Riassunto per l'esame di psicologia clinica, prof. Madeddu, libro consigliato "La diagnosi strutturale di personalità secondo il modello di Kernberg"

Nell'area della ricerca di accumuli eccitatori si sviluppa inizialmente la teoria della seduzione infantile, in cui si cerca di

individuare la fonte del surplus eccitatorio in una storia passata segnata dall'abuso. In seguito, pur mantenendo

centrale l'idea traumatica del passato, avviene il passaggio al mondo interno: l'accaduto traumatico passato può

essere anche solo stato desiderato e fantasticato, ma non necessariamente vissuto. Dall'abbandono della teoria della

seduzione, si impone una ridefinizione del modello e riconsiderazione dei quadri patologici.

Nei tentativi esplicativi di Freud è sempre centrale la questione del sintomo e dei temi energetico-pulsionali. Gli

approfondimenti sulle pulsioni ridefiniscono le distinzioni nosografiche basandole sulla qualità dell'investimento

libidico. Le psiconevrosi vengono a essere considerate nevrosi transferali, mentre le psicosi nevrosi narcisistiche a

seconda che ci sia un investimento sull'oggetto o un reinvestimento sul proprio Io. Quindi, le psiconevrosi

corrispondono a un conflitto tra Io e Es; la malinconia tra Io e Super-io; la psicosi tra Io e mondo esterno.

 Schematicamente, si possono riconoscere 3 aree patologiche: nevrosi (fobie, isteria da conversione e nevrosi

ossessive), nevrosi narcisitiche (malinconia non psicotica), psicosi (schizofrenie, paranoia, psicosi maniaco

depressiva). A questi, si possono aggiungere le nevrosi attuali e le nevrosi traumatiche.

Le osservazioni sul tema evolutivo e sugli investimenti generano parallelamente un'altra area nosografica non

sovrapponibile a quella delle nevrosi, cioè quella legata al carattere, ancorata all'evoluzione secondo le fasi

psicosessuali (nevrosi del carattere). Vi sono due temi essenziali, ovvero l'attenzione ai tratti e il riferimento al

passato, che si inquadra nelle fasi psicosessuali e sulla gestioni dei desideri. Secondo la teoria pulsionale le nevrosi del

carattere si formano quando il bambino per delle frustrazioni rimane fissato a uno stadio e con i problemi di questo. Il

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carattere viene dunque percepito come espressione degli effetti a lungo termine della fissazione. Con le osservazioni

sul carattere nasce, quindi, una nuova area nosografica.

Con gli ulteriori studi di Freud e con le teorie post-freudiane, anche se spesso si pongono su piani diversi, si ha, quindi,

una nosografia centrale caratteriale basata sulle fasi evolutive, alcuni cenni derivati dalle riflessioni sul Super-io

all'interno nella teoria strutturale, tentativi correlati agli studi sulle pulsioni a cui si aggiungono i primi studi sulle

relazioni oggettuali.

Proprio i lavori sul carattere spingono la nosografia al progressivo abbandono del sintomo per dedicarsi sempre di più

al funzionamento.

Gli sviluppi successivi a Freud: nuove teorie, nuove patologie.

La teoria strutturale freudiana pone le basi per l'abbandono dell'attenzione rivolta al sintomo per enfatizzre invece il

conflitto e le difese, il modo di organizzare il desiderio e le risorse e i difetti dell'Io. Da questo momento, nascono due

osservazioni importanti: lo studio dei pattern duraturi, diversificati dai sintomi specifici, e i metodi di "adattamento".

Uno degli sviluppi principali in questa direzione è dato da Anna Freud e dalla Psicologia dell'Io: attraverso lo studio dei

meccanismi di difesa emerge una nuova attenzione ai temi della diagnosi e della personalità. Lo spostamento

dell'interesse dall'Es all'Io permetterà di classificare le diverse forme di disagio non più in base alle fasi specifiche ma

sulle prevalenti modalità difensive, organizzabili lungo una gerarchia a seconda della complessità e dell'adattabilità.

Tra gi sviluppi post-freudiani, vi sono due temi fondamentali:

- il presentarsi della patologia borderline e di altri gravi disturbi. Negli anni '50 iniziarono gli studi su quei pazienti che

non rientravano nelle categorie nosografiche presenti ma non erano neanche sani. Essi mostravano la presenza

contemporanea di elementi nevrotici e psicotici, meccanismi ossessivi, isterici e fobici usati per coprire quadri

psicotici e operazioni difensive di un Io regredito. Inoltre, nascono anche osservazioni di altre forme di disagio (es.

Falso sé di Winnicott), quadri che confluiranno dell'area borderline. Spesso, gli autori descrivono questi quadri in

modo molto differente, in quanto usano paradigmi teorici molto diversi e lontani dalle origini freudiane. Anche i

modelli evolutivi di riferimento si allontanano man mano da Freud per avvicinarsi invece alle relazioni oggettuali.

- il diffondersi delle teorie kleniane e i successivi sviluppi delle relazioni oggettuali. La Klein ridisegna le tappe evolutive

e mette in discussioni il riferimento alle fasi evolutive, anticipando e modificando la storia delle pulsioni e i loro

contenuti e dando attenzione anche all'aggressività; inoltre, pone una diversa attenzione al periodo pregenitale. La

cornice legata alle relazioni oggettuali dedicherà sempre maggior attenzioni al mondo interno e alla formazione di

pattern di rappresentazioni mentali. In questo modo, la nosografia diventa sempre più ampia e meno sistematizzata.

