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SOCIOLOGIA DELLA SALUTE E DELLA MEDICINA

Le malattie nella storia delle società: dai flagelli del passato alle malattie di oggi

Nel corso dei secoli, le epidemie hanno costituito le malattie dominanti nelle società, quelle che

avevano maggiori conseguenze sul divenire delle società e che venivano considerate da tutti il male

assoluto. Tra queste abbiamo la peste, la lebbra, il vaiolo, la sifilide, la malaria, il tifo, ma anche il

colera. Le epidemie del passato rinviano ad una forma particolare della malattia come fenomeno

collettivo, caratterizzato dal fenomeno del contagio, che viene combattuto con misure repressive. Di

fronte alla morte così brutale dovuta alla peste, la popolazione reagisce in maniera diversa, con

derisione e dissolutezza o con rabbia, in tutti regna però la ricerca di un capro espiatorio e la paura

che fa abbandonare i malati a loro stessi. La lebbra invece porta all’esclusione dal mondo

dell’infetto, inoltre le epidemie venivano viste come una punizione divina. Certe epidemie hanno

avuto conseguenze politiche importanti, ma c’è una forte relazione tra il livello di sviluppo di una

società e il suo stato di salute, in quanto l’intreccio di fame, miseria, carestia, portano

inevitabilmente ad una più facile diffusione di malattie ed epidemie. Nel 18esimo secolo, in

Francia, le cose iniziano a cambiare: le epidemie si fanno più rare e meno mortali, la popolazione

cresce e la speranza di vita aumenta. Il miglioramento proviene sia da fenomeni spontanei, sia dallo

sviluppo delle diverse misure di protezione contro il contagio. Il progresso medico sembra aver

avuto un ruolo minimo, non invece quello amministrativo delle città, dell’economia, dei trasporti

ecc. L’evoluzione appena descritta prende il nome di transizione demografica e l’abbassamento

della mortalità infantile vi gioca un ruolo di primo piano. Nel 19esimo secolo, mentre le grandi

epidemie tendono a scomparire, la tubercolosi prende il sopravvento. Al contrario delle altre

malattie epidemiche che avevano un potere di mortalità altissimo, questa permette alla persona

affetta anche tempi di vita piuttosto lunghi. Proprio per questo, per la prima volta compare la figura

nuova del malato, la sua condizione e il suo modo di vita; la malattia viene vista come una forma di

vita e non solo e non più come una forma di morte. A differenza delle epidemie per le quali regnava

il terrore del contagio e dunque la paura del malato, le malattie moderne non turbano più chi lo

circonda, ma solo i suoi familiari. Le malattie croniche di oggi permettono al malato di poter avere

una propria vita il più normale possibile e possono non marchiare esteriormente il corpo,

permettendo all’interessato di fare della sua malattia una forma di vita. Una nuova caratteristica

delle malattie di oggi, è il rapporto stretto tra malato e medicina. Malattia moderna che ha per certi

versi caratteristiche tipiche di malattie passate è l’AIDS. Questo quadro storico fondato

sull’evoluzione delle patologie dominanti in differenti epoche, mostra le grandi linee della

trasformazione dello status dei malati e dei tipi di relazione sociale che si instaurano a partire dalla

malattia.

Teorie sociologiche della malattia

1) Teoria della devianza di Parsons( anche del sick role): la malattia rende incapaci di assolvere

efficacemente i ruoli sociali, il malato dunque è un deviante. Per questo esiste un interesse

funzionale della società al suo controllo e il meccanismo del sistema sociale per far fronte alle

malattie dei suoi membri è costituito dalla professione medica. Il ruolo del medico ha caratteri

universalistici, è funzionalmente specifico e affettivamente neutrale. Il ruolo del paziente è

declinato lungo 4 aspettative istituzionalizzate: 1) l’esenzione dalle responsabilità normali del ruolo

sociale, che viene legittimata dal professionismo del medico; 2) l’impossibilità di guarire tramite un

atto di volontà; 3) la definizione dello stato di malato come qualcosa di indesiderabile; 4) l’obbligo

di cercare un aiuto tecnicamente competente e di cooperare. Schema Agil, prerequisiti che

mantengono l’organizzazione di un sistema sociale: 1) adattamento all’ambiente da cui il sistema

sociale trae le risorse per la sua sopravvivenza; 2) conseguimento degli scopi; 3) integrazione

sociale; 4) mantenimento della latenza: riguarda la sfera dei valori e dei modelli culturali.

