Riassunto esame delle lezioni di Psicopatologia generale e dell'età evolutiva, prof. Prunas e Preti, libro consigliato "Disturbo borderline di personalità: una guida per professionisti e familiari" (Gunderson, Hoffman)

UN MODELLO DI AUTOREGOLAZIONE

Molte persone con DPB sperimentano autolesionismo, ideazione suicidaria, minacce di suicidio e tentativi

non letali di suicidio, il che rende difficile stimare il rischio di suicidio. Il 75% di individui con DPB ha

commesso un tentativo di suicidio non mortale, e nell’arco della vita il tasso di suicidio in questi individui è

del 9-10%. Inoltre, l’80% di questi, tra la popolazione ricoverata per DPB, ha commesso atti di

automutilazione.

L’autolesionismo include due forme di comportamento autodistruttivo: una con l’intenzione di morire

(tentativi di suicidio) e una senza (comportamento autolesivo).

Il tentativo di suicidio è definito come un atto autodistruttivo compiuto con l’intenzione di morire. Tale

intenzione può essere difficile da determinare attraverso la domanda diretta, in quanto resoconti

retrospettivi possono essere influenzati dalla reinterpretazione e dal risultato. Dal punto di vista clinico,

l’intento suicidario è spesso dedotto da fattori quali il livello di letalità del comportamento autolesivo o da

altre circostanze (quale la probabilità di essere scoperti durante l’atto autolesivo). Il metodo più utilizzato è

l’overdose. Un problema legato alla valutazione dell’intenzionalità suicidaria è che gli individui con DPB

tendono a interpretare i loro tentativi di suicidio come meno letali di quanto siano realmente.

Il comportamento autolesivo (chiamato anche autolesionismo non suicida) è definito come un

comportamento, come lo sbattere la testa, messo in atto senza intenzione di morire: si tratta di un

fenomeno che può essere compreso come uno sforzo per regolare le emozioni. Il termine automutilazione

sta ad indicare alcune forme di autolesionismo, come il tagliarsi e il bruciarsi, che compromettono

l’integrità di un organo. Si tratta di un fattore di rischio per il suicidio. Il termine parasuicidio sta ad

indicare, invece, ogni comportamento autolesivo, con o senza intenso suicida, che non risulti in decesso.

Comportamento autolesionistico: ragioni e funzioni

L’autolesionismo non suicida non è sempre un modo per attirare l’attenzione, anzi è un comportamento

privato, nascosto e negato, qualcosa di cui ci si vergogna. Solo il 17% lo fa per cercare aiuto dagli altri. Ciò

non toglie che tale fenomeno attiri l’attenzione, anche se i pazienti con DPB non sembrano esserne

consapevoli. Uno dei problemi legati a tutto ciò è che l’attenzione ottenuta può diventare, in seguito, un

rinforzo. Le funzioni dell’autolesionismo più frequentemente riportate dai pazienti sono:

1. regolazione delle emozioni, in quanto riduce la tensione emotiva;

2. distrazione dal dolore emotivo, in quanto molto auto-coinvolgente;

3. autopunizione, perché fornisce sollievo da sensazioni di vergogna, rimorso e cattiveria;

4. concretizzazione del disagio emotivo: questi individui stentano a credere che si possa star male fino

a quel punto senza una prova visibile, perciò una cicatrice o un livido possono fornire la prova

concreta del loro stato emotivo. La Linehan ha descritto il processo di auto-invalidazione che si

verifica nel DPB, per il quale gli individui credono di iperreagire o di non aver motivo per sentirsi in

quel modo;

5. tentativo di controllo: nel DPB si hanno difficoltà con la regolazione delle emozioni, per cui ci si

sente fuori controllo. Per ristabilire il controllo delle emozioni, ci si fa del male;

6. alleviare la depersonalizzazione, dovuta al sovraccarico emotivo;

7. espressione della rabbia.

L’esperienza dell’autolesionismo: c’è un processo tipico che conduce all’autolesionismo. Il fattore

scatenante è quasi sempre una perdita interpersonale, reale o immaginaria, attraverso una separazione o

un abbandono. Segue un’interpretazione cognitiva dell’evento, che solitamente include vergogna o

autocondanna. Si verifica allora un’escalation emotiva in cui il giudizio è offuscato e le emozioni, fuori

controllo, si trasformano in una qualche forma di odio auto diretto. Spesso, ma non sempre, questo

conduce ad una risposta dissociativa, che porta dal dolore all’intorpidimento. La persona non resiste

all’intorpidimento, si fa male e sperimenta immediatamente un senso di sollievo. Pertanto,

l’autolesionismo è estremamente efficace nell’indurre il sollievo. Alcuni autori hanno ipotizzato che

l’autolesionismo stimoli il rilascio di un agente biochimico in grado di ridurre il dolore, un’endorfina. A

supporto di questa spiegazione, uno studio mostra la presenza di un’alterata concentrazione di oppioidi

endogeni nel fluido cerebrospinale di chi pratica autolesionismo.

Conoscenze e fattori cognitivi: gli autolesionisti hanno spesso due credenze fisse, definite miti o credenze

distorte. La prima è la convinzione di non poter gestire il dolore emotivo, e che quello fisico sia più

tollerabile. La seconda, frequente in quegli individui che utilizzano l’autolesionismo come espressione della

rabbia, è la convinzione che sia meglio fare del male a sé stessi piuttosto che esprimere sentimenti di rabbia

verso gli altri.