Questa confusione nosografica che va creandosi con le teorie post-freudiane porta a due conseguenze: una diffidenza

verso la diagnosi in sé e diffidenza verso la psichiatria e la nosografia. Si presta sempre più attenzione alla singolarità

dell'individuo, ma questo porta anche a un'impossibilità nel creare una nosografia strutturata. D'altra parte, invece, la

nosografia psichiatrica dal DSM III in poi si allontana sempre più da una comprensione del funzionamento del paziente

e dalla clinica dinamica.

Secondo le teorie dinamiche, lo stesso sintomo può sottendere funzionamenti e temi diversi tra loro e quindi è più

importante capire come è il funzionamento di come si è formato. Questo ha portato a uno straordinario ampliamento

del modo di guardare il fenomeno psichico ma anche a una "esplosione" della nosografia, divenuta ricca ma

altrettanto dispersa.

I contributi di Otto Kernberg.

In questo panorama, la direzione presa da Kernberg rappresenta un tentativo coerente di ripensare a una cornice

nosografica comprensibile e psicoanaliticamente fondata e aperta a contributi esterni. Egli tenta una sorta di

ridefinizione delle ipotesi dinamiche per cercare di chiarire i temi precedenti (confusione nosografica, confronto con la

psichiatria, patologie gravi, tema evolutivo, difese..). Il suo contributo fa riferimento alla Psicologia dell'Io, ad alcuni

sviluppi kleiniani e al middle group inglese, mentre più lontano dall'orientamento di Kernberg vi sono i contributi

relazionali (scuola interpersonale, intersoggettiva, Kohut..).

Uno dei temi principali di Kernberg è il livello di patologia. Egli descrive tre organizzazioni di personalità: nevrotica,

borderline e psicotica. Criteri essenziali per operare questa distinzione sono l'esame di realtà, le difese e l'identità.

- Livello nevrotico: mantiene un adeguato esame di realtà, una coesione identitaria e un uso di difese centrate sulla

rimozione.

- Livello borderline: presenta un esame di realtà buono, anche se con possibili transitorie alterazioni, ha dispersione

dell'identità e difese centrate sulla scissione;

- Livello psicotico: presenta carenze nell'esame di realtà, difese di basso livello e gravi compromissioni identitarie. 3

Il vero organizzatore teorico è la scissione e il lungo procedere verso l'integrazione delle immagini del sé e dell'oggetto

all'interno di esperienze emotive intense e polarizzate nei loro aspetti gratificanti o frustranti. L'idea evolutiva di base

è che si transita da una fase di differenziazione dei confini tra sé e oggetto a una seconda di integrazione degli stati

affettivi e delle rappresentazioni connesse polarizzate, fino a giungere alla possibilità di sperimentare sentimenti

contrastanti. Quindi, l'evoluzione normale scorre verso un normale costituirsi di un Io e di un oggetto integrati.

Possono però esserci delle interferenze per cui si va incontro a delle evoluzioni problematiche. Ad esempio, se

l'interazione e la dipendenza causano delle frustrazioni, la dipendenza verrà rigettata costringendo il bambino a una

ambivalenza tra autonomia e dipendenza. Ciò comporta un Super-io e un ideale dell'Io arcaici, come nei pazienti

borderline.

È possibile legare i temi evolutivi secondo dei compiti:

- Differenziazione del Sé dall'altro: il fallimento porta al non stabilirsi di confini separati interno-esterno ed è

precursore di stati psicotici.

- Integrazione delle immagini separate in chiave affettiva: se vi è scissione, le immagini saranno polarizzate, senza

possibilità di integrazione. Questo fallimento è correlato alla personalità borderline.

Il livello superiore, quello nevrotico, prevede un Sé e un oggetto separati e affettivamente integrati; i temi sono

riconducibili alla teoria freudiana (desiderio, conflitto, inibizione).

Sulle nevrosi vi è un'impostazione classica come prodotto del conflitto pulsionale; la teoria kleiniana, le relazioni

oggettuali e la Psicologia dell'Io hanno invece contribuito alla comprensione dei livelli più gravi.

All'interno di ognuna delle tre organizzazioni è possibile ritrovare numerose delle aree già delineate dalla

psicodinamica; le numerose e confuse osservazioni nate negli anni '50/'60 si trovano così ad avere una cornice

coerente che fornisce loro una base teorico-clinica più sistematica.

Conclusioni.

 Il lavoro di Kernberg rappresenta il tentativo più coerente di mantenere una nosografia psicoanaliticamente

fondata, basata su strutture che mediano tra aspetti eziologici e presentazioni cliniche.

 Questo tentativo tende a comprendere e integrare molte delle osservazioni cliniche più rilevanti degli ultimi

decenni e rinuncia allo stesso tempo a confrontarsi con la nosografia psichiatrica, ma lo influenza in modo

significativo, obbligandola a tener presente del tema del funzionamento del paziente.

 Il modello di riferimento appare aperto ad alcuni dei temi contemporanei più rilevanti, come l'attaccamento, il

temperamento, gli affetti e la loro regolazione.

Un ultimo contributo è dato dall'intervita strutturata, la Structured Interview of Personality Organization (STIPO)

strumento importante per la pratica dinamica e psichiatrica, che mantiene un sapere clinico profondo ma si apre

anche alla validazione empirica.

2. Dal colloquio strutturale all'intervista strutturata

Il sistema di classificazione proposto da Kernberg combina elementi strutturali ed evolutivi dell'apparato psichico,

basati su una teoria delle relazioni oggettuali interiorizzate. I disturbi sono organizzati in base alla gravità della

patologia, il che riflette la prese