La condizione del paziente è caratterizzata da: 1) debolezza e bisogno di aiuto; 2) incompetenza

tecnica; 3) implicanza emotiva. Ardigò e Donati criticano la visione di Parsons: il malato è un

deviante ma involontario, quindi non un ribelle. Il sociologo considera la terapia come una mera

applicazione di nozioni al caso specifico, inoltre la neutralità affettiva squalifica qualsiasi

componente empatica nel rapporto tra medico e paziente e dà per scontata l’adesione automatica

alle prescrizioni. Anche Light critica il ruolo del medico di Parsons, che invece di essere produttore

di controllo sociale funzionale all’equilibrio societario, ha avuto insieme alla medicina un controllo

sociale oppressivo. Parsons internamente, fornisce una griglia concettuale alla sociologia della

salute, tuttavia gli effetti della sua teoria contribuiscono a rafforzare una visione del mondo medico-

centrica. Inoltre il sociologo apre la strada ad una visione medicalizzante della vita sociale e poco

concede agli aspetti relativi alla umanizzazione dei servizi socio-sanitari che debbono invece

svilupparsi, secondo lui, lungo la via della neutralità affettiva.

2)La narrativa della medicina sorge negli USA grazie alla scuola di medicina di Harvard e

dell’approccio fenomenologico ed ermeneutico in essa dominante. Ispiratore di tale approccio è lo

psichiatra Kleinman, che considera la medicina come un sistema culturale. Salute, malattia e

medicina divengono dei sistemi simbolici costituiti da un insieme di significati, di valori e

interrelazioni fra queste componenti che in tutte le società funzionano come dei sistemi di

significato che strutturano l’esperienza della malattia. È grazie alla narrazione che la malattia si

costituisce come esperienza sensata di illness. Le storie non si limitano a descrivere e raccontare

esperienze ed eventi di malattia, ma li costruiscono nel momento stesso in cui conferiscono loro

quel particolare significato che la malattia assume in ogni specifico contesto culturale sulla base di

peculiari strutture di rilevanza. Se l’esperienza è sempre più ricca della sua narrazione, quest’ultima

ne costituisce l’elemento ordinatore e strutturante. La narrazione permette di comprendere

l’esperienza altrui fornendocene una rappresentazione mediata e comprensibile. Oltre alla scuola di

Harvard un filone di questa letteratura è di estrazione medica, un secondo filone è espressione della

sociologia qualitativa, un terzo è rappresentato dalle ricerche socio-antropologiche condotte dai

coniugi Good, ai quali appare evidente la strutturazione narrativa del lavoro clinico, il ruolo dei

medici nell’intessere la trama dell’esperienza della malattia e il lavoro di costruzione semantica del

proprio vissuto sanitario in cui sono impegnati i pazienti. Il mondo delle relazioni quotidiane viene

incrinato dall’esperienza del dolore provocato dalla malattia. Per Good il processo attraverso il

quale i malati raccontano se stessi in rapporto alla propria patologia, rende conto di come essi

attribuiscano significato alla propria condizione. Per lo studioso non si può separare in modo netto

la malattia dalla sua esperienza: la malattia non è sempre oggettivabile dal malato, a sua volta una

coscienza avvinta sul presente dalla malattia vede in modo perturbato le relazioni sociali nelle quali

è coinvolta. Il dolore diventa un’esperienza di totalità non un singolo insieme di sentimenti, ma una

dimensione di tutta la sua percezione. Il costrutto narrativo che le narrazioni producono presenta

una ricchezza semantica utilizzabile anche ai fini di una valutazione della qualità delle cure dal

punto di vista del paziente; il principale svantaggio è legato alla necessità di un uso

professionalmente qualificato delle storie a partire dalla loro rilevazione sino alla loro analisi, che

richiede tempi piuttosto lunghi e un’adeguata formazione del rilevatore.

