Riassunto per l'esame di psicologia clinica, prof. Madeddu, libro consigliato "La diagnosi strutturale di personalità secondo il modello di Kernberg"

La diagnosi strutturale di personalità secondo il modello di Kernberg

La diagnosi psicodinamica: un'introduzione

Il tema della diagnosi all'interno della cultura psicoanalitica ha una lunga e intricata storia e ha prodotto numerosi tentativi di classificazione, ma anche posizioni di diffidenza verso la nosografia in generale. Così, si ha una nosografia nata dalla tradizione freudiana che si prolunga fino ai decenni scorsi e un secondo modello legato alla nascita delle relazioni oggettuali e della problematica dell'area borderline; poi, dagli anni '50/'60 è più difficile rintracciare una specificità univoca ma diverse anime dinamiche che variano da coloro i quali hanno uno sguardo più psicodinamico e coloro che enfatizzano invece la relazione terapeutica in sé e non ragionano in termini di diagnosi.

Cenni sui temi nosografici freudiani

Wallerstein cerca di fare una sistematizzazione diagnostica psicoanaliticamente fondata da inserire nell'introduzione del PDM; egli propone un itinerario nel quale vengono ripercorsi i diversi modi nei quali emergono i costrutti diagnostici secondo i temi descritti da Freud. Greenberg e Mitchell hanno proposto tre fasi nella nosografia freudiana: il modello catartico; l'abbandono della teoria della seduzione; il modello strutturale. Il filo rosso che lega queste fasi è quello dell'accumulo di energia e della scarica. La nosografia freudiana, quindi, è comprensibile seguendo le varie modificazioni che questi temi hanno subito nel tempo: l'energia diventa pulsione, il conflitto si articola tra difese e fissazioni e nascono le tre istanze: Io, Super-io ed Es.

La classificazione di Wallerstein inizia con gli studi con Breuer sull'isteria: queste ipotesi durano pochi anni e sono influenzate dal modello ipnotico, ma comunque presentano dei concetti che saranno poi basilari come quelli di transfert, resistenza e il passato come fonte di disagio. Da questi studi, iniziano ad emergere le prime entità diagnostiche della nosografia freudiana, che possono essere così riassunte:

• Area centrata sul rimosso: le forme di isteria confluiranno presto nelle "neuropsicosi da difesa": l'esistenza di una patologia emerge quando vi è la necessità di tutelarsi da idee inaccettabili. Il modo in cui ci si difende fa emerge una distinzione tra l'isteria da conversione e la nevrosi ossessiva. Ciò che accomuna queste prime entità diagnostiche è comunque la necessità di proteggersi da idee e affetti incompatibili.
• Area centrata sull'accumulo endogeno attuale: successivamente vengono introdotte altre aree diagnostiche dovute non alle idee rimosse, ma all'accumulo di eccitazione direttamente legata a una concreta assenza di scarica sessuale. Questo tipo di quadri clinici si collocano nelle nevrosi d'ansia e nelle nevrosi attuali. Questa concettualizzazione è stata poi abbandonata ma ricompare, in alcune riflessioni, nei quadri clinici delle somatizzazione e nei traumi.
• Area centrata sull'accumulo esogeno o traumatico: negli anni compaiono altri due quadri: la fobia dove l'ansia rimane libera e non è soggetta a conversioni (tra le neuropsicosi da difesa), e l'ipocondria (tra le nevrosi attuali): quest'ultima aree è legata all'accumulo esogeno e traumatico.

Nell'area della ricerca di accumuli eccitatori si sviluppa inizialmente la teoria della seduzione infantile, in cui si cerca di individuare la fonte del surplus eccitatorio in una storia passata segnata dall'abuso. In seguito, pur mantenendo centrale l'idea traumatica del passato, avviene il passaggio al mondo interno: l'accaduto traumatico passato può essere anche solo stato desiderato e fantasticato, ma non necessariamente vissuto. Dall'abbandono della teoria della seduzione, si impone una ridefinizione del modello e riconsiderazione dei quadri patologici.

Nei tentativi esplicativi di Freud è sempre centrale la questione del sintomo e dei temi energetico-pulsionali. Gli approfondimenti sulle pulsioni ridefiniscono le distinzioni nosografiche basandole sulla qualità dell'investimento libidico. Le psiconevrosi vengono a essere considerate nevrosi transferali, mentre le psicosi nevrosi narcisistiche a seconda che ci sia un investimento sull'oggetto o un reinvestimento sul proprio Io. Quindi, le psiconevrosi corrispondono a un conflitto tra Io e Es; la malinconia tra Io e Super-io; la psicosi tra Io e mondo esterno.

