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Studio CVC e Eparina

Appunti di Attività di Laboratorio del prof. Pietrini sullo Studio CVC e Eparina: razionale dello studio, obiettivi, tipo di studi e metodi, protocollo clinico, considerazioni statistiche, considerazioni etiche, conduzione e monitoraggio dello studio.

Esame di Attività di Laboratorio docente Prof. L. Pietrini

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ESTRATTO DOCUMENTO

Studio clinico randomizzato multicentrico aperto per la valutazione dell’efficacia del ‘lock’ dei

cateteri venosi centrali totalmente impiantabili con soluzione fisiologica verso soluzione eparinata

Studio clinico randomizzato multicentrico aperto

per la valutazione dell’efficacia

del ‘lock’ dei cateteri venosi centrali totalmente impiantabili

con soluzione fisiologica

verso

soluzione eparinata

(SOFISEP)

Versione del 27 gennaio 2009

PER INFORMAZIONI:

Alberto Dal Molin: 339 63 62 941

Hanno già confermato supporto allo studio:

Fondo Edo Tempia di Biella

…. Pagina 1 di 26

Studio clinico randomizzato multicentrico aperto per la valutazione dell’efficacia del ‘lock’ dei

cateteri venosi centrali totalmente impiantabili con soluzione fisiologica verso soluzione eparinata

Patrocinio:

GAVeCeLT – Gruppo di Studio ‘Gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine’

• Rete Oncologica Piemonte e Valle d’Aosta

• CIPOMO (Collegio Italiani Primari Oncologi Medici Ospedalieri)

• AIIO (Associazione Italiana Infermieri di Oncologia)

• Gruppo Oncologico Italiano di Ricerca Clinica

• Istituto Toscano Tumori (ITT)

Comitato Promotore:

:

Gruppo di ricerca Baccini Michela (Firenze), Biasco Giudo (Bologna), Clerico Mario Alberto

(Biella), Dal Molin Alberto (Biella), Di Costanzo Francesco (Firenze), Guerretta Linda (Biella), Nepoti

Giuliana (Bologna), Penna Angelo (Biella), Pittiruti Mauro (Roma), Rasero Laura (Firenze),

Coordinamento

Mario Clerico – Direttore Polo Oncologico di Biella

Linda Guerretta – Polo Oncologico di Biella

Angelo Penna – ASL BI di Biella

Elisa Perfetti – Data Manager Polo Oncologico di Biella

Alberto Dal Molin – ASL BI e Università degli Studi di Firenze

Analisi dati

Laura Rasero – Dipartimento di Sanità Pubblica di Firenze

Michela Baccini – Michela Baccini – Dipartimento di Statistica “G. Parenti”, Università di Firenze -

Unità Operativa di Biostatistica, ISPO, Firenze

Sede del Centro di Coordinamento

Ospedale degli Infermi di Biella

Via Marconi, 23 – 13900 BIELLA

studio.sofisep@gmail.com

e-mail: Pagina 2 di 26

Studio clinico randomizzato multicentrico aperto per la valutazione dell’efficacia del ‘lock’ dei

cateteri venosi centrali totalmente impiantabili con soluzione fisiologica verso soluzione eparinata

INDICE

BACKGROUND .................................................................................................................................................... 4

RAZIONALE DELLO STUDIO ........................................................................................................................... 5

OBIETTIVI .............................................................................................................................................................. 8

O P .......................................................................................................................................... 8

BIETTIVO RIMARIO

O S ......................................................................................................................................... 8

BIETTIVI ECONDARI

TIPO DI STUDI E METODI.................................................................................................................................. 8

T .................................................................................................................................................... 8

IPO DI STUDIO

P : ..................................................................................................................................................... 8

OPOLAZIONE

I ......................................................................................................................................................... 9

NTERVENTI

O .......................................................................................................................................... 10

UTCOME MISURATI

U ...................................................................................................................................... 11

SCITA DALLO STUDIO

D ............................................................................................................................................................. 12

