Che materia stai cercando?

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

conferma dell’insufficienza cardiaca collegato ad un aumento del tempo di protrombina. La terapia

è la correzione dell’insufficienza cardaica a monte.

MALATTIE POLMONARI

Le malattie dell’apparato respiratorio si manifestano con vari segni e sintomi che vanno ben raccolti

durante la fase anamnestica e l’esame fisico: sono dispnea, dolore toracico (da non confondere da

dolori toracici provenienti da una disfagia o dal cuore) che si manifesta secondo atti respiratori di

origine pleurica, tosse secca irritativa che può essere indice di una allergia, tosse con espettorato e

allora valutare il colore la consistenza la presenza di sangue ed eventualmente effettuare coltura

dell’espettorato, emottisi da non confondere con l’ematemesi: l’emottisi è di un colore rosso intenso

in quanto ben ossigenato mentre l’ematemesi è caffeano ha origine dalla parte superiore

dell’apparato digerente e di solito viene emesso con il vomito, cianosi che sarà di tipo periferica,

fischi durante l’inspirazione o stridore.

EMBOLIA

Si tratta della migrazione di un trombo da una vena periferica fino alla circolazione polmonare: qui

la circolazione venosa si fa più sottile e il trombo può incastrasi in un ramo arterioso polmonare

dando una impossibilità al sangue di passare. I sintomi vanno da una totale asintomatologia fino alla

morte improvvisa. Il più delle volte si tratta di un embolo ematico di origine venosa degli arti

inferiori ( o proveniente da fratture della colonna, bacino a dare un embolia grassosa). Spesso è il

risultato di una trombosi venosa profonda. In quanto gli emboli sono di origine ematica è qui dove

bisogna attuarsi per prevenirli. I fattori contributivi alla formazione di trombi sono:

stasi ematica

- anomali della parete vascolare

- alterazioni della coaguabilità

-

secondo diversi fattori di rischio tipo periodi postoperatori, insufficienza venosa cronica, dopo –

parto, scompenso cardiaco, immobilizzazione. Le forme più gravi che determinano morte si dicono

massive (di solito si annunciano con una sincope) mentre quelle più leggere e quindi asintomatiche

ma che nel tempo possono determinare problemi si dicono minori. Il sintomo più frequente è una

improvvisa dispnea, meno frequenti sono sincope, dolori toracici e emottisi. La diagnosi si basa

sulla ricerca dei fattori contribuenti (vedi sopra) in situazioni a rischio in cui si notano casi

improvvisi di dispnea o sincope. Si può eseguire una rx al torace che può non evidenziare nulla o

evidenziare atelettasia o infarto polmonare. All’emogasanalisi diminuiscono le pressioni parziali dei

gas con un aumento del pH. La scintigrafia polmonare è il procedimento più usato in cui si

evidenziano molto bene le zone non ventilate. Esame definitivo è l’angiografia polmonare.

Il trattamento si basa sull’uso di anticoagulanti che non dissolvono un trombo eventualmente già

esistente, ma ne impedisce la crescita: sin incomincia con eparina per endovenosa continua e un

paio di giorni prima della sua sospensione si somministrano dicuramolici (anticoagulanti orali). Lo

scopo è quello di incrementare il tempo di protrombina di 1.3 – 1.5 volte. Il tutto se non vi sono

controindicazioni. In casi continui d’embolia si può installare una sorta di filtro alla vena cava

inferiore che ha la funzione di fermare emboli in arrivo.

Precauzione molto importante è l’evitare fleboclisi agli arti inferiori specie negli anziani.

BPCO (broncoptie cronicostruttive)

Si definiscono una serie di patologie di diverse forme che possono fra loro combinarsi:

bronchite cronica semplice: caratterizzata da tosse continua semplice per almeno tre mesi

- all’anno e si estende a una buona parte dei fumatori. Il fattore eziologico principale è il fumo

(10 anni di sigaretta). Si ha una iperstimalozione delle cellule secernenti muco che determina

una diminuzione dell’efficacia delle ciglia e quindi un ristagno del muco con conseguente

minor resistenza alle infezioni. La tosse è più pronunciata al risveglio, nei periodi invernali con

scarsa espettorazione. Si trattano eliminando le sigarette e una terapia antibiotica qualora si

manifesti una infezione, eventualmente uso di broncodilatatori. Bisogna aiutare l’eliminazione

del muco residuo provocando colpi di tosse e fluidificando le secrezioni con aerosol.

Bronchite cronica asmatica: bronchite cronica con casi asmatici cioè con ostruzioni reversibili

- delle vie aeree.

Bronchite cronica ostruttiva e enfisema: sono più colpiti gli uomini rispetto alle donne con

- rapporto 9:1. si correla al fumo di sigaretta che determina in alcuni casi un deficit di alfa1 –

antitripsina: si tratta di un enzima che bilancia l’effetto delle elastasi (l’alfa1 impedisce l’effetto

delle elastasi che distruggono l’elastina componente del connettivo polmonare) che se viene a

mancare determina una maggior distruzione del connettivo polmonare con la formazione di

enfisema. L’enfisema è la distruzione dei setti infralveolari con la formazione in pratica di un

unico grosso alveolo che determina la diminuzione di superficie disponibile allo scambio

gassoso. La bronchite si manifesta con tosse e dispnea e uso dei muscoli accessori nella

respirazione. Di solito il quadro clinico manifesta sia bronchite che enfisema con la prevalenza

o di una o dell’altra forma. Utile è un esame radiografico che permette d’osservare segni

d’enfisema e segni di ipertensione polmonare, la coltura dell’espettorato che evidenzia

l’aumento di leucociti e della flora batterica, effettuare spirometria valutando il rapporto fra il

VEMS e CV (VEMS è il volume di aria espirata nel primo secondo a seguito d’una

inspirazione profonda – CV volume massimo di aria mobilizzabile in un ciclo respiratorio) che

se cala al di sotto del 35 – 40 % della norma determina dispnea anche con sforzi lievi. La

terapia si basa sulla prevenzione dell’enfisema in quanto processo irreversibile: sospendere il

fumo, la rimozione di ogni componente ostruttivo, l’uso di broncodilatatori, antibiotici per

eliminare fonti di infezioni. Nei casi peggiori oxterpaia per garantire l’afflusso di ossigeno.

INFEZIONI DELL’APPARATO RESPIRATORIO

Polmoniti. Infezioni a carico del parenchima polmonare. Può essere provocata da agenti infettivi,

irritanti, farmaci (busulfano e bleomicina), da radiazioni, o da reflusso di materiale gastrico (in

questo caso diventa importante la presenza di HCl). La patogenesi in caso di infezioni da agenti

microbici si ha per inalazione del battere scatenante con difese immunitarie abbassate (vedi BPCO).

Si possono distinguere in polmoniti lobare (il processo infiammatorio si localizza fra gli alveoli con

interessamento di un solo lobo polmonare), broncopolmonite (l’infezione interessa sia il parenchima

che i bronchioli circostanti), polmonite interstiziale (si ha un interessamento diffuso del polmone

per ciò che riguarda l’interstizio senza intaccare l’alveolo). L’essudato abbondante che si produce in

queste infezioni determina una non ventilazione degli alveoli ma una loro perfusione per cui il

tempo di scambio gas – sangue sarà incrementato con successiva ipossiema sistemica. Le infezioni

polmonari si manifestano con esordio brusco e improvviso di febbre con o senza brivido, tosse

intensa con o senza espettorato, quasi sempre presente dispnea, qualche volta dolore toracico per

interessamento pleurico, ottusità e rantoli allo stetoscopio.

Si distinguono in polmoniti

nella comunità: STREPTOCOCCUS PNEUMONIE. Batterio gram+, capsulato. Sono presenti

- manifestazioni cliniche brusca improvvisa febbre con brivido, dolore puntorio, respiro

superficiale, tosse, espettorato ferruginoso, cianosi, dispnea. Dopo una improvvisa fase acuta si

ha la risoluzione. Se non curata con uso di antibiotici può determinare pleuriti, ascesso

polmonare, empiema, pericardite, meningite. KLEBSIELLA PNEUMONIE. È un gram

negativo che determina infezione necrotizzante quando si hanno particolari condizioni di

indifesità (tende a formare degli ascessi). Si ha un inizio brusco, con febbre elevata, dispnea

severa, cianosi, espettorato emorragico. Questa forma è letale nei 50% dei casi. LEGIONELLA.

Gram negativo che vive negli ambienti acquatici. È trasmessa alle vie respiratorie per mezzo di

aerosol infettanti (condizionatori). Si accompagna facilmente alle BPCO. Può dare

sintomatologie simil – influenzali o peggiori con febbre elevata, mialgie, cefalea intensa,

interessamento degli altri apparati con vomito, miocariditi, deliri, coma, insufficienza renale. La

diagnosi sierologica conferma il sospetto clinico. MICOPLASMA. Si manifesta come endemie

all’interno di una comunità. La flogosi è interstiziale. Le condizioni generali si presentano ma

non sono gravi. Cura antibiotica rapida ma lunga per evitare ricadute.