3)Bateson e il concetto di finalismo cosciente: egli dice che l’uomo occidentale ha perso di vista la

saggezza sistemica, separando la mente dal corpo, e considera quindi la natura come un altro da sé

controllabile e manipolabile secondo i suoi scopi. Concependo l’individuo in termini sistemici egli

nega che una parte possa controllare il tutto e si contrappone all’assolutizzazione della coscienza.

Per lo studioso la coscienza è organizzata in termini di finalità, essa ci fornisce una scorciatoia che

ci permette di giungere presto a ciò che vogliamo, non di agire con la massima saggezza per vivere.

Un altro concetto importante è la relazione: simmetrica (competizione) o complementare. Le nostre

relazioni quotidiane sono sempre un mix tra queste due. Per capire le riflessioni di Bateson sulla

malattia mentale, bisogna capire la distinzione che lui fa tra linguaggio verbale e meta

comunicazione. Il primo ha una funzione informativa e serve a parlare delle cose, mentre la seconda

serve a comunicare sulla/della relazione che stiamo intrattenendo, assolve insomma la funzione di

classificare i messaggi emessi e ricevuti da un organismo. Nel suo scritto “La cibernetica dell’io:

una teoria dell’alcolismo” Bateson distingue tra ontologia ( come il mondo è e come le cose sono) e

epistemologia ( il modo in cui noi conosciamo il mondo). Realtà e conoscenza della realtà risultano

essere due facce della stessa medaglia quindi ontologia ed epistemologia sono indissolubilmente

intrecciate: noi pensiamo che il mondo sia ciò che vediamo, e ciò che vediamo conferma le linee

guida del nostro comportamento. Conoscenza e realtà si auto confermano, le esperienze conducono

alla formazione di abitudini che poi governeranno il nostro modo di percepire gli eventi. Ora si

domanda Bateson si può uscire dall’alcolismo con la forza di volontà e l’autocontrollo? La

questione del controllo è connessa all’epistemologia, cioè al modo attraverso il quale si conosce.

Bere significa per l’alcolizzato correggere una sobrietà sbagliata, quindi per Bateson è il suo stato di

sobrietà a spingere un alcolizzato a bere, non ci si può quindi aspettare che un metodo che rinforzi

la sobrietà dell’alcolizzato possa ridurre il suo alcolismo. Insomma, bisogna che egli cambi le sue

premesse epistemologiche, cioè il suo modo di valutare il mondo e di valutare se stesso nel mondo

così come lui lo conosce. La speranza di vincere l’alcol attraverso l’orgoglio e l’autocontrollo è

vana: l’alcol è un giocatore che aspetta e agisce solo indirettamente, ovvero quando è bevuto.

L’alcolista assume un atteggiamento competitivo, simmetrico con qualcosa più grande di lui, cioè

se stesso e l’alcol. Per guarire quindi bisogna toccare il fondo, solo così prenderà avvio, in modo

involontario, la ristrutturazione delle premesse cognitive dell’alcolizzato. Solo così ci si può

accorgere che esiste un potere più grande dell’io, che Bateson chiama Mente. Essendo la cibernetica

quella scienza applicata che studia i problemi del controllo e dell’informazione è ora comprensibile

la connessione tra questa e la teoria dell’alcolismo. Bateson è l’autore che ha proposto di

considerare l’origine della schizofrenia nelle relazioni comunicative interpersonali, piuttosto che

nella realtà intrapsichica del malato. La schizofrenia deriva da una situazione di “doppio vincolo”, il

quale consiste in una situazione nella quale al soggetto viene chiesto di seguire,

contemporaneamente, due modalità di azione antitetiche o di rispondere a due affermazioni

contrastanti. Il doppio vincolo comporta che il soggetto non riesca a discriminare tra i vari livelli

logici della comunicazione: meta comunicazione e comunicazione; aspetti relazionali e aspetti

informativi. Esempio: il comportamento della madre nei confronti di suo figlio è ambiguo perché