URATA

S ............................................................................................................................................................. 12

ETTING

PROTOCOLLO CLINICO .................................................................................................................................. 13

R ........................................................................................................................... 13

ECLUTAMENTO DEI PAZIENTI

R ........................................................................................................................................... 13

ANDOMIZZAZIONE

R .................................................................................................. 13

ACCOLTA DATI DURANTE IL RECLUTAMENTO

R ................................................................................................................. 14

ACCOLTA DATI AD OGNI LAVAGGIO

CONSIDERAZIONI STATISTICHE .................................................................................................................. 15

A .......................................................................................................................................... 15

NALISI STATISTICA

N : .............................................................................................................. 16

UMERO DI SOGGETTI DA INCLUDERE

CONSIDERAZIONI ETICHE ............................................................................................................................. 19

A ..................................................................................................................... 19

PPROVAZIONE DEL PROTOCOLLO

A ......................................................................................... 19

SPETTI ETICI E RISPETTO DELLA CONFIDENZIALITÀ

C ..................................................................................................................................... 20

ONSENSO INFORMATO

C E A C .................................................................................................. 20

OMITATO TICO ED UTORITÀ OMPETENTI

R .............................................................................................................. 20

ISERVATEZZA E NORME DI GARANZIA

CONDUZIONE E MONITORAGGIO DELLO STUDIO ................................................................................. 21

O ...................................................................................................................... 21

RGANIZZAZIONE DELLO STUDIO

I ............................................................................................... 21

NCONTRO CON I PARTECIPANTI DI OGNI CENTRO

R .............................................................................................. 21

EPORT FINALI E PUBBLICAZIONE DEI RISULTATI

P .......................................................................................................................................... 22

ROPRIETÀ DEI DATI

R / ......................................................................................................................... 22

ESPONSABILE I DELLO STUDIO

I ........................................................................................................................... 22

NDIPENDENZA DELLO STUDIO

F ...................................................................................................................................... 22

ONTI DEI CONTRIBUTI

C ............................................................................................................................... 23

OPERTURA ASSICURATIVA

BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................................. 24

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cateteri venosi centrali totalmente impiantabili con soluzione fisiologica verso soluzione eparinata

Background

I sistemi venosi centrali totalmente impiantabili (Port), introdotti nella pratica clinica

1

, vengono spesso utilizzati nei pazienti oncologici per la

all’inizio del 1980

somministrazione della chemioterapia, in quanto rispetto ad altri cateteri venosi

centrali risultano essere maggiormente accettati dal paziente grazie alla loro

2

.

collocazione in sottocute e per la minor incidenza di infezioni

Questi dispositivi garantiscono un facile accesso vascolare per la somministrazione

della chemioterapia, dei liquidi, dei farmaci, degli emoderivati e delle soluzioni per

nutrizione parenterale, diventando parte integrante della pratica clinica –

3

assistenziale in oncologia . 4

In uno studio retrospettivo condotto da Yildizeli et al. in una popolazione di 225

pazienti è emerso che complicanze tardive si sono verificate nel 6,6% e sono

risultate:

infezioni nel 2,2%;

- trombosi nel 1,3%;

- stravasi nel 1,3%;

- rottura del catetere nel 1,8% .

-

In uno studio condotto su 376 pazienti oncologici, con un’osservazione di 66 mesi, è

stato possibile evidenziare che solo nel 3,19% (N=12) dei pazienti è stato necessario

5

utilizzare farmaci fibrinolitici per ripristinare il normale flusso nel presidio .

6

.

Altri studi riportano tassi di ostruzione che variano dallo 0 fino al 9,1%

L’occlusione del dispositivo nei pazienti con fibrosi cistica risulta essere più

frequente. Infatti i risultati di due studi indicano una percentuale di occlusione del

7 8

16% e del 21% .