Polmoniti acquisite in ospedale o nosocomiali: da stphilo, da pseudomonas o altri gram

- negativi. Da STAFILOCOCCO AEREUS con due modalità di diffusione: la primaria avviene

attraverso le vie respiratorie e si verifica in soggetti defecati o nei bambini mentre la secondaria

si ha per via ematogena ed è tipica dei tossicodipendenti (da pericarditi). Sono abbastanza rare

(il 5% di tutti i tipi di polmoniti) e sono gravi (decesso nel 50% dei casi). I sintomi infatti sono

gravi con brividi multipli, febbre elevata, cianosi, dispnea, dolore toracico. Nei bambini è

possibile la formazione di cavità aeree necrotiche. Da PSEUDOMONAS. Da PNEUMOCISTI

CARINII: fungo responsabile delle infezioni in soggetti immunosopressi (AIDS o per terapie);

le manifestazioni cliniche sono dispnea, febbre, tosse poco produttiva. A volte la malattia porta

rapidamente a morte. Tipico è una ipossiemia e ad una rx l’evidenza di infiltrati in zona ileare.

CONCETTI GENERALI DI TERAPIA

La terapia nei casi analizzati va prescritta in base all’agente microbico che ci si trova davanti:

insieme all’espettorato si valutano l’emocolture. Inoltre si può effettuare colorazione di Gram

sull’espettorato per avere già una prima orientazione. Se presente ipossia si effettua ossigenoterapia,

sono importanti la monitorizzazione dei segni vitali del paziente (PA, frequenza cardiaca, frequenza

respiratoria, saturazione) e il controllo periodico della febbre (la soppressione della febbre è utile

solo nei neonati e nei cardiopatici). In caso di dolore si preferiscono sedativi che sopprimino la

tosse. Mantenere umide le secrezioni per facilitare l’espettorazione.

I farmaci preferibili sono per i gram+ penicillina e derivati, mentre per i gram- sono

aminoglicosidici (tipo gentamicina).

VERSAMENTO PLEURICO

Si intende la formazione di un liquido tipo trasudatizio o essudatizio fra i foglietti pleurici .

Trasudato: sono dovuti ad elevata pressione microvascolare (come nei casi di scompenso

- cardiaco) o a riduzione della pressione oncotica a seguito di una ipoalbuminemia (come per la

cirrosi epatica e per la sindrome nefrosica: alterazione della permeabilità glomerulare che causa

perdita di proteine ematiche a causa di glomerulopatie primitive o secondarie). Anche la cirrosi

può determinare la formazione di trasudato.

Essudato: dovuti a processi infiammatori pleurici in cui si altera la permeabilità dei capillari e

- quindi si lasciano passare le proteine ematiche. Anche neoplasie come il carcinoma broncogeno

e quello della mammella a dare un versamento che si riforma rapidamente anche dopo

l’evacuazione (toracentesi evacuativa); se non si riesce a tener testa alla formazione di

versamento si effettua pleurodesi ovvero utilizzo di sostanze sclerosanti per la pleura che salda

fra loro i foglietti pleurici impedendo l’accumulo del liquido. Anche la tubercolosi provoca la

formazione di un versamento essudatizio, se l’infezione arriva dall’esterno (a seguito di un

trauma o un intervento chirurgico) si parlerà, con la formazione di pus, di empiema. Esistono

infine alcune malattie primarie del collagene tipo Lupus eritematoso.

Il versamento si può formare in entrambi le cavità pleuriche (tipica subito sopra

il diaframma)

oppure può localizzarsi solo nella zona infiammata (tipica fra i lobi del polmone

infetto). Se il versamento risulta pesante si può avere cianosi e dispnea, ma in

tutti i casi è possibile auscultare una ipofonesi, ottusità, abolizione delle

murmure. Importante fra tutti gli esami è la toracentesi che permette di valutare

l’entità del versamento (la presenza di pus fa valutare subito una infezione, se è trasudato, se è

essudato…).

La diagnosi si fa per radiografia la torace, utile è l’ecografia e infine la toracentesi. Il liquido si

accumula comunque sempre nei sfondati costo – frenici.

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA E CRONICA

L'Insufficienza renale acuta (IRA) è una sindrome clinica caratterizzata da una rapida riduzione

della funzionalità renale che determina aumento della azotemia, di altri metaboliti escreti dal rene,

ritenzione idrica ed alterazioni elettrolitiche. La perdita della funzionalità renale è evidenziabile con

la misurazione della creatinina nel siero che consente di stimare la funzione renale.

La definizione su riportata ha due limiti: il primo è che il peggioramento della funzione renale

necessario e sufficiente a parlare di insufficienza renale acuta non è esattamente quantificato, il

secondo che molti autori negano l'attendibilità della creatininemia come parametro di valutazione

della funzione renale in pazienti non stabili. Per ottenere una definizione univoca è stato pertanto

creato un gruppo di studio (Acute Dialysis Quality Initiative o ADQI) con lo scopo di creare delle

[1]

linee guida per la definizione il trattamento e la prevenzione della IRA. . Questo gruppo ha

proposto un criterio denominato RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage kidney disease)

[2] successivamente ampliato e modificato dal gruppo di studio denominato Acute Kidney Injury

Network (AKIN) che ha stabilito criteri più completi.

L'insufficienza renale acuta secondo i criteri RIFLE

I criteri RIFLE definiscono l'insufficienza renale acuta in base a due variabili: i livelli sierici di

creatinina e la diuresi. Come precedentemente detto, RIFLE è l'acronimo inglese di:

Risk (rischio [di IRA]): aumento della creatinina di 1,5 volte, riduzione della velocità di

• filtrazione glomerulare (VFG) del 25% o della diuresi a meno di 0,5 ml/kg per oltre 6 ore;

Injury (danno [renale]): raddoppio della creatinina, riduzione del VFG del 50% o o della

• diuresi a meno di 0,5 ml/kg per oltre 12 ore;

Failure (malfunzionamento [dei reni]): aumento di tre volte della creatinina, riduzione del

• VFG del 75% o della diuresi a meno di 0,5 ml/kg per oltre 24 ore (oliguria) o anuria per 12

ore;

Loss (perdita [di funzione renale]): perdita completa della funzione renale che richiede

• terpia sostitutiva (dialisi) per più di quattro settimane;

End-stage kidney disease (insufficienza renale terminale): uremia, cioè perdita completa

• della funzione renale che richiede terapia sostitutiva (dialisi) per più di tre mesi.

Questo criterio si è dimostrato valido per definire il rischio morte dei pazienti con IRA (più alto il

[3]

RIFLE più alto il rischio morte dei pazienti). Nel caso in cui la creatininemia e la diuresi indichino

[4]

due diversi livelli di gravità, lo stadio è indicato dalla funzione maggiormente compromessa.

L'insufficienza renale acuta secondo i criteri AKIN

Il criterio stabilito dal gruppo di studio denominato Acute Kidney Injury Network (AKIN) stabilisce

che si parla di insufficienza renale acuta quando in 48 ore la creatininemia sale di 0,3 mg/dl, ovvero

di oltre il 50% ovvero vi è una riduzione della diuresi al di sotto di 0,5 ml/kg per più di sei ore

[5] [6]

(questi ultimi due criteri sono identici a quelli del RIFLE). L’ultimo criterio non si applica se vi

è un'ostruzione delle vie urinarie. La stadiazione prevede tre livelli di crescente gravità: stadio 1

(corrisponde al rischio del criterio RIFLE); stadio 2 (corrisponde al danno renale del RIFLE) e

stadio 3, che corrisponde al malfunzionamento renale del RIFLE. Gli stadi successivi del RIFLE

non vengono presi in considerazione in quanto di eccessiva gravità. Sebbene gli studi

epidemiologici al riguardo siano ancora pochi, appare evidente la correlazione tra lo stadio di

[7]

malattia e la mortalità o la perdita permanente della funzione renale.

A cosa servono queste definizioni

Questi criteri sono di estrema importanza in quanto confermano che piccoli incrementi della

creatininemia costituiscono un'insufficienza renale acuta e possono avere conseguenze importanti

sulla sopravvivenza dell’individuo. Tuttavia essi sono più importanti in studi epidemiologici che

non al letto del paziente.

Studi più recenti tendono a risolvere il problema identificando marcatori più sensibili della funzione

renale, analoghi alla troponina che permetteranno una classificazione non dipendente dalla

creatininemia i cui limiti in questi casi sono evidenti. In via sperimentale è l'uso della lipocalina-2

come marker dell'IRA.

