Riassunto esame Prof. Madeddu , libro consigliato La diagnosi strutturale secondo il modello di Otto Kernberg

Capitolo 1: La diagnosi psicodinamica: un'introduzione

Il tema della diagnosi ha prodotto numerosi tentativi di classificazione così come ha prodotto posizioni di diffidenza più o meno radicali verso la nosografia in generale.

• Una nosografia scaturita dalla tradizione freudiana più propria.
• Un secondo momento legato al consolidarsi sulla scena clinica del modello delle relazioni oggettuali e della problematica riferibile all'area borderline.

Dagli anni '50-'60:

• Si assiste a un procedere in ordine sparso fra chi mantiene uno sguardo nosografico.
• Coloro che enfatizzano una dimensione centrata sulla relazione terapeutica in sé.
• Chi adotta una posizione intermedia e considerevole peso assumono gli sviluppi teorici e clinici sottesi che hanno spostato il paradigma dallo studio della mente monadica al tema bipersonale e della relazione come aspetto cruciale.

1.1. Cenni sui temi nosografici freudiani

PDM: Wallerstein propone un itinerario nel quale vengono sottolineati i diversi modi con cui emergono i costrutti clinici diagnostici dai lavori freudiani e dei suoi successori.

Tre fasi:

1. Modello catartico (Breuer e ipnosi).
2. Abbandono della teoria della seduzione.
3. Modello strutturale.

Filo comune: accumulo dell’energia e sua scarica (mancata). Che cambiamenti sono avvenuti?

• Energia diventa pulsione.
• Conflitto si articolerà tra difese e fissazioni.
• Nasceranno le tre istanze.

Primo accenno classificatorio centrato sul rimosso

Legato agli studi di Breuer, tre varietà dell’isteria:

• Ipnoide.
• Di ritenzione.
• Difensiva.

Tre entità isteriche confluiranno nelle

Neurosi da difesa (accumulo endogeno attuale e specifico)

Si articola un modo più preciso l’esistenza di una patologia correlata alla necessità di tutelarsi da idee traumatiche con la coscienza. Il sintomo è un compromesso tra espressione di un desiderio e le difese che si attivano contro di esso. (Compromesso tra Es e Io)

Compaiono:

• Isteria di conversione (centralità dell’aspetto somatico).
• Nevrosi ossessiva (affetto traumatico permane nello psichico e si manifesta con idee intrusive).
• Confusione allucinatoria o psicosi da difesa (psicosi si presenta come un estremo tentativo difensivo).

Altre forme patologiche non correlabili a idee rimosse ma piuttosto a un accumulo di eccitazione direttamente legata a una concreta e attuale assenza di scarica sessuale:

• Ansia vaginale.
• Ansia delle vedove o delle donne volontariamente astinenti.
• Degli anziani.
• Legata al coito interrotto.

Tutte queste si inseriscono nelle neurosi d'ansia o nevrosi attuali senza causa psichica e che sono radicate in comportamenti e abitudini concreti, versus le neuropsicosi da difesa (che sono psichicamente fondate). È un’area pienamente imperniata sui temi d’accumulo energetico attuale e contingente ed è una concettualizzazione abbandonata ma che compaiono in modo diverso nei quadri legati alle somatizzazioni e ai traumi.

Negli anni successivi due nuovi quadri (accumulo esogeno e traumatico)

• Nel piccolo Hans la fobia non è soggetta a conversione ma rimane libera diventando isteria d’angoscia e cerca nuovamente di legarsi.
• Ipocondria.

Sempre nel solco della ricerca di accumuli eccitatori si sviluppa inizialmente la teoria della seduzione infantile, e la prima attenzione posta alla sessualità infantile produce alcune H legate al ruolo del passato: l’isteria diviene correlata inizialmente a esperienze sessuali prepuberali passive mentre la nevrosi ossessiva a esperienze attive. Le conseguenze di questa iniziale attenzione al mondo infantile diviene chiave di volta delle elaborazioni successive: resterà centrale l’idea della traumaticità ma avviene il decisivo passaggio al mondo interno, alle vicissitudini pulsionali, come genesi dei quadri patologici attuali ma ancorati a un passato non vissuto ma desiderato e fantasticato in età precoce.