Altre complicanze, che si possono verificare durante il posizionamento, sono la

9

; tali complicanze

puntura accidentale dell’arteria, l’ematoma e il pneumotorace

possono essere significativamente ridotte o azzerate mediante l’utilizzo della

venipuntura ecoguidata.

Il posizionamento del Port avviene abitualmente ricorrendo all’anestesia locale e

10, 11

. Il Port è comunemente posizionato in vene di

facendo ricorso a manovre sterili

grosso calibro (giugulare interna o succlavia) per garantire la diluizione dei

chemioterapici e ridurre il danno vascolare. Dopo il posizionamento il controllo

12

radiologico è raccomandato . Pagina 4 di 26

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Il ricorso ad un’adeguata disinfezione e alle manovre asettiche sono utili per ridurre i

13

. La letteratura internazionale in merito suggerisce che una buona

rischi di infezione

igiene delle mani prima di accedere al Catetere Venoso Centrale (CVC) associata ad

appropriate tecniche asettiche (che non necessariamente richiedono guanti sterili),

13, 14, 15, 16

.

fornisce una protezione contro le infezioni

Prima di accedere al dispositivo è necessario disinfettare la cute. Il ricorso alla

soluzione alcolica di clorexidina (preferibilmente clorexidina gluconata al 2% in alcool

isopropilico al 70%) dovrebbe essere preferita se non controindicata dai produttori

16, 17

del dispositivo .

Le linee guida NICE del 2003 raccomandano con forza A di ricorrere alla clorexidina

alcolica, senza indicarne la concentrazione; consigliando di utilizzare la soluzione

15

. L’efficacia della

acquosa di clorexidina gluconata se controindicato l’uso dell’alcool

clorexidina nella prevenzione delle infezioni correlate al CVC è stata anche

18

.

dimostrata in recenti studi 17,19 che

L’accesso al dispositivo deve avvenire utilizzando l’apposito ago huber

10

permette di pungere il Port più di 2000 volte .

Razionale dello studio

Il lavaggio rappresenta una procedura importante che deve essere realizzata

utilizzando la tecnica pulsante e la pressione positiva. Quest’ultima garantisce che il

sangue non risalga all’interno del catetere, per effetto della pressione del circolo

17,20,21 .

venoso, prevenendone l’occlusione 22, 23, 24 di studi controllati randomizzati sono

I risultati di tre revisioni sistematiche

concordi nell’affermare che il lavaggio dei cateteri venosi periferici con soluzione

fisiologica non è meno efficace del lavaggio con soluzione eparinata nel prevenire

l’occlusione del dispositivo.

Le linee guida NICE (2003) consigliano di somministrare soluzione fisiologica quando

il CVC viene utilizzato routinariamente, mentre consigliano il ricorso all’eparina

15

quando indicato dal produttore . Le linee guida EPIC (2007) raccomandano il

16

, che

lavaggio con soluzione eparinata quando indicato dalle ditta produttrici

solitamente raccomandano di lavare il Port con soluzione di eparina ogni 4

10

. Il lavaggio consiste usualmente nella

settimane, se non utilizzato routinariamente

somministrazione di almeno 10 cc di fisiologica, seguita da 3 - 5 cc di soluzione

eparinata (50 – 500 UI/cc). Pagina 5 di 26

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Tutte le linee guida – sulla scorta anche delle raccomandazioni dei produttori -

sottolineano come i dispositivi a punta chiusa valvolati (es. con valvola di Groshong)

comunque non prevedono l’utilizzo di eparina: il problema della eventuale

eparinizzazione si limita quindi alla gestione degli accessi venosi a punta aperta.

Il ricorso all’eparina nel lavaggio del dispositivo è una procedura la cui efficacia nel

16

, inoltre il suo uso può avere

prevenire l’occlusione non è mai stata dimostrata

conseguenze importanti quali la trombocitopenia autoimmune indotta dall’eparina,

22

reazioni allergiche e complicazioni emorragiche .

