Riassunto esame Prof. Madeddu , libro consigliato La diagnosi strutturale secondo il modello di Otto Kernberg

TEMI ESSENZIALI:

- QUESTIONE DEL LIVELLO DI PATOLOGIA. Livello = nota suddivisione in tre organizzazioni di

personalità, NEVROTICA, BORDERLINE, PSICOTICA. Criteri essenziali per operare tale suddivisione

sono L’ESAME DI REALTA’, LE DIFESE E L’IDENTITA’.

Livello + alto, NEVROTICO - Adeguato esame di realtà

- Coesione identitaria

- Uso prevalente di difese centrate sulla

rimozione

Livello BORDERLINE - Buon esame di realtà con possibili e

transitorie alterazioni

- Dispersione dell’identità

- Difese centrate sulla scissione

Livello PSICOTICO -Carenze nell’esame di realtà

- Difese di basso livello (scissione)

- gravi compromissioni identitarie

Il vero organizzatore teorico appare essere la scissione e il lungo procedere verso l’integrazione

delle immagini del sé e dell’oggetto all’interno di esperienze emotive intense e polarizzate nei loro

aspetti gratificanti e frustranti. 5

L’idea evolutiva appare quella di transitare da una prima fase in cui cognitivamente differenziare i

confini tra sé e oggetto, a una seconda in cui cimentarsi nell’integrazione di stati affettivi e delle

rappresentazioni connesse polarizzate in completamente buone o cattive per giungere alla

ambivalente possibilità di sperimentare sentimenti contrastanti rimuovendone parzialmente e

conflittualmente alcuni. La nostra evoluzione in sé scorrerebbe per così dire normalmente verso

un fisiologico costituirsi di un Io integrato e un oggetto altrettanto integrato sono condizioni

particolari che espongono a derive patologiche quali un eccesso di frustrazione, carica aggressiva

che rende poi molto + difficile il mitigarla con esperienze positive e gratificanti.

È possibile leggere i temi evolutivi principali secondo dei compiti:

1) differenziare il sé da ciò che è altro: il fallimento porta al non stabilirsi di confini separati interno

esterno ed è precursore degli stati psicotici.

2) integrare le immagini separate in chiave affettiva. La fisiologica scissione tende a formare

immagini completamente buone o cattive.

L’integrazione in immagini realistiche tende a mitigare la grande intensità degli affetti precoci,

dando il via a immagini realistiche con affetti non + polarizzati ma ambivalenti e tollerabili nella

loro ambivalenza.

Molte sono le osservazioni critiche poste al modello sommariamente riportato, fra cui il ruolo delle

pulsioni, il rapporto affetti pulsioni, la questione dell’ambiente vs il mondo interno, il tema del

transfert.

1.4 CONCLUSIONI

Il lavoro di Kernberg rappresenta il tentativo più coerente di mantenere una nosografia

psicoanaliticamente fondata, basata su strutture che mediano fra aspetti eziologici e presentazioni

cliniche; che tale tentativo tende a comprendere e integrare molte delle osservazioni cliniche più

rilevanti degli ultimi decenni e insieme non rinuncia a confrontarsi con la nosografia psichiatrica

ma anzi la influenza in modo significativo; che il modello di riferimento appare aperto ad alcuni dei

temi contemporanei più rilevanti quali l’attaccamento, il temperamento, gli affetti e la regolazione

degli stessi oltre a cimentarsi con la spinosa questione dell’efficacia della psicoterapia.

L’ultimo ulteriore contributo è rappresentato dalla intervista presentata dopo. Che senso ha?

Sviluppare parte del sapere dinamico in uno strumento che si confronta con la pratica dinamica e

psichiatrica mantenendo un sapere clinico profondo e specifico e aprendosi alla ricerca empirica.

L’intervista presentata nel volume nasce nel 1984 come schema di conduzione di un classico

colloquio dinamico rivisitato, diviene strumento autosomministrato di screening nel 2001 e

Structured interview of personality organization con diverse versioni fino all’attuale.

Che sviluppi? Che la grande variabilità delle presentazioni cliniche dei Disturbi di personalità è

ricondotta parzialmente al sistema sovraordinato della organizzazione borderline. In tal modo si

corre il rischio di non avere riferimenti che rendano conto delle differenze soggettive fra i diversi

quadi, focalizzandosi su ciò che li tiene insieme.

Praticamente cosa è accaduto, che con il passare del tempo, nuove osservazioni e nuove

prospettive circa la psicopatologia sono nate. Questo ha portato a concepire pazienti simili

passibili di diverse diagnosi a seconda dell’approccio teorico e quindi nosografico di riferimento. Il

problema è che in questo modo tu puoi classificare alcuni disturbi che hanno specifiche

caratteristiche ma non hai un filo conduttore con cui leggere la psicopatologia in maniera

trasversale senza cadere nella trappola di un’arida e asettica classificazione che non ti porta da

nessuna parte. Ecco perché l’h di Kernberg è utile, perché ci offre una prospettiva trasversale, che

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da sotto ci dà un chiave di lettura e interpretazione della psicopatologia a prescindere dal nome

che diamo al disturbo in particolare.

Capitolo 2 DAL COLLOQUIO STRUTTURALE ALL’INTERVISTA STRUTTURATA

Sistema di classificazione proposto da Kernberg:

- combina elementi strutturali e evolutivi

- tali elementi sono basati su una teoria delle relazioni oggettuali interiorizzate

I disturbi di personalità sono organizzati prima di tutto:

- in base alla gravità della patologia, il che riflette la presenza o assenza e gravità della diffusione di

identità = il livello di organizzazione della personalità è il più potente predittore primario della

prognosi e guida le scelte terapeutiche.