Due aspetti importanti:

• Assoluta centralità del sintomo e dei temi energetico-pulsionali nei tentativi esplicativi.
• Nesso reiterato della trattabilità.

L’esplorazione dello sviluppo infantile produrrà il ben noto modello delle fasi, mentre gli approfondimenti sul destino delle pulsioni (vedi saggio sul narcisismo) ridefiniscono le distinzioni nosografiche basandole sulla qualità dell’investimento libidico:

• Le psiconevrosi vengono a essere considerate nevrosi transferali investimento sull’oggetto, quindi curabili.
• Le psicosi vengono ricondotte al concetto di nevrosi narcisistiche reinvestimento sul proprio Io, quindi è impedito accesso al transfert.

In “Io e Es”:

• Psiconevrosi: Conflitto tre Io e Es.
• Malinconia: Conflitto Io e Super-Io.
• Psicosi: Conflitto Io e mondo Interno.

L’allontanamento dal sistema freudiano permetterà anche di riconsiderare trattabilità, genesi e collocazione di diverse forme, in precedenza irrigidite nelle categorie freudiane.

Schematicamente si possono riconoscere tre aree patologiche:

• Le nevrosi (isteria d’angoscia (fobie), isteria di conversione (isteria e attuali disturbi somatoformi), nevrosi ossessive).
• Le nevrosi narcisistiche (malinconia non psicotica).
• Le psicosi (schizofrenia, paranoia e psicosi maniaco depressiva).

Parallelamente: area vicina ma non sovrapponibile all’area delle nevrosi: quella legata al carattere. Il tentativo di sistematizzazione sul carattere è per alcuni autori più legato agli scritti di Reich, Abraham e Fenichel e una vera dignità nosografica per tali patologie sarebbe successiva a Freud.

Uno dei saggi più noti relativi a questo tema è senza dubbio quello del “carattere anale” dove tratti quali ostinazione, parsimonia e ordine sono correlati alla fase anale, cioè a quel periodo in cui si apprende il controllo degli sfinteri e ci si confronta con il rispetto e la resistenza all’autorità genitoriale.

Due sono i termini essenziali:

• Attenzione ai tratti.
• Riferimento al passato che si incardina sulle fasi e sulla gestione dei desideri di tali fasi specifiche.

La teoria pulsionale postula che il bambino eccessivamente frustrato o gratificato in uno stadio psicosessuale precoce rimane fissato ai problemi relativi a quello stadio. Il carattere viene dunque concepito come espressione degli effetti a lungo termine di tale fissazione.

• Depresso = problemi fase orale.
• Ossessivo = fase anale.
• Isterico = genitale e edipo.

L’appello freudiano al carattere appare una estensione delle sue ipotesi che condensa temi evolutivi e temi pulsionali e nel sistema di Freud anche il carattere genitale, quello maturo, mantiene le sue fondamenta sul corpo e sul desiderio.

Con le prime osservazioni sul carattere si assiste alla nascita di un’intera nuova area nosografica culminata nel lavoro di Reich “analisi del carattere” che porta alle estreme conseguenze questa impostazione e che enfatizza le cruciali distinzioni tra nevrosi sintomatica e nevrosi del carattere.

La capacità esplicativa della specifica stadiazione delle forme caratteriali sulla base prevalentemente pulsionale è stata via via abbandonata; un interessante tentativo di riprendere un ancoraggio a fasi specifiche è stato quello di Erikson.

In generale la progressiva attenzione data al carattere ha portato come detto a numerosi contributi già nei lavori freudiani e nei primi tentativi di legati a teorie post freudiane che si pongono spesso però su piani diversi: in questo senso avremo come detto una nosografia “centrale” caratteriale basata sulle fasi evolutive, alcuni cenni derivati dalle riflessioni sul Super Io all’interno della teoria strutturale, tentativi correlabili agli studi sulle pulsioni parziali cui si aggiungeranno i primi frutti dello slittamento verso teorie legate alle relazioni oggettuali.