Altri studi, condotti in Italia, evidenziano la non chiara efficacia dell’eparina nel

25, 26

. DaRos et al. hanno

prevenire l’ostruzione dei cateteri venosi centrali

randomizzato 275 pazienti in due gruppi: ad un gruppo veniva eseguito il lavaggio del

catetere con soluzione fisiologica seguita da soluzione eparinata (50 UI/ml), mentre

ad un secondo gruppo il catetere veniva lavato solo con soluzione fisiologica. In

entrambi i gruppi il lavaggio veniva eseguito con tecnica pulsante e pressione

positiva. I pazienti osservati avevano i seguenti tipi di catetere: 159 erano portatori di

CVC tipo port con punta aperta, 3 di CVC tunnellizzati, 11 di CVC tipo Hohn e 4 di

CVC tipo PICC. Si sono verificate 3 occlusioni nel gruppo trattato solo con soluzione

fisiologica (2 port, 1 Picc) e 3 nel gruppo trattato anche con soluzione eparinata (1

25

catetere tunnellizzato, 2 cateteri di Hohn) . I risultati di questo studio, se pur con

alcuni limiti metodologici, non evidenziano differenze, in termini di occlusioni, tra il

gruppo trattato con soluzione fisiologica e il gruppo trattato con soluzione fisiologica

+ soluzione eparinata.

In un altro studio, l’autore conferma l’efficacia della pressione positiva nel prevenire

l’occlusione del Port, dichiarando la non chiara efficacia dell’uso dell’eparina nel

26

prevenire l’occlusione .

Delva et al, in uno studio di fase I hanno valutato che la non eparinizzazione del

dispositivo in un intervallo di tempo di 21 giorni, non ha causato occlusioni del

27

.

sistema

Gli studi condotti sostengono l’ipotesi che l’efficacia del lavaggio del dispositivo, nel

prevenire malfunzionamenti (occlusioni) sia da ricondurre alla tecnica di lavaggio,

17, 20, 21 . La

che deve essere eseguita con tecnica pulsante e pressione positiva

ridotta emivita dell’eparina confermerebbe tale ipotesi.

Ad oggi non esistono studi italiani che abbiano valutato l’impatto economico dovuto

alle due tipologie di lavaggi. Da una meta-analisi del 1991 condotta negli Stati Uniti

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risulta che il non utilizzo dell’eparina comporterebbe un risparmio economico stimato

23

. Inoltre è da tenere in

di circa 20,000$ l’anno per un ospedale di 500 posti letto

considerazione che l’impatto economico non è semplicemente imputabile al tipo di

farmaco utilizzato (maggior costo dell’eparina rispetto alla sola soluzione fisiologica),

ma è somma di una molteplicità di fattori. Nello specifico, la preparazione della

soluzione eparinata, in alcune realtà, necessita di un maggior impiego di tempo del

personale, nonché un aumento del rischio di infezioni dovute alla possibile non

corretta gestione (preparazione e mantenimento) della soluzione.

Per poter chiarire con maggior certezza l’efficacia o meno dell’eparina nel prevenire

l’occlusione del presidio, è necessario condurre studi prospettici.

Per quanto riguarda i tempi tra un lavaggio e l’altro, quando il catetere non è

utilizzato, spesso i pazienti non rispettano l’indicazione a recarsi presso il centro per

eseguire il lavaggio nei tempi stabiliti (solitamente 30 giorni). Kuo et al. hanno

dimostrato, in uno studio retrospettivo condotto su una popolazione di 73 pazienti

con patologia ginecologica, che il lavaggio ogni 3 mesi è ugualmente sicuro e ben

accettato. Non si sono osservate complicanze tranne che in 7 cateteri in cui si è

28

verificata la trombosi della punta .

I risultati dello studio condotto da Kuo et al. suggeriscono che il lavaggio mensile non

sia necessario per mantenere un adeguato funzionamento del sistema. Tuttavia,

vista la natura retrospettiva e il relativo piccolo numero di pazienti arruolati, i risultati

dello studio devono essere confermati. Pagina 7 di 26

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Obiettivi

Obiettivo Primario

Valutare l’incidenza delle occlusioni del port in relazione al tipo di lavaggio

• eseguito ;

Obiettivi Secondari

Valutare il rapporto fra costi ed efficacia dei due tipi di lavaggio.

