).

Test psicologici

Test di personalità

• Inventari di personalità autodescrittivi: il soggetto compila un questionario autodescrittivo, indicando se le affermazioni contenute che valutano le tendenze abituali si applicano o meno alla sua persona. I risultati vengono standardizzati e collocati su scale statistiche. Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI).
• Test proiettivi di personalità: strumento di valutazione psicologica che prevede la presentazione al soggetto di stimoli standard (macchie d'inchiostro o disegni). Essendo i simboli astratti e non strutturati saranno i processi inconsci a determinare le risposte della persona. Thematic Apperception Test (TAT) test in cui si presentano al soggetto delle immagini in bianco e nero, chiedendogli di raccontare una storia su ciascuna di esse. Test delle macchie d'inchiostro di Rorschach.

Test di intelligenza

Ideati da Alfred Binet, vengono utilizzati per valutare le capacità intellettive di un individuo. Consentono di prevedere il rendimento scolastico e individuare o diagnosticare disturbi mentali.

Modelli di ricerca in psicopatologia

La scienza è la ricerca di nuove conoscenze attraverso l'osservazione - utilizza il metodo scientifico che consiste nel formulare una teoria e le ipotesi che da essa discendono. Una buona teoria è accurata e suscettibile di essere dimostrata falsa.

Studio del caso clinico

È un ottimo metodo per esaminare il comportamento di un singolo individuo e generare così le ipotesi di lavoro, che in seguito possono essere verificate mediante ricerche controllate. Ma i risultati di un caso possono rivelare un disturbo raro o possono però mancare di validità, cioè possono non applicarsi ad altri casi. Inoltre, lo studio dei casi clinici non può dimostrare in modo soddisfacente relazioni di causa-effetto dal momento che non vengono considerate ipotesi alternative.

Studi correlazionali

Permettono al ricercatore di raccogliere dati su particolari variabili e vedere se e come queste covariano. Non viene manipolata nessuna variabile: il ricercatore si limita a valutare se la relazione che esiste nella covariazione delle variabili considerate è abbastanza grande da essere statisticamente e clinicamente significativa. I risultati degli studi possono essere meno leggibili per via dell'effetto di una terza variabile e del problema della direzionalità. Quest'ultimo problema viene superato grazie agli studi dei soggetti ad alto rischio, in cui vengono inseriti nel campione e seguiti nel corso del tempo soltanto gli individui con un elevato rischio di sviluppare un disturbo patologico.

Ricerca sperimentale

Nel metodo sperimentale i soggetti vengono assegnati a caso a uno di due gruppi: un gruppo sperimentale (gruppo sottoposto al trattamento) e un gruppo di controllo (non sottoposto al trattamento - placebo - permette di verificare se gli effetti dell'esperimento sono dovuti alla variazione della variabile indipendente). Si valutano poi gli effetti prodotti dalla variabile indipendente (esempio l'argomento su cui i partecipanti dovevano scrivere) su una variabile dipendente (esempio sperimentale: variabile dipendente consisteva nella frequenza con cui i soggetti si erano rivolti al centro medico universitario dopo la sperimentazione). In genere i metodi sperimentali hanno una buona validità interna (dipende da quanto l'effetto sperimentale è attribuibile alla variabile dipendente), ma a volte la validità esterna (il grado con cui i risultati sperimentali possono essere estesi e generalizzati a persone diverse dallo studio eseguito) è maggiore con i metodi correlazionali.

Il tema più interessante è il divario esistente tra ciò che accade nella ricerca e nel mondo reale. Le ricerche sull'efficacia (efficacy) delle psicoterapie si focalizzano sugli esiti in esperimenti controllati, mentre le ricerche sull'efficienza (effectiveness) si propongono di determinare quanto bene funzionano le terapie nel mondo reale con una gamma più ampia di pazienti e terapeuti.

Integrazione dei risultati di molteplici studi

La meta-analisi è uno strumento importante per giungere a conclusioni generali in base all'analisi di un gruppo di lavori. I confronti statistici dei singoli studi vengono tradotti in un format comune, l'effect size, in modo da poter mediare i risultati in numerose ricerche.