I lavori sul carattere costituirono una delle maggiori spinte al mutamento della nosologia psicoanalitica che abbandona a mano a mano l’antica passione per il sintomo per dedicarsi sempre di più ad assetti costanti di funzionamento. (Freud ha proposto all’inizio un modello di sindromi discrete ma poi matura la convinzione che non era possibile comprendere i sintomi dei pazienti se li si considera isolati da ciò che viene definito carattere o struttura di personalità).

1.2 Gli sviluppi dopo Freud, nuove teorie e nuove patologie

La teoria strutturale freudiana pone le basi per un abbandono dell’attenzione al sintomo enfatizzando il conflitto e le difese, il modo di organizzare il desiderio e le risorse e i difetti dell’Io.

Due principali osservazioni:

• Studio di pattern duraturi vs la presenza di sintomi specifici.
• Attenzione posta ai modi tipici di adattarsi o meno alle situazioni problematiche.

Uno degli sviluppi principali di tale orientamento è costituito dai lavori di Anna Freud e in generale dalla psicologia dell’Io; in particolare è attraverso lo studio più approfondito dei meccanismi di difesa che emerge una nuova attenzione ai temi della diagnosi e della personalità in generale, attraverso i modi tipici di gestione delle situazioni conflittuali. Per gli psicologi dell’Io a seconda di come le persone si difendono abitualmente si determina in grande misura anche la modalità con cui possono manifestare un disagio psicologico, sottolineando come la modalità di regolazione implicita delle emozioni divenga essenziale. Fra le difese, di particolare rilevanza appaiono formazione reattiva che è una vera e propria difesa caratteriale (difesa e carattere si integrano e i sintomi appaiono sporadici) e sublimazione.

Lo spostamento dell’interesse dai contenuti dell’Es ai processi che l’IO permette di classificare le diverse forme di disagio non più sulla base delle fasi specifiche ma sulla base delle prevalenti modalità difensive, organizzabili gerarchicamente secondo livelli di complessità, adattabilità e studiabili empiricamente.

Florida ricerca sui meccanismi (indice Hampstead) e tentativi di operazionalizzazione: i meccanismi di difesa verranno presi in considerazione da punti di vista anche molto lontani dal pensiero psicoanalitico e ne sono esempi concreti l’inserimento di scale specifiche in alcune edizioni recenti del DSM+ interesse posto sulle difese nel processo diagnostico generale.

Epoca post Freud, due temi fondamentali che hanno posto al centro dell’osservazione nuove forme cliniche e una sempre più diversa e complessa time table evolutiva:

• Il presentarsi sulla scena della patologia borderline negli anni '50 e di altri disturbi precedentemente ignorati.
• Il diffondersi delle teorie kleiniane con i successivi sviluppi legati alle teorie delle relazioni oggettuali più mature.

Kohut: per lui il problema narcisistico diviene cruciale in generale, così come intorno al termine schizoide veniva ridefinita un’ampia gamma di forme di disagio. Spesso diagnosi contrastanti e relative discussioni appaiono in realtà usate per descrivere pazienti molto simili che divengono molto diversi poiché visti da paradigmi teorici che si differenziano in modo talvolta radicale rispetto alle origini freudiane. Per approfondire molte di queste situazioni il riferimento è a modelli evolutivi sempre più lontani dagli schemi freudiani e legati alla teoria delle relazioni oggettuali. Il tentativo di mantenere una nosografia grossomodo centrata su una tripartizione nevrosi sintomatica, nevrosi del carattere e psicosi appare sempre più messo in discussione proprio dalle osservazioni che coinvolgono gravità, primitività, trattabilità e che aprono a osservazioni di grande interesse teorico e clinico ma lasciano aperte le questioni nosografiche nel campo psicodinamico.

Klein: osservando direttamente i bambini e le loro difficoltà, ridisegna le tappe evolutive e mette in discussione il riferimento alle fasi evolutive, anticipando e modificando la prospettiva.