Cause di insufficienza renale acuta

Classicamente le cause di insufficienza renale vengono classificate in base alla sede anatomica del

danno renale. È pertanto necessario ricordare che:

1. il sangue arriva al rene attraverso le arterie renali

2. viene filtrato a livello glomerulare

3. il filtrato glomerulare passa attraverso i tubuli renali e viene in gran parte riassorbito

4. Il fluido finale (le urine) lascia il rene attraverso le vie escretrici (pelvi renale, uretere,

vescica, uretra)

Un'alterazione della funzione renale (acuta o cronica) può essere causata da qualsiasi processo che

altera qualunque di queste strutture e/o la loro funzionalità.

Si parlerà pertanto di cause prerenali di IRA (IRA prerenale) quando vi è un'alterazione

dell'elemento 1, cause renali di IRA (IRA renale) quando gli elementi interessati sono il 2 od il 3 e

di IRA post renale (od ostruttiva) quando l'elemento interessato è il 4. Molte di queste condizioni

possono determinare IRA o insufficienza renale cronica in relazione alle modalità di presentazione

e di progressione della malattia.

IRA prerenale

Affinché i reni lavorino adeguatamente è necessario che ad essi giunga un flusso di sangue

sufficiente (esso è incredibilmente alto in quanto nell'adulto è intorno a valori di 1100 ml di sangue

al minuto). Se questo si riduce rapidamente si ha una IRA. Ovviamente molte delle alteraziori

riportate sotto possono instaurarsi anche lentamente, causando in tal caso un'insufficienza renale a

più lenta evoluzione, quindi di tipo cronico. Il flusso di sangue renale può essere compromesso da:

Insufficiente gittata cardiaca legata a scompenso cardiaco. La diagnosi si pone di norma con

• l'ecocardiografia che valuta la funzionalità cardiaca e la frazione di eiezione. Da notare che

uno scompenso cardiaco cronico è causa di (o può aggravare una) insufficienza renale

cronica, mentre un'improvvisa riduzione della gittata cardiaca (scompenso acuto di cuore) si

accompagna ad IRA.

Riduzione del volume di sangue circolante per emorragie o più frequentemente (specie nelle

• persone anziane) per disidratazione. Nel primo caso la diagnosi si pone con la valutazione

clinica e con l'emocromo, nel secondo un sistema semplice e spesso (anche se non sempre)

efficace è quello di valutare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca in clinostatismo

(cioè a paziente coricato) e subito dopo in ortostatismo (in piedi): una riduzione dei valori di

pressione sistolica di oltre 20 mmHg e un aumento della frequenza cardiaca sono indicativi

di disidratazione.

Stenosi (da aterosclerosi), compressione (da tumori degli organi vicini) o riduzione di

• calibro (anche congenita) delle arterie che portano il sangue ai reni (arterie renali). Anche

qui il danno può instaurarsi acutamente e causare IRA, o in maniera lenta e progressiva e

causare insufficienza renale cronica.

La diagnosi si pone con l'ecografia, l'ecodoppler delle arterie renali, l'angio-TAC o l'arteriografia.

La terapia delle stenosi arteriose consiste nella dilatazione delle arterie (di norma effettuata

penetrando attraverso un vaso inguinale, quindi senza un intervento chirurgico laparotomico) cui

può seguire il posizionamento di uno stent arterioso.

IRA renale

Le arterie renali si suddividono all'interno del rene in vasi sempre più piccoli che giungono

• ai glomeruli renali. Questo sistema vascolare intrarenale può essere sede di processi

arteriosclerotici che riducono lentamente e progressivamente il calibro dei vasi e quindi il

flusso di sangue ai glomeruli (si parla di nefroangiosclerosi); tuttavia, in conseguenza di

brusche variazioni pressorie, interventi sui vasi addominali o anche per motivi non noti, le

arteriole possono acutamente ostruirsi. A volte è ipotizzabile (e a volte anche dimostrabile,

ma solo con la biopsia renale) che l'acuto peggioramento sia dovuto a microemboli di

colesterolo. In tal caso si ha una IRA, le cui cause non sempre sono facili da identificare e

che frequentemente non ha una terapia specifica.

Danni glomerulari: i processi che danneggiano i glomeruli renali prendono il nome di

• glomerulonefriti. Esse possono essere croniche od acute e possono alterare la funzionalità

renale lentemente e progressivamente o determinare IRA. Per una trattazione delle singole

malattie si rimanda alla voce glomerulonefrite ed alle singole patologie. Un esempio di

glomerulonefrite acuta è la glomerulonefrite poststreptococcica, malattia acuta, che spesso

determina una rapida ed importante compromissione della funzione renale, di solito

completamente reversibile.

Il filtrato glomerulare scorre dai glomeruli ai tubuli renali dove subisce importanti

• modificazioni che ne riducono il volume, risparmiano sostanze utili e lo trasformano in urina

che viene escreta. Un danno al sistema tubulare renale altera questo processo

compromettendo la funzione renale. Spesso il danno tubulare è dovuto ad una riduzione

improvvisa del flusso di sangue al rene. Ciò ad esempio si verifica dopo una copiosa

emorragia che determina una grave e prolungata riduzione della pressione arteriosa.

L'ipotensione comporta un'improvvisa riduzione del flusso di sangue ai tubuli e, di

conseguenza, la necrosi di alcuni di essi (necrosi tubulare acuta). Questa si rende

clinicamente evidente con un rapido ed importante peggioramento della funzione renale che

frequentemente può essere reversibile.

Un'altra possibile causa di danno tubulare e del tessuto situato fra i tubuli (detto tessuto intestiziale)

sono i farmaci. Il danno in questo caso può instaurarsi lentamente (come ad es. il danno tossico da

analgesici non steroidei o FANS) ed in tal caso causare un'insufficienza renale cronica, ovvero

instaurarsi rapidamente o per alterazioni acute dell'emodinamica renale (danno acuto da FANS) o

con un meccanismo immuno-allergico (in un terzo dei casi causato da antibiotici) causando IRA.

Quest'ultimo fenomeno (nefrite interstiziale acuta da farmaci) è immunologicamente simile ad

un'allergia in cui è coinvolto elettivamente il rene. Si ha quindi un'intensa reazione con infiltrazione

del tessuto interstiziale da parte di globuli bianchi; il tessuto compresso ed alterato perde

rapidamente la sua funzionalità e si genera una IRA. Una rapida identificazione della patologia, la

rimozione della causa (il farmaco che l'ha generata) e la terapia (di norma con cortisonici) può

condurre ad una guarigione rapida e completa. Anche alcune infezioni (da legionella, leptospira,

citomegalovirus, streptococchi etc. possono causare un danno tubulo-interstiziale acuto con IRA.

Esistono inoltre molte altre cause più rare di danno tubulare renale (o tubulo-interstiziale) per la cui

trattazione si rimanda alle voci specifiche.

IRA post renale

La perdita, anche improvvisa, della funzionalità di un rene (se il controlaterale funziona

correttamente) è, di per sé, asintomatica. In altri termini, è perfettamente noto che l'asportazione di

un rene (ad esempio nei casi di donazione di rene da vivente) non modifica la funzionalità renale

globale dell'individuo, in quanto il rene superstite è perfettamente in grado di vicariare la funzione

del rene asportato ed il volume del filtrato glomerulare rimane nei limiti della norma. A comprova

di ciò vi è il fatto che esistono persone con un solo rene dalla nascita (condizione di monorene

congenito) che ignorano tale condizione che viene scoperta solo casualmente. Pertanto, se un

processo patologico (un calcolo ad esempio) ostruisce un uretere in un individuo con il rene

controlaterale funzionante, la sintomatologia dolorosa (colica renale) non si accompagnerà a

peggioramento della funzione renale. Ma se il rene controlaterale è compromesso (o mancante) si

avrà una IRA. L'ostruzione può essere a qualsiasi livello del sistema escretore (pelvi renale, uretere,

vescica ed uretra) causata da una concrezione calcolotica (molto più frequente), da un tumore

intrinseco all'organo o da una compressione estrinseca (da masse esterne che lo comprimono). Se

essa si genera rapidamente si avrà IRA (come nel caso di un calcolo che ostruisce l'uretere di una

persona con un unico rene), mentre se si genera più lentamente (come ad es l'ostruzione da

ipertrofia prostatica benigna) si genera un'insufficienza renale cronica da ostruzione cronica delle

vie escretrici.

