Riassunto esame medicina interna

Medicina interna

Si occupa di definire segni e sintomi di una determinata malattia al fine di valutare e riconoscere tale malattia.

Apparato cardiovascolare

Le malattie di questo apparato presentano i seguenti segni e sintomi: dispnea, dispnea parassostica notturna, tosse, emottisi, astenia (mancanza di irrorazione dei tessuti, tipico dei cardiopatici), cianosi, dolore toracico, palpitazioni, capogiri, sincope, edema, ascite, idrotorace, oliguria, nicturia, dolore alle estremità durante lo sforzo.

Dispnea

Esistono diversi tipi di dispnea:

• Dispnea polmonare: vedi poi
• Dismetabolica: nei casi di ipotiroidismo e anemie
• Cardiaca: si può suddividere a riposo o a sforzo (valutare quindi il tipo di sforzo). Valutare inoltre quando è insorta la dispnea: oggi, ieri, un anno fa…

La causa della dispnea cardiaca è l'insufficienza ventricolare che può essere destra o sinistra, più spesso dovuta a miocardiosclerosi (il cuore è vecchio). L'insufficienza ventricolare sinistra o scompenso sinistro si ripercuote sull’atrio sinistro che non vuotandosi completamente va incontro ad un incremento della pressione interna. Quindi avremo un incremento della pressione venosa polmonare (perché all’atrio sinistro arrivano le quattro vene polmonari), quindi un ingorgo di sangue al polmone che diminuisce la distensibilità del polmone quindi DISPNEA. Altri sintomi possono essere ortopnea (il pz si deve sedere per respirare bene), tosse cardiaca (emottisi), dispnea parossistica notturna (il pz si sveglia di notte agitato, sudato con fame d’aria). A seguito avremo un edema polmonare acuto, che si manifesta inoltre con ansia e sudore, o idrotorace. La differenza fra i due sta che nell'edema il liquido trasudatizio si trova in zona alveolare mentre nell’idrotorace il liquido trasudatizio si trova fra le pleure. L'insufficienza cardiaca sinistra si ripercuote anche sulla circolazione sistemica arteriosa con una ipoperfusione generalizzata, la VFG cala sotto i 500 ml sulle 24 ore quindi oliguria, ritenzione di Na e acqua, inoltre si ha un incremento del volume plasmatico con successivi edemi. Importante segnale è la nicturia in quanto durante il riposo si ha un riassorbimento degli edemi con un incremento della VFG e quindi nicturia.

Se invece l'insufficienza cardiaca si manifesta sul ventricolo destro avremo un incremento della pressione atriale destra con un incremento della pressione della vena cava la quale si ripercuote su tutta la circolazione venosa sistemica. Avremo quindi edemi diffusi, idrotorace, ascite. Gli edemi saranno più diffusi agli arti inferiori: ricerca quindi della fovea ovvero marcare con un dito in zona pretibiale, e se il pz è allettato preferire le cosce posteriori, le anche e i glutei, e notare se resta l’impronta del dito. In questo caso si parlerà di edema locale. Si avrà inoltre un'epatomegalia dolente con successiva ascite, turgore della giugulare in quanto l’ingorgo è localizzato alla cava superiore. Se l’edema si presenta generalizzato e si coinvolgono anche le cavità peritoneali si parlerà di anasarca: il pz è anasarchico.

Cianosi

Colorazione bluastra delle cute e mucose quando l'emoglobina maggiore di 5g per 100 ml non è ossigenata. Se il pz è anemico il problema si presenterà tanto più grave. La cianosi si presenta in problemi sia di natura cardiovascolare che polmonare con poche distinzioni. La cianosi cardiaca è periferica (occhio alle dita) che diventano freddi. Si ha un rallentamento del flusso cardiaco a seguito di minor ricambio di ossigeno e CO tissutale dovuta ad una insufficienza cardiaca. La cianosi polmonare è centrale con un minor apporto di ossigeno. Si possono riconoscere altre cause: scarsa affinità dell'emoglobina con ossigeno, mescolamento di sangue venoso con quello arterioso. Quindi, se la cianosi è diffusa con estremità calde è più probabile che sia di natura polmonare, se invece la cianosi è periferica con le estremità fredde è più probabile che si tratti di natura cardiaca. Nota che il tutto è estremamente relativo.

Dolore toracico

Di origine cardiaca: cardiopatia ischemica (patologia coronaria), pericarditi, embolia polmonare, dissezione aortica, pleuriti, polmoniti, neoplasia, reflusso gastroesofageo, ulcera peptica, discopatie cervicali, o più semplicemente Herpes Zoster.