• Valutare l’incidenza delle infezioni del port in relazione al tipo di lavaggio.

• Valutare l’incidenza di altre complicanze non infettive del port in relazione al

• tipo di lavaggio.

Tipo di Studi e Metodi

Tipo di studio

Studio clinico randomizzato e controllato di fase III, aperto multicentrico.

I pazienti verranno randomizzati ad uno dei seguenti bracci di studio:

1. Gruppo sperimentale: lavaggio del port (flush) con 20 ml di soluzione

fisiologica (SF) con tecnica ‘pulsante’ + chiusura del sistema (lock) con 5 ml

SF, a pressione positiva;

lavaggio del port (flush) con 20 ml di soluzione fisiologica

2. Gruppo di controllo:

(SF) con tecnica ‘pulsante’ + chiusura del sistema (lock) con 5 ml di soluzione

eparinata (concentrazione a pressione positiva

di 50 U/ml),

Popolazione:

Pazienti adulti sottoposti a chemioterapia, portatori di PORT impiantato da meno di

45 giorni.

Criteri di inclusione:

Pazienti con patologia oncologica o oncoematologica (escluse le leucemie),

- con una sopravvivenza stimata superiore a 3 mesi, candidati a ricevere

chemioterapia per via endovenosa;

Presenza di un Port con catetere a punta aperta, impiantato da meno di 45

- giorni, non precedentemente utilizzato per la somministrazione di terapia;

Età a 18 anni;

- ≥ Pagina 8 di 26

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Performance Status Kornofsky: 100-60

- Paziente in grado di leggere, capire e fornire il consenso informato necessario

- alla partecipazione allo studio.

Criteri di esclusione:

Pazienti con patologia leucemica

- Pazienti che al momento del reclutamento già presentino segni di complicanze

- correlate alla presenza del port (infezione della tasca del reservoir, sospetta

infezione batteriemica correlata al port, malfunzionamento del sistema, etc.)

Pazienti che abbiano manifestato episodi di malfunzionamento del sistema

- prima dell’arruolamento

Performance Status Kornofsky <60

- Pazienti il cui port sarà utilizzato per la somministrazione di nutrizione

- parenterale con lipidi

Paziente con nota o sospetta intolleranza/allergia all’eparina

-

Interventi

Il personale infermieristico e/o medico eseguirà il lavaggio del Port secondo le

modalità stabilite e in base al braccio di trattamento (sperimentale: lavaggio e

chiusura con sol. fisiologica; controllo: lavaggio con soluzione fisiologica e chiusura

con soluzione eparinata).

Verranno raccolte informazioni sul tipo di PORT e sui pazienti inseriti nello studio.

La procedura di lavaggio del dispositivo sarà la seguente:

Eseguire lavaggio sociale delle mani;

- Eseguire adeguata disinfezione della cute;

-

- Accedere al Port con ago huber

Non utilizzare siringhe di volume inferiore

- a 10 ml

- Eseguire lavaggio (flush) con 20 cc di

soluzione fisiologica con "tecnica pulsante”

(cosiddetta tecnica ‘stop and go’)

Gruppo sperimentale Gruppo di controllo

Chiudere il sistema (lock) mediante Chiudere il sistema (lock) mediante

infusione di 5 ml di soluzione infusione di 5 ml di soluzione

fisiologica, con tecnica ‘a pressione eparinata (concentrazione di

*

positiva’ eparina: 50 UI/ml), con tecnica ‘a

*

pressione positiva’ Pagina 9 di 26

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tecnica ‘a pressione positiva’ si ottiene:

*La Rimuovendo l’ago di Huber mentre si infonde la soluzione di lavaggio

• oppure (se l’ago va rimosso)

Clampando la linea infusionale mentre ancora si infonde la soluzione di

• lavaggio (se l’ago deve rimanere in situ)

Quando il dispositivo non verrà utilizzato routinariamente, il lavaggio dovrà essere

effettuato ogni 4 – 6 settimane

In caso di malfunzionamento e/o occlusione il paziente esce dallo studio. E’

necessario comunicare immediatamente l’evento al centro di coordinamento. lI

dispositivo dovrà essere trattato secondo i protocolli e/o le procedure

abitualmente utilizzati dal Servizio.