MALATTIA RENALE CRONICA

Si definisce malattia renale cronica (MRC) ogni condizione patologica che interessi il rene e che

possa provocare perdita progressiva e completa della funzione renale o complicanze derivanti dalla

ridotta funzione renale. La malattia renale cronica si definisce anche come presenza di danno renale,

evidenziato da particolari reperti laboratoristici, strumentali o anatomo-patologici, o ridotta

funzionalità renale che perduri da almeno 3 mesi, indipendentemente dalla patologia di base. La

naturale conseguenza della MRC è rappresentata dall'insufficienza renale cronica (IRC), ossia

dalla perdita progressiva e irreversibile della funzione renale. Nei suoi stadi più avanzati (dal terzo

in poi, secondo la stadiazione K-DOQI) la malattia renale cronica si identifica con l'insufficienza

renale cronica, cioè con la riduzione della funzione di filtrazione dei reni, quantificabile con la

clearance della creatinina o con varie formule che stimano la velocità di filtrazione glomerulare. La

perdita completa della funzione renale rende necessario un trattamento sostitutivo, rappresentato

dalla dialisi o dal trapianto

I reni hanno quattro funzioni essenziali, che si possono schematizzare così:

Regolazione della quantità di acqua ed elettroliti contenuti nell'organismo (equilibrio

• idroelettrolitico)

Regolazione dell'equilibrio acido-base (concorrono al mantenimento del giusto pH del

• sangue)

Eliminazione di alcune sostanze prodotte dal metabolismo (come urea, creatinina, acido

• urico) o immesse dall'esterno (farmaci e tossici)

Produzione di ormoni. Fra i più importanti ricordiamo la renina, coinvolta nella regolazione

• della pressione arteriosa, l'eritropoietina, che stimola la produzione dei globuli rossi e le

prostaglandine, che concorrono, tra le altre funzioni, alla regolazione del flusso ematico nel

rene stesso. A livello renale, inoltre, avviene l'attivazione della vitamina D.

La filtrazione del sangue avviene nei glomeruli renali, piccoli gomitoli di capillari dotati di una

parete dalle particolari caratteristiche, che funziona come un filtro molto selettivo per il sangue che

li attraversa. La capacità di una molecola di attraversare il filtro glomerulare dipende in primo luogo

dalle sue dimensioni: molecole piccole come sodio e urea lo attraversano facilmente, a differenza di

molecole più grandi come la maggior parte delle proteine. Anche la carica elettrica è importante:

poiché la barriera glomerulare è ricca di cariche negative, sarà favorito il passaggio di sostanze con

carica neutra o positiva.

Il risultato del processo di filtrazione è la formazione di ultrafiltrato o preurina (circa 130-180 litri al

giorno). L'ultrafiltrato, quindi, attraversa il tubulo renale, dove la sua composizione viene

modificata grazie a processi di riassorbimento e secrezione da parte delle cellule tubulari. In

particolare, l'acqua presente nell'ultrafiltrato viene riassorbita per il 99% circa: ecco perché il

volume dell'urina prodotta in un giorno è nell'ordine di 1-2 litri. Il prodotto finale di questi processi

è rappresentato dall'urina.

Fisiopatologia

Meccanismi di compenso

Indipendentemente dalla malattia che la provoca, alla base della MRC c'è una progressiva riduzione

del numero di nefroni funzionanti. Nelle prime fasi di questo processo i nefroni residui vanno

incontro ad ipertrofia e tendono a filtrare di più: per questo si osserva un transitorio aumento della

velocità di filtrazione glomerulare (iperfiltrazione). Il fattore maggiormente responsabile di questo

meccanismo di adattamento è l'angiotensina II, che esercita un'azione di vasocostrizione

sull'arteriola efferente del glomerulo; ciò comporta un aumento della pressione idrostatica nel

glomerulo, favorendo il processo di filtrazione. Lo svantaggio dell'iperfiltrazione è che essa tende

ad usurare i nefroni ancora funzionanti, sovraccaricandoli. Un ulteriore meccanismo di compenso

che può instaurarsi a questo punto è l'aumento della secrezione tubulare, che rappresenta un estremo

tentativo da parte del rene per eliminare sostanze di scarto come la creatinina, un prodotto del

metabolismo muscolare. Questa, in condizioni normali, è eliminata quasi completamente per

filtrazione glomerulare. Quando però la VFG si riduce sotto i 50 ml/min, la creatinina comincia ad

essere secreta in quantità significativa dal tubulo. Quando la riduzione di numero dei nefroni supera

le capacità di compenso del rene, si manifestano i primi segni laboratoristici dell'insufficienza

renale. L'aumento della creatinina sierica oltre i valori "normali" (1.2-1.3 mg/dl) indica che la VFG

[3]

si è già ridotta del 40-50%. Per questo motivo non è raccomandabile usare il solo dosaggio della

creatinina sierica come indice della funzionalità renale.

Nelle fasi più avanzate dell'IRC si osserva inoltre un aumento dei livelli plasmatici di urea; essa

rappresenta il prodotto terminale del catabolismo delle proteine e, in condizioni fisiologiche, viene

filtrata dal glomerulo e in parte riassorbita dalle cellule del tubulo prossimale. Poiché la funzione

tubulare (e quindi il processo di riassorbimento) è conservata nelle prime fasi della malattia,

l'aumento dei livelli di urea sarà molto tardivo.

Bilancio idrico

Nelle fasi iniziali (stadi 2 e 3 della MRC), l'iperfunzione dei nefroni residui sopra descritta

comporta la produzione di urine diluite, con basso peso specifico (minore di 1020). Di questo

fenomeno è responsabile anche una ridotta risposta all'ormone antidiuretico (ADH) da parte del

tubulo collettore. Molti pazienti, in questa fase, riferiscono poliuria (aumento della quantità di urine

prodotte nell'arco della giornata) e nicturia (prevalente produzione di urine, e quindi stimolo alla

minzione, durante la notte).

Fra gli stadi 3 e 4, per il graduale esaurimento dei meccanismi di compenso, comincia a

manifestarsi una moderata ritenzione idrica, con comparsa di edemi declivi. Tale situazione diventa

ancora più evidente nello stadio 5.

Alterazioni elettrolitiche

Il sodio è il principale ione extracellulare e attraversa liberamente la membrana glomerulare. La

maggior parte di esso (oltre il 99%), in condizioni normali, è riassorbita dal tubulo. Il

riassorbimento del sodio si accompagna al riassorbimento di una quantità isotonica di acqua, quindi

una perdita eccessiva di sodio comporta una perdita eccessiva di acqua, e viceversa. Nelle fasi più

avanzate dell'IRC, la ridotta escrezione di sodio può provocare, oltre agli effetti sul compartimento

extravascolare (edemi), anche effetti sull'apparato cardiovascolare quali ipertensione sodio-

dipendente e scompenso cardiaco congestizio. La complicanza più temibile della ritenzione

idrosalina in corso di IRC non trattata è l'edema polmonare.

Al contrario del sodio, quasi tutto il potassio filtrato viene normalmente riassorbito a livello del

tubulo prossimale e dell'ansa di Henle; tuttavia, eventuali eccessi di questo ione (dovuti per esempio

ad un sovraccarico alimentare) possono essere eliminati per secrezione dal tubulo collettore.

Quest'ultimo processo è favorito dall'aldosterone. Quando la filtrazione glomerulare si riduce, il

potassio tende ad accumularsi nell'organismo; negli stadi avanzati, quando è compromessa anche la

funzione tubulare, si osserva quasi sempre iperpotassiemia. Questa è particolarmente pericolosa in

quanto può scatenare aritmie cardiache anche mortali.

Effetti sull'equilibrio acido-base

Il rene riveste un ruolo fondamentale nel mantenimento dell'equilibrio acido-base. Ogni giorno

nell'organismo avviene una produzione endogena di acidi, derivanti soprattutto dal catabolismo

delle proteine, per un totale di 50-100 mEq/die. Il rene elimina gli idrogenioni sia secernendoli

direttamente a livello del tubulo collettore sotto forma di ioni ammonio (acidità non titolabile), sia

riducendo il riassorbimento dei fosfati (acidità titolabile) nel tubulo prossimale; nella stessa sede

avviene il riassorbimento del bicarbonato, responsabile del più importante sistema tampone

dell'organismo. Tutti questi processi sono compromessi in corso di IRC; il risultato è la condizione

patologica detta acidosi metabolica. Essa si definisce come una alterazione dell'equilibrio acido-

base caratterizzata da riduzione primitiva della concentrazione plasmatica dei bicarbonati, con

[3]

conseguente riduzione del pH ematico a livelli inferiori a 7,38.

Nelle prime fasi dell'insufficienza renale si assiste ad un aumento compensatorio della secrezione

dell'ammonio da parte dei nefroni residui funzionanti; tuttavia, quando la VFG scende al di sotto di

50 ml/min, anche l'escrezione dell'ammonio si riduce. Contribuisce allo sviluppo dell'acidosi anche

la diminuzione del riassorbimento tubulare di bicarbonati. La concentrazione plasmatica dei

bicarbonati tende a ridursi a livelli inferiori a 15 mEq/L, ma solitamente non raggiunge livelli

estremamente bassi, poiché questo tipo di acidosi si instaura lentamente, dando il tempo ai

meccanismi di compenso di intervenire. L'eccesso di idrogenioni può essere tamponato dalla

matrice ossea con mobilizzazione di calcio e fosfati. Questo contribuisce, insieme ad altri fattori,

alla graduale insorgenza dell'osteodistrofia uremica.