Dolore toracico di natura coronaria

Ha sede antetoracica, retrosternale con estensione diffusa (non puntorio). Il paziente dirà “sento un peso” o “sento come una morsa” in quanto il dolore è oppressivo, costrittivo. Il dolore inoltre si irradia all’arto sinistro interno (la regione mediale lungo il radio), o alle spalle, verso le giugulari fino alla mandibola, inoltre l’irradiazione potrebbe anche essere posteriore infrascapolare. Con questo quadro si parlerà probabilmente di una cardiopatia ischemica come ad esempio angina pectoris che dura spontaneamente circa 10 minuti e si ritira altrettanto spontaneamente. Per verifica si pone un farmaco sublinguale (la trinitrina) durante la fase acuta (quella dolorosa) con azione vasodilatatrice coronarica e il dolore deve scomparire quasi immediatamente, nel giro di uno o due minuti. Se il dolore non scompare il problema o non è di natura coronarica e quindi non è angina, o il problema è più grave come un infarto del miocardio. Questo quadro clinico è utile insieme all'anamnesi per orientarsi qualora ci si trovi a che fare con dolori toracici.

Dolore toracico da pericardite

La pericardite è un'infiammazione di varia natura del pericardio che determina uno sfregamento dei due foglietti durante le contrazioni del miocardio con dolore simile all'angina ma con durata continua. Quando l’infiammazione si prolunga e si ha produzione di trasudato fra i foglietti pericardici il dolore scompare, ma la pericardite rimane tuttavia presente. La differenza in una valutazione clinica resta fondamentalmente l’auscultazione per cui si sente lo sfregamento di tali foglietti. Inoltre, osservare particolari posizioni che il paziente tende a mantenere e la riluttanza nell’eseguire ogni tipo di movimento: il paziente tende a stare fermo.

Dolore toracico da dissezione aortica

Problema grave dell’aorta arteriosclerotica per cui l’intima subisce delle microfessurazioni, il sangue si crea un canale fra intima ed avventizia quindi le scolla fino a danneggiare l’aorta. Il dolore è intenso, toracico, posteriore e si irradia agli arti.

Dolore toracico da cause polmonari

Si avverte dolore solo se nella causa polmonare è coinvolta anche la pleura in quanto è solo lei ad essere innervata. Un esempio è l'embolia polmonare in cui si ha un dolore toracico, posteriore, associato a dispnea. La caratteristica dei dolori di origine polmonare è l’essere accompagnati da dispnea e d’essere avvertiti secondo la respirazione, specie nei colpi di tosse. Altro esempio è il pneumotorace che può essere dovuto da insulti fisici esterni o spontaneo: il pneumotorace risulta spontaneo quando si hanno bolle d’aria sul parenchima polmonare che si rompono a seguito di sforzi polmonari (violenti colpi di tosse).

Palpitazione

Si percepisce solo se c’è un'alterazione del ritmo – frequenza del cuore.

Vertigine

Si ha in quanto si presenta una ischemia cerebrale di natura cardiopatica.

Sincope

Causa frequente di perdita di coscienza: è brusca, improvvisa, transitoria, “cade come un sasso”. Assenza di polso o scarso, arresto respiratorio o rumoroso, rilassamento muscolare, perdita controllo degli sfinteri. Causato da un improvviso cambiamento emodinamico che si ripercuote sul cervello. È simile alla lipotimia.

Lipotimia

È una sincope con preavviso: gira la testa, vertigine, confusione… il paziente spesso non sviene.

Sincope da causa cardiaca

Diminuisce la gittata cardiaca in senso critico per aritmie (le più frequenti): tachicardia, bradicardia, alcune malattie valvolari… insomma cardiopatie varie.

Cardiopatia ischemica

Ischemia del miocardio: ridotto apporto di ossigeno al tessuto per arteriosclerosi o per grave ipertrofia ventricolare sinistra (aumento la massa del miocardio che richiede maggiore ossigeno che non gli viene apportato; spesso causata da ipertensione arteriosa. Altrettanto spesso le due cause si presentano insieme. L’ischemia in un cuore causa minor forza di contrazione che produce tutta una serie di complicanze cardiopatiche. È legata a fattori di rischio: fumo, vita sedentaria, stress psicofisico, ipertensione arteriosa, età, ereditarietà, contraccettivi orali, obesità, diabetico. Si manifesta con angina se l’ischemia è momentanea o con infarto se l’ischemia è prolungata fino a necrosi del miocardio. Si può altresì manifestare con morte improvvisa, scompenso cardiaco o asintomatica.