essa nutre dei forti sentimenti di ansia e di ostilità verso il piccolo ma contemporaneamente li nega,

manifestandogli comportamenti affettuosi. Quando il bambino accetta tali comportamenti da madre

affettuosa quest’ultima si ritrae in preda all’ansia, il bambino si sente respinto, la madre ritorna con

le manifestazioni affettuose e di nuovo si innesca lo stesso circolo vizioso. Al bambino viene

richiesto indirettamente dalla madre, di non cogliere la differenza tra l’espressione dio sentimenti

simulati e reali, ne consegue che egli deve distorcere sistematicamente la sua percezione dei segnali

meta comunicativi. Inoltre, per sostenere l’inganno della madre, egli dovrà discriminare in modo

errato anche i propri messaggi interni. Insomma il bambino è punito sia se discrimina correttamente

i messaggi della madre (se si allontanasse, la madre temendo di non essere amorevole lo

risospingerebbe verso sé); ma nello stesso tempo, è punito anche se li discrimina erroneamente ( se

il bambino prendesse per reale l’affetto simulato della madre, questa si ritrarrebbe): è preso quindi

in un doppio vincolo.

4) Goffman ha svolto ricerche specifiche sulla malattia mentale, su come la società tratta i portatori

di stigma e sulle istituzioni totali, come i manicomi. Vengono evidenziati tre tipi di stigma:

deformazioni fisiche, aspetti criticabili del carattere, stigmi tribali della razza, della nazione, della

religione che possono essere trasmessi di generazione in generazione. Un individuo portatore di

stigma è condannato a perturbare le interazioni. Tra coloro che accettano la categoria degli

stigmatizzati, ci sono i portatori dello stesso stigma e i saggi ( parenti o chi lavora in un ambiente

che si occupa dei bisogni di chi ha uno stigma). A seconda della concezione del sé che hanno gli

stigmatizzati, si distingue tra 4 tipi: coloro che hanno uno stigma dalla nascita e vivono in un

ambiente poco protetto ( l’orfano nell’orfanotrofio); coloro che hanno uno stigma e vivono in un

ambiente protetto ( portatore di handicap in una famiglia); coloro che vengono stigmatizzati in una

fase avanzata della vita; coloro che nascono in una comunità estranea al sistema sociale e che poi

devono apprendere un secondo modo di essere. Il normale e lo stigmatizzato non sono persone, ma

piuttosto prospettive; lo stigma quindi è un prodotto sociale con una sua linea di sviluppo che si

innesca in modo graduale nelle relazioni sociali. Caratteristica principale delle istituzioni totali è

quella di rompere le barriere che abitualmente separano il dormire, il lavorare e il divertirsi. La

principale conseguenza del fatto di entrare a fare parte di un’istituzione totale come internato è il

degrado di sé e del proprio aspetto abituale. Gli studi sullo stigma possono essere visti come base

per molteplici ambiti della salute. In primis, per fornirci indicazioni per eventuali indagini sullo

status sociale di sieropositivi al virus dell’Aids; secondariamente vi sono coloro che non hanno uno

stigma visibile , ma che i pregiudizi come potenziale malato: l’immigrato.

5) Illich e la malattia come iatrogenesi: egli ritiene che il monopolio medico sulla cura e sulle

definizioni di malattia, di malato, nonché di normalità ha espropriato l’uomo della sua salute. La

medicina produce guasti nelle persone, si insinua in ambiti di vita che un tempo non le

appartenevano e colonizza ambiti disciplinari prima autonomi. La società ha trasferito ai medici il

diritto esclusivo di stabilire cosa è malattia, chi è o può diventare malato e che cosa occorre fargli.

Esistono tre tipi di iatrogenesi: 1) clinica; 2)sociale e 3)culturale.