A causa del compenso, l'acidosi metabolica dell'IRC rimane per lungo tempo asintomatica. L'unico

modo per diagnosticarla è eseguire una emogasanalisi sul sangue arterioso, che evidenzierà sempre

una riduzione dei bicarbonati e, in caso di scompenso, anche una riduzione del pH del sangue. Nei

casi più gravi di scompenso possono manifestarsi dispnea (dovuta ad un tentativo di compenso del

polmone, che cerca di eliminare acidi sotto forma di CO ), debolezza muscolare, neuropatie

2

periferiche, disturbi del ritmo e della contrattilità cardiaca; in casi particolari, in presenza di

patologie concomitanti o di trattamento con farmaci come la metformina, si può giungere allo shock

e al coma.

Alterazioni del metabolismo calcio-fosforo

Tra le funzioni del rene, come precedentemente accennato, rientra l'attivazione della vitamina D

(colecalciferolo) introdotta con la dieta. Questa viene dapprima metabolizzata dal fegato in

idrossicolecalciferolo (25-OH-D ), poi a livello renale subisce un'ulteriore idrossilazione che la

3

trasforma nella sua forma attiva (diidrossicolecalciferolo o 1,25-OH-D ). Le funzioni della vitamina

3

D attiva consistono nel favorire l'assorbimento del calcio nell'intestino tenue e la sua mobilizzazione

dall'osso. Di conseguenza, una riduzione della vitamina provocherà una tendenza all'ipocalcemia.

La vitamina D, inoltre, inibisce l'azione del paratormone (PTH), un ormone prodotto dalle

paratiroidi, anch'esso responsabile del mantenimento della calcemia. Il paratormone agisce sul

tubulo prossimale favorendo il riassorbimento di calcio e aumentando l'escrezione dei fosfati;

agisce inoltre sull'osso promuovendo la mobilizzazione del calcio sotto forma di idrossiapatite e

stimola l'attivazione renale della vitamina D. In condizioni normali, vitamina D e paratormone

agiscono sinergicamente per mantenere la stabilità del calcio plasmatico.

Nell'insufficienza renale cronica, la produzione della vitamina D, e quindi la calcemia, tende a

ridursi. Contemporaneamente, la riduzione progressiva della VFG comporta una ridotta escrezione

urinaria di fosfato, determinando un aumento dei livelli plasmatici di questa sostanza. La riduzione

del calcio plasmatico e l'aumento del fosfato stimolano la produzione di paratormone; questo

rappresenta un tentativo di riequilibrare i due ioni regolandone l'escrezione renale. Si instaura così

un iperparatiroidismo secondario. Nella MRC moderata l'aumento del PTH riesce ancora a

compensare le alterazioni metaboliche; con la riduzione della VFG a meno di 30 ml/min (stadio 4),

cominciano a manifestarsi ipocalcemia e iperfosforemia.

Osteodistrofia uremica

Si definisce così l'insieme delle alterazioni ossee associate all'IRC. I due principali fattori

responsabili sono l'iperparatiroidismo secondario e le alterazioni del metabolismo della vitamina D,

ma vi concorre, come già detto, anche la deplezione di fosfati dall'osso quale compenso dell'acidosi

metabolica. Con il progredire della malattia renale, inoltre, l'accumulo delle tossine uremiche ed il

deficit di vitamina D comportano una resistenza dello scheletro all'azione del paratormone. Queste

alterazioni aggravano l'ipocalcemia, concorrono all'iperparatiroidismo ed all'insorgenza ed

evoluzione delle lesioni dell'osso. Tra le principali manifestazioni cliniche dell'osteodistrofia

[4]

uremica vi sono :

Osteite fibrosa: è la più frequente tra le patologie ossee associate all'IRC e la sua patogenesi

• è strettamente legata all'iperparatiroidismo. È caratterizzata da un eccesso di riassorbimento

osseo da parte degli osteoclasti, che risultano aumentati di numero. Radiologicamente sono

visibili erosioni subperiostali delle falangi prossimali o distali delle dita delle mani. In fase

più avanzata le erosioni possono interessare anche il cranio, con alternanza di aree di

riassorbimento e altre di addensamento osseo, il che conferisce loro un aspetto radiologico a

"sale e pepe".

Osteomalacia: è la conseguenza di una alterata calcificazione dell'osso, che comporta un

• aumento del tessuto osteoide non mineralizzato alla superficie delle trabecole e una ridotta

estensione del fronte di calcificazione. L'insorgenza di questa patologia è favorita

dall'accumulo di alluminio, contenuto in alcuni chelanti del fosforo somministrati ai pazienti

con IRC. Radiologicamente sono tipiche le zone di Looser (bande radiotrasparenti

all'interno della corticale ossea).

[3]

Malattia adinamica dell'osso : simile all'osteomalacia, a differenza di quest'ultima non è

• associata all'intossicazione da alluminio, bensì all'uso terapeutico eccessivo di derivati della

vitamina D. È caratterizzata da una ridotta formazione di trabecole ossee dovuta a resistenza

dell'osso all'azione del PTH in presenza di livelli normali o ridotti (per soppressione

farmacologica) di questo ormone.

Osteosclerosi: poco frequente, interessa soprattutto i corpi vertebrali, il bacino ed il cranio;

• caratterizzata da un aumento della massa ossea per aumento dello spessore e del numero

delle trabecole dell'osso spugnoso. Con le comuni tecniche radiologiche si rilevano aree di

aumentata densità ossea.

Osteoporosi: legata all'ipocalcemia, è difficilmente distinguibile dalla comune osteoporosi

• senile. Caratterizzata da riduzione del volume osseo totale.

Calcificazioni metastatiche

Si verificano generalmente nelle fasi avanzate dell'uremia, quando il prodotto calcio x fosforo (per

valori espressi in mg/dl) è superiore a 70. Sono formate dalla precipitazione di sali di calcio nei

tessuti molli. A volte sono microscopiche e quindi dimostrabili solo all'esame istologico, altre volte

evidenziabili radiologicamente, se non addirittura all'esame obiettivo. Le sedi principali delle

calcificazioni metastatiche sono le arterie (soprattutto quelle di medio e grosso calibro), i tessuti

periarticolari, il cuore, i polmoni ed il rene. Mentre le calcificazioni viscerali e dei tessuti molli,

composte prevalentemente da apatite, tendono a regredire quando il prodotto calcio x fosforo si

normalizza, le calcificazioni vascolari (contenenti magnesio e pirofosfato) sono meno solubili e di

più difficile regressione. Fra i sintomi legati alle calcificazioni, quando localizzate alla cute, si

annovera il prurito; la localizzazione alla congiuntiva o alla cornea può invece provocare iperemia

congiuntivale, bruciore e lacrimazione. A livello delle capsule articolari, le calcificazioni

metastatiche possono generare dolori articolari con un quadro di "pseudogotta". Più serie sono le

possibili conseguenze delle calcificazioni vascolari (fenomeni ischemici a carico di diversi organi e

apparati) e cardiache (aritmie ed insufficienza cardiaca).

Sistema emopoietico

Tra le funzioni del rene vi è la produzione di eritropoietina, un ormone e fattore di crescita che

agisce nel midollo osseo stimolando la produzione degli eritrociti. Questa molecola è prodotta dalle

[5]

cellule peritubulari, come evidenziato ormai da diversi anni in seguito a studi su modelli animali.

La produzione dell'eritropietina avviene in risposta all'ipossia, rilevata da un "sensore dell'ossigeno"

(probabilmente una proteina dotata di gruppo eme) a livello renale. Una piccola quota di

[6]

eritropoietina è prodotta anche dal fegato.

Negli stadi avanzati dell'IRC si evidenzia una anemia normocitica e normocromica, dovuta in parte

alla ridotta produzione di eritropietina e in parte alla diminuita vita media delle emazie in circolo

per emolisi cronica, dovuta all'azione tossica dei metaboliti uremici. I livelli di ematocrito, in

assenza di trattamento, possono essere inferiori al 20%, con una caratteristica riduzione del numero

dei reticolociti (precursori degli eritrociti).

Oltre all'anemia, nell'IRC si osserva tipicamente una ridotta capacità chemiotattica e fagocitaria

delle cellule immunitarie, in particolare macrofagi e polimorfonucleati; ciò comporta uno stato di

immunodepressione con aumentata tendenza alle infezioni. Anche la funzione piastrinica può essere

alterata, determinando una tendenza al sanguinamento. Queste alterazioni tendono a regredire con il

trattamento dialitico.

Sistema nervoso

Nei pazienti affetti da IRC è possibile l'insorgenza di alterazioni a carico del sistema nervoso, sia

centrale che periferico. Fra le prime, che compaiono quando la VFG scende sotto i 60 ml/min/m²,

sono frequenti i disturbi cognitivi (relativi a memoria, attenzione e concentrazione) e del sonno;

sono inoltre possibili distubi sensoriali, soprattutto dell'olfatto e del gusto.

Più frequenti sono le neuropatie periferiche, in particolare una polinevrite sensitivo-motoria che si

manifesta con parestesie, dolori urenti, riduzione o scomparsa dei riflessi tendinei profondi.