L’angina può essere:

• Stabile: quadro tranquillo con caratteristiche costanti da almeno 60 giorni, non si ha nessuna modifica del dolore, della frequenza, della gravità e delle cause scatenanti.
• Instabile: il quadro clinico non risulta né stabile né riproducibile, può portare all’infarto.
• Variante (Prinzmetal): l’angina può essere determinata da cause ostruttive (arteriosclerosi) o non ostruttive (maggior richiesta di sangue che non arriva).

Angina stabile

Ha la caratteristica di essere riproducibile nella pratica di determinati fattori (ad esempio il fare le scale). Il quadro clinico risulta stabile e riproducibile. Con queste caratteristiche il problema può essere di tipo coronarico. Nei casi di angina si esegue un esame clinico normale, quindi eseguire altri esami strumentali (ECG) e laboratorio. Un ECG può essere normale se l’angina è passata, mentre può essere positivo se è ancora sotto dolore. Quindi si mette il paziente sotto sforzo o si misura nelle 24 ore. Attenzione per cui un ECG tranquillo, normale, non significa necessariamente che il paziente non soffre di angina. Eseguire quindi esame laboratorio con ricerca enzimi intracellulari miocarditi. Nell’angina questi enzimi sono normali in quanto non si ha una morte del miocardio ma solo la sua sofferenza. Tali enzimi da ricercare sono enzimi che si presentano in circolo a seguito di uno sforzo muscolare generalizzato (GOT, CPK, LDH oltre le 24 ore dallo sforzo) o a seguito di uno sforzo muscolare miocardico specifico: CKMB che si alza nell’infarto miocardio, troponina enzima molto importante. Tutti questi enzimi compaiono nel giro di un’ora. In una situazione di urgenza per valutare la sofferenza del miocardio si eseguono ECG ed enzimi miocarditi. In una situazione di routine valutare anche i fattori di rischio: dosaggio di colesterolo, trigliceridi, glicemia, emocromo, renina.

Altri esami

Ecocardiografia

Uso di ultrasuoni. Utile per valutare la presenza in passato di una alterazione ischemica o necrotica. Si osservano infatti tessuti necrotici in zone del cuore che non si contraggono in quanto il miocardio infartato è stato sostituito da connettivo.

Scintigrafia

Usando tallio 201 come mezzo di contrasto in quanto viene captato avidamente dalle cellule miocardiche. Con una RX si disegna quindi la mappa del cuore e se è presente una zona non radiopaca lì c’è stato un infarto.

Coronarografia

Metodo invasivo per mappare le coronarie. Si entra in circolazione sistemica dall’arteria ascellare o dalla femorale. Si osservano stenosi. Questi esami si eseguono solo se i test da sforzo sono positivi o si tratta di un'angina che non risponde alla terapia.

Provvedimenti terapeutici sull’angina

Valutare e trattare i fattori di rischio: fumo, diabete, ipertensione, obesità, dislipidemia. Valutare e trattare i fattori aggravanti: anemia, ipertiroidismo. Da qui alla terapia farmacologica:

• Nitroderivati: inducono una vasodilatazione coronarica nelle 24 ore. Sono farmaci da assumere per via orale (per os) o per transderma (cerotti): i cerotti si preferisce non lasciarli applicati 24 ore in quanto l’organismo si assuefa. Ha come effetto collaterale cefalea per vasodilatazione delle arterie encefaliche.
• Betabloccanti: inducono la frequenza e la contrattilità del miocardio quindi la sua richiesta di ossigeno diminuisce. Hanno come effetto collaterale una broncocostrizione per cui da non somministrare a chi ha problemi di respirazione (asma e simili).
• Calcioantagonisti: bloccano a livello intracellulari i canali del calcio con azione vasodilatatrice: nifedipina (il Lanadal), derapamil (Isottil). Hanno come effetto collaterale cefalea, rossore e caldo in volto (flushing), edemi arti inferiori.

Angina instabile

Ha la caratteristica di recente insorgenza con episodi frequenti (anche più di tre volte al giorno), gravi. Un’angina stabile può divenire instabile se si modifica nella sua durata, insorgenza, frequenza. L’angina instabile è spesso dovuta da spasmi coronarici. La clinica è uguale alla stabile, evitare però il test da sforzo in quanto il quadro non è ben definito per cui si può incorrere in un infarto. Normalmente si preferisce un ricovero ospedaliero per prudenza in modo da poter monitorare un ECG sulle 24 ore. Può essere un'anticamera dell’infarto.

