Riassunto esame Psicologia clinica, prof. Madeddu, libro consigliato I meccanismi di difesa, Lingiardi, Madeddu

3.8 D IFESE E MALATTIA FISICA

La clinica medica è uno dei principali ambiti di applicazione della

psicologia; ammalarsi e farsi curare sono infatti esperienze psicologiche

e relazionali. La malattia è un evento che minaccia l’individuo

nell’integrità della sua esistenza individuale e relazionale e che come tale

genera ansia tanto che l’assenza di ansia di fronte ad una malattia deve

essere considerata come un dato preoccupante per l’equilibrio

psicologico del soggetto. In quadri particolarmente estremi, come una

malattia incurabile o sconosciuta, l’ansia aumenta fino a diventare

angoscia, ma anche in quadri meno drammatici la malattia è vissuta

come una frustrazione rispetto al raggiungimento del benessere fisico,

psichico e sociale. In alcuni casi essa può anche produrre risposte

maturative nel momento in cui è possibile integrare gli aspetti di

minaccia e frustrazione in una ridefinizione della propria soggettività e

nella ricerca di nuove forme di adattamento e realizzazione personale. In

ogni caso la malattia comporta un cambiamento dell’equilibrio

individuale e il destino di questo cambiamento dipende per la maggior

parte dalle risorse dell’Io e dalla struttura di personalità del soggetto

attraverso l’espressione dei meccanismi di difesa. Questa è di massima

importanza infatti da un lato rappresenta la lotta contro l’angoscia

scaturita dalla minaccia della malattia, dall’altro permette l’instaurarsi di

nuove modalità di relazione con il mondo e con se stessi. I meccanismi di

difesa sono uno dei parametri di valutazione psicologica più utilizzati

anche in ambito clinico medico, insieme alla personalità. Conoscere la

struttura difensiva di un paziente infatti fornisce informazioni importanti

circa la compliance al trattamento e la risposta alla malattia fisica e alle

sue conseguenze. Quindi per il medico è molto importante conoscere il

tipo di adattamento o disadattamento che il paziente svilupperà in

relazione ad una malattia cronica come ad esempio il diabete o ad un

evento che modificherà radicalmente la sua vita come una diagnosi di

HIV. Infatti ogni individuo quando si ammala ha una reazione psichica

espressa dalla messa in atto di difese allo scopo di mitigare l’angoscia;

ciò significa che ci possono essere modi diversi di rispondere alla stessa

malattia. Si può individuare un modo prevalentemente adattivo in cui il

soggetto è in grado di adattarsi alla nuova realtà in cui si trova a vivere,

e uno prevalentemente disadattivo, quando il paziente non riesce a

comportarsi in modo adeguato di fronte alla malattia. Ciò che genera

l’una o l’altra risposta è il livello di organizzazione più o meno patologico

della personalità dell’individuo, che implica anche la qualità delle

relazioni interpersonali: una personalità sana è plastica e flessibile e

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quindi è in grado di adattarsi all’ambiente anche se ciò gli richiede grandi

sacrifici e cambiamenti; una personalità meno sana non è in grado di

adattarsi e continua a comportarsi come se non fosse ammalata. Una

delle difese che consente al paziente di organizzare nel tempo il proprio

adattamento ai cambiamenti indotti dalla malattia è la regressione al

servizio dell’Io. Se reversibile rappresenta uno strumento molto efficace

ma se permane impedendo il recupero del livello di funzionamento

precedente diventa disadattivo. La regressione patologica può non

dipendere solo dal malato ma anche dalla famiglia e dall’ambiente

circostante (ad esempio una moglie che accudisce il marito malato come

un figlio anche quando non è più necessario). Un frequente meccanismo

difensivo disadattivo di fronte alla malattia fisica è la negazione con cui il

paziente distorce la realtà in modo da avere un’immagine di sé come

persona non malata; la negazione può essere parziale, ad esempio se

trasforma la malattia da maligna a benigna, o totale se la malattia viene

totalmente negata. In questo caso il soggetto invece che adattarsi alla

realtà adatta la realtà a sé; questo meccanismo che può essere efficace

per l’elaborazione del lutto se transitorio, diviene profondamente

disadattivo se pervasivo. La malattia non è fonte di ansia solo per il

paziente ma anche per chi si prende cura di lui e quindi per il medico, per

il personale ospedaliero e la famiglia, soggetti che possono tutti aver

bisogno di difendersi dal malato e dalla malattia. Le difese utilizzate dal

medico, in quanto processi mentali dell’uomo, sono le stesse che

impiegano i pazienti anche se in diverse circostanze e con diverse

modalità di espressione. Le difese più caratteristiche del medico sono

l’intellettualizzazione e l’isolamento che gli consentiranno di rifugiarsi in

una visione tecnicistica della malattia trascurando le esigenze umane del

paziente; la razionalizzazione che consentirà al medico di spiegare la sua

cattiva pratica con giustificazioni pretestuose e fittizie; la negazione con

cui può rifiutarsi di prendere atto di una realtà inconfutabile come ad

esempio il fatto che vi sia un paziente terminale che verrà

costantemente trascurato; la proiezione con cui potrà trovarsi ad

accusare di aggressività un paziente non riuscendo a riconoscere

l’atteggiamento aggressivo come proprio. Un effetto da prendere in

considerazione è anche quello che la famiglia ha sulla compliance al

trattamento: durante la fase acuta della malattia le difese principalmente

usate dalla famiglia sono la rimozione, l’isolamento e la negazione. In

genere il comportamento dei famigliari è funzione della qualità della

relazione prima dell’insorgenza della malattia: se la relazione era buona

avremo un buon grado di empatia mentre se la relazione era negativa

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potremo avere diversi quadri alternativi. Un quadro si manifesta