Frequente è anche la sindrome delle gambe senza riposo, caratterizzata da movimenti continui degli

arti inferiori durante il sonno e provocata da una ridotta velocità di conduzione neuromuscolare.

Anche il sistema nervoso autonomo può essere compromesso, determinando alterazioni nel

controllo della pressione arteriosa e disfunzione erettile.

Alla base della neuropatia c'è probabilmente un blocco della trasmissione nervosa mediato dalle [7]

cosiddette "tossine uremiche" (urea, creatinina, paratormone, mioinositolo e β2-microglobulina) .

In particolare si sospetta che siano responsabili della neuropatia alcune molecole di peso molecolare

compreso fra 300 e 12,000 Da. Gli studi effettuati hanno dimostrato un rallentamento della

conduzione nervosa anche nei segmenti clinicamente non affetti. Sia i segni clinici che le alterazioni

strumentali correlano con la gravità dell'IRC e tendono a regredire dopo il trapianto renale.

Alterazioni metaboliche

Nel paziente con malattia renale cronica si osservano spesso anomalie del metabolismo di glucidi,

lipidi e proteine. In particolare, è frequente riscontrare una ridotta tolleranza ai carboidrati con

iperinsulinemia ed iperglucagonemia; essa può essere la risposta alla resistenza periferica

all'insulina, cioè ad una ridotta azione di quest'ultima sui tessuti, dovuta probabilmente all'azione

delle tossine uremiche. Fra le alterazioni del metabolismo lipidico è comune l'aumento dei

trigliceridi e delle VLDL con riduzione delle HDL. A questo quadro contribuiscono una aumentata

sintesi delle VLDL a livello epatico, la riduzione del loro catabolismo e la stessa iperinsulinemia.

Per tutti questi motivi e per lo stato di infiammazione che si accompagna alla MRC il paziente

uremico è particolarmente predisposto all'aterosclerosi e quindi alla patologia ischemica, soprattutto

coronarica. Un altro importante aspetto da considerare, fra le alterazioni del metabolismo, è il

bilancio azotato negativo (al quale concorre il cattivo utilizzo dei carboidrati), che comporta

frequentemente una perdita delle masse muscolari.

Apparato digerente

Nell'insufficienza renale grave si riscontrano spesso sintomi legati all'azione tossica dei metaboliti

azotati quali anoressia, nausea e vomito, gastrite cronica (atrofica o ipertrofica) con tendenza

all'ulcera peptica. Caratteristica dei pazienti in stadio avanzato è inoltre l'alitosi uremica.

Metodi di valutazione della funzione renale

La funzione renale si misura valutando la velocità di filtrazione glomerulare (VFG) espressa in

millilitri al minuto (in inglese GFR, da "Glomerular Filtration Rate"). La VFG si può stimare

valutando la clearance della creatinina. La clearance renale di una sostanza è rappresentata dalla

quantità di plasma che viene "ripulita" da quella sostanza nell'unità di tempo ad opera del rene. La

creatinina è eliminata dal rene in massima parte per filtrazione, perciò normalmente la sua clearance

ha un valore molto simile a quello della VFG. Per misurare direttamente la clearance della

creatinina occorre dosarla nel siero e nelle urine raccolte nelle 24 ore, quindi applicare la formula

(dove U = concentrazione della creatinina nelle urine, V = volume delle urine e P =

creatinina nel plasma). In un soggetto sano di sesso maschile la clearance della creatinina può

[3]

assumere valori compresi fra 80 e 120 ml/min Recentemente si è chiarito che anche la sola

misura della creatinina nel sangue consente di stimare con buona approssimazione la VFG e quindi

[8]

di dire se una persona è affetta da insufficienza renale . Il calcolo può essere effettuato anche con

[9]

calcolatori on line o con piccoli programmi da scaricare nel proprio computer od eseguire on

[10]

line . La clearance della creatinina può essere stimata anche con una formula (formula di Cockroft

e Gault) che ne permette la stima conoscendo solo la concentrazione della creatinina nel sangue,

oltre al peso ed all'età del paziente:

Clearance della creatinina (ml/min) = (140 - età) × Peso Corporeo ideale(Kg) / (72 ×

• creatininemia (mg/dl))

tale valore va moltiplicato × 0,85 per le donne. Un calcolatore on line è accessibile nel sito del

[11]

Medical College of Wisconsin .

[12]

La formula MDRD consente di stimare più direttamente il VFG.

[3]

dove GFR è espresso in ml/min/1,73 . [13]

Nei bambini (età inferiore ai 18 anni), per stimare il VFG, si usa la formula di Schwartz . Il

[14]

calcolo on line può essere effettuato in questo sito .

Definizione e stadiazione della MRC

La definizione di malattia renale cronica attualmente utilizzata in tutto il mondo è quella proposta

nel 2002 dalla National Kidney Foundation ed espressa nelle linee guida K/DOQI

[15][16]

(Kidney Disease Outcome Quality Initiative) La relativa stadiazione prende in considerazione

due fattori: il "danno renale" e la riduzione della funzione renale, intesa come velocità di filtrazione

glomerulare (VFG o GFR). Il primo è diagnosticato a partire da reperti di laboratorio (presenza di

albumina, proteine o tracce di sangue di origine renale nelle urine), strumentali (alterazioni

patologiche individuabili con l'ecografia renale) o istologiche (biopsia renale), persistenti da almeno

tre mesi. La presenza di tali segni consente di porre diagnosi di malattia renale cronica anche

quando la velocità di filtrazione glomerulare è ancora normale o aumentata (stadio 1) o solo

lievemente ridotta (stadio 2).

stadio 1: Segni di danno renale con GFR normale o aumentato (GFR > 90 ml/min)

• stadio 2: Segni di danno renale con lieve riduzione del GFR (GFR tra 60 e 89 ml/min)

• stadio 3: Riduzione moderata del GFR (GFR tra 59 e 30 ml/min)

• stadio 4: Grave riduzione del GFR (GFR tra 29 e 15 ml/min)

• stadio 5: Insufficienza renale terminale o uremia (GFR < 15 ml/min o paziente in terapia

• sostitutiva)

Tale classificazione è stata modificata nel 2004 dalla KDIGO

(Kidney Disease: Improving Global Outcomes), aggiungendo un riferimento all'eventuale terapia

sostitutiva in corso con l'aggiunta di una lettera T per trapianto, D per dialisi.

La classe 5 è detta anche fase uremica o terminale, perché i reni hanno perso quasi del tutto la loro

funzione. Ciò comporta ritenzione di acqua e di altre sostanze che accumulandosi danno luogo alla

così detta sindrome uremica. Ad essa conseguono manifestazioni ematologiche, cardiocircolatorie,

nervose, endocrine, ossee, eccetera. In questa fase il paziente dovrà essere assolutamente inviato dal

nefrologo che deciderà, sulla base del quadro clinico, la strategia terapeutica migliore, con

particolare riguardo alla prepazione alla terapia sostitutiva della funzione renale (dialisi o trapianto

renale).

Qualora sia necessario misurare separatamente l'escrezione dei due reni (ad esempio negli esiti di

patologie che possono colpire un singolo rene, come la pielonefrite cronica), si ricorre alla

scintigrafia renale funzionale. Questo esame è basato sull'iniezione di un tracciante radioattivo

costituito da DTPA marcato con Tc 99. La radioattività emessa viene misurata tramite appositi

rilevatori a livello dei singoli reni, consentendo di calcolarne il contributo in percentuale alla

funzione renale.

Data la sua insorgenza lenta e graduale e l'instaurarsi di meccanismi di adattamento, l'insufficienza

renale cronica (IRC) può non dare alcun sintomo fino agli stadi più avanzati. La diagnosi viene

quindi posta in base alle alterazioni degli esami di laboratorio.

Frequenza della MRC e sue principali cause

La malattia renale cronica, e l'insufficienza renale che ne rappresenta l'evoluzione, sono patologie

estremamente frequenti. Negli Stati Uniti gli studi NHANES

hanno evidenziato, nel periodo compreso fra il 1999 e il 2004, una prevalenza di malattia renale

cronica del 13% della popolazione, con un sensibile aumento rispetto al periodo 1988-1994. In

Europa la frequenza della malattia sembra essere lievemente più bassa. Alcune malattie come il

diabete mellito e l'ipertensione arteriosa predispongono all'insufficienza renale. I soggetti che ne

[17]

sono affetti pertanto devono controllare frequentemente la loro funzione renale . Si riportano in

questa sezione le più frequenti cause di malattia renale cronica.