Dissociazione, comportamento autolesivo ed esperienza del dolore: i pazienti autolesionisti con DPB

possono essere divisi in due categorie a seconda che sentano dolore o meno mentre compiono atti

autolesionistici. Chi non sente dolore è generalmente più compromesso, presenta alti livelli di depressione,

ansia, impulsività, dissociazione, sintomatologia traumatica e numerosi tentativi di suicidio e abuso

sessuale. L’analgesia durante l’autolesionismo è associata a fattori neurosensoriali e psicologici.

Fattori neurobiologici e cognitivi: esiste un substrato biologico per tutte le forme di comportamento

autolesionistico. Il funzionamento serotoninergico è implicato nel suicidio, nei tentativi di suicidio,

nell’impulsività e nell’aggressività. Inoltre, un’iperattività dei sistemi neuroendocrini centrali sensibili allo

stress e un aumento della secrezione di cortisolo possono causare episodi di automutilazione.

Il modello convenzionale di comportamento suicidario: un modello concettuale di comportamento

suicidario è una teoria sulle caratteristiche del suicida e sulle cause che lo portano a togliersi la vita. Un

modello ingenuo è quello secondo cui il suicida sia un depresso che ritiene che non valga la pena vivere:

questo modello non è applicabile al DPB, in quanto i tentativi di suicidio possono avere una funzione di

regolazione delle emozioni, al pari degli episodi autolesionistici.

Il modello di autoregolazione dell’autolesionismo e del comportamento suicida nel DPB: il modello di

autoregolazione propone che autolesività e comportamento suicidario compiano due funzioni: infliggere

dolore fisico e regolare il sé e le sue emozioni ripristinando un senso di equilibrio. Secondo questo modello,

l’individuo sperimenta una serie di emozioni e pensieri intollerabili, caotici e vissuti come fuori dal

controllo, condizione spesso accompagnata dall’autocondanna perché ci si sente in tale stato. Gli individui

sentono allora di dover fare qualcosa per modificare come si sentono, e l’impulso ad agire può esplicitarsi

in un tentativo di suicidio o un episodio di autolesionismo. L’episodio ristabilisce il controllo e il benessere.

Ridurre il comportamento autolesivo: la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia dialettica

comportamentale riducono l’autolesionismo. Tuttavia, una valutazione dell’esperienza dell’autolesionismo

è preliminare ad ogni tipo di trattamento. Dovrebbero essere valutati i seguenti aspetti:

1. funzione dell’autolesività;

2. intenzionalità dei comportamenti suicidari passati;

3. conoscenze e processi cognitivi che contribuiscono all’autolesività;

4. conseguenze dell’autolesività (ad esempio i rinforzi).

Infine, per quanto riguarda la valutazione del rischio e la decisione di ricovero ospedaliero, il clinico deve

tenere conto del fatto che ricoveri multipli compromettono gravemente l’abilità e l’autonomia del paziente.

LA TERAPIA FARMACOLOGICA NEL DPB

Il DPB non è una malattia in senso strettamente medico, cioè con una singola causa biologica. Piuttosto, è

una sindrome, cioè un insieme di sintomi. Di conseguenza, diversi farmaci possono essere necessari. Il

sollievo dai sintomi cognitivi, emotivi e impulsivi raggiunto attraverso la farmacoterapia può rendere

possibile alle persone con DPB di impegnarsi con maggior successo nella psicoterapia, ma non agisce sulle

relazioni interpersonali disturbate, mostra risultati modesti e spesso lascia sintomi residui. La terapia

farmacologica è aggiuntiva all’interno di un approccio globale.

Le relazioni interpersonali hanno un impatto significativo sul sistema nervoso ed endocrino: bambini

maltrattati precocemente mostrano alterazioni del sistema endocrino ipotalamo-ipofisario, diminuzione

delle dimensioni dell’ippocampo e dell’amigdala e un cattivo funzionamento del sistema serotoninergico,

importante nella regolazione di emozioni, impulsi e comportamenti.

Principi di base: i domini sintomatologici che costituiscono il target della terapia farmacologica nel DPB

sono tre: 1) sintomi cognitivi e percettivi; 2) instabilità emotiva; 3)sintomi comportamentali impulsivi.

Alcuni farmaci agiscono su un solo sintomo, mentre altri, come gli antidepressivi inibitori selettivi della

ricaptazione della serotonina (SSRI) agiscono sia sull’aggressività impulsiva, sia sulla depressione. La

migliore strategia è quella di introdurre un farmaco alla volta e valutare l’intera portata di effetti prima di

aggiungerne un altro. IL DECORSO LONGITUDINALE DEL DPB

Si conosce poco sulla prospettiva a lungo termine per gli individui con DPB e sul perché alcuni pazienti

compiono progressi e altri no, in quanto sono pochi gli studi ad aver monitorato il decorso del DPB. I primi

studi su piccola scala hanno trovato che i pazienti presentano difficoltà a livello del funzionamento sociale

fino a 7 anni dopo la diagnosi e continuano ad avere bisogno di cure psichiatriche. Gli studi prospettici su

campioni numerosi identificati attraverso le cartelle cliniche hanno mostrato che il decorso del DPB è molto

variabile: alcuni pazienti mostrano buone situazioni sociali e lavorative e altri no, e una percentuale che va

dal 3 al 10% si suicida. I due studi prospettici a lungo termine sul decorso del DPB, attualmente in corso,

mostrano risultati differenti: uno rileva una comune remissione dei sintomi borderline, ma con una più

lenta diminuzione dei sintomi affettivi rispetto all’impulsività; un altro ha fornito dati che supportano una

più veloce remissione: a 1 anno di follow-up, più della metà