1) sono proprio gli interventi medici, i farmaci e le ospedalizzazioni a produrre, come effetti , una

moltitudine di patologie e danni alle persone. La mala pratica ha assunto un carattere anonimo,

quasi rispettabile, la spersonalizzazione della diagnosi e della terapia ha cambiato la mala pratica da

problema etico a problema tecnico, non più quindi errori del medico-persona ma del sistema

tecnologico. 2) l’insieme di guasti prodotti nella salute delle persone dalla organizzazione sociale

della medicina, quindi dalla burocrazia sanitaria e non direttamente dai medici, farmaci e terapie:

insomma è la medicalizzazione della vita. La medicina, per Illich da un lato svolge una funzione

conservativa dell’esistente, dall’altro, entra in conflitto con altri sottosistemi sociali per accrescere il

proprio potere e la propria giurisdizione professionale e il medico diviene colui che gestisce il

registro e delle assenze e delle presenze della malattia. 3) questa è spiegata riferendosi alla

soppressione del dolore, all’invenzione della malattia e alla fine della morte naturale. La cultura dà

forma e intensità al dolore fisico, tuttavia nel caso del’occidente, il sistema della medicina ha

espropriato l’uomo della possibilità di dare significati al dolore: esso diventa oggetto di controlli da

parte del medico anziché occasione per chi lo soffre di vivere responsabilmente la propria

esperienza. La malattia è per il sociologo un’invenzione creata per non mettere in dubbio la

legittimità dell’ordine sociale. In realtà molte malattie sarebbero invece l’effetto di un ordine sociale

oppressivo e la malattia, non più l’uomo, diviene il centro del sistema medico. Nel 20esimo secolo

secondo Illich la morte ha perso la propria dignità, l’uomo diventa un paziente che delega ad altri la

lotta contro la morte, l’uomo non centra più con la sua morte, questa viene espropriata dall’uomo

per essere riconsegnata alla religione. Il sistema sanitario produce intollerabili e ampie esternalità

negative, esempio di contro produttività specifica, che nella medicina moderna consiste nel suo

produrre malattia. La iatrogenesi si diffonde nelle forme della dipendenza delle persone dalla

medicina. Il sovrasviluppo della medicina porta le persone a dipendere da essa per una più ampia

gamma di inezie, inoltre la gente perde la capacità di vivere con la menomazione o col dolore e

deve affidare ogni suo disagio alla gestione tecnica di personale specializzato.

6) Modello correlazionale proposto da Giarelli e Cipolla attraverso l’applicazione del paradigma

co-relazionale di Cipolla alla matrice di concetti di sociologia della salute di Ardigò.

La matrice è formata da 4 concetti: 1) natura esterna, ambiente fisico e i viventi non umani; 2)

sistema sociale, ogni rete comunicativa selettiva durevole tra individui, istituzioni e ruoli sociali,

con il supporto di valori e linguaggi praticati; 3) persona, sia ego, centro di intenzionalità, che social

self ovvero identità etero costruita; 4) la natura interna corrisponde al corpo umano considerato sia

come base biologica sia come entità psicosomatica. Ardigò costruisce tra questi concetti delle

connessioni: la prima è quella tra natura esterna e natura interna ed egli la utilizza per un excursus

storico nel quale sottolinea come per gli antichi la natura (esterna) fosse operosa per mantenere

l’equilibrio nel corpo umano e quindi buona, per divenire, con l’illuminismo, pericolosa. La

seconda è quella tra sistema sociale e natura esterna: il sistema sociale, nell’illuminismo, sviluppa

un apparato scientifico che contrasta i pericoli infettivi della natura esterna. Con l’emergere e lo

stabilizzarsi della società industriale i rischi patogeni si spostano dalla natura esterna

all’organizzazione societaria. Condizioni abitative e lavorative divengono fonti patogene per la

natura interna delle persone: terza connessione. La quarta, tra natura interna e persona intesa come

social self, riguarda tutte quelle prassi di cura e supporto relazionali oppure autogestite che sono

fiorite negli ultimi decenni. La quinta tra persona e sistema sociale, si riferisce ai condizionamenti

sociali e culturali che forniscono il senso per l’interpretazione della malattia e per la conseguente

scelta del percorso terapeutico. La sesta tra persona e natura esterna, dovrebbe indicare la crescente

attenzione-preoccupazione ai problemi ecologici. Giarelli propone di analizzare i sistemi sanitari

lungo tre dimensioni: micro, meso, macro. Quella micro riguarda l’interazione tra ruoli sociali e