Schematicamente, si possono riconoscere 3 aree patologiche: nevrosi (fobie, isteria da conversione e nevrosi ossessive), nevrosi narcisitiche (malinconia non psicotica), psicosi (schizofrenie, paranoia, psicosi maniaco-depressiva). A questi, si possono aggiungere le nevrosi attuali e le nevrosi traumatiche.

Le osservazioni sul tema evolutivo e sugli investimenti generano parallelamente un'altra area nosografica non sovrapponibile a quella delle nevrosi, cioè quella legata al carattere, ancorata all'evoluzione secondo le fasi psicosessuali (nevrosi del carattere). Vi sono due temi essenziali, ovvero l'attenzione ai tratti e il riferimento al passato, che si inquadra nelle fasi psicosessuali e sulla gestioni dei desideri. Secondo la teoria pulsionale le nevrosi del carattere si formano quando il bambino per delle frustrazioni rimane fissato a uno stadio e con i problemi di questo. Il carattere viene dunque percepito come espressione degli effetti a lungo termine della fissazione. Con le osservazioni sul carattere nasce, quindi, una nuova area nosografica.

Con gli ulteriori studi di Freud e con le teorie post-freudiane, anche se spesso si pongono su piani diversi, si ha, quindi, una nosografia centrale caratteriale basata sulle fasi evolutive, alcuni cenni derivati dalle riflessioni sul Super-io all'interno nella teoria strutturale, tentativi correlati agli studi sulle pulsioni a cui si aggiungono i primi studi sulle relazioni oggettuali. Proprio i lavori sul carattere spingono la nosografia al progressivo abbandono del sintomo per dedicarsi sempre di più al funzionamento.

Gli sviluppi successivi a Freud: nuove teorie, nuove patologie

La teoria strutturale freudiana pone le basi per l'abbandono dell'attenzione rivolta al sintomo per enfatizzare invece il conflitto e le difese, il modo di organizzare il desiderio e le risorse e i difetti dell'Io. Da questo momento, nascono due osservazioni importanti: lo studio dei pattern duraturi, diversificati dai sintomi specifici, e i metodi di "adattamento".

Uno degli sviluppi principali in questa direzione è dato da Anna Freud e dalla Psicologia dell'Io: attraverso lo studio dei meccanismi di difesa emerge una nuova attenzione ai temi della diagnosi e della personalità. Lo spostamento dell'interesse dall'Es all'Io permetterà di classificare le diverse forme di disagio non più in base alle fasi specifiche ma sulle prevalenti modalità difensive, organizzabili lungo una gerarchia a seconda della complessità e dell'adattabilità.

Tra gli sviluppi post-freudiani, vi sono due temi fondamentali:

• Il presentarsi della patologia borderline e di altri gravi disturbi. Negli anni '50 iniziarono gli studi su quei pazienti che non rientravano nelle categorie nosografiche presenti ma non erano neanche sani. Essi mostravano la presenza contemporanea di elementi nevrotici e psicotici, meccanismi ossessivi, isterici e fobici usati per coprire quadri psicotici e operazioni difensive di un Io regredito. Inoltre, nascono anche osservazioni di altre forme di disagio (es. Falso sé di Winnicott), quadri che confluiranno nell'area borderline. Spesso, gli autori descrivono questi quadri in modo molto differente, in quanto usano paradigmi teorici molto diversi e lontani dalle origini freudiane. Anche i modelli evolutivi di riferimento si allontanano man mano da Freud per avvicinarsi invece alle relazioni oggettuali.
• Il diffondersi delle teorie kleniane e i successivi sviluppi delle relazioni oggettuali. La Klein ridisegna le tappe evolutive e mette in discussione il riferimento alle fasi evolutive, anticipando e modificando la storia delle pulsioni e i loro contenuti e dando attenzione anche all'aggressività; inoltre, pone una diversa attenzione al periodo pregenitale. La cornice legata alle relazioni oggettuali dedicherà sempre maggior attenzione al mondo interno e alla formazione di pattern di rappresentazioni mentali. In questo modo, la nosografia diventa sempre più ampia e meno sistematizzata.

Questa confusione nosografica che va creandosi con le teorie post-freudiane porta a due conseguenze: una diffidenza verso la diagnosi in sé e diffidenza verso la psichiatria e la nosografia. Si presta sempre più attenzione alla singolarità dell'individuo, ma questo porta anche a un'impossibilità nel creare una nosografia strutturata. D'altra parte, invece, la nosografia psichiatrica dal DSM III in poi si allontana sempre più da una comprensione del funzionamento del paziente e dalla clinica dinamica. Secondo le teorie dinamiche, lo stesso sintomo può sottendere funzionamenti e temi diversi tra loro e quindi è più importante capire come è il funzionamento di come si è formato. Questo ha portato a uno straordinario ampliamento del modo di guardare il fenomeno psichico ma anche a una "esplosione" della nosografia, divenuta ricca ma altrettanto dispersa.