Psicopatologia generale

Normalità e patologia nell'area della salute mentale

Lezione 1 - 05/10/2015

Seminario "Disfunzioni sessuali": 17 novembre

10 novembre: prima prova

Criteri che definiscono la patologia

Criteri proposti nella teoria del pensiero medico:

• Deviazione dalla media (norma statistica: è normale ciò che è più frequente nella popolazione, necessità di riferirsi a un campione rappresentativo di una popolazione; ma una condizione statisticamente rara può risultare come un vantaggio piuttosto che come uno stato patologico - Heinstein)
• Sofferenza soggettiva (esempio Cinzia 21 anni)
• Devianza della condotta sociale
• Disfunzione (norma biologica)

Lezione 2 - 06/10/2015

Definizioni

• Segno: indicatore di malattia osservato dall'esaminatore (febbre, ipertensione)
• Sintomo: manifestazioni percepite dal paziente
• Sindrome: insieme di sintomi e segni che si presentano in modo associato, ma dei quali non è nota l'origine eziologica
• Disturbo: assimilabile al concetto di sindrome
• Malattia: quadro patologico caratterizzato da sindromi specifiche, eziopatogenesi nota - agente causale e sviluppo patologia noto, prognosi e decorso caratteristici

Il problema delle cause

In psicopatologia l'approccio multifattoriale è la regola e la prospettiva monocausale risulta insostenibile. Il comportamento patologico è sempre un fenomeno complesso per il quale non è possibile identificarne un'unica causa (gene della schizofrenia).

Ma non si parla solo di cause, ma di:

• Fattori predisponenti
• Fattori precipitanti
• Fattori di mantenimento

Ciascuno di questi può articolarsi in uno dei tre domini: psicologico, biologico e sociale.

Esempio di Cinzia: fattore precipitante è il lutto subito dal punto di vista psicologico, fattori di mantenimento è la forte tendenza di sentirsi in colpa e depressa dal punto di vista psicologico, fattore protettivo è l'attaccamento alla famiglia e la sua capacità di crescita.

Il modello diatesi-stress

Lo stress è in relazione con differenti fattori, quali la vulnerabilità. Nella psicopatologia coesistono diverse teorie prospettive che offrono differenti approcci terapeutici per i vari disturbi mentali.

Modello medico

Nelle malattie mediche, a supporto di una data diagnosi ci sono evidenze obiettive esterne (sintomi come febbre e tosse, il disturbo risponde a un trattamento antibiotico, i batteri sono la causa - esami culturali). Ma per la malattia mentale dovremmo avere un'eziologia accertata - conoscenza delle cause, corrispondenti anatomo-biologici e rilievi patogenetici (correlazioni dimostrabili tra cause ed effetti sintomatologici obiettivabili) che però non abbiamo, a differenza del modello medico.

Diagnosi e classificazione

In mancanza di validatori della malattia mentale, la diagnosi si fonda sull'identificazione di gruppi di sintomi correlati, con un andamento temporale caratteristico e con la presenza di comportamenti abnormi ed esperienze soggettivamente disturbanti. Classificare significa suddividere un dato insieme di entità astratte in sotto-classi omogenee, in modo da ricavare un'adeguata descrizione e comunicare in modo efficace per ricavarne leggi e teorie.

La classificazione dei disturbi mentali

Abbiamo due manuali che classificano le forme di disagio psichico, nate durante gli anni della seconda guerra mondiale durante la quale la richiesta di aiuto psicologico era altissima:

1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)
2. DSM-I 1952: visione prettamente psicodinamica con scarsa diagnosi dei fattori psicologici e fisici
3. DSM-II 1968: influenzato ancora da teoria psicoanalitica
4. DSM-III 1980: abbandono del linguaggio psicoanalitico, criteri diagnostici descrittivi ed espliciti per ogni disturbo, approccio multi-assiale, cioè sistema basato su assi - da visione dettagliata a generale del problema - Asse I: sindromi cliniche (depressione, ansia, disturbi di ansia), Asse II: disturbi di personalità