L’analisi combinata di:

- esame di realtà

- identità

- livello delle operazioni difensive predominanti

- sistema di valori interiorizzato

- qualità delle relazioni oggettuali

- grado di integrazione e organizzazione delle strutture motivazionali

- loro accessibilità alla coscienza

Permette di caratterizzare la gravità della psicopatologia

La letteratura più recente relativa alla personalità patologica richiama in scena il principio

dell’utilità clinica, mettendo in evidenza i vantaggi riscontrati a livello pratico nell’attività di

psichiatri, psicologi e operatori nell’ambito della salute mentale che fanno uso di questi nuovi dati

provenienti dalla ricerca. Se la diagnosi descrittiva si fonda sull’indagine dei criteri sintomatologici

necessari per la definizione della patologia, la diagnosi strutturale ORIENTA IL COLLOQUIO VERSO

L’APPROFONDIMENTO DI AREE LASCIATE INESPLORATE DAL PRECEDENTE SISTEMA

CLASSIFICATORIO, ovvero permette di fornire info sulla motivazione del pz, sulle sue capacità di

introspezione e collaborazione, sulla possibilità che si verifichino manifestazioni di incapacità del

controllo degli impulsi.

Parlare di valutazione di personalità nella prospettiva di Kernberg significa considerare sia gli

aspetti descrittivi della patologia che l’esame delle caratteristiche strutturali della personalità del

pz (modalità di funzionamento intrapsichico specifiche e stabili nel tempo che influenzano la vita e

le relazioni del paziente).

2.1 COLLOQUIO STRUTTURALE

Il colloquio strutturale è un metodo di valutazione clinica che focalizza l’attenzione sulla

sintomatologia presente e passata, sull’organizzazione di personalità, sulla qualità dell’interazione

con il terapeuta nell’hic et nunc e sulla storia personale e famigliare del paziente.

FINALITA’ DELL’INTERVISTA STRUTTURALE: è quella della formulazione di una diagnosi che

consideri oltre alle manifestazioni sintomatologiche, quelle caratteristiche di personalità che

consentono di operare una diagnosi differenziale tra struttura nevrotica, border e psicotica.

2.1.1 ASPETTI TECNICI DEL COLLOQUIO

Kernberg parte dall’assunto che il clinico, mettendo a fuoco i principali conflitti, creerà una

tensione sufficiente a fare emergere e diagnosticare queste caratteristiche strutturali. Come? Con

una tecnica che al tradizionale esame dello stato mentale unisce un colloquio di tipo

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psicoanalitico, incentrato sull’interazione fra pz e terapeuta e sulla CHIARIFICAZIONE (=

esplorazione di tutti gli elementi delle info da lui fornite che sono vaghi, poco chiari, contradditorie

o incompleti; mira a evocare materiale conscio e preconscio senza sollevare quesiti),

CONFRONTAZIONE (si fanno rilevare al pz aree di informazione che sembrano contradditorie o

incongruenti, ovvero si mettono in luce quegli aspetti dell’interazione che sembrano indicare la

presenza di un funzionamento conflittuale, e quindi la presenza di operazioni difensive)

INTERPRETAZIONE (collega il materiale conscio e preconscio con funzioni o motivazioni inconsce

attuali; vengono esplorati le origini conflittuali della dissociazione degli stati dell’Io –

rappresentazione di sé e dell’oggetto – la natura e le motivazioni delle difese attivate e abbandono

difensivo dell’esame di realtà) dei conflitti di identità, dei meccanismi difensivi e del grado di

distorsione della realtà che il paziente manifesta in questa interazione.

Il colloquio strutturale sottopone dunque il paziente a una certa quantità di stress.

2.1.2 L’ANDAMENTO DEL COLLOQUIO STRUTTURALE

Il colloquio strutturale comincia con un’anamnesi classica. Per prima cosa infatti l’intervistatore

chiede al paziente di riassumere in breve i motivi per cui ha intrapreso il trattamento, le sue

aspettative al riguardo e la natura dei suoi sintomi, problemi o difficoltà predominanti. È

importante iniziare l’indagine approfondendo il motivo della consultazione, dando al pz la

possibilità di parlare dei propri sintomi e di verificare indirettamente se è consapevole del suo

disturbo e cosa aspetta dalla terapia.

All’inchiesta iniziale segue una ricerca sistematica durante la quale viene passato in rassegna il

ciclo dei sintomi chiave dei principali tipi di psicopatologia l’intervistatore si concentra sui

à

sintomi significativi che ne sono emersi, esplorandoli man mano che appaiono nell’interazione del

colloquio; seguono la chiarificazione, la confrontazione e l’interpretazione in via sperimentale,

prestando la massima attenzione alle reazioni del pz e a questi interventi.

La capacità del pz di provare empatia per l’indagine del clinico, di chiarire ulteriormente questioni

riguardanti la sua identità, le sue relazioni oggettuali, la sua capacità di esame di realtà e il suo

assetto difensivo, fornisce indizi riguardo alla sua capacità di introspezione. La diagnosi strutturale

dipende in misura rilevante da come il pz gestisce le fasi di chiarificazione, confrontazione e

interpretazione.

Poi si può passa