Diabete Mellito

La malattia diabetica può provocare un danno ai reni agendo direttamente e danneggiando i piccoli

vasi sanguigni dei reni (nefropatia diabetica), ovvero può costuituire un cofattore (insieme a

ipertensione ed aumento dei grassi del sangue) nella genesi del danno vascolare arteriosclerotico. Il

segno precoce di nefropatia diabetica è la presenza di piccoli quantitativi di albumina nelle urine

(microalbuminuria). La valutazione della microalbuminuria richiede un test specifico da eseguirsi

sulle urine fresche (spot) o, in alternativa, sulla raccolta urinaria delle 24 ore. Controllare

frequentemente la microalbuminuria, per le persone diabetiche, è molto importante perché in questa

fase una buona correzione dei valori di glicemia può rallentare la progressione del danno renale. È

da notare che la microalbuminuria non è conseguente solo al diabete, ma può essere presente anche

nei pazienti con danno renale da ipertensione. In una fase successiva può comparire proteinuria

evidente anche all'esame urine; in alcuni casi, quando la proteinuria è maggiore di 3-3,5 grammi

nelle 24 ore, può insorgere una sindrome nefrosica caratterizzata da edemi, modificazioni delle

proteine plasmatiche ed alterazioni dei lipidi nel sangue.

Ipertensione Arteriosa

L'ipertensione è una delle più importanti cause di danno vascolare, insieme al diabete ed alla

dislipidemia (aumento dei grassi nel sangue). Considerato che tutti i vasi sono contemporaneamente

esposti al danno esso è di norma generalizzato e si concretizza nel danno arteriosclerotico. Ogni

organo risponde con manifestazioni diverse, ad esempio il danno vascolare al cuore causa angina o

infarto, al cervello attacchi ischemici o ictus ecc. Quando è colpito il rene si parla di nefro-angio-

sclerosi (nefro= rene, angio= vaso, sclerosi= indurimento) e il danno vascolare a carico del rene si

manifesta con insufficienza renale cronica e progressiva. La sua gravità e velocità di progressione è

direttamente proporzionale ai valori pressori, cioè quanto più è alta la pressione tanto più è grave e

[18]

rapidamente progressivo il danno vascolare . Per rallentare la progressione della malattia (o

insufficienza) renale si consigliano valori pressori di 130/85 mmHg nel soggetto non diabetico e di

120/80 mmHg nel soggetto diabetico. Per il raggiungimento di questi valori nel paziente con [19]

insufficienza renale sono particolarmente consigliati i farmaci della famiglia degli ACE inibitori .

Pielonefrite

La pielonefrite è una infezione del tratto urinario che raggiunge la pelvi renale (in greco pyelum) e

che si palesa con febbre, dolori lombari (mono o bilaterali) e disuria (minzione dolorosa). Essa può

essere causata da una noxa presente nella pelvi (ad esempio calcoli che impediscono il normale

deflusso dell'urina e/o creano lesioni che si infettano) o può raggiungere il rene per via ascendente.

In quest'ultimo caso si tratta di una infezione vescicale che, risalendo attraverso l'uretere, si

[20]

trasmette alla pelvi renale . Un fattore a ciò predisponente è il reflusso vescico-ureterale: di norma

l'urina contenuta in vescica viene eliminata durante la minzione attraverso l'uretra e non risale verso

la pelvi grazie a delle valvole situate nel punto di unione fra uretere e vescica. In rari casi queste

valvole sono incontinenti per un difetto congenito e pertanto consentono a piccoli quantitativi di

urina di risalire verso il rene durante la minzione. Questa patologia si chiama reflusso vescico-

ureterale ed è la più frequente causa delle pielonefriti croniche che determinano un danno

[21]

progressivo del rene . Il danno pielonefritico è evidenziabile con ecografia, urografia o UroTac

dell'apparato urinario (che rilevano anche la eventuale presenza di calcoli). Il reflusso vescico-

ureterale si diagnostica con la cistografia. Raramente una pielonefrite può essere causata anche da

infezioni che raggiungono il rene attraverso il sangue (tipico è il caso dell'infezione tubercolare).

Devono invece allertare sulla presenza di reflusso vescico-ureterale le infezioni ricorrenti (più di 5-

[22]

7 per anno) soprattutto nei bambini .

Malattia policistica renale

Il rene policistico è una malattia ereditaria, cronica e progressiva, caratterizzata dalla formazione di

cisti all'interno del rene. Le cisti scompaginano la struttura dell'organo e ne alterano la funzione

conducendo a un danno progressivo che evolve lentamente verso l'insufficienza renale terminale.

Esistono due forme di rene policistico: il rene policistico dell'adulto (ereditato con tratto mendeliano

dominante) ed il rene policistico infantile (ereditato come tratto mendeliano recessivo). Il primo è di

gran lunga il più frequente ed è generalmente meno grave. Nella famiglia della persona malata si

trovano di norma altri familiari con la stessa malattia. L'età in cui essa si manifesta e quella in cui

compare l'insufficienza renale terminale variano notevolmente; infatti esistono forme che

conducono al'insufficienza renale in età giovanile e forme più lente che vi conducono in età molto

avanzata, o addirittura evolvono così lentamente che la persona che ne è affetta non sviluppa mai

[24][25]

una insufficienza renale terminale . Spesso la malattia è asintomatica, tuttavia qualche volta le

cisti si rompono provocando dolore e macroematuria (presenza di sangue visibile nelle urine). Altre

volte si infettano, provocando dolore e febbre. La diagnosi si pone con l'ecografia renale e con

l'analisi della storia clinica familiare.

Altre nefropatie congenite ed ereditarie

Oltre al rene policisitico esistono molte altre nefropatie congenite ed ereditarie. Fra le meno rare vi

è la sindrome di Alport, in cui si associano microematuria, insufficienza renale cronica e

progressiva e sordità neurosensoriale per i toni alti. Un danno renale inoltre può essere presente

anche in numerose malattie congenite che colpiscono principalmente altri organi, ad esempio la

Sindrome di Lesch-Nyhan o altre malattie che comportano accumulo di sostanze per difetti

enzimatici congeniti (tesaurismosi).

Glomerulonefriti

Le glomerulonefriti sono malattie del rene accomunate dalla presenza di un danno di tipo

infiammatorio dei glomeruli. La cause ed i sintomi di tali malattie sono tuttavia sono molto

eterogenei. Fra i segni clinico-laboratoristici più comuni si ricordano:

Presenza di sangue nelle urine, visibile ad occhio nudo (macroematuria) o rilevabile soltanto

• all'esame chimico-enzimatico delle urine (microematuria).

Presenza di proteine nelle urine (proteinuria) in quantità variabile, fino a diversi grammi

• nelle 24 ore.

Ipertensione arteriosa.

• Edemi.

• Insufficienza renale acuta, subacuta o cronica.

Spesso questi segni sono associati nei quadri della sindrome nefritica e della sindrome nefrosica.

Nessuno fra questi è specifico per un particolare tipo di glomerulonefrite; per la diagnosi di certezza

è necessario eseguire una biopsia renale. Le glomerulonefriti possono avere andamento acuto (la più

comune in tal senso è quella post-infettiva da streptococco) o cronico (come ad esempio la

Nefropatia a depositi di IgA o nefropatia di Berger). Esse si dicono primitive quando interessano

unicamente o principalmente il rene, come la nefropatia di Berger. Si definiscono invece secondarie

le glomerulonefriti conseguenti a patologie che interessano altri organi o l'intero organismo

(malattie sistemiche); un esempio è costituito da malattie autoimmuni come il lupus eritematoso

sistemico).

Ostruzione cronica delle vie escretrici

L'ostruzione delle vie escretrici può essere causata da alterazioni anatomiche congenite od acquisite

(per lo più calcolotiche o neoplastiche). Fra le cause di ostruzione congenita vanno ricordate:

La sindrome del giunto pielo ureterale (stenosi (restringimento) della zona di passaggio fra

• pelvi renale ed uretere, per lo più congenita)

Stenosi od ostruzione dell'uretere (il più spesso da valvole utererali congenite)

Queste due alterazioni possono essere mono o bilaterali. Nel primo caso il rene che non ne è affetto

compensa la funzione del rene con la ostruzione e non si ha compromissione delle funzione renale,

ma il rene affetto subisce un danno progressivo che ne compromette la funzionalità. Ovviamente si

ha una compromissione della funzionalità renale solo nel caso di stenosi od ostruzioni bilaterali.

Le ostruzioni acquisite possono essere dovute a calcoli. Questi possono ostruire totalmente o

parzialmente il giunto pielo ureterale o l'uretere. La condizione può essere asintomatica o causare

una colica renale. Ostruzioni simili possono essere causate da tumori delle vie urinarie o, molto più

frequentemente degli organi vicini che comprimono o inglobano gli ureteri. Una causa non rara di

stenosi dell'uretere, spesso bilaterale e che comporta insufficienza renale cronica, è la fibrosi

retroperitoneale.

Ostruzione dovuta ad aumento di volume della prostata spesso causata da ipertrofia

• prostatica benigna.

Ostruzione dovuta a compressione meccanica da parte di prolasso degli organi pelvici, di

• norma conseguente a prolasso dell'utero.

In tali casi la difficoltà a svuotare la vescica condiziona un danno meccanico e/o infettivo cronico

dei due reni che ne compromette progressivamente la funzionalità.

ostruzione dell'uretra (da valvole uretrali congenite, stenosi acquisite, o più raramente altre

• cause).