nell’ostilità e il rifiuto del parente malato, sentimenti negativi che

possono aumentare nel momento in cui lo staff colpevolizzi i famigliari

oppure se l’ostilità diviene inaccettabile può essere mascherata con la

proiezione ad esempio ostilità nei confronti dello staff medico, con lo

spostamento, l’aggressione passiva o con la formazione reattiva

(dedizione assoluta che nasconde ostilità). Non va dimenticato

comunque il ruolo che le difese mature come l’affiliazione, l’altruismo,

umorismo, repressione, autoaffermazione, autosservazione, anticipazione

e sublimazione, hanno nella gestione della malattia. Al medico e

all’ambiente di cura spetta il compito di riconoscere e valutare lo stile

difensivo del paziente nel suo rapporto con la malattia, evitando di

innescare circoli viziosi (ad esempio rispondendo a difese disadattive con

difese altrettanto disadattive) e sapendo ricorrere all’aiuto dello

psicologo medico. 55

C 4 : La Defense Mechanism Rating Scale

APITOLO

La Defense Mechanism Rating Scale (DMRS) di Perry nasce negli anni ’80

e affonda le sue radici teoriche, concettuali e metodologiche nell’area di

ricerca sulle difese volta a formulare un asse diagnostico psicodinamico

per il DSM. Si colloca quindi all’interno della corrente di pensiero che

sottolinea l’inadeguatezza di una diagnosi descrittiva a fare di una

diagnosi strutturale che si ponga come punto di contatto tra il sapere

psichiatrico e il sapere psicodinamico di derivazione psicoanalitica. Il

concetto di difesa, a differenza di diversi altri concetti psicoanalitici, non

è stato approfondito solo da un punto di vista concettuale e teorico ma è

anche stato oggetto di numerose ricerche empiriche, le quali hanno

dovuto far fronte a non poche difficoltà (si tratta di meccanismi inconsci

non direttamente studiabili ma inferibili dal comportamento; lo stesso

concetto di “meccanismo di difesa” non è da tutti accettato; spesso non

vi è una definizione comune delle medesime difese; vi è un numero

molto alto di difese riportate in letterature; vi sono problemi di reliability

e interrater-reliability..). In tale scala Perry esamina le difese sia da un

punto di vista della teoria del conflitto, definendole come meccanismi

che mediano tra i desideri, le necessità, gli affetti e gli impulsi del

soggetto e le proibizioni interiorizzate e la realtà esterna, sia da un punto

di vista più relazionale infatti affianca alle tradizionali strategie difensive

intrapsichiche meccanismi che agiscono perlopiù sull’ambiente e sugli

altri, inducendoli a porsi come sostegno ai bisogni del soggetto, come nel

caso dell’ipocondriasi, o che costituiscono modalità di relazione, come

l’aggressività passiva. Questa apertura è fondamentale per convalidare

la diagnosi differenziale tra disturbi psicotici, in cui il paziente si perde

nel mondo psichico e utilizza difese molto primitive, disturbi di

personalità in cui vengono usate prevalentemente difese che agiscono

sul piano ambientale e relazionale e disturbi nevrotici in cui prevale l’uso

dei classici meccanismi intrapsichici individuati da Freud. La DMRS

appare particolarmente accurata e rigorosa sia sul piano concettuale sia

sui piano metodologico e costituisce una guida con cui compiere le

valutazioni, basate sui trascritti di materiale clinico, in modo da ridurre la

minimo la soggettività e aumentando in questo modo attendibilità e

validità della misura. La scala prende in considerazione 27 meccanismi di

difesa, quelli di cui in letteratura si trova una definizione chiara e una

dimostrazione di attendibilità, ognuno dei quali è correlato da una

definizione teorica, una descrizione della funzione dinamica, un’accurata

diagnosi differenziale con le difese più vicine e da una scala a tre punti

che accerti l’assenza, l’uso probabile o l’uso certo della difesa sia durante

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l’intervista che nella vita abituale del paziente. Essa prevede tre diverse

possibilità di valutazione: valutazione qualitativa che esamina la

presenza o l’assenza della difesa; valutazione quantitativa che determina

la frequenza con cui viene utilizzata una difesa (utile soprattutto negli

studi longitudinali volti a valutare il cambiamento dell’assetto difensivo in

psicoterapia) e una valutazione del livello di maturità infatti i singoli

processi sono articolati in una progressione gerarchica che prevede sette

livelli di maturità/adattamento in base all’adattività globale di ciascuno di

essi. Diverse sono anche le aree di impiego della DRMS: essa può essere

utilizzata a livello