quella relativa all’interazione clinica e alla costruzione intersoggettiva di significati simbolici di

malattia creati nell’interazione faccia a faccia di mondo vitale. Quella meso è l’ambiente

organizzativo nel quale hanno luogo le pratiche terapeutiche e di cura, quindi l’ospedale, il distretto

sanitario. Quella macro vede l’organizzazione generale del sistema delle cure che caratterizza un

paese. Cipolla propone di integrare il quadrilatero di Ardigò con un altro elemento: il complesso

sanitario. Questo, per Cipolla, contiene ma non coincide con il sistema sanitario, mentre in Ardigò è

il sistema sociale a comprenderlo. Il modello correlazionale permette di superare alcune parzialità

dei precedenti frame di analisi di malattia. Infatti, laddove il modello fenomenologico predilige la

dimensione micro; quello conflittuali sta si focalizza sulla dimensione macro; quello cibernetico e

struttural-funzionalista sono adatti allo studio della dimensione meso ( perché ad entrambi sfugge

da un lato la dimensione macroculturale e dall’altro quella micro della soggettività), il modello

correlazionale tenta di combinare tali approcci fornendo una sintesi superiore alla loro somma.

Malattia come metafora

Il cancro oggi come la tubercolosi ieri, è la malattia che non bussa prima di entrare, è vista come

spietata e segreta e rimarrà tale fino a che non sarà chiaro il suo trattamento. Essa suscita paure

antiquate e viene temuta in quanto si crede erroneamente che sia contagiosa. Tutte le bugie che si

dicono ai malati di cancro, e che essi stessi dicono, indicano quanto sia diventato difficile per le

società industriali avanzate adattarsi alla morte. Dal momento che la morte è oggi ritenuta un evento

oltraggiosamente insensato, la malattia che viene considerata quasi sinonimo della morte è sentita

come qualcosa che bisogna nascondere. Si mente ai malati di cancro non solo perché la malattia è

una condanna a morte, ma perché la si considera oscena, ripugnante per i sensi. Per molto tempo la

tubercolosi è stata considerata un cancro, solo nel 1882 si scoprì che invece era un’infezione

batterica. La tubercolosi è vista come malattia di un organo, i polmoni, il cancro come malattia che

può manifestarsi in qualsiasi organo ed estendersi a tutto il corpo. La tubercolosi è vista come

malattia di contrasti estremi caratterizzata dalla tosse; il cancro è una malattia di crescita insieme

misurata, incessante e costante. Mentre la tubercolosi è ricca di sintomi visibili, il cancro ha sintomi

invisibili, sino alle ultime fasi, quando è ormai troppo tardi. La tubercolosi è disgregazione, il

cancro è degenerazione, la tubercolosi è la malattia del tempo, il cancro dello spazio (esportare,

estendersi, diffondersi). La tubercolosi è malattia della povertà, il cancro dell’opulenza e degli

eccessi. La tubercolosi è indolore, il cancro è fonte di sofferenze. Questi contrasti appartengono alla

mitologia popolare delle due malattie e spesso non corrispondono perfettamente alla realtà. Mentre

la tubercolosi assume qualità attribuite ai polmoni, che sono parti superiori, spiritualizzate del

corpo, il cancro colpisce parti di cui è imbarazzante riconoscere l’esistenza. Per i greci la malattia

poteva essere sia gratuita sia meritata. Nell’800 al concetto che la malattia corrisponda al carattere

del paziente, come il castigo al peccatore, si sostituì quello della malattia come espressione del

carattere; essa può quindi essere combattuta dalla volontà. La malattia rivela desideri dei quali il

paziente non si rendeva conto. Sia il mito della tubercolosi che quello del cancro considerano

l’individuo responsabile della propria malattia. Ancora oggi esistono una massa crescente di

ricerche che sostengono la teoria sulle cause emozionali del cancro, ma tali teorie che vogliono le


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in sistemi socio-sanitari e pubblica amministrazione
SSD:
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher bilancino di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Sociologia della salute e della medicina e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Politecnico delle Marche - Univpm o del prof Vicarelli Giovanna.

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