Angina variante (Prinzmetal)

Prevalentemente notturna, dovuta da uno spasmo coronarico o da arteriosclerosi. Può essere portata da una stenosi critica delle coronarie o da più vasi (eseguire coronarografia). Il segmento stenotico si può ripristinare con tecniche angioplastiche: si entra con una sonda a cui il termine sta un palloncino da gonfiare per staccare i lembi dell’intima. Se la stenosi è diffusa si bypassa la stenosi stessa usando segmenti propri di vasi spesso prelevati dalla safena. Altrimenti terapia medica.

Dislipidemia

O iperlipidemia. Associata a cardiopatie ischemiche o scompenso cardiaco secondario. Iperlipidemia: incremento di colesterolo e trigliceridi ematici. Si preferisce parlare di dislipidemia in quanto sono diverse le frazioni di lipidi che variano: si può infatti da una parte un incremento mentre altre frazioni diminuiscono e viceversa: un incremento di colesterolo e trigliceridi spesso si accompagna al calare di LDL. Queste frazioni sono cinque e si identificano in base alla loro densità dalla più leggera alla più pesante:

• Chilomicroni: trigliceridi
• VLDL: lipoproteine densità molto bassa: trigliceridi, colesterolo, fosfolipidi
• IDL: con colesterolo
• LDL: ricche di colesterolo
• HDL: ricche di proteine con piccole frazioni di colesterolo

Queste hanno un nucleo lipidico con perimetro proteico.

Dislipidemie principali

Si considerano iperlipidemie primitive quelle determinate da difetti genetici associati a disturbi alimentari: necessita a monte il difetto genetico, ma necessita inoltre una dieta scorretta perché il difetto genetico si manifesti. La più frequente è la dislipidemia familiare poligenica che generalmente è asintomatica; i casi in cui presentano sintomatologia si tratta sempre di arteriosclerosi. Un’altra è l’ipercolesterolemia familiare che dietro un difetto genetico si ha un deficit del recettore per LDL che resta in circolo dando il via ad arteriosclerosi. Queste malattie originano un segno facilmente visibile noto come xantomi o xantelasmi: accumuli di colesterolo ben visibile in zona palpebrale (sopra il sopracciglio per scendere lateralmente all'occhio). Inoltre, sono evidenti sul palmo della mano, gomiti, ginocchio, in corrispondenza dei tendini. Questi segni si manifestano solo nelle forme gravi di dislipidemie e compaiono sin da un’età giovanile.

Ipertrigliceridemia

È rara, e comporta un incremento dei trigliceridi con cause secondarie più che genetiche: dieta, diabete mellito, ipertiroidismo.

Dislipidemie miste

Sono le più frequenti e determinano un incremento di colesterolo, trigliceridi. Sono determinate più da cause secondarie piuttosto che genetiche, insufficienza renale, alcuni farmaci (tutti i cortisonici), tutti gli ormoni, betabloccanti, antidiuretici. Queste cause a lungo termine possono originare un complesso quadro dislipidemico che può determinare arteriosclerosi (è un fattore di rischio). Con queste patologie spesso la terapia è solo dietetica: ipocalorica in generale, ipolipidica, precedenza ai grassi insaturi vegetali piuttosto che quelli animali. Perseverare con la dieta almeno per 3 – 6 mesi. Di norma con questo tipo di terapia il paziente rientra nella norma. Se non c’è miglioramento significa che o il paziente non si tiene alla dieta o la responsabilità della dislipidemia è di origine genetica. In quest’ultimo caso oltre che alla dieta bisognerà utilizzare farmaci specifici.

Valori di riferimento

Ipertensione arteriosa: PA che si presenta 140/90 in più rilevazioni. Può essere lieve se la pressione minima è di 90, moderata se è di 105 e grave se è di 115. Esistono casi di ipertensione sistolica isolata in cui si ha una pressione massima uguale o maggiore di 160 e minima di 85 e si manifesta nell'anziano. Esiste una ipertensione maligna chiamata anche crisi ipertensive con pressione arteriosa 200/140. Il paziente rischia encefalopatie in quanto la PA arteriosa cerebrale si alza, con edema, confusione. Un’altra ipertensione è quella idiopatica: si manifesta solo nei pazienti con una età minore di 50 anni per motivi genetici, di dieta, obesità, vita sedentaria. Questo tipo di ipertensione è per il 90% dei casi quella riscontrata. Ipertensione secondaria invece è il restante 10% che la si trova per motivi di malattie renali-parenchimali, ipertensione reno-vascolare provocata da stenosi arteria renale (giovani donne e anziani): riduzione di flusso all’arteria renale che provoca da parte del rene una risposta di secrezione di renina che secondo via angiotensina aldosterone provoca vasocostrizione.