Outcome misurati

Il principale outcome osservato sarà il malfunzionamento del Port per occlusione del

lume e più precisamente:

“withdrawal occlusion”: definita come impossibilità persistente ad aspirare

- 28

sangue

occlusione completa: definita come impossibilità persistente sia ad aspirare

- 29, 30

.

che ad infondere soluzioni all’interno del catetere

L’impossibilità di aspirazione può essere dovuta non soltanto alla sub-occlusione da

coaguli o precipitati, ma anche a cause esterne, come ad esempio la formazione di

fibrina al di fuori del lume del catetere che si estende alla punta (‘fibrin sleeve’),

oppure al pinzamento del catetere tra prima costa e clavicola (sindrome del ‘pinch-

off’), oppure alla presenza di una trombosi venosa catetere-correlata, che ingloba la

punta del catetere.

Il malfunzionamento può anche essere dovuto al malposizionamento dell’ago di

huber (ago non entrato nel reservoir).

A giudizio insindacabile dell’operatore che gestisce il CVC, la diagnosi di

verrà posta su base di

malfunzionamento secondario ad occlusione del lume

verosimiglianza clinica, escluse – nei limiti delle possibilità diagnostiche del singolo

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centro – le cause di malfunzionamento legate a fattori esterni al lume (‘fibrin sleeve’,

sindrome del ‘pinch-off’, trombosi venosa centrale, etc.).

Uscita dallo studio

Il soggetto uscirà dallo studio per i seguenti motivi:

interruzione del follow – up presso il centro;

- rimozione del CVC (per qualunque motivo);

- exitus;

- decisione del paziente di non voler più partecipare allo studio;

- decisione di utilizzare il port per la somministrazione di nutrizione

- parenterale con lipidi

occorrenza di infezione del sistema (documentata secondo i criteri

- delle linee guida IDSA 2002), sia sottoforma di infezione della tasca

del reservoir che come infezione batteriemica

occorrenza di stravaso da dislocazione dell’ago di Huber

- persistente del sistema, per

occorrenza di malfunzionamento

- qualsiasi causa, sia extraluminale (pinch off; trombosi venosa

centrale; ‘fibrin sleeve’; etc.) che intraluminale (occlusione parziale,

tipo ‘withdrawal occlusion’ o occlusione completa)

altre motivazioni ritenute valide dall’investigatore

-

N.B.: Nel caso di complicanza infettiva, stravaso o altra complicanza (esclusa la

occlusione da cause intraluminali), il paziente uscirà dallo studio. La complicanza

verrà annotata poiché potenzialmente rilevante ai fini degli endpoint secondari dello

studio (vedi sopra).

In caso di occlusione da cause intraluminali (sia “withdrawal occlusion” che

ostruzione completa), il paziente uscirà comunque dallo studio; in questo caso verrà

però registrata l’evoluzione di tale evento acuto (es.: manovre di disostruzione

attuate, e loro efficacia; variazioni nel protocollo di lavaggio; etc.) e verrà continuato il

follow – up del suo utilizzo (es.: eventuali altri episodi di malfunzionamento;

occorrenza di altre complicanze, etc.) con registrazioni a cadenza mensile.

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (BORGO SAN LORENZO, EMPOLI, FIGLINE VALDARNO, FIRENZE, PISTOIA, PRATO)
SSD:
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher valeria0186 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Attività di Laboratorio e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Pietrini Luca.

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