Riassunto esame Psichiatria, prof. Muttini, libro consigliato, La bulimia nervosa. Guida pratica al trattamento, Van der Linden, Vandereycken

La bulimia nervosa

(Vanderlinden – Vandereycken) Dalla sua prima definizione (Russell, 1979) i criteri diagnostici sono cambiati varie volte. Le novità introdotte dal DSM 4:

• Il sintomo di abbuffata compulsiva (binge eating) ha 2 caratteristiche oggettiva e soggettiva indispensabili: una (l’eccesso), l’altra (il sentimento di perdita di controllo = egodistonico)
• La preoccupazione per il peso e le forme è collegata all’autostima
• È proposta la distinzione tra purgativo e non
• È possibile una diagnosi differenziale tra BN/AN di tipo bulimico: nell’AN il ciclo mestruale è assente e il peso è mantenuto a livelli più bassi della BN con BMI < 17,5

Nella BN il peso non è eccessivo, ma normale (non riguarda l’obesità). Il forte incremento di questi ultimi anni dipende anche dalla maggiore conoscenza del disturbo tra i medici.

Studi epidemiologici

La prevalenza tra le donne di 15/30 anni è del 1-3% (dati concordi in tutti i paesi industrializzati), presente in tutte le classi sociali = sindrome culture bound. Comporta una grave menomazione della vita personale e sociale, il decorso è cronico o intermittente, con periodi di remissione e ricadute, durata media di 2 anni.

La diagnosi: come individuarla?

Può essere definita come una bramosia irresistibile per cibi generalmente ipercalorici che si manifesta con episodi accessuali in cui il soggetto vive la sensazione di perdere il controllo del proprio comportamento alimentare; tali episodi sono di solito seguiti da vomito, abuso di lassativi/diuretici o rigoroso digiuno allo scopo di mantenere sotto controllo il peso per paura di ingrassare.

Tipologie di bulimia nervosa

• BN situazionale: frequente ricorso nelle comunità studentesche, ma senza conseguenze, come strategie per controllo stress, senza paura di aumentare peso.
• BN edonistica: episodi di forti mangiate vissuti con piacere, senza paura di ingrassare e non seguiti da metodi compensativi.

Nella diagnosi di BN non bastano i soli episodi di sovralimentazione, è una manifestazione periodica di perdita di controllo sulla condotta alimentare che dà luogo a frequenti episodi di abbuffate e a uno stile di comportamento alimentare disturbato. Una variante particolare è la sindrome “mastica e sputa” (il soggetto mangia molto lentamente, lascia a lungo il cibo in bocca e poi lo sputa).

Caratteristiche tipiche della bulimia nervosa

• Le quantità di cibo abnormi riguardano cibi ipercalorici in genere (da 1000 a 10000 kcal), ma l’eccesso sta più nell’esperienza soggettiva che nella quantità (alcune pazienti considerano abbuffata anche l’assunzione di piccole quantità).
• Disturbo egodistonico: impulso incontrollabile (si sentono dominate da forza estranea a cui non riescono a resistere).
• L’abbuffata avviene quando il soggetto è solo, a qualsiasi ora del giorno, ma anche sera/notte.
• Lo stato emotivo precedente è descritto come una particolare forma di ansia/tensione; gli episodi possono essere indotti da fame, desiderio di mangiare un alimento proibito, tristezza, rabbia, noia.
• La frequenza degli episodi varia moltissimo, la metà dei soggetti almeno una volta al giorno.
• Il singolo episodio può durare da pochi minuti a diverse ore, spesso con carattere rituale.
• Alimenti consumati: cibi ipercalorici, soprattutto dolci/grassi, che necessitano poca preparazione.
• Spesso le abbuffate sono programmate in anticipo, ma nel momento in cui avviene è vissuta come effettiva perdita di controllo.
• I soggetti sono solo in parte consapevoli, mangiano per lo più senza gusto sebbene provino una sensazione di distensione piacevole, non raggiungono un senso di sazietà ma al massimo malessere addominale.
• Dopo emergono sentimenti di vergogna, colpa, disgusto.
• Le modalità alimentari quotidiane sono irregolari per frequenza/qualità/quantità/orari.
• Grande preoccupazione per immagine corporea/peso, perciò si pesano frequentemente dopo vomito.
• Percezione distorta del proprio corpo (sovrastima delle dimensioni).

Anche se all’inizio vomito/lassativi sono sperimentati come una manifestazione di controllo, a lungo termine si risolvono in una perdita crescente di autocontrollo: le pazienti hanno concezioni errate sull’efficacia dei metodi di controllo del peso.

Diagnosi differenziale

• Pazienti BN sperimentano sintomi propri della depressione (tristezza, disturbo sonno, problemi di concentrazione, stanchezza, pessimismo, tendenze suicide, scarsa autostima).
• Impulsività (es. furto dovuto a carenze finanziarie legate all’abuso di cibo) e dipendenza da sostanze (alcool, farmaci, stupefacenti).
• Atteggiamento ossessivo-perfezionistico: ragionamento bianco-nero che si esprime anche su modalità alimentari.
• Influenza su relazioni sociali: difficoltà nello studio/lavoro, problemi di concentrazione, affaticamento, evitamento contatti sociali, isolamento. Nelle relazioni sessuali mostrano insoddisfazione, promiscuità, disinibizione.

Queste caratteristiche sollevano il problema della presenza di un disturbo di personalità borderline.

Modelli di trattamento

La BN può essere intesa come sintomo di un disturbo dell’umore, perdita di controllo sugli impulsi, risposta condizionata mantenuta da un rinforzo negativo, risultato di disfunzioni cognitive, espressione di uno stato dissociativo, segnale di un sistema familiare patologico, sintomo di un modello socioculturale. A seconda delle ipotesi, varia la scelta del trattamento. Alterazione dell’umore frequente nei DCA.