Stato di coma

EZIOLOGIA DEL COMA

l'interruttore dello stato di veglia è la formazione reticolare, una struttura troncoencefalica estesa dal bulbo su fino altalamo, che è connessa a tutte le varie aree sensitive a diversi livelli. In particolare i corpi cellulari dei neuroni della formazione reticolare che regolano lo stato di veglia si trovano nell'area ventrale mediana del tronco encefalico, a livello del mesencefalo. Per andare in coma è necessaria una lesione a questo livello; una lesione subito sotto, a livello pontino, che interrompa tutte le vie discendenti dà una sindrome "locked-in"; una lesione corticale come un ictus non genera coma a meno che non interrompa le connessioni con la sostanza reticolare.

Valutazione del paziente in coma: con la GCS, in particolare per studiare la risposta motoria alla GCS si valutano: l'aspetto delle pupille e il riflesso fotomotore, i riflessi oculo-cefalici, i riflessi oculo-vestibolari, i movimenti e la...

postura (in misura minore) il respiro.

Cause di coma: diagnosi definitiva in 500 pazienti ricoverati in stato di "coma a eziologia non determinata"

I - patologie metaboliche e altre patologie diffuse: 326 (65%)

avvelenamento da farmaci, droghe, alcool 149

anossia o ischemia 87

encefalopatia epatica 17

encefalite ed encefalomielite 14

emorragia subaracnoidea 13

ipoglicemia / diabete 12

squilibri acido-base 12

ipotermia / ipertermia 9

encefalopatia uremica 8

patologia polmonare 3

deficit nutrizionali 1

coma metabolico non specifico 1

II - lesioni sopratentoriali occupanti spazio: 101 (20%)

ematoma intracerebrale 44

ematoma sottodurale 26

infarto cerebrale 9

tumore cerebrale 7

ascesso cerebrale 6

ematoma epidurale 4

infarto talamico 2

apoplessia ipofisaria 2

trauma cranico chiuso 1

III - lesioni sottotentoriali: 65 (13%)

infarto del tronco encefalico 40

emorragia pontina 11

emorragia cerebellare 5

tumore cerebellare 3

infarto cerebellare 2

malattie demielinizzanti del tronco encefalico

1. ascesso cerebellare
2. ematoma sottodurale della fossa posteriore
3. emicrania basilare
4. IV - disturbi psichiatrici: 8 (2%).

NB: questo studio ha preso in esame pazienti la cui diagnosi all'inizio era incerta, quindi è chiaro che i traumi cranici (che disolito sono facili da indagare) siano sottostimati.

Quindi: lesioni che più spesso causano coma:

1. a) traumatiche
2. b) non-traumatiche: intossicazioni da farmaci/alcool, anossia/ischemia, coma diabetico, encefalopatia epatica, encefalopatia uremica, ipo/ipertermia, squilibri acido-base, emorragia subaracnoidea, encefaliti, emorragia intracerebrale, ematoma sottodurale cronico, (in quello extradurale ci si accorge del trauma) infarto del tronco encefalico, emorragia pontina, emorragia cerebellare.

È importante capire che uno stato di "coma" è sempre dovuto al danno (diretto o indiretto) a carico dei neuroni della formazione reticolare, ma a livello o dei nuclei che si trovano nella parte ventro-mediana.

Del mesencefalo o degli assoni, che proiettano a tutte le strutture ascendenti. Quindi a seconda del livello della lesione avremo diverse risposte motorie, diversi movimenti oculari, diversa manifestazione dei riflessi del tronco. Per causare coma, una lesione quindi deve essere mediana e deve interessare il mesencefalo o le sue connessioni ascendenti: esempi: demielinizzazione diffusa in seguito ad anossia, infarto diencefalo-mesencefalico, linfomi del diencefalo, infarto pontino alto, emorragia del tronco encefalico.