La diagnosi di tali patologie ostruttive si pone con ecografia od urografia (più raramente Uro-TAC)

e la terapia è chirurgica (frequentemente chirurgia laparoscopica o endoscopica).

Cause più rare di malattia renale cronica

Sebbene la gran maggioranza dei casi di malattia renale cronica riconosca una della cause su

menzionate esistono altre cause di danno renale. Fra queste citiamo alcune infezioni (ad esempio

quella da Mycobacterium tuberculosis (nefropatia tubercolare) ed ancora il danno tossico da farmaci

ed in particolare da FANS, farmaci citotossici, ma anche litio, antibiotici, ciclosporina ecc.

Terapia

Il primo passo nel trattamento della IRC è identificare la causa che la ha determinata e, se possibile,

rimuoverla. Infatti esistono numerose patologie la cui causa è identificabile e rimovibile anche con

facilità. Basti pensare alle nefropatie ostruttive in cui la semplice, ma tempestiva, identificazione di

un calcolo e la sua frantumazione con onde d'urto, consente di evitare il danno renale che, lasciato a

se, diventa irreversibile. In altri casi la rimozione della causa, pur non determinando un

miglioramento della insufficienza renale, ne rallenta l'evoluzione. È questo, ad esempio, il caso

delle nefropatie da analgesici e da farmaci nefrotossici in generale, ma soprattutto della malattia

diabetica in cui la progressione del danno renale è notevolmente accelerata da un cattivo controllo

glicemico.

Tuttavia l'insufficienza renale cronica è una malattia progressiva ed il danno frequentemente

procede indipendentemente dalla causa che lo ha determinato. Per tale motivo il medico ed il

paziente devono agire concordemente per mettere in atto tutte le misure necessarie a rallentarne

l'evoluzione ed a prevenirne (o curarne) le complicanze. Questo approccio consente frequentemente

di ridurre il ritmo di progressione dell'IRC(a volte fin quasi arrestarlo) prolungando notevolmente la

sopravvivenza renale e consentendo una qualità di vita molto buona.

È stato dimostrato che i pazienti che si rivolgono al nefrologo hanno una minore frequenza di

complicanze e la loro funzione renale si riduce più lentamente pertanto frequenti controlli

nefrologici sono altamente consigliati. Le linee guida della Società Italiana di nefrologia per la

[26]

terapia della insufficienza renale cronica prevedono controlli ogni 4 mesi nella IRC moderata,

ogni 3 mesi nella IRC severa e ogni 45 giorni quando il filtrato glomerulare si riduce sotto i 15

ml/min ( IRC terminale)

Il trattamento della IRC prevede:

misure generali per ridurre il ritmo di progressione della insufficienza renale,come le misure

• dietetiche (vedi avanti)

trattamento delle complicanze (sovraccarico idrico, alterazioni ossee, anemia, acidosi

• metabolica etc..)

preparazione per la terapia sostitutiva (dialisi o trapianto di rene)

È frequente che le terapie finalizzate ad ottenere i primi due elementi coincidano, pertanto gli

[27][28]

elementi cardine sono i seguenti:

Mantenimento di una buona pressione arteriosa

La pressione ottimale nel soggetto nefropatico è 130/85 mmHg, ma più bassa 120/75 mmHg in caso

di diabete o proteinuria. Oltre i 60 anni i valori salgono a 140/90 mmHg, ma anche in tal caso ad

una riduzione della pressione sotto tali valori corrisponde una riduzione del rischio cardiovascolare

e della velocità di progressione della malattia renale. Per il controllo dell'ipertensione si consiglia,

come farmaci di prima scelta, l'utilizzo di ACE inibitori o sartani in quanto questi farmaci, più di

altri, si sono dimostrati utili nel rallentamento della evoluzione della insufficienza renale

indipendentemente dal loro effetto antipertensivo. Per ottenere un controllo pressorio ottimale ad

essi possono essere associati altri farmaci antipertensivi e, fra questi, calcio antagonisti,

Betabloccanti e, soprattutto, diuretici dell'ansa utili a evitare sovraccarico idrico, specie nelle fasi

più avanzate e della IRC, e a mantenere i valori pressori nei limiti richiesti.

Correzione dell'anemia

Questo si ottiene con l'uso di ferro e di fattori eritropoietici con l'obiettivo di mantenere

l'emoglobina fra 11 e 12 g/dl: una emoglobinemia in tale range migliora la qualità di vita e riduce il

ritmo di peggioramento della malattia.

Misure dietetiche

Esse sono finalizzate a ridurre l'apporto proteico, non necessariamente con l'ausilio di prodotti

aproteici, ma con una dieta equilibrata che contenga:

[29]

Proteine 0.6 - 0.7 g/kg/peso ideale , (75% ad alto valore biologico)

• Glucidi 60% delle calorie (zuccheri complessi)

• Lipidi 30% delle calorie

• Calorie > 30-35 Kcal/kg peso ideale /die

Non è noto se la dieta ipoproteica rallenti la progressione della malattia renale, in quanto gli studi in

merito sono discordanti anche se una metanalisi di studi randomizzati e controllati ha dimostrato

[30]

una utilità per questo scopo. In ogni caso la dieta è sicuramente utile nel migliorare il controllo

dell'acidosi, dell'anemia, del metabolismo Calcio - Fosforo, nel ridurre i valori di azotemia,

[31]

fosforemia e PTH.

Con l'ausilio di un dietista, possono venir alternate 2 tipi di misure dietetiche in modo da garantire

maggior variabilità e maggiore disponibilità del paziente a seguire la dieta.

Una dieta a base di cibi glucidici (pasta, pane etc) aproteici e proteine nobili animali contenute nella

carne (che può contenere fino al 20% di pr) senza superare la dose giornaliera consigliata.

Un'altra a base di cibi glucidici normali (che possono contenere fino all'11% di proteine) e proteine

vegetali (contenute nei legumi). In entrambe non bisogna far mancare verdura e frutta, evitando

possibilmente i tipi particolarmente ricchi di potassio come banane, kiwi, albicocche.

L'apporto calorico è di estrema importanza in quanto lo stato tossico conseguente all'insufficienza

renale tende a ridurre l'appetito e molti pazienti tendono alla denutrizione. Per tale motivo e per

assicurare una riduzione quanto più possibile dell'introito fosforico è utile ricorrere all'uso di

[32]

prodotti ipoproteici (biscotti, fette biscottate, pane, pasta, farina ). È inoltre necessario moderare

l'introito di potassio e quello di sale (non più di 2 grammi al giorno di sale aggiunto agli alimenti).

[33] [34]

Utili consigli dietetici sono disponibili a questi indirizzi , . Un vero e proprio ricettario di diete

ipoproteiche vegetariane e quindi molto sane per la Insufficienza renale è fornito a questo

[35] [36]

indirizzo , così come fotografie di gustosi piatti con prodotti ipoproteici

Correzione delle alterazioni elettrolitiche

Le alterazioni elettrolitiche tipiche della IRC sono:

iperpotassiemia (si corregge limitando l'apporto dietetico e, ove necessario, con farmaci

• (resine a scambio ionico) che si assumono per bocca e consentono di eliminare il potassio

eccesso)

acidosi (si corregge con la dieta ed eventualmente con l'assunzione di bicarbonato di sodio

• Iperfosforemia ed ipocalcemia si correggono con la dieta e l'uso di supplementi di calcio per

• lo più come calcio carbonato che oltre ad aumentare la calcemia contribuisce a correggere

l'iperfosforemia. Frequentemente è utile anche l'uso di Vitamina D normalmente prodotta

dal rene (tramite la seconda idrossilazione), che in caso di IRC è carente, nella sua forma

attiva. La correzione di questi disturbi elettrolitici consente di evitare danni ossei tipici della

osteodistrofia renale correggendo la sua principale causa, cioè un aumento patologico del

paratormone

Correzione della iperlipidemia

La colesterolemie e la trigliceridemia sono frequentemente elevate nei pazienti con IRC. Ciò è

causa ed effetto della malattia renale. Inoltre l'iperlipemia aumenta il rischio cardiovascolare.

Pertanto è importante mantenere la colesterolemia sotto 195 mg/dl e la trigliceridemia sotto

150 mg/dl con opportuna dieta o con l'utilizzo di farmaci appositi.

Norme igieniche

Cessazione del fumo, attività fisica.


ACQUISTATO

1 volte

PAGINE

43

PESO

391.50 KB

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in scienze motorie (Facoltà di Medicina e Chirurgia e di Scienze della Formazione)(CATANIA)
SSD:
Università: Catania - Unict
A.A.: 2015-2016

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher ramona.scoglio di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Medicina interna e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Catania - Unict o del prof Di Mauro Maurizio.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Medicina interna

Il Diabete
Appunto
Il surrene
Appunto
Riassunto Tiroide
Appunto
Medicina fisica e riabilitativa
Appunto